A Pesquisa Translacional em Doenças Infecciosas

1. Arnaldo Lopes Colombo
Professor Titular-Departamento Medicina
UNIFESP colomboal@terra.com.brPesquisa Translacional em Doenças Infecciosas

2. REDE de 22 hospitais no
Brasil
REDE de 17 hospitais em 7
Países na A m Latina
1-Edifício II de Pesquisa
2-Lab na Napoleão de Barros
EPM-UNIFESP
INFAR
Edif Ciências Biomédicas
(MICRO-IMUNO)
COLABORACÕES
PARA AS COORTES
Centro de Micologia
Translacional
Novos Campi-DIADEMA

3. Informações sobre epidemiologia e história natural
Produção de Novas Tecnologias em Saúde/Diretrizes
Formação de Quadros
Rede Multidisciplinar para Estudos
Epidemiológicos e Clínicos em Candidemia
BIOREPOSITÓRIO
Laboratório para
ID, Tipagem molecular
Avaliação de resistencia
BANCO DE DADOS
Organização das Coortes
Clinical Trials
Centro de Micologia Translacional
LEMI
Colaborações
Universidades
BRASIL e EXTERIOR

4. ContribuiçõesemCandidemia
1-Epidemiologia
Incidência, Populações Susceptíveis
Morbidade e Mortalidade
Etiologia, Perfil de Susceptibilidade
Tendências temporais
2-Validação de novas Tecnologias
Diagnóstico e Tratamento
3-Diretrizes para Diagnóstico Tratamento
4

5. Candidemia: Conhecendo o problema

6. Dujardin JC et al PLOS Neglected Tropical Diseases 4(10), october

7. Candidemia ou candidíase hematogênica
Isolamento de Candidaem corrente sanguínea de pacientes de risco
Sepse tardia, após longo tempo de internação E EXPOSIÇÃO A VÁRIOS FATORES DE RISCO
Sem manifestações clínicas características:
Maioria dos pacientes apenas febre não responsiva a antibióticos
Difícil diagnóstico
Alta prevalência em hospitais terciários
Alta MORTALIDADE
Colombo AL et al J Clin Microbiol, 44(8): 2816-23, 2006
Colombo AL, Thompson e Graybill Drugs Today, 44:1-34, 2008

8. Altas taxas de incidência de candidemia no Brasil e Am Latina (2000-2010)
Author
Region
Period
Casuistic
Incidence
1.000 adm
Colombo, 2006
Brazil(11 centers)
2002-2003
712
2.4
(1.49-5.3)
Colombo, 2012
Brazil
(9 centers)
2006-2007
300
2.42 Public
(0.9Private)
Moretti, 2012
Brazil
(1 center)
2006-2010
313
3.6-6
Motta, 2010
Brazil
(1 center)
2006
136
1.87
Corzo, 2011
Mexico
(1 center)
2008-2010
24
2.8
Nucci, 2013
LatinAmerica
(21 centers)
2008-2010
672
1.18
(0.21-2.98)

9. Fatores de risco para candidemia
Microbiotacolonizante
Usodeantibióticos
ColonizaçãoporCandida
Imunodepressão
Quimioterapia
Corticosteróides
Câncer
Neutropenia
Prematuridade
Tempodeinternação
Tempodeexposiçãoamúltiplosfatoresderisco
Procedimentos médicos invasivos
Cateterintravascular
Ventilaçãomecânica
Cirurgia
Hemodiálise
Nutriçãoparenteral
Eggimann, Garbino & Pittet Lancet Infect Dis 3:685 -702, 2003
Shoham & Marwaha J Int Care Medicine 25(2):78-92, 2010

10. 43
50
43 43 40
30
44
26
41
0
20
40
60
80
100
%
Nucci, Colombo et al PLOS One 8 (issue3):e59373, 2013
1o
Mortalidade geral de candidemia em 30 dias:
evolução de 672 casos documentados em 21
hospitais (7 países) na América Latina

11. Taxas de mortalidade em candidemia reduziram nos EUA!
Estudo com base populacional: Baltimore
Mortalidade: 50% (1998-2000) para 28% in 2008-2001
University of Iowa –3 décadas avaliando candidemia
Cleveland AA et al Clin Infect Dis 2012
N=88
N=108
N=108
Diekma et al
Diagn Microbiol Infect Dis, 2012

