Fundação Hospital Adriano Jorge
Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico - Facial
SONO, RONCO PRIMÁRIO, APNEIA
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SONO
• O sono é um estado transitório e reversível,
que se alterna com a vigília (estado desperto).
Trata-se de um process...
SONO
• Arquitetura do sono no Adulto
• Sono REM – sono dessincronizado, ou sono dos
sonhos, movimentos rápidos dos olhos, ...
Fonte: http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2003/g3/fisiologia.html
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:A_child_sleeping.jpg
INFLUÊNCIA DA IDADE
Figura5: Mudanças no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade. Blackwell, Sleep
Medicine. 2005.
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• PRÉ - NATAL
• Ondas detectadas, ritmo ciclico com 20sem;
• 24- 26sem começam a alternar movimento...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• RECÉM NASCIDO
• Exposição à muitos novos estímulos;
• Iniciam pelo sono REM;
• 16h de sono por di...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• 3 – 12 MESES
• Fase de grandes mudanças nos padrões
anteriores;
• O TS diminui gradualmente;
• In...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• 3 – 12 MESES
• SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES
PODEM SER BEM CARACTERIZADAS;
• 13-14h de sono por ...
INFLUÊNCIA DA IDADE
Figura6: Mudanças no modelo de sono de acordo
com a idade.
Blackwell, Sleep Medicine. 2005.
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• 3 – 12 MESES
• A partir dos 6 meses um sono que era
automático, passa a depender mais de efeitos
...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• 1 ANO - PUBERDADE
1 ano
• 11h de sono por noite;
• 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas;
2 aos ...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• 1 ANO - PUBERDADE
2 aos 5 anos
• A eficiência do sono é de 95%;
• Latência de 5- 10min;
• Estágio...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• PUBERDADE
• Padrão bifásico de sono;
• Queixam sonolência principalmente à tarde;
• Estágio 3 e 4...
SONO NORMAL NA CRIANÇA
• ADOLESCÊNCIA
• Dormem tarde e acordam tarde;
• REM é 25%;
• O período de latência aumenta;
• O te...
Fonte: http://www.sono.org.br/sono/sono.php
RESUMO - INFLUÊNCIA DA IDADE
Fonte: Principles and Practice of Sleep Medicine. 2005
Fonte: http://www.guiasaude.org/como-parar-de-roncar-dicas.html
RONCO
- Sons desagradáveis produzidos pela via aérea superior,
especialmente durante o sono;
- Pelo menos metade dos adult...
RONCO - Sintomas
- Geralmente diurnos;
- Sonolência, desatenção, engasgos ou despertares
noturnos espantados, arritmias, H...
RONCO - Mecanismo
• 1. Hipotonia com incompetência da mm do palato,
língua e faringe, abolição do reflexo genioglosso;
• 2...
Fonte: http://portalotorrino.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPRO::/pontos%20de%20obstru%E7%E3o%20SAOS.JPG
Fonte: http://apneadelsueno.respironics.es/media/what_is_osa.gif
SAOS/OSA
- Estágio mais avançado do ronco
- 2-3% da população adulta
Episódios > 10”
+ 30 episódios/noite ou 7/hora
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Hipoventilação alveolar
(Hipoxemia e hipercapnia)
esforços inspiratórios
Cessação
(apnéia) e/ou
Redução ou
limitação
(hipo...
Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-Eiu6LorvZog/TiWn2a3Z_zI/AAAAAAAABdc/vkOTCLv8SYI/s1600/img_ronco2.jpg
RONCO E SAOS
• Classificação das apnéias
• Central: ausência de esforço respiratório e fluxo de ar
• Obstrutiva: persiste ...
1995: após os 40 anos 36% dos homens e 24,5 % da mulheres
roncam.
Prevalência da SAOS
AUTOR ANO PAÍS TOTAL IAH SAOS (%)
YOUNG T et al. 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4
BIXLER EO et al. 1998 EUA 436...
Sleep and sleepiness among brazilian
shift-working bus drivers
Chronobiology Intern 2004,21:881-8
Santos E, Mello MT, Prad...
Gênero
1,25 1 ( p=0,01)X
Young et al. Sleep 1997;20:705-6
Larson et al. Chest 2003;124:204-11
Gênero
• Distribuição de gordura maior parte superior do corpo: VAS menor
Whittle et al. Thorax 1999; 54: 1394-7
• Maior c...
SAOS e menopausa
SAHSO: IAH > 15/h
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RC (IC-95%) p
Pré-menopausa 0,1 (0,01-0,2) 0,001
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Idade
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Peso?
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Obesidade
10% peso: 32% IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave
10% do peso: 26% IAH
Peppard et al. JAMA 2000;284:3015-21
Davies et al. Thorax 1992; 47:101-5
Consequências
• Sonolência diurna excessiva
• Sono não restaurador - fragmentação do sono, perdas
dos estágios mais profun...
Bernadett Albala et al.Daytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular Disease
Findings from the Northern Manhattan Stu...
