Aula sobre psicofarmacologia do idoso

1. Psicofarmacologia
Geriátrica

2. Psicofarmacologia Laroche, 2006
Ação de fármacos diretamente no sistema nervoso
central para tratamento de transtornos
neuropsiquiátricos específicos.

3. Aspectos históricos
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1865: BASF (Badische Anilin & Soda Fabrik): “We created
chemistry”: indústria de corantes
1878: Heinrich Caro & Adolf Bayer: índigo (azul de metileno)
1883: Charles Lauth: Thionina (violeta de Lauth)
1890: Pietro Bodoni observou que o azul de metileno corava
neurônios
1899: BODONI, P. Dell’azione sedativa del bleu di metilene in
varie forme di psicosi. Clin Med Ital, v. 24, p. 217-222.
1900-1930: Psicocirurgia, ICT, sonoterapia, terapia com
barbituratos

4. Aspectos
históricos
1938: William Alleksaht: Azul de metileno em
Demência precoce
1938: Cerletti e Bini: ECT
1947: Rhône-Poulenc: Prometazina
1951-1952 Charpentier sintetizou, Courvosier
testou farmacologicamente e Laborit utilizou em
pacientes pós cirúrgicos
Março de 1952: Hospital Saint Anne - Paris: Jean
Delay & Pierre Deniker: Primeiros usos da
Clorpromazina em Hospital Psiquiátrico
1954 Smith Kline and French, hoje GlaxoSmithKline
compra a patente da Clorpromazina

7. Psicofarmacologia Roose, 2006
● Tratamento de transtornos específicos
● Principal meio de tratamento da psiquiatria
● Outros: ECT, EMT, Psicoterapia
● Medidas comportamentais (ex: higiene do sono)

8. O básico
Indicação: Estabelecer um diagnóstico e anote
os SINTOMAS ALVO que você utilizará para
monitorar a resposta terapêutica.

9. Descrição:
Depressão.
Conduta:
Sertralina 50mg (1-0-0)
Retorno em 60 dias.
No Retorno...

10. Descrição:
● Paciente parou de sair para ir a igreja pois
não tem gostado mais, fica muito deitada,
mesmo durante o dia. Cansa-se com
facilidade; refere sono não reparador e
apetite diminuído. Pensamentos negativos a
maior parte do dia. Está de baixo astral,
sente-se melhor à noite.
Nega desesperança.
Nega ideação suicida.

11. Sintomas alvo a monitorar:
• Fadiga
• Sono não reparador Apetite reduzido Pensamentos
negativos Humor deprimido Padrão circadiano
• Observar sinais de piora:
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Anedonia
Hipobulia
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●
lentificação, desesperança, ideação suicida
No Retorno...

12. O básico
Selecione um agente com um perfil de efeitos colaterais
aceitável e use a menor dose efetiva.
Lembre-se de respostas demoradas para muitas medicações
psiquiátricas e suas interações medicamentosas.
Pratique e registre o consentimento informado. Avalie
sempre o risco benefício (quadros graves)
Monitore o tratamento: Monitore a adesão, efeitos
colaterais, resposta clínica, dosagens séricas e exames de
sangue.

13. O básico
Manejo:
• Ajuste a dose para
melhora do quadro, se
achar necessário.
• Utilize associações ou
trocas, mas lembre-se do
risco que isso pode causar.
• Use o regime terapêutico
mais simples.
• Tenha em mente seu
objetivo de tratamento

14. Antes de suspender um medicamento,
tenha certeza que o outro já esteja fazendo efeito,
a não ser que o primeiro esteja sendo mal tolerado.

