Exame físico

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Exame físico

  1. 1. 1. EXAME FÍSICO 1.1. INTRODUÇÃO Terminada a anamnese, passa-se ao exame físico. O medico, cuja percepção foi aguçada pela experiência, começa, consciente ou inconscientemente, o exame físico tão logo avista o paciente (obesidade, grandes deformidades, aspecto incomum da pele, movimentos involuntários e posição anormal no leito são notados num relance). O exame físico pode ser dividido em duas partes: 1) constitui o que se costuma designar de exame físico geral, somatoscópio ou ectoscópio. 2) corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos que tem metodologia própria. Constituem preliminares para um adequado exame físico geral os seguintes elementos: - Local adequado - Iluminação adequada - Posição do paciente, o qual poderá estar deitado, sentado ou mesmo de pé, dependendo de suas condições e do que se ira investigar. - A parte a ser examinada deve ser descoberto, o que será feito sem ofender o pudor do paciente. - Dispor de instrumentos e aparelhos rotineiros. 1.2. SEMIOTÉCNICA O exame físico geral e realizado pela inspeção e palpação, havendo varias manobras baseadas nestes procedimentos fundamentais que irão sendo descritas nos momentos oportunos. 1.3 SISTEMATIZAÇÃO Sugerimos que seja obedecida esta seqüência: - Avaliação do estado geral - Fácies - Atitude e decúbito preferido no leito - Atitude na posição de pé ou postura - Movimentos involuntários - Biótipo ou tipo morfológico - Altura e outras medidas antropométricos
  2. 2. - Peso - Desenvolvimento físico - Temperatura corporal - Febre - Pele - Mucosas - Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo - Musculatura - Veias superficiais - Circulação colateral - Edema - Enfisema subcutâneo - Avaliação do estado de nutrição - Avaliação do estado de hidratação - Fala e linguagem - Marcha - Avaliação do nível de consciência. 1. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO: INSPEÇÃO O profissional inspeciona ou examina visualmente o paciente para detectar sinais físicos. Em primeiro lugar ele aprende a reconhecer as características físicas normais, para então passar a distinguir aquilo que foge da normalidade. E necessária muita experiência para reconhecer as variações normais entre os pacientes, assim como as variações de normalidade de um paciente em particular. A extensão dos achados dependera de o profissional utilizar uma abordagem metódica, certificando-se de que
  3. 3. todas as áreas sejam inspecionadas completamente. A qualidade dessa inspeção dependera da disposição do profissional em gastar o tempo necessário a um exame completo. Iluminação adequada a exposição total da parte do corpo para exame são fatores essenciais para uma boa inspeção. Cada área deve ser inspecionada quanto ao tamanho, aparência, coloração, simetria, posição e anormalidades. Se possível, cada área inspecionada deve ser comparada com a mesma área no lado oposto do corpo. Para inspecionar as cavidades do corpo, uma fonte adicional de iluminação e necessária. O profissional que faz uma investigação minuciosa durante uma inspeção obterá muitas informações sobre o paciente. Os achados resultantes de uma inspeção assim realizada, poderão levantar questões que exijam um exame mais profundo. A palpação e frequentemente utilizada durante ou apos a inspeção. PALPAÇÃO A avaliação adicional das partes do corpo e realizada pelo sentido do tato. As mãos podem medir delicada e sensitivamente sinais físicos específicos; assim sendo, a palpação e utilizada para o exame de todas as partes acessíveis do corpo. O profissional utiliza diferentes partes da mão para detectar características como textura, temperatura e percepção de movimentos. Para o paciente e importante estar relaxado e em posição confortável. A tensão muscular de um paciente durante a palpação impede que o examinador utilize habilidade de modo eficiente. As áreas mais delicadas são examinadas por ultimo. O profissional coloca sua mão sobre a área a ser examinada e aprofunda cerca de um cm. Quaisquer áreas sensíveis localizadas serão, posteriormente, examinadas mais detalhadamente. Apos a aplicação da palpação suave, intensifica-se a pressão para examinar as condições dos órgãos, tais como os do abdômen.O examinador pressiona a
  4. 4. região aproximadamente 2,5 cm e neste trabalho o cuidado e regra geral. A palpação profunda pode ser executadas com uma das mãos ou ambas (bimanualmente). Neste ultimo caso, uma das mãos (chamada a mão sensitiva) fica relaxada e colocada sobre a pele do paciente, enquanto a outra mão (mão ativa) aplica a pressão para a mão sensitiva. A mão que fica por baixo nao exerce pressão diretamente e assim retem a sensibilidade necessária para detectar as características do órgão que esta sendo examinado. O profissional não deve utilizar a palpação sem ter antes considerado cuidadosamente o paciente e suas condições.Ele deve considerar a área do corpo a ser examinada e o motivo do uso da palpação, alem de ser realmente hábil para discriminar e interpretar o significado do que esta sendo percebido no exame. PERCUSSÃO Esta habilidade requer maior perícia. A localização, tamanho e densidade de uma estrutura subjacente são determinados através da percussão. Este método também ajuda a verificar anormalidades avaliadas através da palpação e da auscultação. Quando o examinador golpeia a superfície do corpo com um dos dedos, produzira uma vibração e um som. Essa vibração e transmitida através dos tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade do tecido subjacente. Através do conhecimento de como as varias densidades influem nos sons, o profissional será capaz de localizar órgãos ou massas, de mapear seus limites e de determinar seu tamanho. Um som anormal sugere a presença de massa ou substancia, tais como liquido dentro de um órgão ou cavidade do corpo. A percussão direta envolve um processo de golpe amento da superfície do corpo diretamente com os dedos. Utilizam-se, tipicamente, um ou dois dedos. A percussão indireta e executada colocando-se o dedo médio da mão não dominante do examinador (chamado de plessometro) firmemente contra a superfície do corpo. Mantendo a palma e/ou outros dedos afastados da pele, a ponta do dedo médio da mão dominante (chamado de plissar) golpeia a base da articulação distal do plessometro. O examinador utiliza um golpe rápido e curto com o dedo plissar, mantendo o antebraço estacionário. O punho deve estar relaxado para conduzir adequadamente o golpe. Se o golpe não for curto, se o plessometro estiver folgado ou se a palma da mão estiver em contato com a superfície do corpo, o som será abafado ou suavizado, impedindo a transmissão para as estruturas subjacentes. A mesma forca deve ser aplicada a cada região a ser examinada de modo a permitir uma comparação precisa de sons. Um golpe rápido e suave normalmente produz o som mais claro.
  5. 5. A percussão produz cinco tipos de som: timpânico, ressonância, hiper-ressonancia, surdo e grave. Cada som e tipicamente produzido por certos tipos de tecidos subjacentes. Cada um desses sons e avaliado por sua intensidade, altura, duração e qualidade. AUSCULTAÇÃO A auscultação e o processo de ouvir os sons gerados nos vários órgãos do corpo para identificar variações do normal. Alguns sons podem ser percebidos com a orelha sem equipamento, embora a maioria deles só possa ser detectada através de um estetoscópio. Em primeiro lugar, o estudante precisa se familiarizar com os sons normais gerados pelos órgãos internos (por exemplo, as bulhas cardíacas ou o murmurio vesicular nos pulmões). Os sons anormais poderão ser reconhecidos depois que o estudante aprender as variações sonoras normais. O profissional terá mais sucesso na execução da auscultação, se conhecer os tipos de sons provenientes de cada estrutura do corpo e localização das áreas onde esses sons podem ser mais facilmente percebidos. Para se tornar suficientemente hábil em auscultação, o profissional precisa Ter boa acuidade auditiva, um bom estetoscópio e o conhecimento sobre como utilizar esse equipamento adequadamente. Um profissional precisa ficar familiarizado com o estetoscópio antes de tentar utiliza-lo em um paciente. Será muito útil praticar esse método utilizando o equipamento em um colega. Um grande numero de sons estranhos gerados pelo movimento do tubo de borracha ou do conjunto receptor do tórax vão interferir na auscultação dos sons dos órgãos. Ao produzir deliberadamente esses sons, o profissional pode reconhece-los e desconsidera-los durante um exame real. As quatro características de um som são a freqüência ou altura, intensidade ou sonoridade, qualidade e duração. A freqüência de uma vibração e o numero de ciclos de ondas gerados por segundo pelo objeto em vibração. Quanto maior a freqüência, maior será a altura de um som e vice-versa. A sonoridade e a amplitude da onda sonora produzida por um objeto em vibração. Uma onda de energia sonora elevada produzira altas amplitudes, resultando em um ruído intenso. Os sons auscultados são geralmente descritos como altos ou suaves. A qualidade e utilizada para distinguir sons de
  6. 6. freqüência e sonoridade semelhantes, resultantes de fontes diferentes. Termos como sopro, assovio ou crepitações descrevem a qualidade do som. Um som também varia quanto a duração ou extensão de acordo com o numero de vibrações continuas. Essas vibrações podem ser diminuídas ou abafadas pela resistência do atrito. Camadas de tecidos moles abafam a duração de sons provenientes dos órgãos internos profundos. A duração de um som pode ser curta, media ou longa. Enquanto realiza a avaliação física, e também importante que o profissional esteja familiarizado com a natureza e significado dos odores do corpo Preparo para o exame: O paciente devera estar devidamente preparado tanto física quanto psicologicamente, de modo que o profissional possa conduzir sem dificuldades e com o mínimo possível de interrupções. Preparo do ambiente: O ambiente devera ser adequado p/ o exame em local privado e com todo equipamento necessário e disponível. O profissional devera eliminar todas as fontes de ruídos estranhos e tomar os devidos cuidados para evitar interrupções por parte da equipe de saúde durante o exame. Durante partes do exame, quando o paciente esta em posição de superação, a cabeceira da mesma poderá ser levantada cerca de 30 grau. Pode-se também fornecer ao paciente um pequeno travesseiro, ao examinador o paciente no leito, o profissional poderá eleva-lo, de modo a facilitar o acesso as partes do corpo que estão sendo examinadas. Preparo do Equipamento: O profissional deve ter todo o equipamento necessário pronto e disponível antes de iniciar o procedimento. Se possível, tanto o equipamento a ser utilizado como as mãos do examinador deverão estar aquecidos. Todo o equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado.