12. Candidemia: construindo coortes e estudando sua epidemiologia

13. Organização de coortes de pacientes com Candidemia:
Rede com participação de diferentes centros médicos
COLABORAÇÕES INTERNACIONAIS -CDC-ATLANTA

14. Epidemiologia de Candidemia no Brasil: Dados gerados ao longo de 5 estudos multicêntricos
Variables
Colombo et al 1999
Colombo et al 2006
Colombo et al2007
Colombo et al 2012
ColomboECCMID-2013
Period
1995-1996
2003-2004
2002-2003
2006-2007
2009-2010
Sites/cases
4 / 145
11/ N=712
4 / N=282
9 / N=300
9 / N= 436
Incidence/
1,000 adm
-------
2.49
1.66
2.42 (Pub)
0.9 (Priv)
1,35
Median Age
32
41
50
56
59
% ICU
35%
44%
42%
48%
56%
% Surgery
32%
39%
49%
49%
53%
Colombo et al, Diagn Microbiol Infect Dis 34:281-86,1999
Colombo et al J Clin Microbiol 44:2816-23, 2006
Colombo et al, Infect Control and Hosp Epidemiol 28:570-76, 2007
Colombo et al Medical Mycology, 51(1):38-44, 2012
Colombo et al, European Conference on Clin Microbiology Infect Diseases, BERLIM, 2013

15. Epidemiologia de candidemia no BrasilAnálise comparativa de 5 estudos multicêntricos
Variables
Colombo etal1999
Colombo etal2006
Colombo etal,2007
Colombo etal2012
Colombo (unpublished)
Period
1995-1996
2003-2004
2002-2003
2006-2007
2009-2010
Sites/cases
4 / 145
11/ N=712
4 / N=282
9 / N=300
9 / N= 436
C albicans
37
41
38%
34%
39%
C parapsilosis
25%
20%
23%
33%
22%
C tropicalis
24%
21%
17%
20%
20%
C glabrata
4%
5%
3%
7 (13)%
11%
C krusei
1%
1%
1%
3%
4%
Colombo et al, Diagn Microbiol Infect Dis 34:281-86,1999
Colombo et al J Clin Microbiol 44:2816-23, 2006
Colombo et al, Infect Control and Hosp Epidemiol 28:570-76, 2007
Colombo et al Medical Mycology, 51(1):38-44, 2012
Colombo et al, European Conference on Clin Microbiology Infect Diseases, BERLIM, 2013

16. Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, AGOSTO-2014

17. Episódios de candidemia em pacientes de UTI vs enfermarias
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, AGOSTO-2014
Variáveis
UTI
(N=647)
Enfermarias(N=745)
Valor de p
Idade
66 anos↑
58 anos
<0.001
Tempo p/candidemia
20
20
NS
Câncer
27
38↑
<0.001
Diabetes
24%↑
23%
NS
DoençasCardíacas
35%↑
22%
<0.001
DoençasPulmonares
28%↑
16%
<0.001
MORTALIDADE
70%
53%
<0.001

18. Etiologia de Candidemia em pacientes de UTIAnálise de 647 episódios em 2 períodos: 2003-2007 (Periodo 1) a 2008-2012 (Período 2)
Period 1, N=396
Period 2, N=251
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, AGOSTO-2014

19. Mudanças nas Práticas TerapêuticasAnálise de 647 episódios em 2 períodos
Variáveis
Período1
2003-07, N=396
Período2
2008-12, N=251
Valor de p
TerapêuticaAntifúngica
73%
77%
NS
Exposiçãoa fluconazolantes do EVENTO
12%
22%
<0.001
Medianade Tempo parainíciodo Tratamento
2 dias
2 dias
NS
Escolhado Antifúngico
AnfotercinaB convencional
28%
13%
<0.001
Fluconazol
60%
62%
NS
Equinocandina
6%
18%
<0.001
Mortalidadeem30 dias
77%
68%
0.01
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, AGOSTO-2014

20. Fatores prognósticos de candidemia: Papel protetor da terapêutica com Equinocandinas
Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, AGOSTO-2014

21. Contribuições para o Diagnóstico de Candidemia

22. Novas ferramentas diagnósticas
Xafranski e Colombo BMC 13:467, 2013

23. Novas ferramentas diagnósticas
Souza e Colombo Journal of Clinical Microbiology 50(7): 2310 –2314, 2012

24. Novas ferramentas diagnósticas
Souza e Colombo Journal of Clinical Microbiology 50(7): 2310 –2314, 2012

25. Vigilânciade patógenosemergentese desenvolvimento
de ferrramentasmolecularesparasuaidentificação

26. Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 57(1):382-388
Vigilânciade patógenosemergentese desenvolvimento
de ferrramentasmolecularesparasuaidentificação

