Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL

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Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL

  1. 1. Fundação Hospital Adriano Jorge Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico - Facial SONO, RONCO PRIMÁRIO, APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO, DIAGNÓSTICO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO ADULTO E NA CRIANÇA NOÇÕES E ABORDAGENS DIEGO MONTEIRO DE CARVALHO RESIDENTE DO TERCEIRO ANO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ORL E CCF
  2. 2. SONO • O sono é um estado transitório e reversível, que se alterna com a vigília (estado desperto). Trata-se de um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central.
  3. 3. SONO • Arquitetura do sono no Adulto • Sono REM – sono dessincronizado, ou sono dos sonhos, movimentos rápidos dos olhos, SN simpático; • Sono Não REM – sono sincronizado, sem movimento ocular rápido, predomínio do parassimpático (FC, FR e PA), relaxamento muscular; • 5 Estágios: Não REM -1,2,3 e 4 REM • Estágio 1 (5-10%) ; estágio 2 (50%); estágio 3 (10%) e estágio 4 (10%), REM (20-25%)
  4. 4. Fonte: http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2003/g3/fisiologia.html
  5. 5. Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:A_child_sleeping.jpg
  6. 6. INFLUÊNCIA DA IDADE Figura5: Mudanças no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade. Blackwell, Sleep Medicine. 2005.
  7. 7. SONO NORMAL NA CRIANÇA • PRÉ - NATAL • Ondas detectadas, ritmo ciclico com 20sem; • 24- 26sem começam a alternar movimentos de olhos, com ciclos quietos e movimentos do corpo; • 32 sem algo mais parecido com REM e NREM;
  8. 8. SONO NORMAL NA CRIANÇA • RECÉM NASCIDO • Exposição à muitos novos estímulos; • Iniciam pelo sono REM; • 16h de sono por dia; • “ REM “ -> ocupa cerca de 80% do sono com 30 sem, 60% com 36 sem e 50% em 40 sem;
  9. 9. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • Fase de grandes mudanças nos padrões anteriores; • O TS diminui gradualmente; • Interpretação EEG difícil; • “ REM “ -> ocupa cerca de 50% do sono, e decresce de 40% aos 3 meses até 30% no 1 ano;
  10. 10. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS; • 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta; • A partir dos 3 meses pode-se detectar as alterações de temperatura, um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano.
  11. 11. INFLUÊNCIA DA IDADE Figura6: Mudanças no modelo de sono de acordo com a idade. Blackwell, Sleep Medicine. 2005.
  12. 12. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • A partir dos 6 meses um sono que era automático, passa a depender mais de efeitos externos; • Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REM; • Ciclos de 45 min e até 60min no 1o ano. • REM é caracterizado pelos movimentos faciais, sorrisos, mioclonias etc.
  13. 13. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 1 ANO - PUBERDADE 1 ano • 11h de sono por noite; • 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas; 2 aos 5 anos • 10h – 13h de sono por dia; • O tempo dos ciclos REM aumenta, • 5 anos o sono REM ocupa 25%; • Movimentos noturnos diminuem.
  14. 14. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 1 ANO - PUBERDADE 2 aos 5 anos • A eficiência do sono é de 95%; • Latência de 5- 10min; • Estágios 3 – 4 são mais presentes que em qualquer idade; • Há um longo período monofásico à noite; • Fatores externos tem forte influência no sono (rituais, iluminação, inflamações como OMA etc)
  15. 15. SONO NORMAL NA CRIANÇA • PUBERDADE • Padrão bifásico de sono; • Queixam sonolência principalmente à tarde; • Estágio 3 e 4 – 40% • REM – 25% • Dormem cerca de 9h/dia
  16. 16. SONO NORMAL NA CRIANÇA • ADOLESCÊNCIA • Dormem tarde e acordam tarde; • REM é 25%; • O período de latência aumenta; • O tempo de sono aumenta junto ao estirão; • Privação por questões escolares ou sociais; • Ansiedade e depressão sub-diagnosticados.
