- O útero apresenta morfologia, topografia e dimensões normais, sem lesões.
- Os ovários estão tópicos e com aparência normal.
- Não há evidência de anormalidades ou lesões nos demais órgãos pélvicos examinados.
3. Objectivo
• Apresentar a anatomia radiológica dos orgãos
reprodutores da pelve feminina na ressonância
magnética.
4. INTRODUÇÃO
• A anatomia ginecológica é melhor avaliada na RM
– Os ovários são visualizados nas fossas ovarianas, geralmente
contendo folículos fisiológicos dispersos e/ou corpo lúteo.
– A aparência dos órgãos pélvicos varia com a idade, status
menstrual e paridade.
• As sequências utilizadas dependem do problema clínico, mas
normalmente incluem T2WI, T1WI e T1WI FS pré e pós-contraste
Weissleder et al, 2014
6. Indicações
– Leiomioma
– Endometriose
– Adenomiose
– Anormalidades congênitas
– Planejamento pré-cirúrgico
– Caracterização de massas anexiais
– Estadiamento de neoplasias pélvicas
– Avaliação da linfadenopatia pélvica
– Pelvimetria
Weissleder et al, 2014; Marc et al, 2021
7. Contra-indicações
• Dispositivos médicos implantados
• Corpos estranhos ferromagnéticos
• O contraste de gadolínio IV- pacientes com risco de esclerose sistêmica
nefrogênica
• Insuficiência renal crônica ( TFG < 30 mL/min)
Marc et al, 2021
8. Protocolo
• Evitar a menstruação
• Mulher virgem
• Retirar os acessórios metálicos do corpo (anéis, cintos,
próteses dentárias extraíveis, piercings, brincos, travessões, colares, etc.)
• Claustrofobia (ansiolítico ou relaxante)
• Faixa de compresão
• Buscopan (alergia, glaucoma)
Weissleder et al, 2014
9. Protocolo
Gomes et al, 2019
• Preparo
• Na véspera do exame:
• Tomar 1 comprimido de laxante às 8 h e um às 14 h.
• Manter dieta sem resíduos 24 horas antes do exame.
• No dia do exame:
• Jejum de 4 h
• Administração de contraste:
• Cálculo do clearance para os protocolos:
• Valor maior que 60 ml/min: 15ml.
• Valor intermediário 60 e 30 ml/min:7 ml.
10. Protocolo
• Buscopan 1 amp/10ml SF
• Gel vaginal: 60 ml.
• Bexiga média replecção.
• Coronal cube T2 volumétrico.
• Sagital T2
• AXIAL T2
Gomes et al, 2019
11. TÉCNICAS
Sequência em T2W são mais adequadas para aquisição de imagens do útero.
Obter imagens nos planos anatômicos do útero.
Fornecer glucagon para reduzir a motilidade intestinal.
Sequência gradiente eco rápida realçada por gadolínio para avaliação de
malignidades; lesões anexiais.
Sequências com saturação de gordura para diagnosticar dermoides, endometriose,
Weissleder et al, 2014
12. Planos de imagem
– Plano axial
• A anatomia pélvica é tipicamente melhor reconhecida no
plano axial
• Bom para avaliação do paramétrio (ou seja, extensão do
tumor parametrial)
Weissleder et al, 2014
13. Planos de imagem
– Plano sagital
• Melhor apreciação da anatomia zonal uterina
• Útil na avaliação da extensão do tumor para
bexiga, colo do útero, reto e vagina
Weissleder et al, 2014
PACs CMP, 2022
14. Planos de imagem
Plano coronal
• Fornece informações complementares na avaliação
do útero, colo do útero, paramétrio, vagina e ovários
• Avaliação de linfadenopatia e massas anexiais
Weissleder et al, 2014
15. Sequências mais utilizadas
• T2WI:
Excelente resolução de contraste tecidual e
demonstração da anatomia zonal uterina e cervical e
anatomia ovariana:
– Imagens realizadas sem supressão de gordura;
– A gordura pélvica serve como contraste
intrínseco
Weissleder et al, 2014
16. Sequências mais utilizadas
– T1WI:
Avaliação dos tecidos moles pélvicos, linfonodos e
medula óssea.