27. Novas Estratégias Terapêuticas

28. Equinocandinas:nova classe terapêutica que inibeGlucanoSintase
Pma1p
Inhiben-1,3-D-glucano sintasa.
•Non-competitivacon sustrato
•No inhibensint. de otrasglucanas.
1,3-D glucanosintasa
•Complejode proteinassin resolver
•Subunidadcatalítica(Fks1/2)
•Subunidadregulatoria(Rho1)
•GS codificadaspor3 genes FKS- relacionadosen Candida spp.
Fks2p
Rho1p
UDP-Glu
Candinas
Fks1p
(Chandrasekar & Sobel, 2006; Deresinski & Stevens, 2009;
Eschenauer et al., 2008; Morris & Williams, 2006)
Cortesia-David Perlin

29. N Engl J Med 347 (25): 2020-9, 2002
Estudos clínicos com novas drogas
Eur J Clin Microbiol Infect Dis
22: 470-474, 2003

30. Estudos clínicos com novas drogas

31. Curvas de Kaplan-Meier de % pacientes con cultivos positivos para Candidapor día después de la terapia
Colombo AL et al Antimicrob Agents Chemother 54(5):1864-1871, 2010

32. Patel GP et al, Am J Therap 16:508-11, 2009

33. D i s e a s e p r o g r e s s i o n
Prophylaxis
Empirical
DocumentedPre-emptive
When does therapy get initiated in ICU?
Salvage
High-risk
Patient;
Treat before infection
Asymptomatic
High-risk
+ colonization
(?) or Biomarker
High-risk with some sign of infection:
•Usually FOI and risk factors for
Candidemia
Fever + signs
or symptoms
PLUS
Positive Blood culture

34. Detecção de (1,3)-β-D-Glucana (Glucatell® test)
Licenciado pelo FDA para IFI, Maio21, 2004
Detecção:Levedurase
Fungos filamentosos
EXCETO: Mucorales+ Cryptococcusspp
Amostraclínica : soro e LCR
Resultado em2h, mas nãoidentifica gênero
Courtesy-Cuenca Estrella M

35. Performance da detecção de β-D-Glucana no diagnóstico de Micoses Invasivas(456 pacientes submetidos a necropsia)
Etiologia Resultado BDG Dias antes do Cultivo
456 necropsias
54 casos de Micoses
Sensibilidade= 95%
Especificidade= 86%
Obayashi T el al, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1864–70
VPNEGATIVO
>90%!!

36. Iniciar Antifúngico
SomenteSE
Biomarcador POSITIVO
Laboratório
Perfil Epidemiológico e Clínico
Dosagem Sequencial de Biomarcador
Buscando diagnóstico precoce de IFIsPerspectiva FUTURA
Selecão
de Pacientes de Risco
Retirar Antifúngico
SE
Biomarcador NEGATIVO
O
1
3-a
2
3-b

37. Uso de BD Glucana para RETIRADA de Antifúngicos em pacientes de UTI com sepse
NUCCI , TELLES, GUIMARÃES E COLOMBO (Estudo em Andamento)
380 Pacientes de UTI
Q1= Alto Risco? Conduta: 3 coletas consecutivas de BD-Glucana+ Hemocultivos
INICIAMOS ANIDULAFUNGINA N=20
Seguimento Clínico
N= 360
HEMO O BDG POSITIVAS
(N=11)
MANTENER ANIDULA
NENHUM CASO ADICIONAL DE CANDIDIDEMIA!!!
HEMO E BIOMARCADOR NEGATIVOS
(N=9)
RETIRADA ANIDULA
NINGUEM Evoluiu C/ CANDIDEMIA
Baixo Risco
ALTO Risco
2 casos de candidemia
RETIRADA da droga SE HEMO e BDG NEGs

