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DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Introdução
 Diabetes Mellitus
 Síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia
decorrente de uma deficiência na efetividade da
insulina ou por uma diminuição desta, carreando
distúrbios metabólicos de carboidratos, lipídeos,
proteínas, água e eletrólitos.
 É uma condição patológica caracterizada por
uma disfunção pancreática, branda ou grave, em
que este pode sofrer desde um simples
funcionamento inadequado até a perda total de
sua capacidade de produção de insulina.
 Diabetes Mellitus Gestacional
 Uma classe clínica que inclui as pacientes
grávidas, nas quais o início e o diagnóstico do
diabetes ou da intolerância à glicose ocorrem
durante o período gestacional e desaparece após
o parto.
ETIOLOGIA
Hipóteses
 Hormonal
 Durante a gravidez, a placenta
produz uma grande quantidade de
hormônios, como o estrogênio,
progesterona e a
somatomamotrofina coriônica
humana, que, embora importantes
para o desenvolvimento fetal,
podem interferir na ação da insulina
no organismo materno, funcionando
como antagonistas da ação da
insulina, causando aumento na
resistência à insulina nos dois
últimos trimestres de gestação. O
diabetes gestacional costuma
aparecer por volta da 26ª semana
de gravidez, quando a placenta
começa a produzir maior
Hipóteses
 Genética
 Como o diabetes gestacional é caracterizado por
uma resistência à insulina semelhante ao que
ocorre no diabetes tipo 2 e como as mulheres
que desenvolvem diabetes durante a gestação
têm maior probabilidade de algum dia vir a
desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores
suspeitam que alguns genes responsáveis pelos
diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional sejam
semelhantes.
Hipóteses
 Obesidade
 Diabetes gestacional é mais comum em grupos
em que a obesidade está presente. É encontrado
com mais frequência, por exemplo, em áreas
habitadas por grande número de hispanos-
americanos, que costumam ser mais obesos. A
obesidade pode desencadear tanto o diabetes
gestacional quanto o diabetes tipo 2.
FISIOPATOLOGI
A
 As manifestações fisiopatológicas do diabetes
gestacional estão relacionadas às adaptações
metabólicas ocorridas na gravidez,
decorrentes da solicitação contínua de glicose
e de aminoácidos essenciais pelo concepto
acrescentando-se as necessidades de ácidos
graxos e colesterol e às modificações
hormonais (principalmente as determinadas
pelo glucagon, somatomamotropina coriônica,
estrogênios, progesterona e glicocorticóides).
 No primeiro trimestre gestacional as
modificações provocadas por hormônios
placentários, como a gonadotrofina coriônica
humana, têm pouco efeito direto sobre o
metabolismo dos carboidratos.
 Em paralelo ao crescimento da placenta,
ocorre gradualmente um aumento na
produção de hormônios que antagonizam a
ação da insulina, como o estrógeno, a
progesterona e, principalmente, a
somatotrofina coriônica humana.
 No segundo e terceiro trimestre da gestação,
é característico um aumento da resistência à
insulina, resultando em aumento na
concentração desta.
 Quando a demanda na produção de insulina é
maior que a capacidade das células β
pancreáticas de produzir a insulina, pode
ocorrer a instalação do diabetes mellitus
gestacional.
 Identificam-se na gestação duas fases
distintas:
 uma fase anabólica: caracterizada por uma
diminuição da glicemia por maior armazenamento
da glicose
 uma catabólica: uma diminuição da glicemia por
maior consumo fetal.
 Estas condições metabólicas, na grávida
normal, caracterizam um estado limiar de
jejum.
 O jejum materno e/ou prolongado conduz a
um estado metabólico acelerado de inanição,
obrigando o organismo a se valer de
mecanismos metabólicos alternativos para
produção de energia, em particular a hidrólise
de triglicérides no tecido adiposo.
 Esta busca de novas fontes de glicose conduz
as reações que aumentam os corpos
cetônicos e os ácidos graxos livres.