– T1WI FS
• Ajuda a diferenciar entre gordura e sangue
• Melhora a detecção e a visibilidade de lesões
hiperintensas cercadas por gordura
• Fornece intensidade de sinal pré-contraste de
linha de base para comparar com imagem pós-
gadolínio
Weissleder et al, 2014
17. Sequências mais utilizadas
– T1WI C+ FS
• Auxilia na caracterização de lesões anexiais
• Essencial no estadiamento do câncer do colo do
útero
• Útil no estadiamento do câncer de ovário (quando a
TC não é realizada)
• Avaliação da vascularização de leiomiomas uterinos
antes da terapia
Weissleder et al, 2014
PACs CMP, 2022
18. INTENSIDADE DE SINAL
Endometrio, alto sinal.
Zona juncional (camada interna do miométrio compacto), baixo sinal.
Miométrio, sinal intermediário
Estroma, cervical, baixo sinal.
Cobertura serosa, baixo sinal.
Weissleder et al, 2014
19. ÚTERO
RM sagital T2WI A RM axial T2WI Coronal T2 MR
útero: 6-10 cm de comprimento; Colo: 3-4 cm
25. CONSIDERAÇÕES FINAIS
• A RM da pelve é uma modalidade de exame importante por não emitir
radiação ionizante.
• Tem excelente resolução de contraste espacial e de tecido permitindo
assim, o diagnostico não invasivo definitivo de algumas condições
desta região.
• Na sua análise, é importante enquadrar o ciclo menstrual e ter em
conta a variação da imagem de acordo com a idade do paciente,
estado hormonal, paridade, etc.
Weissleder et al, 2014
26. Referências bibliográficas
• Ferreira DM, Bezerra ROF, Ortega CD, Blasbalg R, Viana PCC, Menezes MR,
Rocha MS. (2015). Ressonância magnética da vagina: uma visão geral para
os radiologistas, com enfoque na decisão clínica. Radiol Bras. São Paulo.
• Weissleder. R. Wittenberg, j. Mukesh G. Harisinghani. John, W. (2014). Primer
Diagnóstico por Imagem, 5ª Edição. Revinter. Rio de Janeiro.
• Gomes, RL. Cerri, GG. Rocha, MS. (2019). Radiologia e Diagnóstico por
imagem. Atheneu. São Paulo.
• NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,
2000.
• Marc S. Tubay, MD ; Refky Nicola, MS, DO. (2021). Técnica de
ressonância e anatomia. Elsevier Holanda
• Paula J. Woodward, MD ; Akram M. Shaaban, MBBCh. (2021). Anatomia dos
ovários. Elsevier. Holanda
27. Laudo-exemplo
Weissleder et al, 2014
1. Útero em __ (AV, MV, RV, AVF, MVF, RVF), apresentando
topografia, morfologia, contornos e dimensões
preservados;
2. Camada serosa regular e de espessura preservada;
3. Camada miometrial regular e de espessura e intensidade de
sinal normais;
4. Zona juncional regular, de espessura e intensidade de sinal
mantida;
5. Linha endometrial preservada e com espessura habitual;
6. Ovários tópicos, de morfologia, contornos e dimensões
normais;
7. Não há evidências de lesão expansiva em regiões anexiais;
8. Bexiga em boa repleção, de paredes lisas e regulares e com
conteúdo de sinal homogêneo. Gordura perivesical
preservada;
9. Não há evidência de linfonodomegalias;
10. Musculatura do diafragma pélvico de aspecto habitual;
11. Ampola reta I centrada e de aspecto normal;
12. Fossas isquiorretais de configuração anatômica;
13. Vasos ilíacos de trajeto, calibre e fluxo mantidos;
14. Não há líquido livre na cavidade pélvica;
15. Após a injeção intravenosa do meio de contraste não
observamos área de realce anormal.
