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Melanoma Maligno

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Tipos de cancro de pele. Nevos melanocíticos e nevos displásicos. Melanoma maligno - factores risco, epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e prevenção. Abordagem histológica da pele normal e anatomo-patológica do melanoma maligno.

Publicada em: Saúde e medicina, Tecnologia

Melanoma Maligno

  1. 1. Faculdade de Medicina de Lisboa<br />Cadeira de Anatomia Patológica<br />3.º ano de Medicina<br />MELANOMA MALIGNO<br />P1<br />Carolina Correia<br />Fernando Azevedo<br />Francisco Santos<br />Telma Calado<br />Vânia Caldeira<br />
  2. 2. Cancro da Pele<br />Cancro mais frequente em indivíduos caucasianos<br />Exposição ao sol – 90% casos<br />Tipos de cancros da pele:<br />Melanoma Maligno<br />Cancro da Pele<br />Cancro Pele Não-Melanoma<br />Carcinoma de células basais<br />Carcinoma de células escamosas<br />
  3. 3. Carcinoma de Células Basais<br />1º mais comum decorrente da exposição solar<br />Pessoas com pele clara<br />Exposição crónica ao sol<br />Rara metastização<br />Nódulos rosados com telangiectasias, crescimento lento<br />Fig. 3 – Ninho separado do estroma por fenda <br />Fig. 1 – Nódulo telangiectásico rosado<br />Fig. 2 – Ninhos cél. basais na derme<br />
  4. 4. Carcinoma de Células Escamosas<br />Maior incidência em homens<br />Exposição solar – maior factor predisponente:<br />Lesão DNA<br />Efeito imunosupressor directo<br />Sequências de DNA virais<br />Nódulos de crescimento rápido, tendência para ulcerar e sangrar<br />Fig. 4 – Lesão nodular ulcerada<br />Fig. 6 – Cél.tumorais, núcleos aumentados, contornos angulados<br />Fig. 5 – Línguas de cél. invadem a derme<br />
  5. 5. Melanoma Maligno – O Que É?<br />Maioria surge na pele<br />Origina-se nos melanócitos<br />Geralmente: lesão hiperpigmentada<br />Metastiza rapidamente<br />Luz solar - factor importante no desenvolvimento<br />Homens: zona superior da região dorsal<br />Mulheres: região dorsal e pernas<br />Pode surgir:<br />formação cutânea nova<br />a partir de nevos pré-existentes (metade dos casos) &gt; Nevos Displásicos e Nevos Melanocíticos<br />Fig. 7 – Melanoma Maligno.<br />
  6. 6. Melanoma Maligno – Factores de Risco<br />Radiação UV – Exposição solar<br />Nevos Displásicos<br />Muitos Nevos melanocíticos (sinais comuns)<br />Pele clara<br />SI enfraquecido<br />História pessoal e/ou familiar de melanoma e/ou cancro de pele<br />Queimaduras solares graves<br />Exposição a carcinogéneos<br />
  7. 7. Nevos Melanocíticos e Nevos Displásicos<br />Nevos Melanocíticos<br />Tumor biológico da pele<br />Máculas ou pápulas, margens bem definidas <br />e bordas circulares, acastanhadas, uniformemente<br />pigmentadas e pequenas - &lt; 6mm diâmetro<br />Fig. 8 – Nevo melanocítico.<br />Fig. 9 – Nevo melanocítico.<br /><ul><li>Nevos Displásicos
  8. 8. Associação com melanoma maligno
  9. 9. > 5 mm diâmetro
  10. 10. Máculas achatadas, placas levemente elevadas, com superfície granulosa
  11. 11. Lesões em forma de alvo com um centro elevado e escurecido, periferia plana e irregular</li></ul>Fig. 10 – Nevo displásico.<br />
