O documento discute vários tipos de asfixia, incluindo asfixia mecânica, química e anóxias anóxicas. Detalha causas, sinais e sintomas de intoxicação por monóxido de carbono e cianeto. Também descreve formas de obstrução das vias respiratórias como enforcamento, estrangulamento e esganadura.

1. ASFIXIOLOGIA DISCIPLINA DE MEDICINA LEGAL E CIÊNCIAS FORENSES Regente: Professor Doutor Jorge Costa Santos Docente: Professora Doutora Isabel Pinto Ribeiro Discentes: Carolina Midões Correia, Fernando Azevedo, Telma Calado e Vânia Caldeira

2. Obstrução dos orifícios respiratórios externos INTRODUÇÃO (1,2,3) Bloqueio das vias respiratórias internas Restrição dos movimentos respiratórios CAUSAS GERAIS DE ASFIXIA “Asphuxia” ausência de pulso Diminuição da concentração de oxigénio no sangue Diminuição da capacidade de transporte de oxigénio pelo sangue Asfixiologia forense Estudo dos casos de asfixia em situações de homicídio, suicídio e acidentes Inibição da utilização do oxigénio pelas células

3. INTRODUÇÃO(1,2,3) SINAIS GERAIS EXTERNOS DE ASFIXIA HEMORRAGIAS PETÉQUIAIS LIVORES CADAVÉRICOS EDEMA FACIAL CIANOSE CONGESTÃO FACIAL FASES DA ASFIXIA: FASE DISPNEICA INICIAL ↓ FR, Taquicardia, Vertigens, Perda de consciência em 15-20 seg FASE CONVULSIVA Convulsões tónico-clónicas causadas pelo excesso de CO2 nas células FASE DISPNEICA TERMINAL Movimentos respiratórios reflexos e cessação da respiração PARAGEM CARDÍACA

4. (2,3) ASFIXIA QUÍMICA ASFIXIA MECÂNICA

5. INTOXICAÇÃO PORMONÓXIDO DE CARBONO (4) Caso clínico 70 A, sexo masculino. Exposição intensa a fumo de incêndio Oxigénio a 100 %. Exame objectivo GCS = 14 Sonolência e tonturas TA = 139/84 mmHg FC = 74 bpm Estridor e expectoração  queimaduras Gasimetria

6. INTOXICAÇÃO PORMONÓXIDO DE CARBONO (5,6) Combustão incompleta de carbono e hidrocarbonetos 1979-1988 - 56.133 mortes (EUA) 15 mortes / dia Centers for Disease Control and Prevention Principal causa de morte por envenenamento (EUA) Suicídio- 46,1 % Incêndio - 27,6 % CAUSAS Acidental - 20,6 % Homicídio - 0,4 %

8. SINTOMAS INTOXICAÇÃO PORMONÓXIDO DE CARBONO(5,7) COHb 50 - 60 % Isq. miocárdio < 25 % 25 - 50 % Arritmia Cefaleias Alt. estado consciência Edema pulmonar Náuseas Escotomas Hipotensão Tonturas Dispneia Convulsões Cefaleias Coma Síncope Morte

10. t ½ CO (O2 100 %) = 40 - 90 minutos

11. t ½ CO (O2 hiperbárico) < 30 minutosOXIGÉNIO 100 % Medição dos níveis de COHb Assistência ventilatória e cardiovascular Queimaduras Tratamento de lesões associadas Trauma

12. INTOXICAÇÃO PORMONÓXIDO DE CARBONO (8) EXAME EXTERNO Livor cadavérico extenso, de coloração rosa

13. INTOXICAÇÃO PORCIANETO (2) Ácido cianídrico / prússico - HCN Sais de cianeto - KCN, NaCN Dose letal de CN- - HCN: 50 mg Dose letal de CN- - NaCN: 200 - 300 mg Morte ocorre de alguns segundos a 15-20 min CAUSAS Homicídio Suicídio Ingestão acidental Inalação de fumo terrorismo

15. Glicólise

16. Formação do acetil-CoA

17. Ciclo de Krebs

18. Fosforilação oxidativaCitocromo c oxidase CN-  Respiração anaeróbia Acidose metabólica

19. INTOXICAÇÃO PORCIANETO (2,9) Efeitos imediatos Efeitos tardios Acção cáustica Depres. respiratória Edema pulmonar Cefaleias e tonturas Bradicárdia Midríase Arritmia Dispneia Taquicárdia / hta Síncope Convulsões Palpitações Náuseas / vómitos Coma e morte