 Não obstante a secreção de insulina aumentar
acentuadamente, as concentrações de glicose
são muitas vezes aumentadas em comparação
com o estado não gravídico.
 Se a secreção de insulina não puder satisfazer a
esse aumento da demanda, a resultante
hiperglicemia do DMG poderá exercer
importantes efeitos nocivos sobre o feto.
 Também é possível que nas gestantes ocorra
uma diminuição na secreção de insulina e
aumento da produção hepática de glicose.
COMPLICAÇÕES DA
DMG
Não metabólica
 As alterações hormonais no início da gestação
estimulam náuseas e vômitos em muitas mulheres e,
nas diabéticas portadoras de neuropatia autonômica
ou de gastroparesia, a hipermerese pode ser
devastadora.
 O polidrâmnio, pode ser acompanhado de dispneias
ou de parto pré-termo devido a superdistensão do
útero, estando esse claramente associado à
hiperglicemia materna e a macrossomia fetal.
 O polidrâmnio acentuado favorece rotura precoce das
membranas e partos prematuros, antes da viabilidade
e quando não tratado, com repouso no leito e
cuidadoso controle metabólico e da toxemia, está
associado com maior mortalidade perinatal.
 Embora a causa precisa ainda permaneça
obscura, o parto pré-termo, na presença ou
ausência de polidrâmnio, é mais comum nas
mulheres diabéticas de que nas não diabéticas.
 Monitorização seriada da pressão arterial, do
ganho de peso e da excreção urinária de proteína
é recomendada, principalmente na segunda
metade da gestação.
 Maior frequência de abortamentos, macrossomia
e mortalidade perinatal foram observadas nas
mulheres que subsequentemente desenvolveram
diabetes mellitus durante a gestação.
Não metabólica
Metabólicas
 As complicações metabólicas na gestante
diabética são as mesmas que no estado não
gravídico, isto é, hiperglicemia, cetoacidose
(CAD) e hipoglicemia.
 Na gravidez, as consequências da
hiperglicemia materna comprometem o feto
(anomalias congênitas, natimortalidade,
macrossomia, SAR - síndrome da angústia
respiratória, hipoglicemia neonatal) e
obviamente ocorrem em meses, não em anos.
Metabólicas
 Uma preocupação urgente é o pronto
reconhecimento de uma iminente CAD ou, se
esta se desenvolver, um rápido tratamento da
grávida, porque comumente a esse episódio
segue-se a morte fetal.
 A hipoglicemia materna não prejudica o feto,
porém, como os sinais e sintomas de uma
hipoglicemia são menos perceptíveis pela
gestante, a possibilidade de evoluir para uma
severa hipoglicemia é aumentada, podendo
culminar em confusão mental, convulsões e até
mesmo coma.
RASTREAMENTO E
DIAGNÓSTICO
Rastreamento e Diagnóstico
 Glicemia de jejum
 Teste de sobrecarga oral
 Os valores obtidos da glicemia de jejum, bem
como o rastreamento dos fatores de risco do
diabetes gestacional não se mostram efetivos
para apurar todos os casos de diabetes na
gravidez.
 Algumas mulheres apresentam sinais de altos
níveis glicêmicos ainda antes da 28ª semana
de gravidez.
Rastreamento e Diagnóstico
 O aumento de peso e as mudanças hormonais
formam fatores que ajudaram a revelar a
doença.
 Isto pode acontecer tanto com o diabetes tipo
1 como o diabetes tipo 2.
Rastreamento e Diagnóstico
 São aceitos três métodos de rastreamento e
diagnóstico do diabetes gestacional
 um adotado pela American Diabetes Association
(ADA)
 outro pela Organização Mundial de Saúde
 e um terceiro pela Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Rastreamento e Diagnóstico
 A ADA preconiza o rastreamento de mulheres
com idade de 25 anos, entre 24 e 28 semanas
de gestação, utilizando para rastreamento, a
glicemia de 1 hora após a administração de
50g de dextrosol.