  12. 12. Nevos Displásicos<br />Zonas expostas e não expostas ao sol<br />Maioria são lesões estáveis<br />Estudos em famílias com propensão para melanoma – transmissão AD:<br />&gt; 5% desenvolveram melanoma em 8 anos<br />Novos melanomas só em indivíduos com nevos displásicos<br />Probabilidade de SNF -> melanoma: 56% aos 59 anos<br />Fig. 11 – Estádios da progressão tumoral em nevos displásicos.<br />Hiperplasia melanocítica lentiginosa<br />Nevo juncional lentiginoso<br />Nevo composto displásico<br />Melanoma inicial ou em fase de crescimento radial<br />Melanoma avançado ou em fase de crescimento vertical<br />
  13. 13. Melanoma Maligno – Factores Genéticos<br />10-15% origem familiar<br />Síndrome do Nevo Displásico ou Familiar (SNF)<br />Outros genes:<br />CDK4 – gene susceptibilidade ao melanoma<br />BRAF – mutação em 60-70% dos melanomas e em igual proporção nos nevos melanocíticos<br /><ul><li>Predisposição familiar:
  14. 14. Locus 9p21
  15. 15. Codifica p16INK4A ou CDNK2
  16. 16. Frequentemente delectado nos melanomas
  17. 17. 92% doentes com melanoma de famílias SNF
  18. 18. 20% melanomas de famílias não-SNF</li></li></ul><li>Melanoma Maligno - Epidemiologia<br />↑ progressivo do nº casos detectados<br />4% cancros cutâneos – triplicou desde 1980<br />73% de todas as mortes por cancro cutâneo<br />Incidência 1,2% de todos os novos casos de cancro por ano em todo o Mundo<br />2º mais frequente nas mulheres dos 20-39 anos<br />20% doentes morrerão &lt; 40 anos<br />
  19. 19. Melanoma Maligno - Epidemiologia<br />Países desenvolvidos:<br />7% novos casos cancro homem<br />8,5% novos casos cancro mulher<br /><ul><li>Incidência na Europa:
  20. 20. 10/100 000 habitantes por ano
  21. 21. Aumento cerca de 6-7% por ano
  22. 22. Incidência em Portugal:
  23. 23. 8/100 000 habitantes por ano
  24. 24. 800 novos casos por ano</li></li></ul><li>Estatísticas: Registo Oncológico Nacional (Instituto Português Oncologia de Francisco Gentil)<br />
  25. 25. Estatísticas: Registo Oncológico Nacional (Instituto Português Oncologia de Francisco Gentil)<br />
  26. 26. Estatísticas: Registo Oncológico Nacional (Instituto Português Oncologia de Francisco Gentil)<br />
  27. 27. Estatísticas: Registo Oncológico Nacional (Instituto Português Oncologia de Francisco Gentil)<br />
  28. 28. Características Clínicas<br /><ul><li> Geralmente assintomático mas pode ter prurido associado.
  29. 29. Sinais clínicos de malignidade: </li></ul>Bordos irregulares; <br />Variação de padrão de pigmentação e cor; <br />Variação de tamanho; <br />Variação forma<br /><ul><li> Sangramento; ulceração e dor.</li></li></ul><li>Características Clínicas<br />Lentigo maligno-melanoma<br />Melanoma de disseminação superficial<br />Melanoma nodular<br />Melanoma lentiginoso acral<br />
  30. 30. Diagnóstico<br /><ul><li> História clínica completa
  31. 31. Exame físico:
  32. 32. Inspecção completa da pele e mucosas
  33. 33. Dermoscopia (microscopia de epiluminescência)
  34. 34. Palpação de gânglios linfáticos
  35. 35. Raio-X, TC ou RM (em caso de suspeita de metástases)
  36. 36. Determinação de níveis sanguineos de LDH
  37. 37. Biópsia excisional ou incisional</li></li></ul><li>Estadiamento<br />Classificação AJCC: Sistema TMN<br />
  38. 38. Estadiamento - Metastização<br />Metastização<br />Imageamento de possiveis locais<br />
  39. 39. Tratamento<br />
  40. 40. Prevenção<br /><ul><li> Baseia-se na protecção solar:</li></ul> Protector solar com FPS ≥15<br /> Uso de roupas protectoras<br /> Evitar exposição ultravioleta intensa entre 10-16H<br /> Evitar exposição por horas excessivas<br /><ul><li> Informação sobre risco hereditário e conhecimentos básicos de sinais de perigo.
  41. 41. Consultas de rotina para pacientes com história de melanoma e nevos atípicos.