38. “Uso del BD Glucano para RETIRADA de Anidulafungina en pacientes de UCI”
NUCCI , TELLES, GUIMARÃES E COLOMBO (Estudo em Andamento)
380 Pacientes de UTI
Q1= Alto Riesgo?
PACIENTES DEBAJO RIESGO N=360
2 casos/ de HEMO POSITIVA EN 360 ptes
NO
SIPACIENTES DEALTO RIESGO N=20
1 caso HEMO POSITIVA
en 20 pacientes
OR=20 para candidemiaentre expuestos (alto riesgo)
Ningún caso de CANIDEMIA post remoción de ANIDULA
P<0,01

39. Resistência a antifúngicos

41. Listade CandidasppResistentesa Equinocandinas
Autor
Candidaspp
Infección
Hernandez et al
C albicans
Esofagites (HIV)
Laverdiere et al
C albicans
Esofagites (HIV)
Miller ey al
C albicans
Esofagites (HIV)
Park et al
C albicans(2)
Hematogenous candidiasis
Daneman et al
C glabrata(3)
Hematogenous candidiasis
Dogson et al
C glabrata
Hematogenous candidiasis
Krogh-Madsen et al
C glabrata
Hematogenous candidiasis
Villareal et al
C glabrata
Hematogenous candidiasis
Cleary et al
C glabrata
Hematogenous candidiasis
Hakki et al
C krusei
Hematogenous candidiasis
Park et al
C krusei
Hematogenous candidiasis
Moudegal et al
C parapsilosis
Prosthetic valve endocardites
Pfaller et al J Clin Microbiol 46(8):2620-2629, 2008

42. Resistência a Equinocandinas é Rara no Brasil!!
Only 5 isolates (2 strains of C glabrata) among > 670 Candida strains
Tested exhibited MICs considered to be intermediate (I) to
Anidulafungina
NO SINGLE RESISTANT ISOLATE WAS FOUND
March 2013 | Volume 8 | Issue 3 |

43. C glabrata MDR no Brasil: primeiro caso na América Latina
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 58(4): 2438–2440, 2014

44. Avaliação de Susceptibilidade in vitro a EQUINOCANDINAS: de 5 cepas de C glabrata isoladas de fungemia de escape a Micafungina
Testes de Susceptibilidadea Equinocandinascom 5 cepasde C glabratavscontrole(CLSI)
MIC (μg/ml)
Cepas
ANIDULA
CASPO
MICA
ATCC
0,06
0,03
0,03
5 Isolados-
Problema
1
1
0,5
Ensaiosde inibiçãode Glucana-sintasecom EQUINOCANDINAS:
C glabrata–MultiRa EQUINO vscontrole
Bizerra, Jimenez-Ortigosa, Queiroz-Telles, Perlin& Colombo
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 58(4): 2438–2440, 2014

45. C glabrata MDR: aumento de MICs para Candinas, mutação FKS1 e redução na atividade de inibição da glucana sintase
Bizerra & Colombo et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 58(4): 2438–2440, 2014

46. Produção de Documentosde Diretrizes

47. Colombo et al, Braz J Infect Dis. May-Jun;17(3):283-312, 2013

48. Candidemia en pacientes no neutropénicos
1.Equinocandina(A-I)
Anidulafungina
Caspofungina
Micafungina
2.Terapia secuencial de fluconazolo pacientes considerados estables, no previamente expuestos a azolesen servicios de baja endemicidadde c. glabrata , c. krusei (B-I)
3.Centros médicos con incidencia > 10% de las especies, el fluconazolno debe utilizarlo antes de la identificación del agente (CIII)
4.ANFO B convencional: evitar nefrotoxicidad (A-I)
5.ANFO B LIP: Endocarditis (BII), Meningitis (BII), respuesta pobre a equinocandinas(103)
Colombo et al, Braz J Infect Dis. May-Jun;17(3):283-312, 2013

49. AGRADECIMENTOS
EPM-UNIFESP
Equipe Clínica
Daniel Wagner, Daniela Bergamasco,
Vinicius Ponzio
Alunos de Doutorado
Hemílio Xafranski
Ana Carolina Rimondi
Pós-docs do LEMI
Analy Salles, Ana Carolina Padovan,
Colaborador do ICB-EPM/UNIFESP
Prof Marcelo Briones
Universidadesno Brasil
UFRJ-Prof MarcioNucci
UFParana-Prof FlavioTelles
ColaboraçõesInternacionais
CDC-USA
Mary Brandt, Benjamin Park, Tom Chille-
New Jersey Medical School-USA
David Perlin
FINANCIADORES
Públicos: FAPESP,CNPq,CAPES
Privados: MSD, PFIZER,GILEAD