Rastreamento e Diagnóstico
 A Organização Mundial de Saúde aplica e
preconiza outro método de rastreamento e
diagnóstico do diabetes gestacional:
 Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser
realizada no início do pré-natal, se acima de
126mg em duas ocasiões, é estabelecido o
diagnóstico de diabetes gestacional; valores
entre 110 e 125mg necessitam da realização do
teste oral de tolerância à glicose, com 75g de
dextrosol, com parâmetros idênticos aos
adotados fora da gestação.
Rastreamento e Diagnóstico
 O Consenso Brasileiro de Diabetes
Gestacional preconiza um rastreamento
precoce, na primeira consulta de pré-natal:
 Glicemia de jejum acima de 90mg serve como
rastreamento, pois nessa situação, indica-se o
teste oral de tolerância a glicose, de 2 horas,
realizado com 75g de dextrosol.
 Glicemia da segunda hora maior ou igual a
140mg confirma o diagnóstico de DMG.
Rastreamento e Diagnóstico
RISCO PARA O
FETO
Risco para o feto
 O excesso de glicemia pode penetrar na
placenta e, por sua vez, no feto causando-lhe
malformações, especialmente ao nível dos
órgãos internos. Podem dar-se
 Malformações como a espinha bífida
 Malformações a nível do esqueleto
 Deficiências cardíacas
Risco para o feto
 A ultrassonografia de tempo real está sendo
utilizada para medir:
 o corpo e os movimentos dos membros do feto,
 os movimentos da parede torácica
 o volume do líquido amniótico.
 A monitorização da frequência cardíaca fetal ante
parto, demonstra-se muito importante para
análise de gestações diabéticas. O uso
sistemático e frequente dessas medidas, reduziu
o risco de natimortalidade para menos de 2% nas
gestações complicadas por diabetes.
Risco para o feto
 A hiperglicemia materna persistente
encaminha para um possível parto precoce
devido à macrossomia. A hiperglicemia
materna induz a hiperglicemia fetal, que por
seu turno provoca hiperplasia das células-beta
fetais e aumento da secreção de insulina. A
hiperinsulinemia fetal, associada à fartura de
nutrientes disponíveis para o feto, é
responsável pela macrossomia.
Risco para o feto
 As mais frequentes e preocupantes causas de
morbidade em filhos de mães com DMG,
incluem:
 o tocotraumatismo fetal,
 hipóxia intrauterina crônica e redução do fluxo
sanguíneo uterino,
 malformações fetais, principalmente no sistema
cardiovascular e no tubo neural,
 alterações na liberação de oxigênio das
hemácias e no fluxo sanguíneo placentário
 As complicações neonatais relacionadas à
DMG são:
 a hiperbilirrubinemia,
 a hipocalcemia,
 o retardo de crescimento intra-uterino,
 a policitemia
 e a síndrome da angústia respiratória (SAR).
Risco para o feto
 A hiperinsulinemia é também provavelmente a
causadora da policitemia neonatal por
estimular a produção de eritropoetina.
 A cardiomiopatia neonatal pode ser causada
também pela hiperinsulinemia fetal, sendo
observado espessamento do músculo
cardíaco em muitos neonatos de mulheres
diabéticas, podendo desenvolver insuficiência
cardíaca congestiva.
Risco para o feto
 No terceiro trimestre, a existência de
hiperglicemia materna e possível
hiperinsulinemia resulta no retardamento na
produção do sistema surfactante alveolar, isto
explica o alto risco de SAR em neonatos de
diabéticas com 39 semanas de gravidez.
Risco para o feto
Parto
 Reserva se as indicações de parto no pré-
termo aos descontroles metabólicos graves,
associação com quadros hipertensivos de
difícil controle, e situações de sofrimento fetal.
 É recomendado o parto vaginal espontâneo
ou induzido
 No primeiro dia de puerpério recomenda-se
para a mulher que apresentou diabetes
gestacional a suspensão da insulina e
encaminhamento a um endocrinologista.
Pós-parto
 Logo após o parto, há um grande decréscimo da
liberação de insulina, revertendo a resistência a
insulina que caracteriza a gravidez.