Sinais e sintomas mais comuns da SAOS
Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos
• Ronco • Sonolência excessiva
• Pausas respirató...
Inspeção facial: Retrognatia
(retroposição mandibular)
Classe I
Classe II
Classe III
Oclusão dentária:
Classificação de An...
Graduação das tonsilas palatinas
Índice de Mallampati modificado
Classe I Classe II Classse III Classe IV
Palato Web
Grau ...
Principais achados do exame físico na SAOS
Obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2)
Circunferência cervical (maior ...
Avaliação clínica
Questionário de Berlim
Escala de sonolência de Epworth
Modelos de preditores clínicos
• Variáveis clínicas: análise de regressão
• Medidas de VAS e craniofaciais
• Oximetria
Pac...
DIAGNÓSTICO OBJETIVO
Tipos de Polissonografia
PSG - Parâmetros
1) Tempo total de sono (TTS); tempo de vigília, tempo total de registro (TTR);
2) Eficiência do sono: TTS...
PSG - Parâmetros
Fonte: Togeiro SMGP, Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono.Rev Bras Psiq vol 27 supp 1, 2005
Fonte: PRO - ORL 2009
LAUDO
Fonte: PRO - ORL 2009
PSG de uma noite tem sensibilidade: 75-88%
Polissonografia
Block et al. Sleep 1985,8:371-9
Aber et al. Chest 1989,96:747-5...
Monitorização portátil
Monitorização portátil
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade
• Interp...
PSG – Quando solicitar?
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• ADULTO:
Na suspeita clínica de AOS, presença de ronco (B)
a...
Critérios diagnósticos
Apnéia do Sono Obstrutiva
Adulto
Critérios diagnósticos
A, B + D ou C +D
Apnéia do Sono Obstrutiva
Adulto
A) No mínimo 1 queixa:
• episódios de sono não in...
C) PSG:
• 15 ou mais eventos respiratorios detectáveis (apnéias e/ou
hipopnéias e/ou DRER) / hora de sono
• evidência de e...
GRAVIDADE
• Índices polissonográficos
• Intensidade dos sintomas
• Impacto nas funções cognitivas, sociais e profissionais...
Classificação da gravidade da apnéia obstrutiva do sono
Classificação Características
Leve • Sonolência ou episódios de so...
Exames complementares: qual importância?
Exames complementares: qual importância?
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• SONOENDOSCOPIA/DISE:
Uso em protocolos de ...
PADRÕES DA SONOENDOSCOPIA: RABELO F.A.W, 2011
Triagem genética na SAOS
- Apo E epsilon 4
- Enzima conversora da ECA
Quais a consequências da SAOS?
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• SAOS moderada a severa é fator de risco independente...
TRATAMENTO
Há maior ganho em abordagens
multiprofissionais e multidisciplinares,
independentemente da opção de tratamento
...
Comportamental
• Higiene do sono não faz mal a ninguém!
• Evitar privação do sono e o decúbito dorsal horizontal;
• Perda ...
Pressão Positiva
CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure)
Sullivan at al. reversal of obstructive sleep
apnoea by contin...
Pressão Positiva
CPAP / C-FLEX ® / EPR ® / Bi PAP® / VPAP ® / AutoSet CS-2 ®
(adaptive servo-ventilation ) / Bi PAP® autoS...
Pressão Positiva
CPAP & Bi PAP®
Bagnato at al. Nasal bilevel airway pressure in patients
with obstructive sleep apnea who ...
Pressão Positiva
Ajuste pressórico (cuidados)
• Acomodação da máscara
• Obstrução nasal
• Alterações hemodinâmicas
• Hiper...
Apnéia/Hipopnéia grave
Adaptive Servo-Ventilation
in Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes Breathing
Katsuhisa Banno et al. J Clin Sleep Med 200...
Geradores de Pressão Positiva
Adesão aos geradores de pressão
Orientação ao paciente - prós/ contras
• Tratar outras patol...
Geradores de pressão positiva
Adesão aos geradores de pressão
Orientação ao paciente - prós/contras
• Primeiro contato com...
Alguns modelos de CPAP / BiPAP
Umidificadores / Aquecedores
Evolução das máscaras
Modelos das máscaras
Quando Indicar aparelhos de PAP?
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Pacientes com SAOS moderada/severa sintomática
(IA...
Seguimento
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Terapia vitalícia;
• Revisão periódica dos controles objetivos;
• O uso ...
Aparelhos intra-orais – AIO
(avanço mandibular e retentor de lingua)
Aparelhos intra-orais – AIO
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• São alternativas na SAOS leve ou moderada;
• Melhoram I...
• 1. Traqueostomia – obesidade mórbida e apnéia
obstrutiva do sono
• 2. Cirurgia para correção de anormalidades nasais –
s...
• 4. Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanço
do músculo genioglosso com suspensão do hióide
• 5. Glossectom...
Uvalopalatofaringoplastia
• 1. Remoção de tonsilas palatinas, excesso de palato e úvula, construção de
neo úvula e abertur...