  42. 42. Cuidado com fármacos que aumentam sensibilidade aos efeitos do sol.</li></li></ul><li>Prevenção – Detecção Precoce“ABCD Rules”<br />Assimetria<br />Bordos<br />Cor<br />Diâmetro<br />
  43. 43. Histologia da Pele<br />Sistema Tegumentar<br />Pele<br />Anexos cutâneos<br />Funções da Pele<br />Protecção<br />Barreira hídrica<br />Regulação temperatura corporal<br />Defesa não-específica<br />Excreção sais<br />Síntese vitamina D<br />Órgão sensorial<br />
  44. 44. Pele – exame objectivo<br />Fig. 12 – Icterícia.<br />Fig. 13 – Cianose.<br />Fig. 14 – Anemia.<br />Fig. 15 – Albinismo.<br />
  45. 45. Pele – estrutura histológica<br />Epiderme<br />Derme<br />Hipoderme<br />Fig. 17 – Corte histológico da pele.<br />Fig. 16 – Estrutura da pele.<br />
  46. 46. Epiderme - estrutura<br />Queratinócitos<br />Células de Langerhans<br />Células de Merkel<br />Melanócitos<br />Fig. 18 – Estratos da epiderme.<br />Fig. 19 – Pele branca.<br />Fig. 20 – Pele escura.<br />
  47. 47. Epiderme - Melanócitos<br />Fig. 22 – Melanócitos na epiderme.<br />Fig. 21 – Estrutura de um melanócito.<br />
  48. 48. Derme - estrutura<br />Fig. 23 – Estrutura da pele e seus constituintes.<br />Fig. 24 – Imagens histológicas da derme.<br />
  49. 49. Hipoderme - estrutura<br />Fig. 25 – Hipoderme.<br />
  50. 50. Anexos Cutâneos<br />Pêlos<br />Glândulas Sebáceas<br />Glândulas Sudoríparas<br />Unhas<br />Fig. 26 – Glândulas sudoríparas.<br />Fig. 27 – Unha.<br />Fig. 28 – Folículos pilosos.<br />
  51. 51. Nevo Melanocítico<br />Regiões sólidas<br />Planas – máculas<br />Elevadas – pápulas<br />Margens bem definidas e bordos circulares<br />Pigmentação uniforme<br />Pequenos (&lt;6mm)<br />Núcleos – uniformes e arredondados<br />Nucléolos evidentes<br />Fig. 29 – Nevo tipo juncional<br />Fig. 30 - Nevo tipo juncional<br />
  52. 52. Nevo Melanocítico<br />Nevo juncional – estágio precoce de desenvolvimento<br />MATURAÇÃO<br />Nevo composto<br />Nevo intradérmico <br />↑ elevados<br />Fig. 31 e 32– Nevo tipo composto<br />
  53. 53. Maturação<br />Distinção entre nevos benignos e melanomas.<br />↓ maduros e superficiais<br />↑ maduros e profundos<br /><ul><li> São maiores
  54. 54. Produzem melanina
  55. 55. Crescem em “ninhos”
  56. 56. São menores
  57. 57. Produzem pouco pigmento
  58. 58. Crescem em cordões/ fasciculos
  59. 59. Adquirem contornos fusiformes
  60. 60. tirocinase
  61. 61. colinesterase</li></li></ul><li>
  62. 62. NevoDisplásico<br />Maiores e podem occorrer como centenas de lesões na superfície corporal<br />Planas ou elevadas<br />Superfície granulosa<br />Forma de alvo com centro elevado e escurecido<br />Periferia plana e irregular<br />Variação na pigmentação<br />Contornos nucleares irregulares – angulados<br />Hipercromasia<br />Evidência de crescimento anormal<br />Fig. 33 e 34– Nevodisplásico<br />
  63. 63. NevoDisplásico<br />Fig. 35 – Nevodisplásico<br />
  64. 64. NevoDisplásico<br />Expressão de antigénios de superfície anormais<br />Anormalidades cariótipicas<br />Vulnerabilidade in vitro dos efeitos mutagénicos da radiação UV.<br />Nevomelanocítico<br />Nevodisplásico<br />Melanoma maligno<br />Fig. 36 – Nevodisplásico<br />
  65. 65. NevoDisplásico<br />Regiões sólidas<br />Planas – máculas<br />Elevadas – pápulas<br />Margens bem definidas e bordos circulares<br />Pigmentação uniforme<br />Pequenos (&lt;6mm)<br />Núcleos – uniformes e arredondados<br />Nucléolos evidentes<br />
  66. 66. Melanoma maligno<br />Locais de surgimento de um melanoma:<br />Pele<br />Mucosas oral e anogenital<br />Esófago<br />Meninges<br />Olhos<br />Principais factores<br />Exposição solar!<br />Nevos preexistentes<br />Factores hereditários<br />Acção de agentes carcinogénicos<br />Fig. 37 – Melanoma gástrico<br />Fig. 38 – Melanoma da íris<br />Fig. 39 – Melanoma da pele<br />