 As mulheres com DMG e que tomavam insulina não
mais precisavam tomá-la depois do parto. O problema
para estas pacientes é a possibilidade de que elas
venham a desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro, o
que pode acontecer com metade delas dentro de 5 a
15 anos.
 A gravidez age como um estresse sobre as células-
beta pancreáticas, e as mulheres que não podem
responder por dificuldades de secreção de insulina,
desenvolvem DMG
Recém-nascido
 O controle glicêmico durante o parto tem um
papel fundamental no bem estar do neonato.
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causa importante de hipoglicemia neonatal.

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Diabetes mellitus gestacional

  • 2. Introdução  Diabetes Mellitus  Síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia decorrente de uma deficiência na efetividade da insulina ou por uma diminuição desta, carreando distúrbios metabólicos de carboidratos, lipídeos, proteínas, água e eletrólitos.  É uma condição patológica caracterizada por uma disfunção pancreática, branda ou grave, em que este pode sofrer desde um simples funcionamento inadequado até a perda total de sua capacidade de produção de insulina.
  • 3.  Diabetes Mellitus Gestacional  Uma classe clínica que inclui as pacientes grávidas, nas quais o início e o diagnóstico do diabetes ou da intolerância à glicose ocorrem durante o período gestacional e desaparece após o parto.
  • 5. Hipóteses  Hormonal  Durante a gravidez, a placenta produz uma grande quantidade de hormônios, como o estrogênio, progesterona e a somatomamotrofina coriônica humana, que, embora importantes para o desenvolvimento fetal, podem interferir na ação da insulina no organismo materno, funcionando como antagonistas da ação da insulina, causando aumento na resistência à insulina nos dois últimos trimestres de gestação. O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando a placenta começa a produzir maior
  • 6. Hipóteses  Genética  Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina semelhante ao que ocorre no diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação têm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores suspeitam que alguns genes responsáveis pelos diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional sejam semelhantes.
  • 7. Hipóteses  Obesidade  Diabetes gestacional é mais comum em grupos em que a obesidade está presente. É encontrado com mais frequência, por exemplo, em áreas habitadas por grande número de hispanos- americanos, que costumam ser mais obesos. A obesidade pode desencadear tanto o diabetes gestacional quanto o diabetes tipo 2.
  • 9.  As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas às adaptações metabólicas ocorridas na gravidez, decorrentes da solicitação contínua de glicose e de aminoácidos essenciais pelo concepto acrescentando-se as necessidades de ácidos graxos e colesterol e às modificações hormonais (principalmente as determinadas pelo glucagon, somatomamotropina coriônica, estrogênios, progesterona e glicocorticóides).
  • 10.  No primeiro trimestre gestacional as modificações provocadas por hormônios placentários, como a gonadotrofina coriônica humana, têm pouco efeito direto sobre o metabolismo dos carboidratos.  Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre gradualmente um aumento na produção de hormônios que antagonizam a ação da insulina, como o estrógeno, a progesterona e, principalmente, a somatotrofina coriônica humana.
  • 11.  No segundo e terceiro trimestre da gestação, é característico um aumento da resistência à insulina, resultando em aumento na concentração desta.  Quando a demanda na produção de insulina é maior que a capacidade das células β pancreáticas de produzir a insulina, pode ocorrer a instalação do diabetes mellitus gestacional.
  • 12.  Identificam-se na gestação duas fases distintas:  uma fase anabólica: caracterizada por uma diminuição da glicemia por maior armazenamento da glicose  uma catabólica: uma diminuição da glicemia por maior consumo fetal.  Estas condições metabólicas, na grávida normal, caracterizam um estado limiar de jejum.
  • 13.  O jejum materno e/ou prolongado conduz a um estado metabólico acelerado de inanição, obrigando o organismo a se valer de mecanismos metabólicos alternativos para produção de energia, em particular a hidrólise de triglicérides no tecido adiposo.  Esta busca de novas fontes de glicose conduz as reações que aumentam os corpos cetônicos e os ácidos graxos livres.