• 4. Avalia-se a porção em excesso do palato mole e úvula;
• Incisão na porção anterior da mucosa com bisturi lâmina 11 em...
• Complicações precoces
• Obstrução de vias aéreas e hipóxia
• Insuficiência velo-faríngea
• Deiscência da sutura da pared...
Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2
• Duas incisões são realizadas, laterais a base da úvula,
verticais (com leve inclin...
Osteotomia mandibular com avanço do
genioglosso
• Cirurgias Faríngeas
• Não há evidências que suportem o tratamento cirúrgico
para SAOS (LAUP, UPFP, Faringoplastia latera...
• Palatais ou sobre a língua:
• Palatoplastia com radiofrequencia - Impacto no ronco
primário sem ESSE;
• Implantes palata...
• Ortognáticas
• Indicados em SAOS grave sem adaptação ao CPAP
nem aos AIO, com resultados semelhantes aos PAP;
• Melhoram...
Cirurgia nasal: impacto na SAOS
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Septoplastias;
• Turbinectomias;
• Turbinoplastias....
Farmacológico
- Terapia adjuvante aos casos com permanência de AIH
residuais após terapia primária (CPAP, cirurgias etc);
...
- Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequência de AIH;
- Donepezil - promissor, reduz a AIH sem muitos efeitos c...
- Nicotina - não recomendado, reduz a eficácia do sono;
- Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (até
25...
Tratamento clínico
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Obesos portadores de ronco/ SAOS moderada ou severa,
beneficiam-...
Tratamento na CRIANÇA
Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
• Hipertrofia tonsilar principal causa;
• Adenoide isolada = be...
Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL
Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL
Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL
Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL
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Ronco SAOS POLISSONOGRAFIA com ATUALIZACAO diretriz 2014 BJORL

  1. 1. Fundação Hospital Adriano Jorge Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico - Facial SONO, RONCO PRIMÁRIO, APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO, DIAGNÓSTICO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS NO ADULTO E NA CRIANÇA NOÇÕES E ABORDAGENS DIEGO MONTEIRO DE CARVALHO RESIDENTE DO TERCEIRO ANO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ORL E CCF
  2. 2. SONO • O sono é um estado transitório e reversível, que se alterna com a vigília (estado desperto). Trata-se de um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central.
  3. 3. SONO • Arquitetura do sono no Adulto • Sono REM – sono dessincronizado, ou sono dos sonhos, movimentos rápidos dos olhos, SN simpático; • Sono Não REM – sono sincronizado, sem movimento ocular rápido, predomínio do parassimpático (FC, FR e PA), relaxamento muscular; • 5 Estágios: Não REM -1,2,3 e 4 REM • Estágio 1 (5-10%) ; estágio 2 (50%); estágio 3 (10%) e estágio 4 (10%), REM (20-25%)
  4. 4. Fonte: http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2003/g3/fisiologia.html
  5. 5. Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:A_child_sleeping.jpg
  6. 6. INFLUÊNCIA DA IDADE Figura5: Mudanças no tempo de sono NREM e REM de acordo com a idade. Blackwell, Sleep Medicine. 2005.
  7. 7. SONO NORMAL NA CRIANÇA • PRÉ - NATAL • Ondas detectadas, ritmo ciclico com 20sem; • 24- 26sem começam a alternar movimentos de olhos, com ciclos quietos e movimentos do corpo; • 32 sem algo mais parecido com REM e NREM;
  8. 8. SONO NORMAL NA CRIANÇA • RECÉM NASCIDO • Exposição à muitos novos estímulos; • Iniciam pelo sono REM; • 16h de sono por dia; • “ REM “ -> ocupa cerca de 80% do sono com 30 sem, 60% com 36 sem e 50% em 40 sem;
  9. 9. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • Fase de grandes mudanças nos padrões anteriores; • O TS diminui gradualmente; • Interpretação EEG difícil; • “ REM “ -> ocupa cerca de 50% do sono, e decresce de 40% aos 3 meses até 30% no 1 ano;
  10. 10. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • SOMENTE AOS 6 MESES AS 4 FASES PODEM SER BEM CARACTERIZADAS; • 13-14h de sono por dia com densidade do sono REM ainda alta; • A partir dos 3 meses pode-se detectar as alterações de temperatura, um sono menos fragmentado e um ciclo circadiano.
  11. 11. INFLUÊNCIA DA IDADE Figura6: Mudanças no modelo de sono de acordo com a idade. Blackwell, Sleep Medicine. 2005.
  12. 12. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 3 – 12 MESES • A partir dos 6 meses um sono que era automático, passa a depender mais de efeitos externos; • Entre 3-6 meses iniciam-se os ciclos REM; • Ciclos de 45 min e até 60min no 1o ano. • REM é caracterizado pelos movimentos faciais, sorrisos, mioclonias etc.
  13. 13. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 1 ANO - PUBERDADE 1 ano • 11h de sono por noite; • 2h e meia de sono em 1 ou duas sonecas; 2 aos 5 anos • 10h – 13h de sono por dia; • O tempo dos ciclos REM aumenta, • 5 anos o sono REM ocupa 25%; • Movimentos noturnos diminuem.
