Auditoria em planos de saude

1. Auditoria em Planos de
Saúde
Auditoria de Enfermagem
no Hospital
Profª Ms. Emmanuella Azevedo
PÓS GRADUAÇÃO LATU SENSO EM ENFERMAGEM
AUDITORIA EM SERVIÇOS DE ENFERMAGEM

2. Atualmente as instituições tem investido no setor de auditoria para
que todas as contas sejam pré-auditadas visto que , a auditoria por
amostragem não possibilita correção e recuperação de valores.

3. Pré-análise de Contas Hospitalares
É a análise feita no faturamento do hospital, quando do fechamento
das contas, com a participação do médico, enfermeiro e
administrativo: que irão efetuar no ato, a verificação das cobranças
segundo as tabelas e o contrato entre as partes, observando as
normativas.

4. Análise de Contas Hospitalares
É a verificação da exatidão das cobranças efetuadas pelo setor de
faturamento hospitalar.
Faturamento hospitalar: É a atividade que elabora as cobranças para
os convênios.

5. Passos da Análise
Protocolo das contas - Cronograma de análise - acompanhamento.
Consulta ao cadastro do associado - direitos- posição de pagamento.
Consulta aos dados anteriores ou atuais da auditoria - houve
liberação?

6. Guias de Atendimento
Verificar:
Se a guia apresentada está autorizada;
Data do atendimento;
Prazo de validade da guia;
Valor da tabela vigente;
Adicionais nos valores se forem acordados;
Avaliação de retorno;
Situação do beneficiário na data do atendimento.

7. Aferição Médica
Diagnóstico;
Tratamento instituido: codigos da AMB corretos?
Tempo de permanência: Autorizado? Procedente?
Materiais e medicamentos de alto custo: Uso específico.

8. Quanto aos Honorários
Verificar a coerência quanto aos diagnósticos e procedimentos realizados;
Averiguar a compatibilidade entre o diagnóstico e o tempo de hospitalização;
Confirmação do diagnóstico por meio de biópsias, exames e outros;
Atentar especialmente para cirurgias de mesma via de acesso ou vias diferentes;
Atentar para horários de internação, alta hospitalar e tipo de acomodações
(cobrança de diárias),etc.

9. Quanto às Despesas Hospitalares
Atentar para as acomodações;
Discriminar notas de cobranças, verificando se realmente é do
paciente em análise;
Averiguar a realização de cirurgias eletivas em horário noturno;
Analisar cobrança de materiais e medicamentos de alto custo;
Verificar a compatibilidade entre a descrição cirúrgica e os fios, OPME
cobradas;
Atentar para a compatibilidade entre tratamentos propostos,
procedimentos realizados e a patologia descrita.

10. Quanto aos Medicamentos
Foram prescritos corretamente?
Foram retirados da farmácia?
Foram administrados conforme prescrição?
As checagens estão corretas?
Foi administrado medicação S/N, foi justificado no relatório de
enfermagem a necessidade?

11. Aferição de Enfermagem
Materiais;
Medicamentos;
Taxas de serviços;
Taxas de uso de equipamentos.
Obs.: Na maioria dos Hospitais particulares a equipe de auditoria,
geralmente composta por enf. e téc. de enf., é responsável por
auditar toda a conta, analisando desta forma a parte médica também.
20/07/2022

12. Aferição Administrativa
Diárias e taxas de acordo com a tabela negociada e homologada?
Materiais: Custo comercial mais taxa convencionada?
Medicamentos: Brasindice
Honorários médicos: CH vegente? Cálculos corretos?

13. Rotina de Análise
A rotina para análise de contas é igual para enfermeiros auditores de
hospitais e convênios, a diferença está na conduta:
Quado a divergência é observada por equipe interna existe a
possibilidade de correção.
Quando a conta já foi faturada e apresentada ao convênio existe a
glosa, e esta é dificilmente revertida.

14. Estar atento a:
Horário e data de admissão confere com demais formulários?
Estado geral do paciente, motivo de internação, médico responsável,
aferição de SSVV, foram registrados no momento da admissão?
Instalação de AVP, assim como outros procedimentos foram relatados?
Relatórios são sequenciais e contínuos, após cada relatório consta
assinatura e carimbo do prof. de enfermagem?
Houve intercorrência?
Está relatada com clareza e coerência?
Alta foi relata conforme padronização de alta?

15. Itens e Informações Sobre Cobrança
Curativos somente prescritos pelo médico e anotados no prontuário;
Taxa de aspiração se estiver devidamente registrada no prontuário;
Monitor cardíaco deve sempre estar prescrito e anotados os
eletrodos utilizados;
Materiais descartáveis se forem devidamente anotados pelo
anestesista em c.c.

16. Oxigênio
Tratamento com emprego de oxigênio é feito através de prescrição
médica;
O uso de oxigênio poderá ocorrer de diversas maneiras: cateter nasal,
máscara, respirador de pressão, macronebulização contínua,
nebulização, anestèsicos com protóxido;
A cobrança do oxigênio consumido é feita por hora, e a comprovação
do consumo deve estar na prescrição médica e na folha de
enfermagem.

17. Oxímetro de Pulso
Deve ser prescrito pelo médico, em UTI;
Deve ser anotado pelo anestesista, em cirurgia;
Deve ser anotado na evolução de enfermagem se o paciente o está
utilizando;
A cobrança é feita por hora de utilização;
Se usado na SRPA deve ser prescrito pelo médico e anotado pela
enfermagem.

18. Aluguel de Equipamentos
Deve ser prescrito pelo médico;
Deve ser corretamente anotado no prontuário do paciente pela
equipe de enfermagem;
O responsável pelo prontuário deve confirmar todos os dados sobre
o atendimento e, se estão devidamente anotados e checados;
A equipe de faturamento deve devolver a documentação que não
esteja correta.

19. Glosas
Quando ocorrem as glosas o enfermeiro auditor analisa os motivos, e
quando indevidas apresenta o recurso de glosa que pode ser
discutido na vista de contas (encontro entre auditor interno e
externo), ou encaminhar via correspondência para os convênios que
não encaminham equipe de auditoria às instituições.
Ao recursar uma glosa o enfermeiro apresenta todas os argumentos
possíveis para recuperação dos valores.

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