  7. 7. Preparo físico do paciente: O conforto físico do paciente e vital para o êxito do exame. Antes de dar inicio ao processo, o examinador deve perguntar se o paciente que utilizar o banheiro. A bexiga e os intestinos vazios facilitarão o exame do abdômen, da genitália e do reto. Esta e também uma boa ocasião para a coleta de urina e fezes. O preparo físico também inclui verificar se o paciente esta adequadamente vestido e coberto. Deve-se proporcionar o ele privacidade e tempo suficiente para se despir. Apos o paciente ter tirado a roupa e vestido a camisola, ele devera sentar-se ou deitar-se na mesa de exames com o lençol sobre o colo ou tronco inferior. O examinador deve se certificar de que o paciente permanece aquecido, para isto evitando correntes de ar, controlando a temperatura da sala e providenciar cobertores adequados. O examinador deve se certificar de que o paciente esta confortavelmente acomodado. Preparo para o Exame: Em nenhum momento deve se conduzir qualquer parte de um exame físico ao acaso. O preparo inadequado pode facilmente resultar em achados incompletos e incorretos. O ambiente devera ser adequado para o exame e todo o equipamento necessário devera estar disponível. O paciente devera estar devidamente preparado tanto física quanto psicologicamente, de modo que o profissional possa conduzir o exame sem dificuldades e com o mínimo possível de interrupções. Preparo do Ambiente: Os pacientes podem ser examinados em uma sala especial ou no quarto.Independentemente do local, a área deve ter: - Fácil acesso a um banheiro; - Uma porta ou uma cortina para garantir privacidade, ou ate mesmo o uso de divisórias;
  8. 8. - Calor adequado ao conforto do paciente; - Eliminar todas as fontes de ruídos estranhos e tomar os devidos cuidados para evitar interrupções por parte da equipe de saúde durante o exame; - Uma mesa ou uma cama forrada e confortável; - Espaço suficiente para a movimentação de cada lado do paciente; - Iluminação apropriada; - Instalações para lavagem das mãos; - Balcão ou superfície limpa para colocar o equipamento; - Um container para receber itens sujos. Preparo do Equipamento: Nenhum paciente gosta que o exame se prolongue alem do tempo necessário. Alem sendo, o profissional deve ter todo o equipamento necessário pronto e disponível antes de iniciar o procedimento. Se possível tanto o equipamento a ser utilizado como as mãos do examinador deverão estar aquecidos. Todo o equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado. Para um exame básico, ha. necessidade dos seguintes materiais: - Luvas; - Avental para o paciente; - Lençol de papel ou de tecido; - Balança; - Termômetro; - Estetoscópio; - Esfigmomanômetro; - Instrumento para exame de garganta;
  9. 9. - Abaixador de lingua; - Diapasão e relogio de pulso com marcador de segundos; - Formulário e caneta. EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO Cabeça e pescoço Um exame da cabeça e do pescoço funciona como revisão da integridade das estruturas anatômicas, que inclui a cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca, faringe e pescoço (linfonodos, artérias carótidas, glândula tireóide e traquéia). As artérias carótidas também podem ser avaliadas durante o exame das artérias. O profissional precisa ter boa compreensão de cada área anatômica e de sua respectiva função fisiológica normal. Para a avaliação da cabeça e pescoço utilizam-se os métodos de inspeção, palpação e auscultação, sendo que inspeção e palpação são, com freqüência, executadas simultaneamente. Cabeça O profissional deve inspecionar a cabeça do paciente observando tamanho, forma e contornos. O crânio e geralmente arredondado, com proeminências na região frontal anteriormente na área occipital posteriormente. As deformidades cranianas locais são tipicamente provocadas por traumas. Em crianças, uma cabeça muito grande pode ser resultado de anomalias congênitas ou acumulo de liquido cerebroespinhal nos ventrículos (hidrocefalia). Os adultos podem apresentar cabeça com dimensões maiores devido a secreção excessiva do hormônio de crescimento (acromegalia). Olhos Um bom programa preventivo de saúde exige que os pacientes com menos de 40 anos de idade façam um exame completo de visão a cada três ou cinco anos. Apos essa idade, o exame devera ser feito a cada dois anos particularmente com o objetivo de pesquisa para a existencia de glaucoma. E importante que o profissional ensine ao paciente os sintomas mais comuns de disturbios oculares, incluindo dor, fotofobia (sensibilidade a luz), queimacao, prurido, lacrimejamento em excesso, oscilações, diplopia (visão dupla), embasamento de visão e aureolas ao redor de focos de luz. A constelação prematura de doenças oculares e de vital importância.
  10. 10. O exame de olho inclui a avaliação da acuidade visual, do campo de visão, dos movimentos extra-oculares e de suas estruturas interna e externa. Acuidade visual. A forma mais fácil de iniciar a avaliação da acuidade visual de um paciente e pedir a ele que leia qualquer material impresso disponível. Deve haver iluminação adequada. Se o paciente normalmente usa óculos, estes devem ser mantidos durante a leitura. O profissional deve saber se o paciente e alfabetizado e pode ler. Um paciente com qualquer prejuízo da visão necessitara da ajuda do profissional na execução de atividades cotidianas. Para uma avaliação mais exata da acuidade visual, utiliza-se a tabela ocular de Selem. O paciente devera usar o óculos, a menos que estes tenham sido prescritos para leitura. Posiciona-se o paciente a uma distancia de 6m da tabela e pede-se a ele que tente a menor linha impressa possível por três vezes: uma com ambos os olhos, depois com cada olho em separado, enquanto o olho oposto e coberto com um cartão opaco. A tabela de Selem tem números padronizados ao final de cada linha impressa. O numerador e o numero 20 ou a distancia padrão do paciente em relação a tabela. O denominador e a distancia a partir da qual o olho normal pode ler a tabela. A visão normal e 20/20. Quanto maior o denominador, menor será a acuidade visual desse paciente. Por exemplo, um valor de 20/200 significa que o paciente, permanecendo a uma distancia de 20 pés (aproximadamente 6m), poderá ler uma linha que uma pessoa com visão normal pode ler a 200 pés de distancia (aproximadamente 60m). Campo visual. Quando uma pessoa olha para frente, todos os objetos na periferia podem normalmente ser visualizados. Para a avaliação dos campos visuais, o profissional coloca o paciente em pé ou sentado a uma distancia de 60cm, ao nível dos olhos do examinador. O paciente fecha ou cobre suavemente o olho e olha nos olhos do profissional que esta em
  11. 11. posição diretamente oposta. Ele fecha seu olho oposto de modo que o campo de visão fique sobreposto ao campo de visão do paciente. O enfermeiro move um dedo para fora do campo de visão e o traz de volta vagarosamente, e então pergunta ao paciente quando ele vê o dedo se aproximar. Se o profissional perceber o dedo antes do paciente, isso revela que uma parte do campo de visão do paciente esta reduzida. O procedimento e repetido para cada campo visual. Movimentos extra-oculares. O movimento de cada olho e dirigido por um conjunto de seis pequenos músculos. Os olhos se movem em paralelo um ao outro, em cada direção do olhar. Quando o paciente olha para frente diretamente para o profissional, ele segue o movimento do dedo do examinador através dos oito olhares cardeais. O dedo e mantido a uma distancia confortável (15 a 30 cm) do paciente. Este olha para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo e diagonalmente para cima e para baixo, para esquerda e para direita. O dedo do examinador fica dentro do campo normal de visão. O paciente não devera mover ou virar a cabeça. A medida que ele olha em cada uma dessas direções, o examinador move o dedo vagarosamente e suavemente. O profissional observa então o movimento paralelo do olho, a posição da pálpebra superior em relação a íris e a presença de movimentos anormais como, por exemplo, nistagmo, que e uma pequena oscilação rítmica dos olhos. O profissional pode provocar esta oscilação em um paciente com movimentos normais dos olhos, simplesmente fazendo com que ele olhe o mais longe possível a esquerda ou a direita. Quando os olhos se movem em cada direção do olhar, a pálpebra superior só cobre discretamente a íris. Distúrbios no movimento ocular refletem lesões locais nos músculos e estruturas de suporte do olho ou, ainda, a existencia de um distúrbio dos nervos cranianos que inervam estes músculos. Avaliação das estruturas externas. Para inspecionar a posição e o alinhamento dos olhos, o profissional fica de PE, diretamente em frente ao paciente, ao nível dos olhos e pede a ele que olhe para seu rosto. Em primeiro lugar, ele observa a posição e o alinhamento dos olhos. Estes são
  12. 12. normalmente paralelo um ao outro. A saliência dos olhos, a exoftalmia, e normalmente provocada por um distúrbio da tireóide. Se os olhos assumem posições cruzadas ou dirigidos para diferentes direções, e estrabismo, uma condição que envolve alterações neuromusculares ou um defeito hereditário na posição do olho. As sobrancelhas são inspecionadas quanto a quantidade de pelos e movimentos. Elas são normalmente simétricas. A perda ou ausência de pelos indica disturbios hormonais. Se for observada a presença de pele descamativa ao redor das sobrancelhas, pergunta-se ao paciente se ele apresenta irritação crônica do olho. As sobrancelhas são frequentemente afetadas por uma forma de seborréia, cujas partículas penetram nas pálpebras, provocando irritação. Se o paciente não for capaz de mover as sobrancelhas, deve-se suspeitar da ocorrência de paralisia do nervo facial. Quando os olhos estão em posição normal, as pálpebras não cobrem a pupila e a esclerótica não pode ser visualizada acima da íris. A queda anormal da pálpebra sobre a pupila e chamada de etos; esta anomalia e provocada por edema ou lesão do terceiro nervo craniano. Pode-se também observar a existencia de posicionamento irregular das pálpebras e uma lesão neste local pode provocar uma irritação na membrana conjuntiva. As pálpebras também deverão ser inspecionadas quanto a coloração, edemas e a eventual presença de lesões. Normalmente, as pálpebras tem a mesma cor da pele do paciente. Deprimia palpebral indica inflamação ou infecção da região. Insuficiência renal e cardíaca ou alergias podem provocar a formação de edema das pálpebras, impedindo-as de se fecharem. Caso existam lesões, estas devem ser inspecionadas quanto a suas características típicas, alem da presença de desconforto ou drenagem. A superfície anterior do olho, composta da córnea sensitiva e da conjuntiva, e umedecida ou lubrificada pelas lagrimas produzidas pela glândula lacrimal. Esta glândula esta localizada na parede superior externa da região anterior da órbita. As lagrimas escorrem da glândula pela superfície do olho ate o ducto lacrimal, localizado no canto nasal ou canto interno do olho. Essa glândula pode ser num local de aparecimento de tumores ou infecções. Assim a região da glândula deve ser