20. INTOXICAÇÃO PORCIANETO (2,10) TRATAMENTO Nitrito de amila Nitrito de sódio Tiossulfato de sódio VÍTIMA COM VIDA OXIGÉNIO 100 % ANTÍDOTO

21. ANÓXIAS ANÓXICAS (3) ANÓXIA ANÓXICA ↓ CONCENTRAÇÃO DE O₂ NO SANGUE ASFIXIA MECÂNICA  AR OXIGENADO SUFOCAÇÃO OBSTRUÇÃO À PASSAGEM DE AR PARA OS ALVÉOLOS PULMONARES ANÓXIA ANÓXICA

22. SUFOCAÇÃO (1,2,3) CONFINAMENTO COMPRESSÃO TORÁCICA SUFOCAÇÃO OBSTRUÇÃO ORIFÍCIOS RESPIRATÓRIOS VIAS AÉREAS

23. CONFINAMENTO (2,3) CARÊNCIA DE AR RESPIRÁVEL RAREFACÇÃO OU  O₂ ↑ CO₂ MECANISMO DE MORTE: PERIGO DE VIDA [O₂] = OU < 16% ANÓXIA ANÓXICA MORTEM EM POUCOS MIN [O₂] < 5%

24. CONFINAMENTO (2,3) CAUSAS: Espaço de dimensões reduzidas Processo consumidor de O₂ Entrada sem precauções em atmosfera “viciada” AUTÓPSIA MÉDICO-LEGAL: INVESTIGAÇÃO TOXICOLÓGICA EXCLUIR OUTRAS CAUSAS DE MORTE  SINAIS GERAIS DE ASFIXIA INSPECÇÃO DO LOCAL EML

25. CONFINAMENTO (3) ETIOLOGIA MÉDICO-LEGAL: ACIDENTAL Fig.1 – “Mineiros do Chile” SUICIDA HOMICIDA Fig.2 – Suicídio com saco de plástico.

26. COMPRESSÃO TORÁCICA(2,3) COMPRESSÃO EXTRÍNSECA MECÂNICA VENTILATÓRIA COMPROMETIDA  MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS FIXAÇÃO DO TÓRAX MECANISMO DE MORTE -> PROBLEMA MÉDICO-LEGAL: ? ANÓXIA ANÓXICA DESTRUIÇÃO ÓRGÃO VITAL HEMORRAGIA OU OU

28. Hemorragias petéquiaisCOMPRESSÃO BRUSCA LESÕES AGENTE COMPRESSOR

29. COMPRESSÃO TORÁCICA (2,3) ETIOLOGIA MÉDICO-LEGAL: ACIDENTAL Fig.3 – Asfixia traumática devido a pressão extrínseca sobre o tórax, causada por tractor. Congestão extensa e hemorragias petéquiais na face e pescoço são típicas.

30. OBSTRUÇÃO DOS ORIFÍCIOS RESPIRATÓRIOS (1,2,3) OBSTRUÇÃO MECÂNICA À ENTRADA DE AR MÃOS OCLUSÃO DOS ORIFÍCIOS RESPIRATÓRIOS OBJECTO MALEÁVEL “GAGGING” SECREÇÕES  EDEMA MECANISMO DE MORTE: OCLUSÃO ANÓXIA ANÓXICA PESO PASSIVO CABEÇA PRESSÃO SOBRE ORIFÍCIOS RESP. CONTRA OCLUSÃO

31. OBSTRUÇÃO DOS ORIFÍCIOS RESPIRATÓRIOS (1,2,3) AUTÓPSIA MÉDICO-LEGAL: ESTIGMAS UNGUEAIS CONTUSÕES FACE INTERNA LÁBIOS MÃOS E OBJECTOS POUCO MALEÁVEIS EQUIMOSES ESCORIAÇÕES EM REDOR ORIFÍCIOS RESP.  MARCAS E LESÕES VISÍVEIS OBJECTO MALEÁVEL

33. OBSTRUÇÃO DOS ORIFÍCIOS RESPIRATÓRIOS (3) ETIOLOGIA MÉDICO-LEGAL: ACIDENTAL Fig.4 – Criança que adormece em decúbito ventral com a face apoiada na almofada. HOMICIDA Fig.5 – Obstrução intencional dos orifícios respiratórios com uma almofada. SUICIDA

34. OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS (1,2,3) MECANISMO DE MORTE – 2 MECANISMOS: PARAGEM CARDIORESPIRATÓRIA REFLEXO VAGAL INIBITÓRIO ESTIMULAÇÃO DAS TERMINAÇÕES NERVOSAS EXCESSO CATECOLAMINAS ANÓXIA ANÓXICA OCLUSÃO ESPASMO

36. OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS (2,3) ETIOLOGIA MÉDICO-LEGAL: ACIDENTAL Fig.6 – Corpo estranho – feijão – identificado numa autópsia, responsável pela morte por engasgamento. Fig.7 – Impacto alimentar na laringe – “Café coronary”.