  14. 14. SONO NORMAL NA CRIANÇA • 1 ANO - PUBERDADE 2 aos 5 anos • A eficiência do sono é de 95%; • Latência de 5- 10min; • Estágios 3 – 4 são mais presentes que em qualquer idade; • Há um longo período monofásico à noite; • Fatores externos tem forte influência no sono (rituais, iluminação, inflamações como OMA etc)
  15. 15. SONO NORMAL NA CRIANÇA • PUBERDADE • Padrão bifásico de sono; • Queixam sonolência principalmente à tarde; • Estágio 3 e 4 – 40% • REM – 25% • Dormem cerca de 9h/dia
  16. 16. SONO NORMAL NA CRIANÇA • ADOLESCÊNCIA • Dormem tarde e acordam tarde; • REM é 25%; • O período de latência aumenta; • O tempo de sono aumenta junto ao estirão; • Privação por questões escolares ou sociais; • Ansiedade e depressão sub-diagnosticados.
  17. 17. Fonte: http://www.sono.org.br/sono/sono.php
  18. 18. RESUMO - INFLUÊNCIA DA IDADE Fonte: Principles and Practice of Sleep Medicine. 2005
  19. 19. Fonte: http://www.guiasaude.org/como-parar-de-roncar-dicas.html
  20. 20. RONCO - Sons desagradáveis produzidos pela via aérea superior, especialmente durante o sono; - Pelo menos metade dos adultos manifestam episódios de ronco constantes ou esporadicamente; - A flacidez das vias aéreas superiores e a reverberação do ar nessas estruturas; - Mudanças no estilo de vida como perda de peso, evitar alcool antes de dormir, usar o decúbito lateral melhoram as manifestações; - Opções medicamentosas e cirúrgicas.
  21. 21. RONCO - Sintomas - Geralmente diurnos; - Sonolência, desatenção, engasgos ou despertares noturnos espantados, arritmias, HAS; - Queixa do parceiro; - Adultos: Sínd. da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS); - Crianças: SAOS, Hipertrofia tonsilar, Doenças nasais, obesidade etc.
  22. 22. RONCO - Mecanismo • 1. Hipotonia com incompetência da mm do palato, língua e faringe, abolição do reflexo genioglosso; • 2. Efeito de massa (amigdalas, adenóide, cistos, tumores) - tamanho das VA; • 3. Comprimento do palato mole e úvula • 4. Restrição ao fluxo aéreo nasal (polipose, desvio septal, IVAS) – P inspiratória negativa colabando tec. moles das VAS vibrações.
  23. 23. Fonte: http://portalotorrino.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPRO::/pontos%20de%20obstru%E7%E3o%20SAOS.JPG
  24. 24. Fonte: http://apneadelsueno.respironics.es/media/what_is_osa.gif
  25. 25. SAOS/OSA - Estágio mais avançado do ronco - 2-3% da população adulta Episódios > 10” + 30 episódios/noite ou 7/hora - Episódioos de apnéia e hipopnéia, hipersonolência diurna e alterações cardio-pulmonares repetidos acompanhada por chutes ou espasmos corpóreos .
  26. 26. Hipoventilação alveolar (Hipoxemia e hipercapnia) esforços inspiratórios Cessação (apnéia) e/ou Redução ou limitação (hipopnéia) e/ou Despertares Sonolência diurna excessiva FLUXO AÉREO Alterações cardiovasculares Resistência e/ou SNS Fragmentação do sono SAOS - Fisiopatologia Alterações cognitivas
  27. 27. Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-Eiu6LorvZog/TiWn2a3Z_zI/AAAAAAAABdc/vkOTCLv8SYI/s1600/img_ronco2.jpg
  28. 28. RONCO E SAOS • Classificação das apnéias • Central: ausência de esforço respiratório e fluxo de ar • Obstrutiva: persiste o esforço respiratório na ausência da passagem do ar pelas VAS • Mista: parada centro respiratório seguido por sucessivo dos esforços respiratório
  29. 29. 1995: após os 40 anos 36% dos homens e 24,5 % da mulheres roncam.