15. Lembre-se que seu
diagnóstico é tudo.
Se não está havendo
resposta ao tratamento,
reveja o diagnóstico.

16. Psicofarmacologia do idoso
Idosos tem aumentado
significativamente
Pandemia parece ter
aumentado níveis de
depressão/ ansiedade
Multimorbidade Fragilidade
Declínio Cognitivo
Suscetibilidade a
Iatrogenias
Risco de polifarmácia
Idosos são uma
população heterogênea
Problemas com
fármacos e interações
medicamentosas são
causa de Hospitalização,
acidentes e mortes
Alterações
farmacocinéticas e
farmacodinâmicas
Falta de estudos
adequados específicos
(preocupante: poucos
seguem sendo
realizados)

17. Psicofarmacologia Geriátrica
Idosos
• Start slow, Go slow
• Keep going
Racional: Doses efetivas
e resposta clínica ou
efeitos colaterais podem
ser obtidas durante a
titulação.
Se isso não ocorrer siga
titulando.
Considerar doses
consagradas em idosos.

18. Psicofarmacologia Geriátrica
Antipsicóticos: doses
em geral menores.
Estabilizadores: doses
menores.
Antidepressivos:
doses iguais.
Respostas mais lentas Tolerabilidade menor. Efeito colateral tardio.
Refratariedade /
Pseudorefratariedade
(dose inadequada
e/ou tempo
inadequado).

19. Psicofarmacologia
Comorbidades clínicas
- Interações medicamentosas
- Risco de sedação, queda
- Maior sensibilidade a efeitos colaterais (ex:
parkinsonismo)
Karniol, 2006
Karniol, 2001

20. Psicofarmacologia
Karniol, 2006
Karniol, 2001
Pacientes com Demência e Tr. mentais orgânicos (ex:
deficiência mental)
Efeitos paradoxais (ex: benzodiazepínico, memantina, ácido
valpróico, mais raramente, antidepressivo e neuroléptico).
Aumento do risco de mortalidade em uso de antipsicóticos e
ácido valpróico em Demência: Uso por tempo limitado.

21. FARMACOCINÉTICA
FARMACODINÃMICA:
OCORRÊNCIA SIMULTÂNEA

22. Metabolização: Para facilitar a
eliminação.

23. Distribuição no SNC
1)Fração livre do medicamento penetra a barreira
hematoencefálica por ramos das Aas, vertebral e da
carótida interna.
2)Circulam por capilares cerebrais, passando por
veias e vênulas. Passagem pela BHTE

24. Scientific Reports (Liang, 2019)

25. farmacodinâmica
Ação do fármaco sobre o organismo
Jeste, 2000

26. Farmacodinâmica

28. Alterações farmacodinâmicas
1)Integridade de tratos: Neurônios se iniciam no tronco
cerebral fazendo sinapse com regiões subcorticais e
depois regiões corticais.
2)Integridade de áreas associativas: corpo caloso e
tálamo.
3) Redução de enzimas e neurotransmissores.
4) Alvos farmacológicos reduzidos.
5)Alterações da transdução de sinal, mensageiros,
síntese proteica e repostas no núcleo celular.
6) Feedbacks adaptativos (+ e - alterados)
7) Expressão genética modificada
8) Neurogênese reduzida
Von Moltke, 2004 Bowie, 2007 Eldesoky, 2007

29. Farmacodinâmica
• Efeito sinérgico x antagônico
Sinérgico: Associação de antidepressivos
Antagônicos:
• Levodopa + antipsicótico
• Anticolinérgico + Inibidor da colinesterase
• Redução de receptores de acetilcolina e dopamina:
facilitação de sintomas e delirium anticolinérgicos, SEP e
discinesia tardia.
• Redução da resposta de barorreceptores: quedas

30. Alterações farmacocinéticas
● Tempo de absorção reduzido:
Alterações nas mucosas, salivação, uso de antiácidos ou
remédios para constipação com cálcio ou alumínio.
● Distribuição afetada:
Aumento da porcentagem de gordura e redução da massa
magra, mesmo em indivíduos não obesos.
Meia vida é proporcional ao volume de distribuição, farmacos
lipofílicos ficam mais tempo no corpo.

31. Alterações
farmacocinéticas
• Metabolizaçã
o:
•Reações oxidativas são afetadas
no envelhecimento normal mas a
glicuronidação não.
•Duas enzimas do citocromo P450
reduzem sua atividade:
•CYP1A2 e CYP3A4.