37. COMO AGIR? (11,12) MORTE CONFIRMADA VERIFICAÇÃO DA MORTE VÍTIMA COM VIDA CONFINAMENTO O₂ + SUPORTE VENTILATÓRIO COMPRESSÃO TORÁCICA OBST. ORIF. RESP. OBST. VIAS AÉREAS RETIRAR AGENTE COMPRESSOR + O₂ + SUPORTE VENT. RETIRAR AGENTE OBSTRUÇÃO + O₂ + SUPORTE VENT.

38. COMO AGIR? (11,12) OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS ENGASGAMENTO ASPIRAÇÃO EDEMA GLOTE MANOBRA HEIMLICH + O₂ + TRAQUEOSTOMIA O₂ + SUPORTE VENTILATÓRIO + BRONCOSCOPIA + LAVAGEM ADRENALINA + ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL + TRAQUEOSTOMIA

40. Cabeça inclinada para trás no banco

41. Dificuldade respiratória + síncope

42. Pastilha elástica na bifurcação traqueal

43. Sem oclusão completaAUTÓPSIA Suspeita que estivesse a dormir Factores predisponentes  “Failure to save his life anyway” “90% destes casos poderiam ser evitados através da remoção imediata do corpo estranho.”

44. ANÓXIAS CIRCULATÓRIASOU ESTAGNANTES ENFORCAMENTO ASFIXIAS CONSTRIÇÃO DO PESCOÇO ESTRANGULAMENTO ESGANADURA Obstrução das veias jugulares Obstrução das carótidas MECANISMO DE MORTE Estimulação do seio carotídeo Obstrução da via aérea

45. ENFORCAMENTO (1,2,3) Suspensão completa ou incompleta, do corpo em ponto fixo, por meio de um laço que constringe o pescoço MORTE RÁPIDA Sulco e Laço Livores nas extremidades SUICIDA ETIOLOGIA MEDICO-LEGAL ACIDENTAL

46. ESTRANGULAMENTO (1,2,3) Constrição violenta do pescoço, por meio de laço, devida a acção independente da do peso do corpo. Sulco e Laço Sulco horizontal HOMICIDA ETIOLOGIA MEDICO-LEGAL ACIDENTAL

47. ESGANADURA (1,2,3) Constrição do pescoço por meio das mãos. Estigmas ungueais Equimoses e escoriações no pescoço/face ETIOLOGIA MEDICO-LEGAL HOMICIDA

48. ESGANADURA ELEMENTOS A CONSIDERAR NO EXAME LOCAL – REGISTAR (14) Hora a que foi encontrada Hora a que foi vista pela última vez Estigmas ungueais no pescoço Quem a descobriu Objectos na periferia do cadáver Sinais de consumo de substâncias tóxicas Natureza do material do laço ENFORCAMENTO Tipo de sulco Local da suspensão ENFORCAMENTO ESTRANGULAMENTO Tipo de nó Tipo de suspensão Localização do nó Carta de despedida Existência de material entre o laço e a pele Antecedentes psiquiátricos

49. ESGANADURA ELEMENTOS A CONSIDERAR NO EXAME LOCAL – PESQUISAR (14) Se a vítima foi deslocada Estigmas ungueais/ distribuição e orientaçãono pescoço Sinais positivos de morte Cor da face Projecção da língua entre as arcadas dentárias Sufusões hemorrágicas nas conjuntivas ESGANADURA ESTRANGULAMENTO Existência de “máscara equimótica” Estigmas ungueais Existência de outros ferimentos Lesões de defesa Sinais de arrastamento

50. ELEMENTOS A CONSIDERAR NO EXAME LOCAL – RECOLHER (14) ESGANADURA ESTRANGULAMENTO Tóxicos que possam ter sido ingeridos Proteger mãos Vestígios que pareçam relacionados ENFORCAMENTO ESTRANGULAMENTO ENFORCAMENTO Laço completo Carta de despedida Registos clínicos