  30. 30. Prevalência da SAOS AUTOR ANO PAÍS TOTAL IAH SAOS (%) YOUNG T et al. 1993 EUA 3513 5 M=2 H=4 BIXLER EO et al. 1998 EUA 4364 10 3,3 BIXLER EO et al. 2001 EUA 12219 10 1,2 DURAN J et al. 2001 Espanha 2148 10 OR 2,2 / 10 a IP MSM et al. 2001 China 1542 5 4,1 10 3,2 15 3,1 IP MSM et al. 2004 China 1532 5 2,1 KIM JK et al. 2004 Coréia 5020 5 M=4,7 H=6,7 UDWADIA ZF et al. 2004 Índia 658 5 7,5
  31. 31. Sleep and sleepiness among brazilian shift-working bus drivers Chronobiology Intern 2004,21:881-8 Santos E, Mello MT, Pradella-Hallinan M, Luchesi L ,Pires M & TufikS, 2004
  32. 32. Gênero 1,25 1 ( p=0,01)X Young et al. Sleep 1997;20:705-6 Larson et al. Chest 2003;124:204-11
  33. 33. Gênero • Distribuição de gordura maior parte superior do corpo: VAS menor Whittle et al. Thorax 1999; 54: 1394-7 • Maior colapsabilidade da VAS Mohsenin. Sleep Med 2003; 4:523-9 • Maior resistência da VAS durante o sono Rowley et al. J Appl Physiol 2001; 91:2248-54 • Testosterona Cistulli et al. AJRCCM 1994; 142:530-2 • Progesterona Bixler et al. AJRCCM 2001; 163:608-13 X
  34. 34. SAOS e menopausa SAHSO: IAH > 15/h RC comparado com sexo masculino RC (IC-95%) p Pré-menopausa 0,1 (0,01-0,2) 0,001 Pós-menopausa com reposição hormonal 0,04 (0,01-0,2) 0,001 Pós-menopausa sem reposição hormonal 0,2 (0,1-0,4) 0,001
  35. 35. Idade Colapsabilidade maior da VAS? Peso? Pico aos 50 anos? Sleep Heart Health Study:Young et al. AIM 2002;162:893-900
  36. 36. Obesidade 10% peso: 32% IAH = 6 x risco de SAOS moderada a grave 10% do peso: 26% IAH Peppard et al. JAMA 2000;284:3015-21
  37. 37. Davies et al. Thorax 1992; 47:101-5
  38. 38. Consequências • Sonolência diurna excessiva • Sono não restaurador - fragmentação do sono, perdas dos estágios mais profundos • Depressão, alt. da personalidade, prejuízo das funções cognitivas, atenção, memória, aprendizado, fadiga, libido, cefaléia matinal • 7x mais sujeitos a acidentes automobilísticos • HAS, dçs coronarianas, vasculares cerebrais e risco de IAM 4x maior
  39. 39. Bernadett Albala et al.Daytime Sleepiness and Risk of Stroke and Vascular Disease Findings from the Northern Manhattan Study (NOMAS). Circulation, 5, 500-07, 2012. Karen Bonuck et al, Sleep-Disordered Breathing in a Population-Based Cohort: Behavioral Outcomes at 4 and 7 Years. Pediatrics, 129(4), 2012. - A SAOS influencia entre 20-100% no comportamento diurno na infância; - A sonolência diurna, é fator de risco independente para o AVE; - Sugere-se a triagem de pacientes com queixas relacionadas ao sono, ainda na atenção primária; Consequências
  40. 40. Sinais e sintomas mais comuns da SAOS Sintomas Noturnos Sintomas Diurnos • Ronco • Sonolência excessiva • Pausas respiratórias no sono testemunhadas • Sono não reparador • Episódios de sufocação • Cefaléia matutina • Despertares freqüentes • Alteração do humor • Noctúria • Dificuldade de concentração • Sudorese excessiva • Alteração de memória • Pesadelos • Diminuição da libido • Insônia • Fadiga • Pirose e regurgitação • Engasgos
  41. 41. Inspeção facial: Retrognatia (retroposição mandibular) Classe I Classe II Classe III Oclusão dentária: Classificação de Angle
  42. 42. Graduação das tonsilas palatinas Índice de Mallampati modificado Classe I Classe II Classse III Classe IV Palato Web Grau I Grau II Grau III Grau IV
  43. 43. Principais achados do exame físico na SAOS Obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) Circunferência cervical (maior que 43 cm nos homens e 38 cm nas mulheres) Circunferência abdominal (acima de 95 cm nos homens e 85 cm nas mulheres) Classificação de Mallampati Modificado (classes III e IV) Hipertrofia de tonsilas palatinas (graus III e IV) Presença de palato ogival
  44. 44. Avaliação clínica
  45. 45. Questionário de Berlim
  46. 46. Escala de sonolência de Epworth
  47. 47. Modelos de preditores clínicos • Variáveis clínicas: análise de regressão • Medidas de VAS e craniofaciais • Oximetria Pacientes de alta probabilidade pré-teste (70%) Sensibilidade: 52-60% Especificidade: 90%
  48. 48. DIAGNÓSTICO OBJETIVO
  49. 49. Tipos de Polissonografia
  50. 50. PSG - Parâmetros 1) Tempo total de sono (TTS); tempo de vigília, tempo total de registro (TTR); 2) Eficiência do sono: TTS/TTR; 3) Latência para o início do sono, Latência para o sono REM e para os demais estágios do sono; 4) Durações (minutos) e as proporções dos estágios do sono do TTS. Estas proporções variam com a idade, sendo que o sono de ondas lentas está fisiologicamente diminuído no idoso; 5) Número total e o índice das apnéias e hipopnéias (IAH) por hora de sono; 6) Os valores da saturação e os eventos de dessaturação da oxihemoglobina (quedas > 3 ou 4%, com 10 segundos); 7) Número total e o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono; 8) Número total e o índice dos micro-despertares por hora de sono e sua relação com os eventos respiratórios ou os movimentos de pernas; 9) O ritmo e a freqüência cardíaca. Fonte: Togeiro SMGP, Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono.Rev Bras Psiq vol 27 supp 1, 2005