  13. 13. inspecionada quanto a presença de edema ou deprimia e palpada suavemente para a verificação da sensibilidade. Em condições normais essa glândula não e percebida. O ducto nasolacrimal pode ficar obstruído, bloqueando o fluxo lacrimal. O profissional deve verificar a existencia de lacrimejamento excessivo ou edema no canto interno. Uma leve palpação desse ducto na pálpebra inferior, por dentro da borda orbital, poderá provocar a regurgitação das lagrimas. A conjuntiva bulbar cobre a superfície exposta do globo ocular ate o limite superior da córnea. A conjuntiva da pálpebra e a membrana delicada que contorna as pálpebras. Essa conjuntiva e normalmente transparente permitindo que o examinador observe os delgados vasos sanguíneas subjacentes que lhe dão uma coloração rosada. A esclerótica pode ser vista sob a conjuntiva bulbar e apresenta uma coloração de porcelana branca. Para que a exposição seja adequada as pálpebras deverão estar retraídas sem que se faca pressão sobre o globo ocular. A pálpebra inferior e pressionada suavemente com o polegar colocado contra a órbita e o paciente e solicitado a olhar para cima. Muitos pacientes começam a piscar, dificultando o exame. Geralmente o próprio paciente pode pressionar a pálpebra para facilitar o trabalho do examinador. A coloração da conjuntiva e a presença de edema devem ser observadas. Uma conjuntiva pálida e resultado de anemia, enquanto uma aparência bastante avermelhada e sinal de inflamação. Utiliza-se uma técnica especial para a inspeção da conjuntiva da pálpebra superior. Pede-se ao paciente para olhar para baixo e relaxar os olhos e evitar qualquer movimento súbito. A pálpebra superior e suavemente segura e os cílios são puxados para baixo e para frente. Coloca-se um cotonete com a extremidade a 1cm acima da pálpebra. O profissional puxa a pálpebra superior para baixo fazendo a reversão. Apreensão suave dos cílios superiores manchem a pálpebra invertida. Apos a inspeção, os cílios são suavemente puxados para frente e pede-se ao paciente que olhe para cima. A pálpebra voltara a sua posição normal. Ao se direcionar um foco de luz através da pupila e na retina, estimula-se o terceiro nervo craniano que enerva os músculos da íris provocando uma constrição. Qualquer
  14. 14. anormalidade que exista no caminho desde a retina, e através dos nervos ate a íris provocara alteração na habilidade das pupilas em reagir a luz. O profissional deve observar as pupilas quanto ao formato, tamanho, uniformidade, acomodação e reação a luz. Estas são geralmente arredondadas e iguais em tamanho. Pupilas dilatadas ou contraídas podem ser o resultado de disturbios neurológicos ou efeitos de medicamentos oculares. A íris ao redor da pupila deve ser inspecionada para verificar a existencia de defeitos ao longo de suas margens. Os reflexos papilares incluem reações a luz e acomodação e deverão ser testados em uma sala suavemente escurecida. Quando o paciente estiver olhando diretamente para frente o examinador trará a lanterna a partir do campo lateral ao rosto do paciente, dirigindo o foco de luz diretamente para a pupila. Se o paciente olhar para a luz, haverá uma falsa reação a acomodação. A pupila iluminada diretamente se contrai, provocando uma contração consensual da pupila oposta. O profissional deve observar a rapidez do reflexo. Para testar a acomodação, o examinador manchem um dedo aproximadamente 10 a 15cm afastado do nariz do paciente. Este e solicitado a olhar para o dedo e em seguida para a parede mais distante. As pupilas normalmente se contraem ao olhar para o dedo do examinador e se dilatam ao olhar para a parede. Exame oftalmoscópico. Visando a inspeção completa das estruturas internas do olho, o profissional deve aprender a utilizar um oftalmoscópico. Esta habilidade exige muita pratica e geralmente só e desenvolvida por especialistas em enfermagem ou clínicos. O oftalmoscópico composse de um tubo movido a pilha provido de uma fonte de luz, dois discos ou mostradores e um orifício de observação. Os mostradores controlam a quantidade de emissão de luz, enquanto os discos ajustam as lentes do equipamento. Em uma sala levemente escurecida, com o paciente e o examinador sentados, esse focaliza a luz na pupila do paciente. A luz passa através da pupila para iluminar o fundo do olho que inclui a retina, a coróide, o disco do nervo óptico, a macula, a fóvea central e os vasos da retina. Para o sucesso do exame e muito importante que o profissional esteja relaxado e com os olhos abertos ao olhar através do aparelho. Girando as lentes, as estruturas internas serão melhor focalizadas. O
  15. 15. examinador inspeciona a região quanto ao tamanho, coloração e claridade do disco óptico, integridade dos vasos, presença de lesões da retina e aparência da macula e da fóvea. Em condições normais, observam-se os seguintes aspectos: um disco do nervo óptico claro e amarelado; retina roseo-avermelhada; artérias em verme lho e veias em vermelho-escuro; uma razão de 3:2 de veias para artérias, em relação ao tamanho; a macula avascular. Orelhas O profissional deve inspecionar as estruturas da orelha media e externa, palpar as estruturas externas e avaliar a acuidade auditiva do paciente. Durante a avaliação, o profissional deve perguntar ao paciente se ele tem sentido dor, prurido, secreção, tinido (zumbido) ou alterações na capacidade de audição. Cada sintoma ajuda a determinar a natureza do problema do paciente. Pavilhão auricular. O profissional examina a localização dos pavilhões, seu tamanho e simetria. Normalmente ficam nivelados um em relação ao outro. O ponto superior de ligação com a cabeça fica em uma linha reta com o canto lateral do olho. Orelhas de implantação baixa são um sinal de anormalidade congênita. O pavilhão auricular deve ser suavemente palpado para verificar a presença de lesões. Se o paciente manifestar dor ou se o ouvido tiver o aspecto de inflamação, o pavilhão e tracionado e pressiona-se o trago. Se a dor aumentar com a palpação, provavelmente esta presente uma infecção no ouvido externo. O profissional deve examinar mais cuidadosamente a presença de secreção na orelha e o tamanho do meato auditivo externo também deve ser observado. Uma secreção amarelada ou esverdeada e um sinal de infecção. O meato não deve estar edemaciado ou obstruído. Conduto auditivo e membrana timpânica. As estruturas mais profundas da orelha media e externa só pode ser observadas com o uso de um otoscopio. Um especulo auditivo especial e acoplado ao tubo de bateria do oftalmoscópio.
  16. 16. Os especulas estão disponíveis em diferentes tamanhos para se adaptarem ao tamanho do conduto auditivo dos pacientes. Para melhor visualização, deve ser usado o maior especulo que puder ser confortavelmente adaptado ao conduto auditivo. Antes de inserir o especulo, o examinador devera verificar a existencia de corpos estranhos na abertura do conduto auditivo. E muito importante que o paciente evite movimentos de cabeça durante o exame, para prevenir quaisquer lesões do conduto auditivo e da membrana timpânica. Crianças e bebes precisam ser controlados. Os bebes devem ficar em posição de superação, com a cabeça voltada para um lado, com os braços seguros firmemente nas laterais do corpo. Crianças maiores poderão ficar sentadas no colo dos pais, com as pernas seguras entre os joelhos dos pais. Para a inserção correta do especulo, o profissional pede ao paciente que incline a cabeça suavemente sobre o ombro oposto. Nos adultos, o trabalho e facilitado acionado o pavilhão para cima ou para trás, para retificar o conduto auditivo. Nos bebes, o pavilhão auricular e tracionado para trás e para baixo e em crianças maiores, pra trás e para cima. O profissional insere o especulo, cuidando para não lesar o revestimento do conduto. A pele nesse revestimento e muito fina e sensível a qualquer pequeno trauma. O profissional identifica a presença de cerume (cera do ouvido) e verifica a existencia de lesões, corpos estranhos ou secreção no conduto. Um conduto avermelhado indica inflamação. Durante o processo o examinador pergunta ao paciente sobre o modo como o conduto auditivo e normalmente limpo, prevenindo-o sobre o perigo da inserção de objetos pontiagudos nessa região. Deve-se evitar o uso de cotonete para a limpeza dos ouvidos, pois estes dispositivos provocam a sedimentação do cerume no fundo do conduto auditivo. A luz do otoscopio permite a visualização da membrana timpânica. O profissional precisa estar familiarizado com as referencias anatômicas mais comuns e sua respectiva aparência. Move-se o otoscopio vagarosamente para a visualização total da membrana timpânica e da sua periferia. Em condições normais, a membrana timpânica e translúcida ou cinza-perolado. Em virtude do seu posicionamento que fica em angulo afastado ao conduto auditivo, a luz do otoscopio aparece mais em forma de cone do que de circulo. O ombro fica próximo ao centro da membrana timpânica, atrás da qual se encontra a inserção do martelo. Na posição superior da membrana timpânica encontra-
  17. 17. se uma estrutura semelhante a uma saliência arredondada, formada por uma pequena protuberância subjacente do martelo. O examinador deve proceder cuidadosamente para assegurar-se da existencia de rupturas ou lacerações na membrana timpânica. Acuidade auditiva. Existem três tipos de perda auditiva: condução, neurossensorial e mista. Uma perda auditiva por condução envolve a interrupção das ondas sonoras enquanto são transmitidas da orelha externa para a cóclea da orelha interna, uma vez que essas ondas não são transmitidas através das estruturas das orelhas externas e medias. Uma perda neurossensorial envolve a orelha interna, o nervo auditivo ou o centro auditivo do cérebro. O som e conduzido através das estruturas das orelhas externa e media, mas a continuidade da transmissão sonora e interrompida em algum ponto alem dos ossículos. Uma perda mista envolve a combinação dos dois tipos de perda auditiva já discutidos (condução e neurossensorial). Os pacientes sob maior risco de perda auditiva são aqueles que trabalham em ambientes nos quais os ruídos são muito intensos. Um teste simples de avaliação de perda auditiva, consiste em solicitar ao paciente que tape uma das orelhas durante certo tempo com um dos dedos. O profissional deve permanecer a uma distancia de aproximadamente 30 cm, expirar totalmente e murmurar suavemente alguns números no ouvido livre. Ele deve cobrir a boca ou pedir ao paciente para fechar os olhos, impedindo a leitura labial. Se necessário o profissional pode elevar gradualmente a intensidade da voz ate que o paciente possa repetir corretamente os números murmurados. O uso de um diapasao e um teste mais refinado para a determinação da natureza de uma perda auditiva. Batendo-se o diapasao contra a palma da mão, o examinador cria uma coluna vibratória que emite ondas sonoras. Para testar a acuidade auditiva do paciente nos ouvidos, o profissional coloca o diapasao em vibração firmemente contra a área central da testa do paciente pedindo a ele que indique onde o som e percebido. Em condições normais o som pode ser percebido igualmente pelas orelhas. Um segundo teste, envolve a colocação do diapasao em vibração primeiro sobre o osso mastóide. Quando o paciente deixa de ouvir o som, o examinador coloca o diapasao em frente ao pavilhão auricular. Em condições normais o paciente voltara a ouvir o som, pois a condução pelo ar e mais duradoura que aquela efetuada através da estrutura óssea.