  17. 17. Fonte: http://www.sono.org.br/sono/sono.php
  18. 18. RESUMO - INFLUÊNCIA DA IDADE Fonte: Principles and Practice of Sleep Medicine. 2005
  19. 19. Fonte: http://www.guiasaude.org/como-parar-de-roncar-dicas.html
  20. 20. RONCO - Sons desagradáveis produzidos pela via aérea superior, especialmente durante o sono; - Pelo menos metade dos adultos manifestam episódios de ronco constantes ou esporadicamente; - A flacidez das vias aéreas superiores e a reverberação do ar nessas estruturas; - Mudanças no estilo de vida como perda de peso, evitar alcool antes de dormir, usar o decúbito lateral melhoram as manifestações; - Opções medicamentosas e cirúrgicas.
  21. 21. RONCO - Sintomas - Geralmente diurnos; - Sonolência, desatenção, engasgos ou despertares noturnos espantados, arritmias, HAS; - Queixa do parceiro; - Adultos: Sínd. da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS); - Crianças: SAOS, Hipertrofia tonsilar, Doenças nasais, obesidade etc.
  22. 22. RONCO - Mecanismo • 1. Hipotonia com incompetência da mm do palato, língua e faringe, abolição do reflexo genioglosso; • 2. Efeito de massa (amigdalas, adenóide, cistos, tumores) - tamanho das VA; • 3. Comprimento do palato mole e úvula • 4. Restrição ao fluxo aéreo nasal (polipose, desvio septal, IVAS) – P inspiratória negativa colabando tec. moles das VAS vibrações.
  23. 23. Fonte: http://portalotorrino.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPRO::/pontos%20de%20obstru%E7%E3o%20SAOS.JPG
  24. 24. Fonte: http://apneadelsueno.respironics.es/media/what_is_osa.gif
  25. 25. SAOS/OSA - Estágio mais avançado do ronco - 2-3% da população adulta Episódios > 10” + 30 episódios/noite ou 7/hora - Episódioos de apnéia e hipopnéia, hipersonolência diurna e alterações cardio-pulmonares repetidos acompanhada por chutes ou espasmos corpóreos .
  26. 26. Hipoventilação alveolar (Hipoxemia e hipercapnia) esforços inspiratórios Cessação (apnéia) e/ou Redução ou limitação (hipopnéia) e/ou Despertares Sonolência diurna excessiva FLUXO AÉREO Alterações cardiovasculares Resistência e/ou SNS Fragmentação do sono SAOS - Fisiopatologia Alterações cognitivas
  27. 27. Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-Eiu6LorvZog/TiWn2a3Z_zI/AAAAAAAABdc/vkOTCLv8SYI/s1600/img_ronco2.jpg
  28. 28. RONCO E SAOS • Classificação das apnéias • Central: ausência de esforço respiratório e fluxo de ar • Obstrutiva: persiste o esforço respiratório na ausência da passagem do ar pelas VAS • Mista: parada centro respiratório seguido por sucessivo dos esforços respiratório
  29. 29. 1995: após os 40 anos 36% dos homens e 24,5 % da mulheres roncam.
  30. 30. Prevalência da SAOS AUTOR ANO PAÍS TOTAL IAH SAOS (%) YOUNG T et al. 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4 BIXLER EO et al. 1998 EUA 4364 10 3,3 BIXLER EO et al. 2001 EUA 12219 10 1,2 DURAN J et al. 2001 Espanha 2148 10 OR 2,2 / 10 a IP MSM et al. 2001 China 1542 5 4,1 10 3,2 15 3,1 IP MSM et al. 2004 China 1532 5 2,1 KIM JK et al. 2004 Coréia 5020 5 M=4,7 H=6,7 UDWADIA ZF et al. 2004 Índia 658 5 7,5
  31. 31. Sleep and sleepiness among brazilian shift-working bus drivers Chronobiology Intern 2004,21:881-8 Santos E, Mello MT, Pradella-Hallinan M, Luchesi L ,Pires M & TufikS, 2004
  32. 32. Gênero 1,25 1 ( p=0,01)X Young et al. Sleep 1997;20:705-6 Larson et al. Chest 2003;124:204-11
  33. 33. Gênero • Distribuição de gordura maior parte superior do corpo: VAS menor Whittle et al. Thorax 1999; 54: 1394-7 • Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin. Sleep Med 2003; 4:523-9 • Maior resistência da VAS durante o sono Rowley et al. J Appl Physiol 2001; 91:2248-54 • Testosterona Cistulli et al. AJRCCM 1994; 142:530-2 • Progesterona Bixler et al. AJRCCM 2001; 163:608-13 X
  34. 34. SAOS e menopausa SAHSO: IAH > 15/h RC comparado com sexo masculino RC (IC-95%) p Pré-menopausa 0,1 (0,01-0,2) 0,001 Pós-menopausa com reposição hormonal 0,04 (0,01-0,2) 0,001 Pós-menopausa sem reposição hormonal 0,2 (0,1-0,4) 0,001
  35. 35. Idade Colapsabilidade maior da VAS? Peso? Pico aos 50 anos? Sleep Heart Health Study:Young et al. AIM 2002;162:893-900
  36. 36. Obesidade 10% peso: 32% IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave 10% do peso: 26% IAH Peppard et al. JAMA 2000;284:3015-21
  37. 37. Davies et al. Thorax 1992; 47:101-5
  38. 38. Consequências • Sonolência diurna excessiva • Sono não restaurador - fragmentação do sono, perdas dos estágios mais profundos • Depressão, alt. da personalidade, prejuízo das funções cognitivas, atenção, memória, aprendizado, fadiga, libido, cefaléia matinal • 7x mais sujeitos a acidentes automobilísticos • HAS, dçs coronarianas, vasculares cerebrais e risco de IAM 4x maior