32. Alterações farmacocinéticas
● Metabolização:
Antipsicóticos com inibidores
CYP3A4 ocasionam aumento
dos níveis de aripiprazol,
pimozida, quetiapina,
risperidona e ziprasidona.

33. Alterações farmacocinéticas
● Metabolização
Uso de inibidores de CYP1A2 resultam em aumento dos níveis
de clozapina e olanzapina.
Clozapina com benzodiazepínicos:
Colapso cardiovascular fatal
Betabloqueadores: uso com antipsicóticos pode aumentar
ambos
Levodopa com antipsicóticos: redução do efeito
antiparkinsoniano (menos com clozapina)
Ziprasidona e Tioridazina maior risco de aumento do IQT

34. Alterações farmacocinéticas
● Eliminação:
O Clearance é o maior determinante do nível plasmático basal
de um fármaco. A glicoproteína P como uma bomba, promove
clearence no fígado e no rim.
Com a idade a atividade da bomba diminuí, assim como fluxo
sanguíneo hepático e clearence renal. Com o tempo há
aumento do nível plasmático aguda ou cronicamente.

35. Polifarmácia e interações
• “Opportunity makes thieves”
• Necessidade de tratamento de doença aguda em
paciente com multimorbidade
• Necessidade de ajuste de dose
• Dificuldade em localizar um efeito colateral ou atribuir
um novo sintoma a um medicamento ou interação
• Kim e Parish 2017-> 5% das internações em idosos
ocorrem devido a interações mal sucedidas
• Nova doença-> Novo fármaco-> Polifarmácia-> Efeito
colateral encarado como doença nova-> Novo fármaco->
Novos efeitos...

36. Polifarmácia e interações
• Atenção: interação pode ocorrer com alimentos, fármacos,
“substâncias de venda livre” over-the-counter, como erva de
são joão, melatonina, etc
• Indutor-> Reduz substrato (perda de efeito)
• Inibidor-> Aumenta substrato (intoxicação/intolerância)
• Cuidado na suspensão de agente de forma rápida ou
inadvertida durante internação ou situação aguda
• Situação se inverte
• Suspensão de indutor -> Aumenta substrato
• Suspensão de inibidor-> Reduz substrato
• Consulta de interações / experiência clínica
• Digoxina + Donepezila ou Valproato = Alta afinidade por
Proteínas plasmáticas; aumento da fração livre

38. Faça seu próprio “ensaio clínico”
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Se possível uma mudança por vez na
prescrição
Documentar a dosagem e a forma de titulação
Documentar efeitos colaterais e condutas
Anotar níveis plasmáticos
Anotar sua impressão sobre aderência

39. Dicas para maior sucesso
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Escreva o que importante para seus pacientes
(efeitos colaterais, titulação, outras informações
importantes)
Estimular uso de caixas organizadas por
semana
Estimule o uso de alarmes (ex: celular)
Usar um só medicamento se possível
Fracionar doses devido a efeitos de pico
(embora possa atrapalhar a adesão)

40. Antipsicóticos
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Diabéticos mais graves: pode ser considerado
ziprasidona e aripiprazol.
Glaucoma: Evitar mais ainda anticolinérgicos.
Parkinson: Quetiapina ou Clozapina
Discinesia tardia: Clozapina ou aripiprazol, podem ser
consideradas quetiapina e olanzapina
Hipotensão ortostática: Lurasidona, aripiprazol,
ziprasidona. Fracionamento de dose e titulação lenta
Menor risco metabólico: aripiprazol, asenapina,
lurasidona, paliperidona, e ziprasidona.
Menor risco de SEP: Quetiapina e Clozapine
(aspiração, sedação e hipotensão.