  18. 18. Caso a acuidade auditiva esteja alterada, o profissional devera encaminhar o paciente a um medico. Ele devera tomar todo o cuidado para assegurar uma comunicação efetiva com o paciente. Permanecer em PE, no mesmo lado em que a audição esta intacta, falar com ele em um tom de voz normal e claro e olhar para ele de frente de modo que ele possa ver os lábios e o rosto, são métodos simples aplicados para ajudar o paciente ao ouvir melhor a conversa. Nariz e Seios Nasais Avalia-se a integridade do nariz e dos seios nasais pela inspeção e palpação. Será útil saber se a historia de enfermagem do paciente indica alergias, obstrução nasal, estase (sangramentos nasais), secreções, resfriados freqüentes ou corrimentos pos-nasal. Nariz. Enquanto inspeciona o nariz do paciente, o profissional observa a existencia de assimetrias, inflamacoes ou deformidades. Traumas recentes podem provocar edema e descoloracao. Se existirem edema ou deformidades, o nariz deve ser palpado suavemente para verificação de sensibilidade, edema e desvios subjacente. A mucosa nasal e o septo devem ser posteriormente examinados. Estas regioes podem ser superficialmente examinadas iluminando-se cada narina com uma lanterna em forma de caneta. Um especulo nasal e utilizado para uma inspeção mais delicada e para a visualização das conchas nasais mais profundas. A extremidade anterior do nariz e examinada em primeiro lugar. O exame da mucosa verifica sua coloração, presença de lesões, secrecoes, edema e evidencia de sangramento. A mucosa normal e rosea. A secreção resultante de irritacoes nos seios e geralmente transparente e aquoso. Uma infecção nos seios provoca uma secreção amarelada ou esverdeada. Mucosa pálida com secreção transparente e sinal de processo alergico. Quando o paciente esta com a sonda nasogastrica, o profissional deve verificar rotineiramente o local para detectar a existencia de escoriacoes das narinas, caracterizadas por deprimia e crostas na pele. O paciente deve inclinar a cabeça suavemente para trás oferecendo ao examinador uma visão mais adequada do septo e das conchas nasais. O septo e inspecionado quanto a
  19. 19. desvios, lesões e vasos sanguíneas superficiais. Um desvio de septo pode obstruir a respiracao e interferir a passagem de uma sonda nasogastrica. Seios nasais. O exame dos seios nasais e limitado a palpação. Nos casos de alergias ou infecção, o interior dos seios nasais se torna inflamado e edemaciado. O metodo mais efetivo para avaliação da sensibilidade e a palpação externa das areas frontal e maxilar da face. Uma suave pressão para cima detecta facilmente a sensibilidade e revela a gravidade da irritação. A pressão não deve ser aplicada aos olhos. Boca e faringe Para proceder a avaliação da cavidade oral, o profissional se utiliza de uma lanterna em forma de caneta e um afastador de lingua ou uma simples atadura de gaze. De vez em quando, utiliza-se uma luva para a palpação das lesões. O examinador deve se posicionar sentado em frente ao paciente, ao nível dos olhos. Boca. Solicita-se ao paciente que remova proteses, se for o caso. Esta e uma boa ocasiao para perguntar se ele sente dor na boca ou gengivas. Deve-se inspecionar os labios quanto a coloração, textura, hidratacao, contorno e presença ou não de lesões. Quando o paciente abre a boca, o profissional visualiza os labios de uma extremidade a outra. Em condições normais, os labios são rosados, umidos, simetricos e lisos. Para examinar a mucosa oral interna, o profissional pede ao paciente para abrir a boca levemente e colocar o labio inferior afastado dos dentes. Repete-se o processo com labio superior. Inspeciona-se a mucosa quanto a coloração, hidratacao, textura e presença de lesões, tais como ulcera, escoriacoes e cistos.
  20. 20. Para a visualização da mucosa oral, utiliza-se um afastador, ou atadura de gaze para retrair os labios. A lanterna ilumina a porcao mais profunda da mucosa. O paciente devera abrir a boca o maximo possível, de modo a permitir que o profissional observe a coloração da mucosa, sua textura e hidratacao. Em condições normais a mucosa tem uma cor rosa brilhante. Para pacientes com pigmentacao normal, a mucosa oral e um bom local para a verificação de ictericia ou palidez. Em fumantes cronicos e alcoolatras pode-se verificar a presença de manchas densas e esbranquiçadas. As gengivas devem ser examinadas quanto a coloração, edema, retracao, sangramento e lesões. Se o paciente usa proteses qualquer irregularidade ou lesão das gengivas pode provocar desconforto e prejudicar significativamente a mastigacao. A lingua deve ser observada cuidadosamente em todos os lados e assoalho da boca deve ser verificado. O paciente deve relaxar a boca e colocar a lingua para fora, não completamente. Utilizando a lanterna para iluminação da região, o profissional examina a língua quanto a coloração, tamanho, posição, textura, existência de massas ou lesões. Em condições normais a língua deve possuir coloração um pouco avermelhada com margens laterais lisas e moveis. Quando e projetada para fora, deve permanecer na linha media. O dorso da língua não deve ser excessivamente liso. Este orgao e altamente vascular. Assim, deve-se tomar um cuidado extra ao se examinar esta área que constitui um local comum de origem de lesões cancerosas orais. O paciente deve erguer a lingua para permitir a inspeção adequada. Observada a presença de nodulos ou cistos o profissional devera palpa-los para verificar o tamanho, sensibilidade, consistencia e mobilidade. A região sobre a lingua e também um local onde aparecem lesões cancerosas. Varicosidades podem ser observadas. Estas varicosidades, raramente causam problemas. O paciente devera estender a cabeça para trás, mantendo a boca aberta para que o profissional possa examinar os palatos duro e mole. O palato duro ou ceu da boca localiza-se na parte anterior e o palato mole fica na parte posterior, estendendo-se ate a faringe. Os palatos são examinados quanto a coloração, formato e existencia de
  21. 21. proeminências osseas ou defeitos adicionais. E comum observar-se uma protuberância ossea ou exostose entre os dois palatos. Faringe. O exame das estruturas da faringe e executado inicialmente com o objetivo de detectar infecções, inflamacoes ou lesões. O paciente abaixa a cabeça suavemente para trás, abre bem a boca e diz a. O profissional coloca a ponta do afastador de lingua no terco medio da lingua, com cuidado para não pressionar o labio inferior contra os dentes. Se o afastador for colocado muito para o terco anterior, a parte posterior da lingua se eleva formando uma protuberância que impede a visão. Se o afastador de lingua for colocado na porcao posterior, o reflexo de vomito será estimulado. Com a ajuda de uma lanterna, o profissional examina primeiramente a uvula e o palato mole. Ambas as estruturas, inervadas pelo decimo nervo craniano (vago), deverão surgir na área central quando o paciente disser a. Examinam-se os pilares, anterior e posterior, verificando-se a existencia de tecido tonsilar (amigdalas). A faringe posterior e a ultima estrutura a ser examinada. Em condições normais, as estruturas da faringe são roseas e bem hidratadas. Qualquer edema, petequias (pequenas hemorragias), lesões ou exsudacao deverão ser registrados. Pacientes com problemas cronicos nos seios nasais geralmente apresentam uma exsudacao transparente que escorre pela parede posterior da faringe. Qualquer exsudacao amarelada ou esverdeada indica a presença de infecção. Um paciente com uma garganta tipicamente inflamada apresenta a uvula avermelhada e edematosa, e os pilares das amigdalas com a possível presença de exsudacao amarelada. Pescoco Os nodulos linfaticos da cabeça, as artérias carótidas, veias jugulares, glândula tiroide e traquéia estão localizados no pescoço. As diferentes estruturas do pescoço devem ser inspecionadas e palpadas. Utiliza-se também, para o exame, o metodo de ausculta.