  • 14.  Não obstante a secreção de insulina aumentar acentuadamente, as concentrações de glicose são muitas vezes aumentadas em comparação com o estado não gravídico.  Se a secreção de insulina não puder satisfazer a esse aumento da demanda, a resultante hiperglicemia do DMG poderá exercer importantes efeitos nocivos sobre o feto.  Também é possível que nas gestantes ocorra uma diminuição na secreção de insulina e aumento da produção hepática de glicose.
  • 16. Não metabólica  As alterações hormonais no início da gestação estimulam náuseas e vômitos em muitas mulheres e, nas diabéticas portadoras de neuropatia autonômica ou de gastroparesia, a hipermerese pode ser devastadora.  O polidrâmnio, pode ser acompanhado de dispneias ou de parto pré-termo devido a superdistensão do útero, estando esse claramente associado à hiperglicemia materna e a macrossomia fetal.  O polidrâmnio acentuado favorece rotura precoce das membranas e partos prematuros, antes da viabilidade e quando não tratado, com repouso no leito e cuidadoso controle metabólico e da toxemia, está associado com maior mortalidade perinatal.
  • 17.  Embora a causa precisa ainda permaneça obscura, o parto pré-termo, na presença ou ausência de polidrâmnio, é mais comum nas mulheres diabéticas de que nas não diabéticas.  Monitorização seriada da pressão arterial, do ganho de peso e da excreção urinária de proteína é recomendada, principalmente na segunda metade da gestação.  Maior frequência de abortamentos, macrossomia e mortalidade perinatal foram observadas nas mulheres que subsequentemente desenvolveram diabetes mellitus durante a gestação. Não metabólica
  • 18. Metabólicas  As complicações metabólicas na gestante diabética são as mesmas que no estado não gravídico, isto é, hiperglicemia, cetoacidose (CAD) e hipoglicemia.  Na gravidez, as consequências da hiperglicemia materna comprometem o feto (anomalias congênitas, natimortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal) e obviamente ocorrem em meses, não em anos.
  • 19. Metabólicas  Uma preocupação urgente é o pronto reconhecimento de uma iminente CAD ou, se esta se desenvolver, um rápido tratamento da grávida, porque comumente a esse episódio segue-se a morte fetal.  A hipoglicemia materna não prejudica o feto, porém, como os sinais e sintomas de uma hipoglicemia são menos perceptíveis pela gestante, a possibilidade de evoluir para uma severa hipoglicemia é aumentada, podendo culminar em confusão mental, convulsões e até mesmo coma.
  • 21. Rastreamento e Diagnóstico  Glicemia de jejum  Teste de sobrecarga oral
  • 22.  Os valores obtidos da glicemia de jejum, bem como o rastreamento dos fatores de risco do diabetes gestacional não se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes na gravidez.  Algumas mulheres apresentam sinais de altos níveis glicêmicos ainda antes da 28ª semana de gravidez. Rastreamento e Diagnóstico
  • 23.  O aumento de peso e as mudanças hormonais formam fatores que ajudaram a revelar a doença.  Isto pode acontecer tanto com o diabetes tipo 1 como o diabetes tipo 2. Rastreamento e Diagnóstico
  • 24.  São aceitos três métodos de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional  um adotado pela American Diabetes Association (ADA)  outro pela Organização Mundial de Saúde  e um terceiro pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Rastreamento e Diagnóstico
  • 25.  A ADA preconiza o rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24 e 28 semanas de gestação, utilizando para rastreamento, a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol. Rastreamento e Diagnóstico
  • 26.  A Organização Mundial de Saúde aplica e preconiza outro método de rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional:  Nesse esquema, a glicemia de jejum deve ser realizada no início do pré-natal, se acima de 126mg em duas ocasiões, é estabelecido o diagnóstico de diabetes gestacional; valores entre 110 e 125mg necessitam da realização do teste oral de tolerância à glicose, com 75g de dextrosol, com parâmetros idênticos aos adotados fora da gestação. Rastreamento e Diagnóstico
  • 27.  O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional preconiza um rastreamento precoce, na primeira consulta de pré-natal:  Glicemia de jejum acima de 90mg serve como rastreamento, pois nessa situação, indica-se o teste oral de tolerância a glicose, de 2 horas, realizado com 75g de dextrosol.  Glicemia da segunda hora maior ou igual a 140mg confirma o diagnóstico de DMG. Rastreamento e Diagnóstico
  • 29. Risco para o feto  O excesso de glicemia pode penetrar na placenta e, por sua vez, no feto causando-lhe malformações, especialmente ao nível dos órgãos internos. Podem dar-se  Malformações como a espinha bífida  Malformações a nível do esqueleto  Deficiências cardíacas
  • 30. Risco para o feto  A ultrassonografia de tempo real está sendo utilizada para medir:  o corpo e os movimentos dos membros do feto,  os movimentos da parede torácica  o volume do líquido amniótico.  A monitorização da frequência cardíaca fetal ante parto, demonstra-se muito importante para análise de gestações diabéticas. O uso sistemático e frequente dessas medidas, reduziu o risco de natimortalidade para menos de 2% nas gestações complicadas por diabetes.