43. Antidepressivos
Primeira linha ISRS e Duais.
No algoritmo de Duke, Sertralina é a droga inicial
ECT: idosos com depressão melancólica com
dificuldades de se alimentar ou depressão grave com
sintomas psicóticos.
Inibidores da MAO e tricíclicos são opções não
recomendadas, com exceção da Nortriptilina.
Nortriptilina pode ser utilizada com cautela em idosos em
associação ou monoterapia, com ECG após 75 ou
100mg. Dose máxima: 150mg
Mirtazapina vem demonstrando, em estudos de
associação um alto nível de dropout,sendo muitas vezes
trocada ou retirada por questões cardiovasculares.

44. Depressão refratária
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Potencialização com Lítio (Litemia 0,4-0,6 em idosos)
Potencialização com Bupropiona 75-300mg (atenção
a irritabilidade, insônia e perda de peso, baixa o limiar
convulsivo) – depressão anedônica, tabagismo
Associação com T3 (25-50mcg), depressão apática
Associação com nortriptilina (25-100mg)
California Rocket Fuel: Venlafaxina + Mirtazapina,
depressão melancólica
(75mg + 15mg – 150mg + 30mg – 225 + 45mg)
Uso de antipsicóticos deve ser exceção:
Quetiapina (25-200mg), transtornos ansiosos
Aripiprazol, (3- 10mg), depressão anedônica e apática

45. Antidepressivos
Mirtazapina vem demonstrando, em estudos de
associação um alto nível de dropout,sendo muitas vezes
trocada ou retirada por questões cardiovasculares.
Kessler, D. S., MacNeill, S. J., Tallon, D., Lewis, G., Peters, T. J.,
Hollingworth, W., ... & Shepherd, T. (2018). Mirtazapine added to SSRIs or
SNRIs for treatment resistant depression in primary care: phase III
randomised placebo controlled trial (MIR). BMJ, 363, k4218.

46. Antidepressivos e SIADH
SIADH não é dose dependente e é comum
Praticamente todos podem dar, bupropiona menos.
Incidência: 12%
Nível de sódio < 130
Alterações atencionais ou confusionais: Mini Mental
Idealmente ter sódio antes da introdução de AD e 1- 2
semanas após, período mais crítico.
Suspeitar se quadro confusional ao ajustar a dose, e
outros exames normais.
Antidepressivos também podem causar acatisia!

47. ● Ensaios clínicos com
bloqueadores de TNF e IL-
6 em pacientes com
marcadores aumentados
●
●
Aumento de PCR, TNF
alfa e IL-6.
Dieta mediterrânea,
exercício
Depressão
como
doença
inflamatória

48. Depressão como doença inflamatória

49. Dr. Philip Cowen: 29/06/2019
● “I have started measuring CRP in my patients because I think
it’s an interesting marker. And above a level of 3 mg/mL, then
people do think that patients have signs of raised
inflammation. There are one or two approaches one might try
there particularly if patients aren’t doing well with
conventional treatment. So one, I may have mentioned was a
study that found that patients with CRP greater than 2 or 3
did better with nortriptyline, the noradrenaline related tricyclic
antidepressants than with the SSRI escitalopram. So when
patients haven’t responded well and they’ve also raised CRP,
then I sometimes think of a trial of nortriptyline. Equally, there
are lifestyle things patients can do if they have raised
inflammatory markers. And these would include things like
exercise regularly and perhaps the use of omega-3 fish oils.
It’s still a bit early to say that these patients should be given
specific anti-inflammatory drugs.In 2 or 3 years we will know.”

50. Estabilizadores
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Lítio é primeira linha para mania aguda em idosos
novamente, mesmo com preocupações com toxicidade,
questões renais e da tireoide.
O clearance do Lítio é proporcional a Taxa de filtração
glomerular (gênero, idade, peso, presença de IRC).
Idealmente não utilizar CR, preferir uma dose única à noite
se dose até 3 comprimidos e se boa tolerabilidade para
poupar o rim durante o dia.
Em idosos a Litemia ideal é após sete dias de mudanças de
dose, 12 horas após a última dose.
Litemia ideal: 0.4 a 0.8 mEq/L mesmo em mania aguda.
Interações com diuréticos, IECA e BRA, anti-inflamatórios.
Idoso: risco de intoxicação tardia, sobretudo se Litemia >0.8.