  22. 22. Deve-se proceder ao exame com o paciente sentado. Ele ergue o queixo e inclina a cabeça para trás. O pescoço e inspecionado quanto a assimetria, edema massas ou cicatrizes. Observada a existencia de massas, estas devem ser palpadas para determinar tamanho, forma, sensibilidade, consistencia e mobilidade. Nodulos Linfaticos Um extenso sistema de nodulos linfaticos recebe a linfa da cabeça, orelhas, nariz, bochechas e labios. Utiliza-se uma abordagem metodica para o exame dos nodulos linfaticos, para evitar que um simples nodulo ou cadeia passem despercebidos. Ambos os lados do pescoço devem ser inspecionados e comparados. Durante a palpação, o examinador fica em PE, atrás ou ao lado do paciente, para facilitar o acesso a todos os nodulos. Com a ponta dos três dedos medios de cada mao, o profissional palpa suavemente os nodulos, em movimentos circulares. Se houver pressão excessiva, os nodulos menores escapam ao exame e os palpaveis são obliterados. Os nodulos linfaticos, como locais de coleta de drenagem do liquido linfatico e aumentam de tamanho devido a infecções sistemicas e localizadas. Normalmente, um nodulo linfatico fica permanentemente aumentado apos uma infecção grave; tais nodulos aumentados são geralmente indolores. Os nodulos linfaticos podem se transformar em locais de formação de tumores malignos. Essa malignidade pode ser caracterizada por um nodulo endurecido, imovel de formação irregular e geralmente indolor. Glândula Tireoide A glândula tireóide fica na porcao inferior frontal do pescoço, na frente e em ambos os lados da traquéia, na qual e conectada através do istmo da traquéia e une os dois lobulos
  23. 23. irregulares, em forma de cone. A avaliação desta glândula e feita pela inspeção e palpação. O examinador fica em pé, na frente do paciente, e inspeciona a área inferior do pescoço que recobre a glândula tireóide, verificando a existencia de massas visiveis e a simetria. O paciente devera estender o pescoço e engolir, enquanto o profissional observa se essas manobras provocam um abaulamento da glândula. Em condições normais, a glândula não e visualizada. Para palpar a glândula, o examinador permanece na frente ou atrás do paciente. Para uma abordagem da região posterior, o paciente deve abaixar o queixo e relaxar. EXAME FÍSICO TEGUMENTO TEGUMENTO A pele ou tegumento fornece a proteção externa do corpo, regula sua temperatura e agem como órgão sensorial para a dor, temperatura e toque. A avaliação do sistema tegumentar inclui a pele, cabelos, couro cabeludo e unhas. O profissional deve inicialmente observar todas as superfícies da pele e avalia-la gradualmente enquanto são examinados outros sistemas do corpo. Ele utiliza os achados da avaliação para determinar os tipos de medidas de higiene necessários para a manutenção da integridade do tegumento. Dois métodos de avaliação física, a inspeção e a palpação, são utilizados para medir a função e integridade do tegumento. Pele, Cabelo e Couro Cabeludo. E fundamental que a região da pele em exame esteja absolutamente iluminada durante o processo.O exame começa com a inspeção da coloração da pele, umidade, temperatura, textura e torpor.Deve-se observar cuidadosamente a presença de edemas ou quaisquer lesões. A coloração da pele varia de pessoa para pessoa e também conforme a região do corpo. A pigmentação da pele normal varia, quanto à tonalidade, do marfim ao marrom escuro. O profissional deve aprender a direcionar a inspeção para as regiões de pigmentação anormal e para os locais onde as anormalidades são mais facilmente identificadas.
  24. 24. A hidratação da pele e das membranas mucosas ajuda a revelar a concentração liquida do corpo, alterações no tegumento e a regulagem da temperatura corpórea. Pele excessivamente seca pode indicar desidratação ou uso de quantidades excessivas de sabão durante o banho.A transpiração revela a tentativa do organismo em promover a perda de calor.As pontas dos dedos são utilizadas para sentir a umidade da pele. Aquilo que parece estar fino e úmido pode ser na realidade espesso e oleoso. Se houver quaisquer lesões com drenagem liquida, deve-se, observar a coloração, odor, quantidade e consistência. A temperatura da pele e mais corretamente avaliada palpando-se a pele com o dorso da mão; ela pode ser a mesma em todo o corpo ou pode variar em uma região especifica. A avaliação da temperatura da pele e básica, sempre que o paciente tiver risco de apresentar interrupção de circulação. O profissional deve determinar se a pele do paciente e lisa ou enrugada por meio de suaves batidas aplicadas com as pontas dos dedos. A textura normalmente não e uniforme em todo o corpo. Alterações localizadas podem ser encontradas como resultado de traumas ou lesões. Para avaliação do Tudor (elasticidade da pele) da pele o examinador devera, com a ponta dos dedos segurar e soltar uma dobra de pele do dorso da mão ou antebraço do paciente. Em condições normais, a pele se eleva facilmente e ao ser liberada volta imediatamente à posição de repouso. O paciente com torpor insatisfatório não apresenta capacidade rápida de recuperação ao desgaste normal da pele. Uma diminuição no Tudor predispõe o paciente a fissuras cutâneas. Ha. dois tipos de pelos cobrindo o corpo: o terminal (cabelo longo, grosso e abundante facilmente visível no couro cabeludo, axilas e regias púbica) e a penugem (pelos pequenos, delicados e suaves que cobrem todo o corpo, com exceção da palma das mãos e dos pés). O profissional deve se preocupar, inicialmente, em avaliar a distribuição, espessura, textura e lubrificação das peles. Alem disso, devera inspeciona-los para verificar a presença de pedículos (piolhos) e outros parasitas. Para uma avaliação correta, o profissional devera estar familiarizado com a distribuição normal dos pelos em homens e mulheres. Podem ocorrer alterações na textura, espessura e lubrificação do couro cabeludo. Alguns distúrbios nas funções do corpo como, por exemplo, febre, podem resultar em perda de cabelo. O cabelo e normalmente lubrificado pelo óleo das glândulas sebáceas, localizadas no folículo capilar. O couro cabeludo e inspecionado quanto ao contorno e a presença de lesões. A separação cuidadosa dos fios de cabelo em vários locais permite que o profissional tenha uma visão completa do couro cabeludo. Qualquer lesão deve ser avaliada utilizando-se as mesmas diretrizes já descritas na parte relativa às lesões de pele. Caso sejam encontradas massas ou escoriações pergunta-se ao
  25. 25. paciente se ele sofreu algum trauma na cabeça.Verrugas no couro cabeludo podem indicar caspa ou psoriase. Unhas As unhas também refletem o estado geral de saúde de um individuo.Normalmente, as unhas são transparentes, lisas, convexas, com a base rosada e as pontas claras e translúcidas.Em pacientes de raça negra, uma pigmentação negra ou marrom existe normalmente entre a unha e a raiz.Em condições normais, as unhas crescem em ritmo constante, esse crescimento, porem, pode ser alterado por doença sistêmica ou lesões diretas.As unhas devem ser inspecionadas quanto a coloração, espessura, formato e curvatura.A coloração das unhas e um bom indicador da oxigenação sanguínea do corpo.A cianose provoca uma aparência azulada na base da unha; palidez transparente e resultado de anemia.Unhas finas podem ser indicativas de doenças nutricionais.alterações no formato e curvatura das unhas são indicativas de doença sistêmica.A palpação das unhas avalia a adequação da circulação ou do suprimento capilar. Para a palpação, o profissional aperta suavemente o dedo do paciente e observa a coloração da base da unha. A seguir, com o polegar, aplica uma pressão firme e moderada na base da unha, de modo rápido, logo liberada.Enquanto existe a pressão, a base da unha fica esbranquiçada ou pálida; a coloração rosada, entretanto deve voltar imediatamente apos a liberação da pressão.Falha nesse mecanismo de retorno indica de imediato ocorrência de insuficiência circulatória. EXAME FÍSICO TÓRAX E PULMÃO Tórax e Pulmão A avaliação física do tórax e dos pulmões deve considerar as funções vitais de ventilação e respiração desempenhadas pelos pulmões. Se estes órgãos estiverem afetados por qualquer doença, outros sistemas do organismo refletirão alterações de função. Por exemplo, a oxigenação reduzida pode provocar alterações na agilidade mental de uma pessoa devido a sensibilidade do cérebro a baixos níveis de oxigênio. Um profissional bem preparado utiliza os dados de todos os sistemas para determinar a natureza das alterações pulmonares. Os pulmões e o tórax são avaliados nas regiões anterior, bilateral e posterior. Na região anterior, o examinador examina as linhas medias do esterno, da clavícula e axilar anterior, para registrar os laudos localizados. Nas áreas laterais, os sinais mais importantes são as linhas anterior, posterior e media da axila. A linha vertebral, que e
  26. 26. delimitada ao longo dos processos espinhosos e a linha escapular que se estende verticalmente ao longo da ponta da escapula, são os sinais mais importantes. Durante o exame, o examinador devera ter em mente uma imagem da localização dos lóbulos do pulmão. A localização do posicionamento de cada costela e muito importante para a identificação de qual lóbulo pulmonar esta sendo avaliado. O angulo de Louis, na junção entre o manúbrio e o corpo do esterno, e o ponto de partida para a localização anterior das costelas. O conhecimento da segunda costela a partir desse angulo facilita a localização e palpação dos espaços intercostais em sequencia. O processo espinhoso da 3a vertebra torácica e 4a, 5a e 6a costelas servem, para localizar lateralmente os lóbulos pulmonares. Os lóbulos inferiores projetam-se lateral e anteriormente. Na região posterior, a ponta ou margem inferior da escapula fica aproximadamente ao nível da 7a costela. Uma vez identificada esta costela, o examinador pode contar para cima para localizar a 3a vertebra torácica e alinha-la com as bordas internas da escapula, para poder localizar os lóbulos posteriores. Tórax Posterior O exame começa com a inspeção do tórax posterior. O paciente de estar sentado e com o tórax descoberto. Ambos os lados do tórax devem ser comparados durante a avaliação. Observa-se o formato do tórax do paciente. Normalmente o contorno do tórax e simétrico e ele e duas vezes mais largo que profundo. Uma criança pequena tem a porção de 1:1, com o tórax apresentando um formato quase redondo. Contornos anormais são causados por alterações congênitas e posturais. Doenças pulmonares crônicas também são caracterizadas por um tórax em forma de tonel. O profissional deve inspecionar também o tórax posterior para determinar a frequência e o ritmo respiratórios. observa-se o tórax como um todo. Em condições normais, ele se expande e relaxa regularmente com simetria de movimentos. A palpação do tórax posterior avalia características adicionais e conforma ou completa os laudos da avaliação. O tórax e palpado para detectar edemas ou massas, para a
  27. 27. identificação de áreas de sensibilidade, para medir a expansão torácica e provocar a frêmito tátil. A expansão torácica e utilizada para determinar a profundidade da respiração de um paciente. O examinador permanece atrás do mesmo e coloca as mãos na parte mais baixa da caixa torácica. As mãos ficam e m paralelo, com os polegares aproximadamente 5 cm afastados apontando no sentido da coluna e os dedos apontados lateralmente. Pressionando-se os dedos na direção da coluna, forma-se uma pequena dobra de pele entre os polegares. apos a expiração, o paciente respira fundo e o movimento dos polegares do examinador e observado. Normalmente os polegares ficam separados de 3 a 5 cm durante a expansão. Os dois lados do tórax devem se expandir de forma simétrica. Durante a fala, o som criado pelas cordas vocais e transmitido através dos pulmões para as paredes torácica. As ondas sonoras criam vibrações que podem ser palpadas externamente. Estas vibrações são chamadas de frêmitos tátil ou vocal. O acumulo de secreções mucosas, colapsos de tecidos pulmonares ou a presença de lesões pulmonares podem impedir que as vibrações atinjam a parede torácica. A percussão da parede torácica determina se o tecido subjacente esta cheio de ar , liquido ou solido. O paciente dobra o braço para frente, cruzando-os sobre o peito. Esta posição permite a separação da escapula, facilitando a melhor exposição dos pulmões ao exame. A presença de massa pulmonar produzira um som grave. Um examinador poderá percutir sobre uma região óssea para comparar os sons e certificar-se de estar identificando uma ressonância. A auscultação avalia o movimento do ar através da arvore formada pela traqueia e brônquios.