  51. 51. PSG - Parâmetros Fonte: Togeiro SMGP, Métodos diagnósticos nos distúrbios do sono.Rev Bras Psiq vol 27 supp 1, 2005
  52. 52. Fonte: PRO - ORL 2009
  53. 53. LAUDO Fonte: PRO - ORL 2009
  54. 54. PSG de uma noite tem sensibilidade: 75-88% Polissonografia Block et al. Sleep 1985,8:371-9 Aber et al. Chest 1989,96:747-51 Agengy for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication, 1992 Keenan et al. Sleep 1993,16:S133-4 Ross et al. Sleep 2000,23:519-32 Manser et al. Intern Med J 2002,32:386-93
  55. 55. Monitorização portátil
  56. 56. Monitorização portátil Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Probabilidade de SAOS grave sem outras co-morbidade • Interpretação: pessoa treinada • Impossibilidade de ir ao lab de sono • Se negativo: PSG Sensibilidade: 77-86% Especificidade: 83-88%
  57. 57. PSG – Quando solicitar? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • ADULTO: Na suspeita clínica de AOS, presença de ronco (B) associado ou não à SED pelo ESSE (B), circunferência cervical > 40cm ou obesidade (B), HAS de difícil controle (A). • CRIANÇA: Toda criança com ronco frequente que necessita de DDF de AOS (B). O critério de positividade é IA>1 com StO2 <89% e/ou PCO2> 45mmHg no expirado em tempo superior a 10% do sono.
  58. 58. Critérios diagnósticos Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  59. 59. Critérios diagnósticos A, B + D ou C +D Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto A) No mínimo 1 queixa: • episódios de sono não intencionais durante a vigília, SDE, sono não reparador, fadiga ou insônia • acordar com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia • companheiro relata ronco alto e/ou pausas respiratórias no sono B) PSG: • 5 ou mais eventos respiratórios detectáveis (apnéias e/ou hipopnéias e/ou DRER) / hora de sono • evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada eventos
  60. 60. C) PSG: • 15 ou mais eventos respiratorios detectáveis (apnéias e/ou hipopnéias e/ou DRER) / hora de sono • evidência de esforço respiratório durante todo ou parte de cada eventos D) O distúrbio não pode ser melhor explicado por outro DS, doenças médicas ou neurológicas, uso de medicações ou distúrbio por uso de substâncias Critérios diagnósticos A, B + D ou C +D Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  61. 61. GRAVIDADE • Índices polissonográficos • Intensidade dos sintomas • Impacto nas funções cognitivas, sociais e profissionais em função do sexo, idade e profissão • Presença de risco cardiovascular. • AIH: 5-15: Leve; 15-30: moderada; >30: grave. Apnéia do Sono Obstrutiva Adulto
  62. 62. Classificação da gravidade da apnéia obstrutiva do sono Classificação Características Leve • Sonolência ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem maior atenção (assistir televisão, ler ou andar de veículo como passageiro). • Os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional. • Polissonografia: índice de apnéia e hipopnéia (IAH) é maior que 5 e menor ou igual a 15. Moderada • Sonolência ou os episódios involuntários do sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos socioculturais. • Os sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. • Polissonografia: IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30. Grave • Sonolência ou os episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção, como comer, conversar, andar ou dirigir. • Os sintomas provocam marcada alteração na função social ou ocupacional. • Polissonografia: IAH é maior que 30.
  63. 63. Exames complementares: qual importância?
  64. 64. Exames complementares: qual importância? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • SONOENDOSCOPIA/DISE: Uso em protocolos de pesquisa. • VLG FLEXIVEL: Não tem impacto na conduta de pcts com AOS, há variabilidade importante observador-dependente. • RM / TC: Comprova os estreitamentos em pcts AOS > não AOS. Mas a localização varia entre indivíduos. • CEFALOMETRIA: Planejamento cirurgia ortognática.
  65. 65. PADRÕES DA SONOENDOSCOPIA: RABELO F.A.W, 2011
  66. 66. Triagem genética na SAOS - Apo E epsilon 4 - Enzima conversora da ECA
  67. 67. Quais a consequências da SAOS? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • SAOS moderada a severa é fator de risco independente para mortalidade de qualquer causa (A); •Aumenta o risco de DC, DM 2 e AVEi (A); •Risco para HAS e obesidade (B); •Exacerbação e morte por DPOC (B); •Associação com psicopatias (B); •Pré-eclâmpsia e parto pré-termo (B); •Acidentes automobilísticos (B).