51. Estabilizadores
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Diabetes insípidus: Baixa resposta a ADH
Poliúria, polidipsia, nocturia, hipotensão ortostática,
taquicardia, boca seca, desidratação, hipernatremia, fadiga,
cefaléia, dores musculares e irritabilidade.
Ocorre em 60% dos idosos nas primeiras semanas e meses,
25% podem ter algum grau a longo prazo e 5% desidratação
e complicações.
Urina pode chegar a 15L por dia
Redução gradual da dose, associação ou substituição
Atenção a sinais de intoxicação
Uso de amiloride (não expolia potássio), modifica a forma
que o Lítio interage com o rim, sem aumentar o risco de
intoxicação
Concentrar à noite

52. Estabilizadores
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Monitoramento de Uréia e creatinina APA: 2-3 meses no
primeiro semestre de uso de Lítio
Após, semestralmente juntamente com a Litemia
Se TFG menor do que 45-60ml/min/1.73m2 ou apresenta
declínio, o paciente deve ser encaminhado a um Nefrologista
Uso crônico por mais de 20 anos de Lítio está associado a
maior risco de insuficiência renal crônica, com declínio
progressivo e lento ao longo dos anos.
Riscos menores de outros problemas renais: Nefrite crônica
tubulointersticial, síndrome nefrótica, nefrotoxicidade aguda
e acidose tubular renal

53. Estabilizadores
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Formulações de liberação prolongada como Depakote
ER, mantém nível sérico estável e com menos efeitos
colaterais.
Nível sérico ideal entre 60-80
Equivalente ao Lítio como estabilizador em idosos,
não trata depressão bipolar.
Monoterapia com Lamotrigina é difícil devido ao
tempo demorado para titulação, mas útil em
associação, cuidado com associação com AVP.
Hiperamoenemia: Um dos mecanismos é por redução
da L-Carnitina. Só deve ser considerada se existirem
sintomas (tremores, períodos de confusão, náusea,
lentificação, etc). Atenção a níveis maiores do que
50mg/dL.

54. Sono
Boa anamnese de sono, Higiene do Sono
Dia ativo, exposição a luz, adequação circadiana, redução de
tempo de cama, redução de uso de estimulantes, atividade física,
restauração de rituais antes de dormir, técnicas de relaxamento ou
meditação. TCC para insônia.
Trazodona entre 25 a 50 mg (máx: 100mg).
Gabapentina: 300mg (até 900-1200mg)
Mirtazapina 3,75, 7,5ng (máx 15mg)
Ramelteon 8mg
Melatonina: Fraco hipnótico, atua em reestabelecer ritmo
circadiano (Usos: 0,3 a 0,5mg ao pôr do sol ou 3 a 5mg uma hora
antes de deitar.
Antipsicóticos sedativos indicados somente se justificado por outro
transtorno psiquiátrico.

61. ● STOPP-START: Critérios em relação a medicamentos
seguros do Consenso Europeu.
• Maior chance de sucesso: conhecer as
particularidades do indivíduo; tempo de
seguimento, informantes confiáveis, acesso a
informação médica prévia e contato médico em
seguimento prévio, atendimentos de emergência e
internações.
• Munir-se de informações corretas sobre os
fármacos e suas características
• Pesquisar interações e seus efeitos (atentar-se a
possibilidades das listas extensas)
• Observar novos sintomas
• Conhecer e observar seu paciente.

62. “Tanto em um adulto
quanto em um idoso é
preciso medicar com
responsabilidade.
Mas em um idoso essa
responsabilidade é
dobrada;
muito pelo organismo que
é mais frágil, mas
principalmente pelo risco
de fazermos mais mal do
que bem.”
Cássio Bottino
(1963-2016)
Fundador e ex-
coordenador do PROTER-
HC-FMUSP