  28. 28. O ar normalmente flui pelas vias aéreas em um padrão sem obstrução. O reconhecimento dos sons criados pelo fluxo normal de ar permite ao profissional identificar os sons causados pela obstrução das vias respiratórias. O profissional ausculta os sons respiratórios normais e anormais ou sons adventícios. Os sons normais diferem quanto a natureza, dependendo da região pulmonar que esta sendo auscultada. Os murmúrios normalmente percebidos no tórax posterior incluem os bronco vesiculares e os vesiculares. Esses sons são suaves, moderados e baixos e a fase de inspiração e aproximadamente 3 vezes mais prolongada que a de expiração. A localização dos sons, assim como suas características especificas, deverão ser observadas, assim como a ausência de sons respiratórios. Tórax Lateral O paciente deve permanecer sentado durante o exame desta região. Normalmente, o examinador simplesmente estende a avaliação do tórax posterior para as laterais do tórax. Solicita-se ao paciente para erguer o braço em linha reta. Esta posição facilita o acesso as estruturas torácicas laterais. O profissional utiliza todos os quatro métodos de avaliação durante o exame do tórax lateral. A expansão não pode ser avaliada lateralmente. Normalmente, sons de percussão são, claro-pulmonares e sons respiratórios, murmúrios vesiculares. Tórax Anterior Esta região e inspecionada observando-se as mesmas características da avaliação do tórax posterior. O paciente permanece sentado para garantir a expansão completa do pulmão. Observa-se anteriormente, a amplitude do angulo costal; geralmente, essa largura e maior que 90%.
  29. 29. A frequência respiratória e o respectivo ritmo são mais facilmente avaliados na região anterior. A respiração de um paciente do sexo masculino e geralmente diafragmática, enquanto do feminino e mais costal. O examinador deve palpar antes a procura de áreas com anormalidades, sensibilidades, expansão torácica e frêmito tátil. O frêmito tátil e novamente notado na parede torácica. Os resultados obtidos na região anterior são diferentes daqueles encontrados na região posterior, devido a presença do coração e dos tecidos mamários na mulher. A percussão do tórax anterior novamente segue um padrão sistemático. E importante que o examinador imagine a localização de todos os órgãos internos acessíveis ao exame na região anterior. O fígado subjacente, coração e estomago criam tons de percussão caracteristicamente diferentes daqueles criados no pulmão. O examinador inicia a avaliação acima das clavículas e prossegue transversalmente para baixo. As mamas da paciente são deslocadas, quando necessário. O pulmão normal apresenta som claro pulmonar. A medida que o examinador prossegue o exame, obtém sons maciços das regiões do coração e do fígado e um som timpânico. Da bolha gástrica. A auscultação do tórax anterior segue o mesmo padrão da percussão. O paciente se possível, deve ficar sentado para permitir a expansão total do tórax. Além dos murmúrios broncos vesiculares e vesiculares, um outro som respiratório normal pode ser percebido nesta região. O som dos brônquios e alto e intenso, cavernoso, com a expiração de maior duração que a inspiração. Este som e normalmente percebido somente sobre a traqueia. Ao se executar a auscultação a procura de sons adventícios, o profissional devera dedicar especial atenção aos lóbulos inferiores. Os alvéolos tendem a colapsar mais em áreas de pendentes do pulmão, de modo que os lóbulos inferiores são normalmente o primeiro local de ausculta de estertores crepitantes. EXAME FÍSICO CORAÇÃO
  30. 30. O profissional não poderá avaliar a função cardíaca sem antes examinar a integridade do sistema vascular. Os dois sistemas funcionam conjuntamente para enviar o sangue aos diversos órgãos, tecidos e células do corpo. Uma alteração na função cardíaca manifesta-se por alterações ocorridas no sistema vascular periférico. O profissional devera avaliar também os fatores de risco associado a doença cardíaca incluindo fumo, consumo de álcool, desnutrição e padrões de exercício físico O profissional poderá iniciar o exame pela região cardíaca e depois examinar o sistema vascular periférico, ou vice-versa. De qualquer modo, o método escolhido devera ser organizado. Quando se realiza um exame completo, e mais fácil ir de uma avaliação do tórax para o coração. O paciente devera estar em uma posição confortável, com o tórax devidamente exposto para exame. Coração A avaliação das funções cardíacas e realizada pela região anterior do tórax O examinador elabora mentalmente a imagem de localização exata do coração. No adulto, o órgão esta localizado no centro do tórax (precordial), atrás e a esquerda do esterno, com uma pequena parte do átrio direito estendendo-se a direita do esterno. A base do coração e a porção superior e o ápice e a ponta inferior. A superfície do ventrículo direito compreende a maior parte da superfície anterior do órgão. Uma parte do ventrículo esquerdo forma o lado esquerdo anterior do ápice. O ápice do coração realmente toca a parede anterior do tórax, aproximadamente na altura do quarto para o quinto espaço intercostal, ao longo da linha hemiclavicular, conhecido como o ictus cordis (choque da ponta). Para a melhor compreensão o profissional precisa conhecer a sincronia em relação do ciclo cardíaco. O coração em condições normais, bombeia o sangue através dessuas quatro camarás.
  31. 31. Durante o fluxo sanguíneo em cada câmara alguns eventos ocorrem: válvulas abrem e fecham as pressões internas das câmaras aumentam e diminuem as camarás se contraem. Cada evento cria sinal fisiológico perfeitamente detectável pelo examinador. O exame deve ser iniciado com o paciente em posição de supina cão ou com a parte superior do corpo levemente elevada, pois pacientes com doenças cardíacas frequentemente sofrem de falta de ar se ficarem deitados em posição horizontal. O examinador se posiciona em pé, ao lado direito do paciente, que deve se abster de falar, especialmente durante a auscultação das bulhas cardíacas. Inspeção e palpação Estes dois métodos são aplicados simultaneamente. O angulo de Louis se localiza entre o manúbrio e o corpo do esterno e pode ser percebido como uma protuberância no esterno. O profissional poderá correr os dedos para baixo em cada lado desse angulo ate sentir o segundo espaço intercostal. O segundo espaço intercostal no lado direito do corpo do paciente e o foco aórtico e o mesmo espaço do lado esquerdo e o foco pulmonar. A palpação profunda e necessária na percepção desses espaços em pacientes obesos ou naquele que apresentem os músculos peitorais muito desenvolvidos. Utiliza- se a palma da mão para a palpação das vibrações. As pulsações são percebidas de modo mais eficiente com as pontas dos dedos. Ao se palpar uma vibração ou pulsação esta ocorrência deve ser avaliada em relação a sístole ao a diástole através da auscultação das bulhas cardíacas. Percussão Este método e raramente utilizado durante a avaliação de um coração adulto. Os estudos de raios X do tórax são muito mais eficientes na determinação do tamanho do coração.
  32. 32. Nas crianças, a percussão pode detectar mais facilmente os limites dos órgão, devido a proximidade do mesmo em relação a parede torácica. Auscultação A auscultação cardíaca e executada para detectar as bulhas cardíacas normais, os sons extra cardíacos e os sopros. Ao dar inicio a exame de um paciente, o profissional devera explicar-lhe o procedimento a ser seguido, para diminuir a ansiedade do mesmo. Em paciente do sexo feminino será necessário erguer a mama esquerda para melhorar a audição da parede torácica. O objetivo do profissional e de identificar a primeira e segunda bulhas cardíacas. ( B1 e B2 ). Apos ter avaliado a frequência e ritmo cardíacos, o profissional devera especial atenção a natureza das bulhas cardíacas, através da comparação de B1 e B2. A intensidade, timbre e duração devem ser observados e os resultados normais são: Foco aórtico: B2 a mais intensa possível, mais alta que B1. Foco pulmonar: B2 mais intensa que B1. Foco tricúspide: B2 mais suave que B1.