51. ASFIXIAS SEXUAIS (2,3) Fantasia sexual que consiste na indução de isquémia cerebral parcial, através de alguma forma de hipóxia ou constrição do pescoço. Cenário erótico/masoquista Constrição dos genitais ACIDENTAL ETIOLOGIA MEDICO-LEGAL HOMICIDA

52. AFOGAMENTO (3,11) 450.000 mortes/ano Problema saúde pública Morte acidental em crianças com menos de 10 anos ETIOLOGIA MÉDICO-LEGAL ACIDENTAL SUICIDA HOMICIDA

53. SUBMERSÃO (1) CAUSA NATURAL LESÃO EXTERNA CADÁVER RETIRADO DA ÁGUA INIBIÇÃO CARDÍACA REFLEXA AFOGAMENTO

54. FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO (3) INSPIRAÇÃO PROFUNDA APNEIA VOLUNTÁRIA DEGLUTIÇÃO E ASPIRAÇÃO ÁGUA CONVULSÕES ANÓXIA CEREBRAL

55. FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO (1,2,3) HEMODILUIÇÃO HEMÓLISE ↑ K+ FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR PARAGEM CARDÍACA ÁGUA DOCE

56. FISIOPATOLOGIA DO AFOGAMENTO (1,2,3) HEMOCONCENTRAÇÃO EDEMA AGUDO DO PULMÃO ÁGUA SALGADA

57. SINAIS DE SUBMERSÃO (1,14) Roupa e cabelos molhados Cutis anserina Retracção pele pénis, escroto e mamilos Livores róseos Corpos estranhos na superfície corporal Embranquecimento da pele Maceração palmar e plantar Destacamento epidérmico Lesões contusas

58. DURAÇÃO DA SUBMERSÃO (1) Edema face e abdómen Descamação epiderme Destacamento pele Perda muscular Exposição esqueleto Enrugamento mãos e pés Decomposição inicial 12h- 3 dias 4-10 dias 2-4 semanas 1-2 meses FACTORES CONDICIONANTES

59. SINAIS DE AFOGAMENTO COGUMELO DE ESPUMA

60. TRATAMENTO ÁGUA DOCE: Cardioversão ÁGUA SALGADA: Trendelenburg Drenagem de água Melhor prognóstico PCR HIPÓXIA EAP

61. TRATAMENTO (11) Avaliação ABC 5 insuflaçõesiniciais Ciclos 30:2 DAE RESGATE DA ÁGUA SUPORTE BÁSICO VIDA SAV CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO

62. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Saukko, P., Knight, B.; Knight’s Forensic Pathology, 3rd ed., Arnold, 2004 Knight, B.; Simpson’s Forensic Medicine, 10th ed., New York, Arnold, 1996 GisbertCalabuig, J.A.; Medicina Legal y Toxicología, 3ª ed., Masson, 2001 Lane, T.A., Williamson, W.J., Brostoff, J.M., Carbon monoxide poisoning in a patient with carbon dioxide retention: a therapeutic challenge, Cases Journal 2008, 1:102 Cobb, N., Etzel, R.A.; Unintentional carbon monoxide-related deaths in the United States, 1979 through 1988; JAMA 1991;266(5):659-663 Varon, J., Marik, P.E.; Carbon Monoxide Poisoning: A Critical Care and Emergency Medicine Approach; Intensive Care Medicine - annual update,2003 Prockop, L.D., Chichkova, R.I.; Carbonmonoxideintoxication: anupdatedreview, J NeurolSci 2007;262:122–130 Olano, A.S., Martínez-García, P., et al, Intoxicación por Monóxido de Carbono; CuadMed Forense, 2007; 13(47) http://en.wikipedia.org/wiki/Oxidative_phosphorylation, acedido a 28-11-2010

63. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS http://www.higieneocupacional.com.br/download/gases-toxicos.pdf, acedido a 28-11-2010 Soar, J., Deakin, C.D., Nolan, J.P. et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 – ”Section 8 - Cardiac arrest in special circumstances”; Resuscitation 81, 2010, 1217-1276 Miller, Ronald D. et all; “Anesthesia”, Churchill Livingstone, 7ª Edição, 2010 Nijau, S.N.; “Adultsuddendeathcausedbyaspiration of a chewinggum”, ForensicScience International 139 (2004), 103-106 Santos, A.; Medicina Legal – TanatologiaForense; Faculdade de MedicinadaUniversidade do Porto; 2003