  67. 67. Melanoma maligno<br />Lesões:<br />Maioria: &gt; 10 mm diâmetro<br />Habitualmente assintomático,podendo haver prurido<br />Alteração da cor, tamanho e/ou formato de umalesão pigmentada<br />Aumento de um sinal preexistente<br />Prurido ou dor<br />Desenvolvimento de lesão pigmentada SINAIS CLÍNICOS<br />Variações de pigmentação<br />Bordos irregulares<br />Fig. 40 – Melanoma maligno<br />
  68. 68. Melanoma maligno<br />Padrões de crescimento:<br />Crescimento radial<br />Crescimento vertical<br />Fig. 41 - Melanoma maligno<br />
  69. 69. Melanoma maligno<br />Características:<br />Núcleos grandes de contornos irregulares<br />Cromatina condensada na periferia<br />Nucléolo eosinófilo<br />Proliferação irregular dos melanócitos<br />Células inflamatórias<br />Nevos antigo<br />Folículo piloso<br />Fig. 42 - Histologia - melanoma maligno<br />
  70. 70. Agrupados de células do melanoma<br />Crescimento radial<br />Resposta inflamatória<br />Fig. 43 - Melanoma maligno<br />
  71. 71. Crescimento vertical do melanoma<br />Fig. 44<br />
  72. 72. Crescimento vertical do melanoma<br />Fig. 45<br />
  73. 73. Melanócitos atípicos<br /><ul><li> Células do melanoma
  74. 74. Vasos sanguíneos
  75. 75. Figuras mitóticas
  76. 76. Pigmentos de melanina
  77. 77. Nucléolos eosinófilos</li></ul>Fig. 46 e 47 - Histologia - melanoma maligno<br />
  78. 78. Folículo linfóide<br />Tecido linfóide<br />Vasos sanguíneos<br />Melanoma<br />Gânglio linfático com metástases<br />Fig. 48<br />
  79. 79. Melanoma maligno - prognóstico<br />Critérios:<br />Profundidade do tumor<br />Nº mitoses / mm2<br />Evidência de resposta imunitária (crescimento radial)<br />Grau de infiltração tumoral por linfócitos (crescimento vertical)<br />Sexo<br />Localização<br />Melhor prognóstico:<br /><ul><li>< 1,7 mm
  80. 80. 0 ou baixo nº
  81. 81. Ausência de resposta imunitária
  82. 82. Ligeira resposta TIL
  83. 83. Feminino
  84. 84. Extremidade da pele</li></ul>Diagnóstico precoce<br />
  85. 85. Melanoma malignodiagnósticodiferencial<br />
  86. 86. Bibliografia – Livros de Texto<br /><ul><li>Kasper D et al: Harrison’sPrinciples of Internal Medicine 16thedition; McGraw-HillCompaniesInc., 2004, EUA
  87. 87. Kumar V et al: RobbinsandCotranPathologicBasis of Disease 7thedition; ElsevierSauders, 2005, Filadélfia, EUA</li></ul>Kierszenbaum, A.L.; Histologia e Biologia Celular – Uma Introdução à Patologia; Elsevier; 2004<br />Esteves, J.A.; Baptista, A.P.; Rodrigo, F.G.: Dermatologia; Fundação Calouste Gulbenkian; 1980<br />Registo Oncológico Nacional, 2001 – Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil<br />
  88. 88. Bibliografia - Internet<br /><ul><li>http://www.roche.pt/sites-tematicos/infocancro/index.cfm/tipos/melanoma/
  89. 89. http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/2/cnt_id/1133/
  90. 90. http://www.manualmerck.net/?url=/artigos/%3Fid%3D234%26cn%3D1894
  91. 91. http://www.ligacontracancro.pt/
  92. 92. http://dermis.multimedica.de/dermisroot/en/home/index.htm
  93. 93. http://anatpat.unicamp.br/
  94. 94. http://www.path.uiowa.edu/virtualslidebox/iowa_histopathology/content_index_db.html
  95. 95. http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Histo/frames/histo_frames.html
  96. 96. http://www.uniovi.es/morfologia/Atlas/pt/index.htm</li></li></ul><li>http://www.skincancer.org/Melanoma/<br />http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_1x.asp?dt=39<br />http://www.iarc.fr/en/Media-Centre/IARC-Press-Releases/Archives-2003-1998/1999/Cancer-survival-in-Europe<br />http://www.aad.org/public/publications/pamphlets/sun_malignant.html<br />http://www.dermatologia.net/neo/base/doencas/melanoma.htm<br />http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/doencas+de+pele/cancrodapele.htm<br />http://www.ligacontracancro.pt/content.aspx?sid=de801f7f-c2dd-4248-8638-907dc4106e48&cntx=PvBCTbOrU8aPQ5xrnOGIfiHNHvCGfASqoUu2SiyfVoQ%3D<br />http://www.ipoporto.min-saude.pt/Downloads_HSA/IPOP/RO_Nacional_2001.pdf<br />Bibliografia - Internet<br />

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