  68. 68. TRATAMENTO Há maior ganho em abordagens multiprofissionais e multidisciplinares, independentemente da opção de tratamento a ser escolhida. Diretriz - BJORL, 2014
  69. 69. Comportamental • Higiene do sono não faz mal a ninguém! • Evitar privação do sono e o decúbito dorsal horizontal; • Perda de peso, abstinência de álcool (reduz o tônus da musculatura das VAS) no período noturno; • Suspensão de sedativos; • Exercícios físicos durante o dia; • Evitar estimulantes próximo ao horário do sono; • Rotina de horários; • Deitar-se somente quando sonolento; • Outros.
  70. 70. Pressão Positiva CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Sullivan at al. reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure. Lancet 1981;1:862-5
  71. 71. Pressão Positiva CPAP / C-FLEX ® / EPR ® / Bi PAP® / VPAP ® / AutoSet CS-2 ® (adaptive servo-ventilation ) / Bi PAP® autoSV Objetivos • Apnéia e hipopnéia obstrutivas / DRER/ apnéia e central • Hipoventilação • Dessaturação HbO2 / hipercapnia • Ronco • Achatamento da curva de fluxo inspiratório • Micro-despertares • Irregularidades das curvas de pressão esofágicas
  72. 72. Pressão Positiva CPAP & Bi PAP® Bagnato at al. Nasal bilevel airway pressure in patients with obstructive sleep apnea who fail to respond to CPAP. Sleep Research 1995 24A. Reeves-Hoche at al. Continuous vs. bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:443-9.
  73. 73. Pressão Positiva Ajuste pressórico (cuidados) • Acomodação da máscara • Obstrução nasal • Alterações hemodinâmicas • Hiper / hipocapnia • Indução de eventos centrais • Sangramento de vias aéreas superiores e inferiores • Barotraumas pulmonares/ encefálicos
  74. 74. Apnéia/Hipopnéia grave
  75. 75. Adaptive Servo-Ventilation in Patients With Idiopathic Cheyne-Stokes Breathing Katsuhisa Banno et al. J Clin Sleep Med 2006;2:181-188. Adaptive Servo-Ventilation (ASV ou CS2) Nível B Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation A Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure H Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:614-619. Adaptive servo-ventilation and deadspace: effects on central sleep apnoea I Szollosi et al. J Sleep Res 2006;15:199-205.
  76. 76. Geradores de Pressão Positiva Adesão aos geradores de pressão Orientação ao paciente - prós/ contras • Tratar outras patologias que interfiram • Ajuste do aparelho / máscara / rampa • Umidificadores / aquecedores • Acompanhamento - clínica de CPAP
  77. 77. Geradores de pressão positiva Adesão aos geradores de pressão Orientação ao paciente - prós/contras • Primeiro contato com o equipamento • Entendimento da doença • Riscos e interações com outras patologias • Resultados esperados • Duração do tratamento • Internação para adaptação • Custos / Locação / Portabilidade
  78. 78. Alguns modelos de CPAP / BiPAP
  79. 79. Umidificadores / Aquecedores
  80. 80. Evolução das máscaras
  81. 81. Modelos das máscaras
  82. 82. Quando Indicar aparelhos de PAP? Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Pacientes com SAOS moderada/severa sintomática (IAH> 15 e ESSE = 8) (A); • Melhora na qualidade de vida, nos índices de sonolência diurna, IAH, redução de níveis pressóricos em HAS; • CPAP = APAP • Bilevel – para os que demandam altas pressões; • Servoventilador – apneias mistas/complexas, CS.
  83. 83. Seguimento Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Terapia vitalícia; • Revisão periódica dos controles objetivos; • O uso deve ser precedido de titulação no laboratório; • Uso ideal de 6h por noite; • Educação; • Terapia cognitivo-comportamental; • Adesão variando entre 29 - 83%.
  84. 84. Aparelhos intra-orais – AIO (avanço mandibular e retentor de lingua)
  85. 85. Aparelhos intra-orais – AIO Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • São alternativas na SAOS leve ou moderada; • Melhoram IAH e ESSE; • Menos eficiente que PAP, mas melhor aceitação (abandono de 14%); • Efeitos colaterais leves; • O retentor lingual tem menor eficácia.
  86. 86. • 1. Traqueostomia – obesidade mórbida e apnéia obstrutiva do sono • 2. Cirurgia para correção de anormalidades nasais – septoplastia, turbinectomia, exérese de pólipos, adenoamigdalectomias • 3. Uvulopalatofaringoplastia – remove o tecido redundante do palato mole, úvula até tonsilectomia Cirúrgico Modalidades
  87. 87. • 4. Osteotomia sagital mandibular antero inferior e avanço do músculo genioglosso com suspensão do hióide • 5. Glossectomia de linha média • 6. Avanço mandibular – pacientes com retrognatia • 7. Osteotomia e avanço maxilomandibular (Le fort I) • 8. Expansão do hióide • 9. Tonsilectomia lingual • 10. Somnoplastia – sonda de ultrasom Cirúrgico Modalidades
  88. 88. Uvalopalatofaringoplastia • 1. Remoção de tonsilas palatinas, excesso de palato e úvula, construção de neo úvula e abertura lateral dos pilares amigdalianos por dissecção; • 2. A seguir, realiza-se incisão no palato mole com tesoura, lateralmente à úvula, na junção dos pilares amigdalianos dos dois lados; • 3. Os pilares são suturados provocando um um fechamento dos 2/3 inferiores das lojas amigdalianas, sem que haja tensão excessiva na sutura.
