1) O documento discute a fisiopatologia, definições, avaliação e abordagem da angina instável e do infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. 2) Os principais mecanismos incluem trombo, inflamação e oclusão coronariana, e os marcadores de lesão miocárdica mais importantes são as troponinas e a CK-MB. 3) O tratamento envolve oxigenoterapia, analgésicos, nitratos, bloqueadores beta e agentes antiplaquetários

1. Universidade Federal de Goiás
Programa de Residênica Médica-HC/UFG
Departamento de Clínica Médica
Angina Instável e IAM sem supra
do segmento ST
Tatiana de Souza Pina Lobo – R1 Clínica Médica
Dr. Samir Pereira - Orientador
Goiânia/2012

4. Fisiopatologia
• Síndrome Coronariana aguda:
– IAM com supradesnivelamento de ST;
– IAM sem supradesnivelamento de ST;
– Angina Instável

5. Fisiopatologia
• Lesão subepicádica:
– Lesão transmural;
– Surgimento de onda Q;
– Elevação do ponto J e do segmento ST.
• Lesão subendocárdica:
– Formação de microtrombos;
– Depressão do ponto J e do segmento ST.

6. Fisiopatologia
• Principais mecanismos:
–
–
–
–
–
–
Trombo;
Inflamação;
Oclusão mecânica;
Oclusão dinâmica;
Dissecção de artéria coronariana;
Angina secundária.
ta
Ofer
an
Dem
da

7. Fisiopatologia

8. Definições
• Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis sem supra de ST:
– Angina Instável;
– IAM sem supra de ST.

9. História e Exame físico

10. História e Exame físico

11. História e Exame físico

12. História e Exame físico
• Marcadores de pior prognóstico:
–
–
–
–
–
–
–
Idade ≥ 65 anos;
Elevação de marcadores de dano miocárdico;
Depressão de ST ≥ 0,5 mm;
Uso de AAS nos últimos 7 dias;
3 ou mais fatores de risco;
Doença arterial coronariana conhecida;
Angina grave recente.
Escore de risco:
• 0-2 baixo;
• 3-4 intermediário;
• 5-7 alto.

13. História e Exame físico
• Exame Físico:
– Normal;
– Fáscies de dor, sudorese e taquipnéia;
– Alterações de demandam pior prognóstico:
• Sopro mitral (novo ou piora de sopro pré-existente);
• Sinais de falência cardíaca (taquicardia, taquipnéia,
hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha, estertores
pulmonares).

14. História e Exame físico

15. Eletrocardiograma
•
•
•
•
Realizar em até 10’ da chegada do paciente;
Repetido em 6 horas;
Em 12 derivações;
Monitorização constante com ECG;

16. Eletrocardiograma
• Achados:
–
–
–
–
–
–
Infra de ST ≥ 0,5mm;
Inversão de onda T > 2mm;
Onda Q patológica;
Desvios transitório de ST (depressão ou elevação);
Onda U invertida transitória;
Arritmias.

17. Eletrocardiograma

18. Marcadores de lesão miocárdica
• O que são?
• O que representam?
• Quais são?
– Creatinoquinase MB;
– Troponinas;
– Mioglobina.

19. Marcadores de lesão miocárdica
• Creatinoquinase MB:
– CK-MB massa;
– Eleva-se em lesão de tecidos não-cardíacos;
– Subformas como marcadores precoces (< 6 horas) de lesão
miocárdica.
• Troponinas:
– Subunidades: T, I e C;
– Desempenho semelhante à CK-MB massa nas primeiras 1224hs;
– Elevadas após 24hs.

20. Marcadores de lesão miocárdica
• Mioglobina:
– Marcador muito precoce;
– Precede CK-MB em 2-5 horas;
– Pico em 5-12 horas;
Todos os marcadores tem valor prognóstico a curto e longo prazo!

21. Marcadores de lesão miocárdica
• Diagnóstico de IAM de acordo com os seguintes critérios:

22. Outras ferramentas
• Ergometria;
• Ecocardiografia;
• Cardiologia Nuclear.
• Resumindo:

23. Abordagem do paciente
1. Internação em Unidade Coronária de Terapia Intensiva;
2. Oxigenoterapia;
3. Analgesia e sedação;
4. Nitratos;
5. Beta-bloqueadores adrenérgicos;
6. Antagonistas dos canais de cálcio;
7. Agentes anti-plaquetários;
8. Inibidores do sistema renina-angiotensina;
9. Antitrombínicos;
10. Revascularização miocárdica.

24. Abordagem do paciente
• Oxigenoterapia:
– Adequada para a demanda do paciente;
– Mantida após 4 horas do aparecimento da dor.
• Analgesia e sedação:
– Morfina IV 1-5 mg – caso não melhore a dor após uso de nitrato
ou haja recorrência da dor;
– Benzodiazepínicos – pacientes de alto risco,

25. Abordagem do paciente
• Nitratos:
– Vasodilatação periférica e coronária;
– Aumenta circulação colateral;
– Reduz agregação plaquetária.
• Beta-bloqueadores adrenérgicos:

26. Abordagem do paciente
• Antagonistas dos canais de cálcio:
– Efeito vasodilatador;
– Pacientes que não toleram beta-bloqueador ou não obtiveram
melhora com uso adequado de nitratos e beta-bloqueadores.
• Agentes anti-plaquetários:
– AAS: dose inicial: 200mg VO, manutenção: 100mg;
– Tienopiridínicos:
• Ticlopidina e clopidogrel;
• Principalmente em pacientes submetidos à ICP
– Ant. GPIIb/IIIa.

27. Abordagem do paciente
• Inibidores do sistema renina-angiotensina:
– Indicados quando há disfunção ventricular E, hipertensão e
diabetes.
• Antitrombínicos:
– HNF ou HBPM.

28. Abordagem do paciente
• Revascularização miocárdica:
– Cirúrgica:

29. Abordagem do paciente
• Revascularização miocárdica:
– Intervenção coronária percutânea:

30. Obrigada!