  33. 33. Foco mitral: B2 mais suave que B1. Qualquer falha do coração quanto ao ritmo de batimento em intervalos sucessivos e regulares constitui uma arritmia. O profissional poderá avaliar o déficit de pulso por meio de um dos procedimentos a seguir: (1) mede-se um pulso radial por 1 minuto e imediatamente depois verifica-se o pulso ictal, pelo mesmo período. Comparam-se os dados. (2) Um colega poderá avaliar o pulso ictal enquanto o examinador simultaneamente avalia o pulso radial do paciente. Qualquer diferença nas frequências devera ser comunicada ao medico imediatamente. Sopros Sopros são ruídos com características acústicas semelhantes aos ruídos de um fole provocados por alterações no fluxo sanguíneo através do coração ou por anormalidade no fechamento das válvulas. Os sopros podem indicar uma dificuldade do coração em bombear o sangue de modo eficiente. Sopros são relativamente comuns em crianças. EXAME FÍSICO SISTEMA VASCULAR Sistema Vascular Uma analise inicial sobre a capacidade do coração em bombear o sangue através do sistema vascular envolve a medição da pressão sanguínea do paciente. As condições dessa pressão também refletem a integridade total do sistema arterial. Arteríolas inelásticas e estreitas provocam uma elevação anormal da pressão sanguínea.
  34. 34. O profissional pode elaborar uma avaliação mais detalhada do sistema vascular através do exame da integridade das artérias e veias mais acessíveis. Além disso, deve observar as condições dos membros supridos pelo sistema vascular. Um profissional experiente integra a avaliação do sistema vascular com outras partes do exame (tais como cabeça, pescoço ou pele). Para o exame do sistema vascular, o profissional utiliza a inspiração, palpação e auscultação. Artérias Carótidas Para o exame das artérias carótidas, o examinador deve manter o paciente sentado. Examinar-se uma artéria carótidas de cada vez. Se ambas as artérias forem ocluídas durante a palpação, o paciente perdera a consciência em virtude da insuficiência sanguínea cerebral. As carótidas não devem ser palpadas ou massageadas com vigor excessivo. O seio carotídeo fica localizado no terço superior do pescoço. Sua estimulação poderá provocar uma queda reflexa na frequência cardíaca e na pressão sanguínea. Para palpar o pulso, o profissional desliza os dedos indicador e médio ao redor da borda medial do musculo esternocleidonastoide. O paciente devera girar suavemente a cabeça para o lado sob exame. Esta manobra facilita o acesso à artéria. O profissional palpa gentilmente para evitar a oclusão da circulação. O pulso da carótida e o único com possibilidade de ser auscultado. Um problema relativamente comum na população mais idosa e o desenvolvimento de um estreitamento do lúmen da artéria carótida. Veias Jugulares
  35. 35. As veias mais acessíveis ao exame são as jugulares interna e externa localizado no pescoço. As jugulares ficam na superfície e podem ser facilmente visualmente quando estão distendidas. Inspecionam-se as veias jugulares para a medida da pressão venosa. Essa pressão e influenciada pelo volume sanguíneo, pela capacidade do átrio direito em receber o sangue e ejeta-lo ao ventrículo direito e pela capacidade do ventrículo direito em se contrair e ejetar o sangue para dentro da artéria pulmonar. Qualquer fator que resulte num volume sanguíneo aumentado no sistema venoso provocara uma elevação da pressão sanguínea venosa. O profissional poderá visualizar a pressão venosa através da inspeção das veias jugulares. Exame de Veias e Arteiras Periféricas Ao inspecionar o sistema vascular perifericamente, o profissional avalia a adequação do fluxo sanguíneo para os membros. Alterações na integridade dos vasos sanguíneos e qualquer constrição subjacente nas paredes dos vasos reduzem a perfusão dos tecidos periféricos. Observa-se atentamente a condição das extremidades. A cor da pele e da raiz das unhas indica o grau de perfusão. A temperatura das extremidades revela a presença de insuficiência arterial ou venosa. Alterações de pele especificas são uma característica de alterações venosa e arteriais. Suor nas mãos e os pés pode ser um sinal de distúrbios vasculares. A parede de uma artéria e normalmente elástica, tornando-a facilmente palpável. Apos sua depressão para exame, a artéria volta rapidamente à forma original quando pressão e liberada. Uma artéria anormal pode ser descrita como enrijecida ou calcificada.
  36. 36. A frequência de pulso periférico e medida durante um minuto. Durante a verificação dos sinais vitais, normalmente só a artéria radial e escolhida como o local para a determinação da frequência de pulsação. Na palpação, o profissional percebera normalmente a onda de pulsação em intervalos regulares. Quando um intervalo for interrompido por batimento cardíaco prematuro, tardio ou mesmo ausente, diz-se que esse ritmo e irregular. A intensidade de um pulso e a medida da forca com a qual o sangue e ejetado contra a parede arterial. Alguns examinadores utilizam uma escala cariando de 0 (zero) a 4+ para a intensidade de uma pulsação. 0 - Ausência de pulso palpável. 1+ - Pulso difícil de palpar, fraco e fino quando a natureza, sendo facilmente ocluído. 2+ - Pulso difícil de palpar, uma pressão suave pode determinar sua localização. Toques discriminativos podem indicar que este pulso e mais forte que 1+. 3+ - Este e um pulso normal, fácil de palpar e difícil de ser ocluído. 4+ - Pulso forte facilmente palpável, parecendo ricochetear contra as pontas dos dedos, sem possibilidades de ser ocluído. Nos membros superiores, a principal artéria e a braquial, que canaliza o sangue para as artérias radial e ulnar do antebraço e da mão. Caso a circulação destas artérias seja bloqueada, as mãos não receberão fluxo sanguíneo adequado. Casa exista comprometimento da circulação nas artérias radial ou ulnar, ainda assim a mão recebera perfusão adequada. O pulso radial e encontrado ao longo do lado radial do antebraço, na altura do punho. Em indivíduos magros, forma- se um sulco lateral ao tendão flexor do punho. O pulso radial pode ser sentido com uma palpação nesse sulco. O pulso lunar e encontrado no lado oposto do punho e tende a ser menos evidente que o pulso radial.
  37. 37. Para palpar o pulso braquial, o profissional deve localizar o sulco entre os músculos bíceps e tríceps acima do cotovelo na fossa ante cubital. A artéria femoral e a principal artéria da perna, enviando sangue as artérias poplítea, tibial posterior e artéria dorsal do pé. Uma interconexão entre as artérias tibial posterior e dorsal do pé previne contra qualquer oclusão arterial local. O pulso femoral e melhor percebido com o paciente deitado, com a região inguinal exposta. A artéria femoral passa abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a sínfise publica e a espinha ilíaca anterossuperior. O pulso poplíteo e localizado atrás do joelho. O paciente devera flexionar suavemente o joelho com o pé em repouso na mesa de exames. Ele também poderá assumir uma posição de pronação com o joelho levemente flexionado. Pede-se ao paciente para relaxar os músculos. O profissional então palpa com os dedos das mãos profundamente na fossa poplítea, lateralmente a linha media. Este e um dos pulsos mais difíceis de serem localizados. O profissional localiza o pulso dorsal do pé com o pé do paciente devidamente relaxado. A artéria passa ao longo da ponta do pé, alinhada no sulco entre os tendões extensores do hall e do segundo dedo. O examinador frequentemente localizado o pulso colocando as pontas dos dedos entre o hallux e o segundo dedo, e movimentando lentamente o pé Este pulso pode estar ausente congenitamente. O pulso tibial posterior e localizado na face medial de cada tornozelo. O profissional coloca os dedos atrás e abaixo do maléolo medial do paciente (osso do tornozelo). A artéria e facilmente localizável com o pé do paciente relaxado e ligeiramente estendido. EXAME FÍSICO DA MAMA Mamas
  38. 38. O exame de mamas de um paciente tanto do sexo feminino quanto do masculino e muito importante. Uma pequena quantidade de tecido glandular, um local em potencial para o crescimento de células cancerígenas esta localizado na mama masculina. Em contraste, a maior parte da mama feminina e constituída de tecido glandular. Mamas femininas O câncer de mama e a principal causa de morte, entre todas as formas de câncer, nas mulheres em todas as idades. O diagnostico precoce da doença e a chave para obtenção da cura. A maioria das massas na mama e localizada pelas próprias pacientes. Todas as mulheres deveriam executar o auto-exame das mamas todos os meses. O auto-exame da mama e rápido e facilmente executado. Ele utiliza a inspeção e a palpação melhor ocasião para o auto-exame e o ultimo dia do período menstrual, quando a mama não apresenta ou sensibilidade devido as elevações hormonais. Inspeção Pede-se que a paciente remova a parte superior da camisola para permitir a visualização simultânea de ambas as mamas. A paciente poderá ficar em pé ou sentada com os braços lateralmente posicionados. Se possível o profissional deve colocar um espelho na frente da paciente durante a inspeção, de modo que ela possa ver o que devera procurar quando estiver executando o auto-exame. O profissional descreve as observações ou os achados em relação às linhas imaginarias que dividem a mama em quatro quadrantes e uma cauda. A linha cruza o centro do mamilo. Cada cauda se estende para fora, a partir do quadrante supero-lateral. As mamas são inspecionadas quanto ao tamanho e simetria. O profissional deve observar o contorno ou forma das mamas e notar quaisquer massas, retração ou abaulamentos. A retração ou depressões puntiformes resultam da invasão dos ligamentos subjacentes por tumores. A pele da superfície e cuidadosamente inspecionada quanto à coloração e padrão venoso. Durante a inspeção das mamas, o profissional explica ao paciente o que esta examinando. A paciente deve ser ensinada sobre o significado de sintomas ou sinais anormais.