  • 31. Risco para o feto  A hiperglicemia materna persistente encaminha para um possível parto precoce devido à macrossomia. A hiperglicemia materna induz a hiperglicemia fetal, que por seu turno provoca hiperplasia das células-beta fetais e aumento da secreção de insulina. A hiperinsulinemia fetal, associada à fartura de nutrientes disponíveis para o feto, é responsável pela macrossomia.
  • 32. Risco para o feto  As mais frequentes e preocupantes causas de morbidade em filhos de mães com DMG, incluem:  o tocotraumatismo fetal,  hipóxia intrauterina crônica e redução do fluxo sanguíneo uterino,  malformações fetais, principalmente no sistema cardiovascular e no tubo neural,  alterações na liberação de oxigênio das hemácias e no fluxo sanguíneo placentário
  • 33.  As complicações neonatais relacionadas à DMG são:  a hiperbilirrubinemia,  a hipocalcemia,  o retardo de crescimento intra-uterino,  a policitemia  e a síndrome da angústia respiratória (SAR). Risco para o feto
  • 34.  A hiperinsulinemia é também provavelmente a causadora da policitemia neonatal por estimular a produção de eritropoetina.  A cardiomiopatia neonatal pode ser causada também pela hiperinsulinemia fetal, sendo observado espessamento do músculo cardíaco em muitos neonatos de mulheres diabéticas, podendo desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. Risco para o feto
  • 35.  No terceiro trimestre, a existência de hiperglicemia materna e possível hiperinsulinemia resulta no retardamento na produção do sistema surfactante alveolar, isto explica o alto risco de SAR em neonatos de diabéticas com 39 semanas de gravidez. Risco para o feto
  • 36. Parto  Reserva se as indicações de parto no pré- termo aos descontroles metabólicos graves, associação com quadros hipertensivos de difícil controle, e situações de sofrimento fetal.  É recomendado o parto vaginal espontâneo ou induzido  No primeiro dia de puerpério recomenda-se para a mulher que apresentou diabetes gestacional a suspensão da insulina e encaminhamento a um endocrinologista.
  • 37. Pós-parto  Logo após o parto, há um grande decréscimo da liberação de insulina, revertendo a resistência a insulina que caracteriza a gravidez.  As mulheres com DMG e que tomavam insulina não mais precisavam tomá-la depois do parto. O problema para estas pacientes é a possibilidade de que elas venham a desenvolver diabetes do tipo 2 no futuro, o que pode acontecer com metade delas dentro de 5 a 15 anos.  A gravidez age como um estresse sobre as células- beta pancreáticas, e as mulheres que não podem responder por dificuldades de secreção de insulina, desenvolvem DMG
  • 38. Recém-nascido  O controle glicêmico durante o parto tem um papel fundamental no bem estar do neonato.  Hiperglicemia materna durante o parto é causa importante de hipoglicemia neonatal.