Patologia Cardiaca Valvar

1. INSUFICIÊNCIA AORTICA
Discente : Lionel Changamo 01-09/2020
Departamento de Medicina Interna
Medicina I

2. Definição
• Denominamos Insuficiência Aórtica (IA), ou regurgitação aórtica, a
condição em que existe um refluxo de sangue para o ventrículo
esquerdo durante a diástole ventricular, devido a uma incompetência
do mecanismo de fechamento valvar aórtico.

3. Classificação
A gravidade da insuficiência aórtica é medida pela chamada Fração
Regurgitante (FR) ou Fração de Ejeção (FE) – o percentual do débito
sistólico total que reflui para o ventrículo esquerdo.
• Insuficiência Aórtica Mínima: FR < 20%
• Insuficiência Aórtica Leve: FR = 20-40%
• Insuficiência Aórtica Moderada: FR = 40-60%
• Insuficiência Aórtica Grave: FR > 60%

4. Classificação
1. Insuficiência Aórtica Aguda
• A insuficiência aórtica aguda grave é uma emergência médica. O
ventrículo esquerdo não consegue albergar um volume
regurgitante correspondendo a mais de 50-60% do débito sistólico,
sem elevar excessivamente as suas pressões de enchimento.
Além disso, não há mecanismo compensatório suficiente para
evitar o baixo débito efetivo, levando à hipotensão arterial e,
eventualmente, ao choque cardiogênico.

5. Classificação
1. Insuficiência Aórtica Cronica
• A IA crônica pode ser causada por doenças que lesam diretamente
a valva aórtica ou por doenças que provocam a dilatação
excessiva da raiz da aorta ascendente (aortopatias), impedindo a
coaptação das cúspides aórticas. Chamamos de ectasia aórtica
uma dilatação entre 2,5-3,5 cm, e de aneurisma, uma dilatação >
3,5 cm de diâmetro.

6. FISIOPATOLOGIA
FASE I – Mecanismos de Compensação
1. Aumento da complancie ventricular esquerda
2. Aumento da Pre Carga
3. Hipertrofia Ventricular
FASE II – Descompensada
Os mecanismos de compensação são suplantados e surgindo os sinais e
sintomas insuficiencia cardiaca e isquemia miocardica.

8. CLINICA
Baixo débito cardíaco efetivo (fadiga, astenia)
Síndrome congestiva pulmonar (dispneia aos esforços, ortopneia),
pelo aumento das pressões de enchimento ventricular.
Estes pacientes estão na fase descompensada da doença.
Outro sintoma comum é a angina noturna bradicardia- dependente
por decorrer extrassistoles vigorosas durante a bradicardia.

9. EXAME FISICO
• Todos os sinais periféricos descritos na IA crônica são decorrentes
do mesmo mecanismo: uma elevada pressão de pulso.
• 1. Sinal de Hill: pacientes costumam apresentar hipertensão sistólica
com redução importante da PA diastólica (PA divergente). A PA sistólica
em geral é maior quando medido no membro inferior (manguito na
região poplítea) em comparação com a PA medida no membro
superior (braquial). A diferença pode ser maior que 60 mmHg
(Sinal de Hill).
• 2. Pulso de Corigan: paciente com IA crônica grave tem a
característica de ter uma elevação ampla e um colapso abrupto,
dando o aspecto palpatório do “pulso em martelo d’água”.

10. EXAME FISICO
3. Pulso bisferiens: isto é, com dois picos sistólicos. A sensação é
que o pulso sobe em dois tempos.
4. Sinal de Musset: pulsação da cabeça.
5. Sinal de Müller: pulsação da úvula.
6. Sinal de Quincke: pulsação dos capilares subungueais.
7. Sinal de Traube: ruídos sistólico e diastólico audíveis na artéria
femoral (pistol shot).
8. Sinal de Landolfi: mudanca do tamanho pupilar sincronica a
cada ciclo cardiaco.