  39. 39. Palpação Esta atividade permite ao profissional determinar as condições do tecido mamário subjacente e dos nódulos linfáticos. O profissional deve conhecer a localização dos nódulos supra claviculares, infra claviculares e axilares. Um tumor localizado em uma das mamas pode envolver nódulos do lado oposto, assim como aqueles do mesmo lado onde ocorre a doença. Os nódulos linfáticos devem ser palpados com a paciente sentada. Consegue-se um acesso mais fácil aos nódulos axilares se os braços da paciente estiverem lateralmente posicionados e os músculos relaxados. Para se obter o relaxamento necessário, o profissional executa uma abdução e suporte do braço direito do paciente com a mão esquerda. A palpação do tecido mamário e mais eficientemente executada com a paciente deitada em posição de supinacao. Esta posição permite que o tecido mamário fique uniformemente nivelado contra a parede torácica da paciente. Esta devera erguer a mão e coloca-la atrás do pescoço para melhor esticar e posicionar o tecido mamário de modo uniforme. Deve-se dedicar especial atenção a palpação do mamilo e da aréola. O exame em toda área deve ser feito de forma suave. O mamilo deve ser comprimido entre o polegar e o dedo indicador e o examinador devera observar se ha saída de secreção. Durante o exame desta região, o mamilo pode ficar ereto com o enrugamento da aréola. Estas alterações são normais. Uma vez completado o exame, o paciente poderá demonstrar seu método de auto palpação. Mamas Masculinas O exame da mama masculina e relativamente fácil, o mamilo e a aréola são inspecionados quanto a existência de nódulos, edemas e ulcerações. A obesidade ou aumento glandular podem resultar em mamas masculinas aumentadas. O tecido adiposo apresenta consistência amolecida, enquanto o tecido glandular e firme. Quaisquer massas devem ser palpadas quanto às mesmas características das mamas femininas. Em virtude do câncer de mama masculino ser relativamente raro, os auto-exame rotineiros não são necessários. EXAME FÍSICO ABDOMINAL Abdômen
  40. 40. Ao avaliar o abdômen, o profissional utiliza um dos dois sistemas de referencias anatômicas para mapeamento da região abdominal. Em ambos os sistemas, o apêndice xifoide (ponta do esterno) delineia o limite superior da região abdominal. A sínfise púbica delineia limite inferior. Um sistema divide o abdômen em quadrantes através de duas linhas imaginarias que se cruzam ao nível da cicatriz umbilical. O segundo sistema divide o abdômen em nove regiões. Os resultados da avaliação devem ser registrados em relação aos quadrantes ou regiões. O examinador deve avaliar os órgãos abdominais que ficam na região posterior. Os rins são protegidos pelas costelas posteriores e pelos grandes músculos dorsais. O angulo costo-vertebral e referencia utilizada durante a palpação dos rins. Inspeção O examinador se posiciona em pé, ao lado direito do paciente e inspeciona o abdômen. A seguir, senta-se para examinar a superfície abdominal. A posição em pé permite a verificação de sombras e movimentos anormais. Quando sentado, o examinador terá uma visão horizontal que lhe permitira detectar abaulamentos anormais. A pele da superfície abdominal deve ser inspecionada, observando-se a existência de cicatrizes, padrões venosos, lesões, estrias, ou marcas de estiramento. Em condições normais, os padrões venosos são muito pouco visíveis, a não ser em paciente muito magro. A forma e a simetria do abdômen devem ser observadas, assim como a presença de qualquer massa. Em seguida, o abdômen e inspecionado quanto aos movimentos. O examinador devera estar ciente de que a respiração no sexo masculino e mais abdominal, enquanto no sexo feminino e mais costal. Durante uma inspeção mais minuciosa, o profissional poderá observar o movimento peristáltico e a pulsação da aorta. A parte final da inspeção envolve a observação da cicatriz umbilical, verificando-se sua posição, forma, coloração e a presença de qualquer secreção ou de qualquer abaulamento. Auscultação
  41. 41. O profissional ausculta o abdômen para ouvir os sons resultantes da motilidade intestinal e para detectar ruídos vasculares. O diafragma do estetoscópio e colocado sobre cada um dos quatro quadrantes. Em condições normais, o ar e os líquidos se movem pelos intestinos, provocando suaves sons de gorgolejo ou borbulhas em cada quadrante. Tais ruídos não ocorrem com regularidade. O profissional deve fazer a ausculta por um período de 3 a 5 minutos, antes de decidir que os ruídos intestinais são ausentes. Ruídos ausentes indicam a paralisação da motilidade gastrointestinal. Percussão Este método e utilizado para o mapeamento dos órgãos e massas subjacentes do abdômen. Além disso, a percussão revela a presença de ar no estomago e intestinos. O examinador faz a percussão em cada um dos quatro quadrantes para discriminar entre os sons maciços e timpânicos. Os sons timpânicos predominam como resultado do ar existente no estomago e intestinos. A percussão permite que o profissional identifique os limites do fígado. Faz-se a percussão renal para excluir a presença de inflamações. O paciente deve ficar sentado ou em pé O examinador poderá fazer percussão direta ou indireta. Ele toca o paciente firmemente com a superfície ulnar da mão parcialmente fechada ao longo da cada angulo costo-vertebral nas linhas da escapula. Caso os rins estejam inflamados, há dor durante a percussão. Palpação O abdômen deve ser palpado suavemente em cada quadrante. A pele deve ser pressionada em aproximadamente 1,3 cm. O examinador deve evitar os toques rápidos, utilizando movimentos coordenados e suaves. Ele devera sentir o tônus muscular, a resistência da parede abdominal ou massas, e devera observar o rosto do paciente à procura de sinais de desconforto. Caso palpe uma área sensível, poderá ocorrer um retesamento voluntário dos músculos abdominais subjacentes, em um reflexo de proteção. Um órgão que pode ser identificado com palpação suave e a bexiga, situada normalmente abaixo da sínfise púbica. EXAME FÍSICO GENITÁLIA E ÂNUS
  42. 42. Genitália Feminina e Reto O exame da genitália feminina e do reto pode ser embaraçoso para a paciente, a menos que o profissional realize uma abordagem calma e relaxada. Cada parte do exame deve ser explicada a paciente antecipadamente. A paciente pode estar sendo abordada pelo profissional com o proposito especifico de execução de um exame completo dos órgãos reprodutores femininos. Ao praticar as medidas rotineiras de higiene ou durante o preparo da paciente para a inserção de um cateter urinário, o profissional poderá aproveitar a oportunidade para examinar a genitália externa. Preparo do Paciente O equipamento listado a seguir será necessário se a paciente estiver sendo submetida a um exame completo: 1- Mesa de exames com estribos 2- Especulo vaginal 3- Fonte de iluminação ajustável 4- Pia ou vasilha 5- Lubrificante 6- Luvas descartáveis transparentes 7- Laminas de vidro para microscópio
  43. 43. 8- Pinças com material absorvente ou chumaços de algodão 9- Espátulas de madeira 10- Frascos com solução fixadora para coleta de amostra Todo este equipamento devera estar pronto antes do inicio do exame. Freqüentemente, e necessário que obtenha uma amostra da urina. Caso seja este o único exame a ser executado, a paciente devera esvaziar a bexiga antes do inicio do exame. Caso seja necessário um exame vaginal, a paciente e colocada na posição litotomia. Esta posição e a mais pratica, pois permite a completa visualização da região genital. Quando o exame se limita a genitália externa, o profissional ajuda a paciente a assumir a posição de litotomia na cama ou na mesa de exame. A paciente deve flexionar os joelhos perpendicularmente a cama e relaxar as coxas, permitindo que cada perna seja abduzida para o lado respectivo. A cabeça deve ser elevada, para maior conforto. Uma mulher com dor ou apresentando deformidades articulares pode não conseguir assumir a posição de litotomia. Nesta situação, poderá ser necessário abduzir uma das pernas, tendo um auxiliar para separar as coxas da paciente. O examinador do sexo masculino devera ter sempre uma atendente durante o exame. Uma examinadora poderá preferir trabalhar sozinha, mas devera ter também uma atendente caso a paciente esteja particularmente ansiosa ou emocionalmente instável. Genitália Externa A região do períneo deve estar muito bem iluminada. O profissional deve calcar as luvas para facilitar a avaliação e prevenir a transmissão de infecções.
  44. 44. O períneo e extremamente sensível e delicado; não se deve tocar a região bruscamente sem antes prevenir a paciente. E melhor tocar primeiro as vizinhanças da coxa antes de avançar para o períneo. Deve-se inspecionar a quantidade e distribuição de pelos na região. Os pelos crescem em um triângulo próxima a borda superior da pube. Os lados dos triângulos recobrem as superfícies externas dos grandes lábios. A pele do períneo e ligeiramente mais escura que a do resto do corpo e as mucosas se apresentam úmidas e com uma coloração rosa-escura. Os grandes lábios são geralmente carnudos e bem formados em uma mulher adulta normal. Após o parto, esses lábios se apresentam separados, provocando maior proeminência dos pequenos lábios. Esses lábios normalmente não apresentam inflamações, edema, lesões ou lacerações. O tamanho do clitóris varia, exercendo, entretanto, 2 cm de comprimento ou 1 cm de largura. Quando inflamado, ele se apresenta com uma coloração vermelho brilhante. Nas mulheres mais jovens, este e um local comum de lesões de sífilis ou cancros, que surgem com as pequenas ulceras abertas que drenam um material seroso. As mulheres idosas poderão apresentar alterações malignas que resultarão em lesões nodulares secas e declamativas. Os pequenos lábios são normalmente mais delgados que os grandes lábios. E comum que um lado seja maior que o outro. Em mulheres virgens, os lábios normalmente estão juntos enquanto resultado de partos ou relações sexuais, eles tendem a se separar e cair para os lados. Ao redor da uretra existem aberturas minúsculas da glândula de Skene. O profissional que suspeite de qualquer inflamação devera verificar o corrimento uretral.
  45. 45. Ao inspecionar o introito vaginal, o examinador devera observar as condições do hímen que fica logo dentro da abertura do canal vaginal. Caso sejam detectadas inflamações ou edemas próximos à área posterior ao introito, às glândulas não podem ser palpadas. Para tentar a palpação, o examinador coloca um polegar e o dedo indicador entre os grandes lábios e o introito, e palpa um lado de cada vez. E frequente a ocorrência de perda de suporte da saída vaginal. Uma porção da parede vaginal e a bexiga podem sofrer um colapso e cair sobre o introito. A paciente e solicitada a fazer forca para baixo, como se estivesse evacuando. Se não houver um suporte muscular adequado, as paredes da vagina se abaularão, bloqueando a abertura do introito. O profissional também poderá inspecionar o anus nesse momento, verificando a presença de lesões e hemorroidas (dilatação dos vasos sanguíneos ao redor do ânus).

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