Notas do Editor
Pelve óssea: ossos do quadril (ilio,isquio e pubis), sacro e cocciix
Proteção dos órgãos da cavidade pélvica
Ponto de fixacão para os músculos do perineo e dos MMII
Influência activa na transfência de peso para os MI
Pelve parietal:OSSOS, MÚSCULOS E LIGAMENTOS
LIMITA OCONTEÚDO ABDOMINAL INFERIORMENTE
APOIAACOLUNA VERTEBRAL
A parede pélvica anterior é a parede mais rasa formada pelas superfícies posteriores dos corpos do osso púbico, sínfise púbica e ramos púbicos. A parede posterior da pelve falsa é formada pelos ossos ilíacos, sacro e pelos músculos ilíaco e psoas. Esses 2 músculos se fundem caudalmente para formar o músculo iliopsoas, que passa anteriormente à articulação do quadril para se inserir no trocanter menor do fêmur. A parede posterior da pelve verdadeira é formada pelos músculos sacro, cóccix e piriforme e coccígeo. O ligamento inguinal é formado pela aponeurose oblíqua externa e é contínuo com a fáscia lata da coxa.
Marcapassos cardíacos/desfibriladores cardioversores implantáveis
Modalidades alternativas devem ser buscadas
Pacientes não dependentes de marcapasso podem ser submetidos à avaliação por RM em centros experientes sob supervisão de cardiologista se não houver alternativas adequadas
Implantes cocleares
Certos dispositivos podem ser seguros para RM
Clipes de aneurisma intracraniano ferromagnético
Neuroestimuladores implantados
Certos dispositivos podem ser seguros para RM
Corpos estranhos ferromagnéticos (intraoculares)
Cateteres de monitoramento da artéria pulmonar, eletrodos de estimulação transvenosa temporários, bombas de balão intra-aórtico, dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs)
Pacientes em diálise
Lesão renal aguda
As contra-indicações relativas à RM incluem
Tatuagens, incluindo delineador permanente
Pacientes que sofrem de claustrofobia
Sistemas termorreguladores comprometidos
Qualquer dispositivo implantado deve ser confirmado como seguro para RM antes da imagem
RM sagital T2WI mostra aparência normal do útero na RM, que é antevertido e antefletido; a anatomia zonal uterina é bem visualizada com zona juncional fina . O endométrio é uniformemente fino . O colo do útero é mais escuro que o miométrio do corpo uterino
A RM axial T2WI demonstra uma aparência normal do ovário e útero direitos . O contorno externo do fundo uterino é ligeiramente convexo
A RM sagital T2WI mostra um útero antevertido e retroflexionado. O ângulo de versão descreve a relação entre o colo uterino e a vagina , enquanto o ângulo de flexão descreve a relação entre o colo uterino e o corpo .
Útero
Dividido em corpo/corpo uterino e colo do útero
Trompas de falópio normais geralmente não são bem vistas
A aparência varia com a idade do paciente, estado hormonal, paridade
Tamanho: Varia com a idade do paciente
Pré-menarca: Corpo e colo do útero são quase do mesmo tamanho; útero mede 2,5-3,5 cm de comprimento
Idade fértil: O corpo é muito maior que o colo do útero; útero mede 6-10 cm de comprimento
Pós-menopausa: atrofias corporais
Posicionamento
O útero está posicionado centralmente na pelve, mas pode ser desviado lateralmente
Tipicamente antevertido e anteflexo, embora altamente variável
Características do sinal de RM
T1WI: O útero tem intensidade de sinal baixa a intermediária
T2WI: A anatomia zonal uterina é bem visualizada
Endométrio: Banda central de alta intensidade de sinal uniforme que varia em espessura com a idade da paciente e fase do ciclo menstrual
Zona juncional: Camada mais interna do miométrio de baixa intensidade de sinal
Miométrio externo: intensidade de sinal intermediária, maior que o músculo estriado
Anatomia zonal menos distinta em pacientes pré-menarca, pós-menopausa e na menstruação
T1WI C+ FS: Realce homogêneo do miométrio
O endométrio aumenta em menor grau do que o miométrio nas fases iniciais pós-contraste, mais isointenso em imagens tardias
Paramétrio: intensidade de sinal intermediária em T1WI e intensidade de sinal variável em T2WI
A aparência uterina pode variar com a terapia hormonal exógena
DWI
O endométrio normal parece hiperintenso ao miométrio
A zona juncional é hipointensa
Colo do útero
Porção tubular fibromuscular do útero entre o corpo uterino e a vagina
Normalmente 2,5-3 cm de comprimento em mulheres não grávidas
Até 6 cm de comprimento durante a gravidez
O diâmetro cervical é tipicamente 3-4 cm
O colo do útero aumenta lentamente de volume sob estimulação hormonal até a menopausa
RM sagital T2WI mostra aparência normal do útero na RM, que é antevertido e antefletido; a anatomia zonal uterina é bem visualizada com zona juncional fina . O endométrio é uniformemente fino . O colo do útero é mais escuro que o miométrio do corpo uterino
A RM axial T2WI demonstra uma aparência normal do ovário e útero direitos . O contorno externo do fundo uterino é ligeiramente convexo
A RM sagital T2WI mostra um útero antevertido e retroflexionado. O ângulo de versão descreve a relação entre o colo uterino e a vagina , enquanto o ângulo de flexão descreve a relação entre o colo uterino e o corpo .
Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
Pelve feminina normal. Imagens de RM em T2, axial (A) e sagital (B), mostram o compartimento anterior que contém o óstio uretral (Ur) e da bexiga (B), o compartimento médio que contém o útero (U), o colo do útero (C), a vagina distendida com gel (V), a parede anterior da vagina (AW), a parede posterior da vagina (PW), o introito vaginal (VI) e o compartimento posterior contendo o reto (R).
Tanto os ovários quanto o útero são de intensidade de sinal intermediária, semelhante aos músculos esqueléticos. Os folículos ovarianos contendo fluido serão de baixa intensidade de sinal. A falta de contraste dos tecidos moles dificulta a diferenciação das fronteiras entre o útero e os ovários. À direita, é difícil diferenciar o ovário direito do intestino circundante.
MR mostra o delineamento superior das vísceras pélvicas usando esta sequência. O ovário é circundado por uma cápsula de baixa intensidade de sinal, auxiliando na diferenciação das estruturas circundantes. Os folículos contendo fluido são de alta intensidade de sinal e tamanho variável.
axial mostra maior sinal na porção medular do ovário direito. Este é um achado comum e representa as embarcações, que entram e saem por esta área.
Características morfológicas e representação de folículos pequenos e cheios de líquido bem vistos em T2WI
T1WI
Sinal intermediário uniforme com folículos de baixo sinal (exceto hemorragia)
T2WI
A anatomia zonal do ovário é melhor apreciada
Medula mostrando aumento da intensidade do sinal em relação ao córtex
Devido à maior quantidade de estroma e vasos sanguíneos frouxamente compactados e celularidade diminuída da medula
Vários folículos de alto sinal de tamanhos variados
Os folículos aparecem como estruturas císticas de paredes finas com alta intensidade de sinal internamente
CL demonstra parede espessada com intensidade de sinal intermediária a baixa
Ocasionalmente, focos de intensidade de sinal T2 muito baixa podem ser observados ao longo da parede do CL, representando deposição de hemossiderina
T1WI C+
Os ovários geralmente mostram menos realce do que o miométrio
Realce ávido da parede CL
Os ovários na pós-menopausa geralmente têm baixo sinal homogêneo em T1WI e T2WI
Ovários
Órgãos elipsóides anexiais bem marginados contendo folículos em estágios variados de desenvolvimento
Varia de tamanho dependendo da idade
Pré-menarca: ~ 3 mL
Pré-menopausa: ~ 10 mL
Pós-menopausa: ~ 6 mL
A localização varia de acordo com a idade e o parto
Localizado em fossas ovarianas em pacientes nulíparas
Variável na localização em pacientes paridos
Os ovários podem ser localizados seguindo a vasculatura ovariana na pelve
Características do sinal de RM
T2WI: O córtex externo tem intensidade ligeiramente diminuída, enquanto a medula central tem intensidade de sinal ligeiramente maior
T1WI: Homogêneo em sinal, essencialmente isointenso ao miométrio
T1WI C+ FS: O parênquima ovariano aumenta em menor grau do que o miométrio
Os ovários normais contêm folículos dispersos de intensidade de sinal de fluido; corpo lúteo pode estar presente também