  89. 89. • 4. Avalia-se a porção em excesso do palato mole e úvula; • Incisão na porção anterior da mucosa com bisturi lâmina 11 em direção a borda livre do palato; • Segue-se com a dissecção do subcutâneo e musculatura do palato, deixando a porção posterior da mucosa palatal 1cm maior do que a porção anterior e confeccionando-se uma neo-úvula • 5. As incisões laterais do palato são suturadas com vicryl 3.0, tracionando- se lateralmente o arco palatino, sem deixar área cruenta, unindo-se a mucosa posterior à anterior Uvalopalatofaringoplastia
  90. 90. • Complicações precoces • Obstrução de vias aéreas e hipóxia • Insuficiência velo-faríngea • Deiscência da sutura da parede lateral da faringe • Infecção cirúrgica, hemorragias • Complicações tardias • Sensação de boca seca, corpo estranho na faringe e dificuldade de gargarejo • Estenose velofaríngea Uvalopalatofaringoplastia
  91. 91. Uvalopalatoplastia (LAUP) - laser CO2 • Duas incisões são realizadas, laterais a base da úvula, verticais (com leve inclinação lateral), abrangendo todo o “flap” palatal posterior que se encontra em excesso, respeitando o pilar anterior.
  92. 92. Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso
  93. 93. • Cirurgias Faríngeas • Não há evidências que suportem o tratamento cirúrgico para SAOS (LAUP, UPFP, Faringoplastia lateral). • Podem ser indicadas com variabilidade de sucesso nos casos de hipertrofia de tonsilas palatinas; • Em obesos IMC > 30, nenhuma cirurgia estaria indicada. Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  94. 94. • Palatais ou sobre a língua: • Palatoplastia com radiofrequencia - Impacto no ronco primário sem ESSE; • Implantes palatais tbm no ronco primário; • Os melhores resultados são em não-obesos; Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  95. 95. • Ortognáticas • Indicados em SAOS grave sem adaptação ao CPAP nem aos AIO, com resultados semelhantes aos PAP; • Melhoram IAH, ESE, redução no peso. • AMM tem sucesso em mais de 80%; • O avanço do genioglosso é técnica secundária, associada a UPFP, com resultados mais modestos. Cirurgias para o ronco/SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL)
  96. 96. Cirurgia nasal: impacto na SAOS Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Septoplastias; • Turbinectomias; • Turbinoplastias. • Há impacto no controle do ronco e na sonolência diurna, sem impacto no IAH da PSG; • Pode favorecer tolerância do CPAP; • A resistência nasal é um preditor isolado de SAOS em não obesos.
  97. 97. Farmacológico - Terapia adjuvante aos casos com permanência de AIH residuais após terapia primária (CPAP, cirurgias etc); - Não há evidência de fármaco que sozinho tenha impacto direto na AIH que justifique monoterapia (salvo emcrianças). Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012
  98. 98. - Acetazolamida - aumenta a FR sem impacto na frequência de AIH; - Donepezil - promissor, reduz a AIH sem muitos efeitos colaterais; - Teofilina - Reduz AIH, mas reduz a eficácia do sono; - Progestágenos - Não recomendados, os trabalhos disponíveis são incertos; - Antagonistas Opióides - Efeito fugaz, diminuem a eficácia do sono, necessitam de muitas doses. Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012 Farmacológico
  99. 99. - Nicotina - não recomendado, reduz a eficácia do sono; - Tiroxina - recomendado nos pacientes com hipotireoidismo (até 25% tem SAOS); - Serotoninérgicos - teoricamente aumentariam o tônus muscular das VAS (Fluoxetina+Ondasetrona vs Paroxetina); - Anti-hipertensivos - Efeito nos baroreceptores, IECA, B-Bloq etc, dados conflitantes. - Outros - Baclofeno, Metilfenidato, clonidina, glutamato ... Fonte: Atwood CW, et cols. Pharmacologic treatment of OSA adukts.UptoDate. Jun, 2012 Farmacológico
  100. 100. Tratamento clínico Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Obesos portadores de ronco/ SAOS moderada ou severa, beneficiam-se de perda ponderal, seja por dieta ou cirurgia bariátrica (A). Com redução de IAH,mas sem cura da SAOS (B); • Outras comorbidades; • Terapia posicional.
  101. 101. Tratamento na CRIANÇA Recomendações (Diretriz 2014, BJORL) • Hipertrofia tonsilar principal causa; • Adenoide isolada = beneficio com fluticasona; • Cirurgias: tonsilectomias ou tonsilotomias à frio ou novas técnicas. • PSG na criança: ideal no pós-operatório.

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