11. EXAME FISICO
9. Sinal de Duroziez: sopro sistólico na artéria femoral quando
comprimimos com o esteto em uma região proximal e sopro diastólico
quando a compressão é distal.
10. Sinal de Becker: pulsação da íris.
11. Sinal de Rosenback: pulsação do fígado.
12. Sinal de Gerhard: pulsação do baço.
13. Sinal de Mayne: queda de 15 mmHg ou mais da PA diastólica no
membro superior com a elevação do membro.
14. Sopro de Austin-Flint: é um ruflar diastólico, semelhante ao
sopro da estenose mitral, porém não há nenhum acometimento
desta valva. A sua presença significa gravidade da IA. O jato
regurgitante diastólico alcança o folheto anterior mitral, promovendo
uma redução da abertura desta valva na diástole – uma estenose

12. EXAME FISICO
• Ausculta na insuficiência aórtica:
• No foco aórtico acessório, ausculta-se o sopro clássico da IA – o
sopro protodiastólico “aspirativo”.
• No foco aórtico podemos notar um sopro mesossistólico ejetivo de
hiperfluxo, irradiando para as carótidas.
• No foco mitral, eventualmente aparece o sopro de Austin-Flint.
• Sopro da Insuficiência Aórtica: É um sopro protodiastólico
aspirativo ou holodiastólico, sendo a duração do sopro
proporcional à gravidade da IA, no caso da IA crônica.

13. EXAME FISICO
• Ausculta na insuficiência aórtica:
• Os sopros aórticos de uma forma geral são mais audíveis com o
paciente sentado e o tronco para frente. A intensidade do sopro
aumenta com o exercício isométrico (handgrip) e diminui com
vasodilatadores e com a manobra de Valsalva.
• Manobra de Valsalva, onde o paciente realiza uma expiração forçada
contra resistência (ou seja, soprar contra a mão – pede-se que ele coloque
o dorso da mão na boca, tampando-a, e, então, sopre). Isso provoca um
aumento da pressão intratorácica, levando, então, à redução do retorno
venoso. A manobra de Valsalva auxilia na ausculta cardíaca, quando há
suspeita de determinados sopros. Ela reduz a intensidade de sopros em
estenose aórtica, estenose pulmonar, estenose tricúspide, e aumenta a
intensidade, em casos de prolapso da valva mitral.

14. EXAME FISICO
• Ausculta na insuficiência aórtica:
• Manobra de Rivero-Carvallo: posiciona o paciente em decúbito
dorsal, ausculta inicialmente, e depois pede-se que o paciente
inspire profundamente, e, durante a inspiração, o avaliador
consegue notar a alteração. A inspiração profunda leva ao
aumento do retorno venoso, pois reduz a pressão intratorácica.
Intensifica sopros ocasionados, principalmente, por insuficiência
tricúspide e também por estenose tricúspide e estenose pulmonar.
• Manobra de Handgrip, onde o paciente fecha as mãos e as
pressiona. Esse exercício isométrico leva ao aumento da
resistência vascular periférica, aumenta regurgitação mitral e
reduz o fluxo aórtico. Essa manobra leva ao aumento da ausculta
de sopros ocasionados por insuficiência aórtica ou insuficiência
mitral.

15. COMPLICACOES
• Endocardite Infecciosa
• Edema Agudo do Pulmao
• Choque Cardiogenico

16. ESTUDO
• ECG: mostra sinais de hipertrofia do ventriculo E. O que predomina é o
aumento da amplitude dos R em V5, V6 e dos S em V1, V2. A onda T
pode ser positiva e apiculada ou negativa e assimétrica.
• Rx do Tx P-A: cardiomegalia + alargamento da silhueta aortica.
• Ecocardiograma e Cateterismo Cardiaco+++: O cateterismo cardíaco
é necessário quando há dúvidas no grau de insuficiência aórtica pelo
eco-Doppler e, como sempre, em homens > 40 anos e mulheres > 45
anos (ou pacientes de ambos os sexos > 35 anos na presença de
fatores de risco para coronariopatia) que vão se submeter à troca valvar
• Ressonância cardíaca: é o exame mais acurado para estimar a
gravidade da insuficiência aórtica, pela medida dos fluxos anterógrado e
retrógrado na aorta, e também é um excelente método para medir o
volume sistólico final, o volume diastólico final e a massa do VE.

17. TERAPEUTICA
• 1. Medicamentoso: inotrópicos de ação rápida, como a
dobutamina, e vasodilatadores de fácil titulação, como o
nitroprussiato de sódio.
• Efeito Inotrópico Positivo significa que aumenta a força de
contração do coração, geralmente aumentando o nível de cálcio
intracelular do miocárdio. Efeito Inotrópico Negativo significa que
diminui a força de contração, diminuindo o débito cardíaco.
• Cronotropismo é um efeito que algumas substâncias tem sobre o
ritmo cardíaco, fazendo com que ele acelere.
• Profilaxia para febre reumatica e endocardite.
• Diureticos, Digitalicos e Vasodilatadores.

18. TERAPEUTICA
• 2. Cirurgico: O tratamento cirúrgico deve ser indicado em todos
os pacientes com IA crônica grave com sintomas limitantes e/ou
disfunção sistólica do VE (FE < 50%).