  39. 39. Bernadett Albala et al.Daytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular Disease Findings from the Northern Manhattan Study (NOMAS). Circulation, 5, 500-07, 2012. Karen Bonuck et al, Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort: Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years. Pediatrics, 129(4), 2012. - A SAOS influencia entre 20-100% no comportamento diurno na infância; - A sonolência diurna, é fator de risco independente para o AVE; - Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono, ainda na atenção primária; Consequências
  40. 40. Sinais e sintomas mais comuns da SAOS Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos • Ronco • Sonolência excessiva • Pausas respiratórias no sono testemunhadas • Sono não reparador • Episódios de sufocação • Cefaléia matutina • Despertares freqüentes • Alteração do humor • Noctúria • Dificuldade de concentração • Sudorese excessiva • Alteração de memória • Pesadelos • Diminuição da libido • Insônia • Fadiga • Pirose e regurgitação • Engasgos
  41. 41. Inspeção facial: Retrognatia (retroposição mandibular) Classe I Classe II Classe III Oclusão dentária: Classificação de Angle
  42. 42. Graduação das tonsilas palatinas Índice de Mallampati modificado Classe I Classe II Classse III Classe IV Palato Web Grau I Grau II Grau III Grau IV
  43. 43. Principais achados do exame físico na SAOS Obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) Circunferência cervical (maior que 43 cm nos homens e 38 cm nas mulheres) Circunferência abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85 cm nas mulheres) Classificação de Mallampati Modificado (classes III e IV) Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV) Presença de palato ogival
  44. 44. Avaliação clínica
  45. 45. Questionário de Berlim
  46. 46. Escala de sonolência de Epworth
  47. 47. Modelos de preditores clínicos • Variáveis clínicas: análise de regressão • Medidas de VAS e craniofaciais • Oximetria Pacientes de alta probabilidade pré-teste (70%) Sensibilidade: 52-60% Especificidade: 90%
  48. 48. DIAGNÓSTICO OBJETIVO
  49. 49. Tipos de Polissonografia
  50. 50. PSG - Parâmetros 1) Tempo total de sono (TTS); tempo de vigília, tempo total de registro (TTR); 2) Eficiência do sono: TTS/TTR; 3) Latência para o início do sono, Latência para o sono REM e para os demais estágios do sono; 4) Durações (minutos) e as proporções dos estágios do sono do TTS. Estas proporções variam com a idade, sendo que o sono de ondas lentas está fisiologicamente diminuído no idoso; 5) Número total e o índice das apnéias e hipopnéias (IAH) por hora de sono; 6) Os valores da saturação e os eventos de dessaturação da oxihemoglobina (quedas > 3 ou 4%, com 10 segundos); 7) Número total e o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono; 8) Número total e o índice dos micro-despertares por hora de sono e sua relação com os eventos respiratórios ou os movimentos de pernas; 9) O ritmo e a freqüência cardíaca. Fonte: Togeiro SMGP, Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono.Rev Bras Psiq vol 27 supp 1, 2005
  51. 51. PSG - Parâmetros Fonte: Togeiro SMGP, Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono.Rev Bras Psiq vol 27 supp 1, 2005
  52. 52. Fonte: PRO - ORL 2009
  53. 53. LAUDO Fonte: PRO - ORL 2009
  54. 54. PSG de uma noite tem sensibilidade: 75-88% Polissonografia Block et al. Sleep 1985,8:371-9 Aber et al. Chest 1989,96:747-51 Agengy for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication, 1992 Keenan et al. Sleep 1993,16:S133-4 Ross et al. Sleep 2000,23:519-32 Manser et al. Intern Med J 2002,32:386-93
  55. 55. Monitorização portátil
  56. 56. Monitorização portátil Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade • Interpretação: pessoa treinada • Impossibilidade de ir ao lab de sono • Se negativo: PSG Sensibilidade: 77-86% Especificidade: 83-88%
  57. 57. PSG – Quando solicitar? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • ADULTO: Na suspeita clínica de AOS, presença de ronco (B) associado ou não à SED pelo ESSE (B), circunferência cervical > 40cm ou obesidade (B), HAS de difícil controle (A). • CRIANÇA: Toda criança com ronco frequente que necessita de DDF de AOS (B). O critério de positividade é IA>1 com StO2 <89% e/ou PCO2> 45mmHg no expirado em tempo superior a 10% do sono.
  58. 58. Critérios diagnósticos Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  59. 59. Critérios diagnósticos A, B + D ou C +D Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto A) No mínimo 1 queixa: • episódios de sono não intencionais durante a vigília, SDE, sono não reparador, fadiga ou insônia • acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia • companheiro relata ronco alto e/ou pausas respiratórias no sono B) PSG: • 5 ou mais eventos respiratórios detectáveis (apnéias e/ou hipopnéias e/ou DRER) / hora de sono • evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada eventos
  60. 60. C) PSG: • 15 ou mais eventos respiratorios detectáveis (apnéias e/ou hipopnéias e/ou DRER) / hora de sono • evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada eventos D) O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro DS, doenças médicas ou neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias Critérios diagnósticos A, B + D ou C +D Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  61. 61. GRAVIDADE • Índices polissonográficos • Intensidade dos sintomas • Impacto nas funções cognitivas, sociais e profissionais em função do sexo, idade e profissão • Presença de risco cardiovascular. • AIH: 5-15: Leve; 15-30: moderada; >30: grave. Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  62. 62. Classificação da gravidade da apnéia obstrutiva do sono Classificação Características Leve • Sonolência ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem maior atenção (assistir televisão, ler ou andar de veículo como passageiro). • Os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional. • Polissonografia: índice de apnéia e hipopnéia (IAH) é maior que 5 e menor ou igual a 15. Moderada • Sonolência ou os episódios involuntários do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos socioculturais. • Os sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. • Polissonografia: IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30. Grave • Sonolência ou os episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção, como comer, conversar, andar ou dirigir. • Os sintomas provocam marcada alteração na função social ou ocupacional. • Polissonografia: IAH é maior que 30.
  63. 63. Exames complementares: qual importância?
  64. 64. Exames complementares: qual importância? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • SONOENDOSCOPIA/DISE: Uso em protocolos de pesquisa. • VLG FLEXIVEL: Não tem impacto na conduta de pcts com AOS, há variabilidade importante observador-dependente. • RM / TC: Comprova os estreitamentos em pcts AOS > não AOS. Mas a localização varia entre indivíduos. • CEFALOMETRIA: Planejamento cirurgia ortognática.
  65. 65. PADRÕES DA SONOENDOSCOPIA: RABELO F.A.W, 2011
  66. 66. Triagem genética na SAOS - Apo E epsilon 4 - Enzima conversora da ECA
  67. 67. Quais a consequências da SAOS? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • SAOS moderada a severa é fator de risco independente para mortalidade de qualquer causa (A); •Aumenta o risco de DC, DM 2 e AVEi (A); •Risco para HAS e obesidade (B); •Exacerbação e morte por DPOC (B); •Associação com psicopatias (B); •Pré-eclâmpsia e parto pré-termo (B); •Acidentes automobilísticos (B).
  68. 68. TRATAMENTO Há maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares, independentemente da opção de tratamento a ser escolhida. Diretriz - BJORL, 2014
  69. 69. Comportamental • Higiene do sono não faz mal a ninguém! • Evitar privação do sono e o decúbito dorsal horizontal; • Perda de peso, abstinência de álcool (reduz o tônus da musculatura das VAS) no período noturno; • Suspensão de sedativos; • Exercícios físicos durante o dia; • Evitar estimulantes próximo ao horário do sono; • Rotina de horários; • Deitar-se somente quando sonolento; • Outros.
  70. 70. Pressão Positiva CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Sullivan at al. reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure. Lancet 1981;1:862-5
  71. 71. Pressão Positiva CPAP / C-FLEX ® / EPR ® / Bi PAP® / VPAP ® / AutoSet CS-2 ® (adaptive servo-ventilation ) / Bi PAP® autoSV Objetivos • Apnéia e hipopnéia obstrutivas / DRER/ apnéia e central • Hipoventilação • Dessaturação HbO2 / hipercapnia • Ronco • Achatamento da curva de fluxo inspiratório • Micro-despertares • Irregularidades das curvas de pressão esofágicas
  72. 72. Pressão Positiva CPAP & Bi PAP® Bagnato at al. Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP. Sleep Research 1995 24A. Reeves-Hoche at al. Continuous vs. bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:443-9.
  73. 73. Pressão Positiva Ajuste pressórico (cuidados) • Acomodação da máscara • Obstrução nasal • Alterações hemodinâmicas • Hiper / hipocapnia • Indução de eventos centrais • Sangramento de vias aéreas superiores e inferiores • Barotraumas pulmonares/ encefálicos
  74. 74. Apnéia/Hipopnéia grave
  75. 75. Adaptive Servo-Ventilation in Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes Breathing Katsuhisa Banno et al. J Clin Sleep Med 2006;2:181-188. Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2) Nível B Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation A Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure H Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:614-619. Adaptive servo-ventilation and deadspace: effects on central sleep apnoea I Szollosi et al. J Sleep Res 2006;15:199-205.
  76. 76. Geradores de Pressão Positiva Adesão aos geradores de pressão Orientação ao paciente - prós/ contras • Tratar outras patologias que interfiram • Ajuste do aparelho / máscara / rampa • Umidificadores / aquecedores • Acompanhamento - clínica de CPAP
  77. 77. Geradores de pressão positiva Adesão aos geradores de pressão Orientação ao paciente - prós/contras • Primeiro contato com o equipamento • Entendimento da doença • Riscos e interações com outras patologias • Resultados esperados • Duração do tratamento • Internação para adaptação • Custos / Locação / Portabilidade
  78. 78. Alguns modelos de CPAP / BiPAP
  79. 79. Umidificadores / Aquecedores
  80. 80. Evolução das máscaras
  81. 81. Modelos das máscaras
  82. 82. Quando Indicar aparelhos de PAP? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Pacientes com SAOS moderada/severa sintomática (IAH> 15 e ESSE = 8) (A); • Melhora na qualidade de vida, nos índices de sonolência diurna, IAH, redução de níveis pressóricos em HAS; • CPAP = APAP • Bilevel – para os que demandam altas pressões; • Servoventilador – apneias mistas/complexas, CS.
  83. 83. Seguimento Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Terapia vitalícia; • Revisão periódica dos controles objetivos; • O uso deve ser precedido de titulação no laboratório; • Uso ideal de 6h por noite; • Educação; • Terapia cognitivo-comportamental; • Adesão variando entre 29 - 83%.
  84. 84. Aparelhos intra-orais – AIO (avanço mandibular e retentor de lingua)
  85. 85. Aparelhos intra-orais – AIO Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • São alternativas na SAOS leve ou moderada; • Melhoram IAH e ESSE; • Menos eficiente que PAP, mas melhor aceitação (abandono de 14%); • Efeitos colaterais leves; • O retentor lingual tem menor eficácia.
  86. 86. • 1. Traqueostomia – obesidade mórbida e apnéia obstrutiva do sono • 2. Cirurgia para correção de anormalidades nasais – septoplastia, turbinectomia, exérese de pólipos, adenoamigdalectomias • 3. Uvulopalatofaringoplastia – remove o tecido redundante do palato mole, úvula até tonsilectomia Cirúrgico Modalidades
  87. 87. • 4. Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanço do músculo genioglosso com suspensão do hióide • 5. Glossectomia de linha média • 6. Avanço mandibular – pacientes com retrognatia • 7. Osteotomia e avanço maxilomandibular (Le fort I) • 8. Expansão do hióide • 9. Tonsilectomia lingual • 10. Somnoplastia – sonda de ultrasom Cirúrgico Modalidades
  88. 88. Uvalopalatofaringoplastia • 1. Remoção de tonsilas palatinas, excesso de palato e úvula, construção de neo úvula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecção; • 2. A seguir, realiza-se incisão no palato mole com tesoura, lateralmente à úvula, na junção dos pilares amigdalianos dos dois lados; • 3. Os pilares são suturados provocando um um fechamento dos 2/3 inferiores das lojas amigdalianas, sem que haja tensão excessiva na sutura.
  89. 89. • 4. Avalia-se a porção em excesso do palato mole e úvula; • Incisão na porção anterior da mucosa com bisturi lâmina 11 em direção a borda livre do palato; • Segue-se com a dissecção do subcutâneo e musculatura do palato, deixando a porção posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porção anterior e confeccionando-se uma neo-úvula • 5. As incisões laterais do palato são suturadas com vicryl 3.0, tracionando- se lateralmente o arco palatino, sem deixar área cruenta, unindo-se a mucosa posterior à anterior Uvalopalatofaringoplastia
  90. 90. • Complicações precoces • Obstrução de vias aéreas e hipóxia • Insuficiência velo-faríngea • Deiscência da sutura da parede lateral da faringe • Infecção cirúrgica, hemorragias • Complicações tardias • Sensação de boca seca, corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo • Estenose velofaríngea Uvalopalatofaringoplastia
  91. 91. Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2 • Duas incisões são realizadas, laterais a base da úvula, verticais (com leve inclinação lateral), abrangendo todo o “flap” palatal posterior que se encontra em excesso, respeitando o pilar anterior.
  92. 92. Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso
  93. 93. • Cirurgias Faríngeas • Não há evidências que suportem o tratamento cirúrgico para SAOS (LAUP, UPFP, Faringoplastia lateral). • Podem ser indicadas com variabilidade de sucesso nos casos de hipertrofia de tonsilas palatinas; • Em obesos IMC > 30, nenhuma cirurgia estaria indicada. Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  94. 94. • Palatais ou sobre a língua: • Palatoplastia com radiofrequencia - Impacto no ronco primário sem ESSE; • Implantes palatais tbm no ronco primário; • Os melhores resultados são em não-obesos; Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  95. 95. • Ortognáticas • Indicados em SAOS grave sem adaptação ao CPAP nem aos AIO, com resultados semelhantes aos PAP; • Melhoram IAH, ESE, redução no peso. • AMM tem sucesso em mais de 80%; • O avanço do genioglosso é técnica secundária, associada a UPFP, com resultados mais modestos. Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  96. 96. Cirurgia nasal: impacto na SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Septoplastias; • Turbinectomias; • Turbinoplastias. • Há impacto no controle do ronco e na sonolência diurna, sem impacto no IAH da PSG; • Pode favorecer tolerância do CPAP; • A resistência nasal é um preditor isolado de SAOS em não obesos.
  97. 97. Farmacológico - Terapia adjuvante aos casos com permanência de AIH residuais após terapia primária (CPAP, cirurgias etc); - Não há evidência de fármaco que sozinho tenha impacto direto na AIH que justifique monoterapia (salvo emcrianças). Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012
  98. 98. - Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequência de AIH; - Donepezil - promissor, reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais; - Teofilina - Reduz AIH, mas reduz a eficácia do sono; - Progestágenos - Não recomendados, os trabalhos disponíveis são incertos; - Antagonistas Opióides - Efeito fugaz, diminuem a eficácia do sono, necessitam de muitas doses. Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012 Farmacológico
  99. 99. - Nicotina - não recomendado, reduz a eficácia do sono; - Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (até 25% tem SAOS); - Serotoninérgicos - teoricamente aumentariam o tônus muscular das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina); - Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores, IECA, B-Bloq etc, dados conflitantes. - Outros - Baclofeno, Metilfenidato, clonidina, glutamato ... Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012 Farmacológico
  100. 100. Tratamento clínico Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Obesos portadores de ronco/ SAOS moderada ou severa, beneficiam-se de perda ponderal, seja por dieta ou cirurgia bariátrica (A). Com redução de IAH,mas sem cura da SAOS (B); • Outras comorbidades; • Terapia posicional.
  101. 101. Tratamento na CRIANÇA Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Hipertrofia tonsilar principal causa; • Adenoide isolada = beneficio com fluticasona; • Cirurgias: tonsilectomias ou tonsilotomias à frio ou novas técnicas. • PSG na criança: ideal no pós-operatório.

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