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Técnica radiológica médica básica e avançada - luiz fernando boisson- 2007

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TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA BÁSICA E AVANÇADA Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:401
Outros livros de interesse IMAGENOLOGIA Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês – Português Barba Flores e Costa Vaz – Atlas de Diagnóstico em Pediatria com Suas Correlações Clínicas Jatene – Medicina, Saúde e Sociedade Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Lopes – Abdome Agudo – Clínica e Imagem Magalhães – Ressonância Magnética no Sistema Nervoso Central Nishimura – Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos Fundamentais Nóbrega – Técnicas em Ressonância Magnética Nuclear Nóbrega Daros (São Camilo) – Técnicas de Imagem por Tomografia Computadorizada Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês- Português de Termos Odontológicos e de Especialidades Médicas Sakai – Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica e Terapêutica Vol. 1 Esôfago (2.ª ed.) Vol. 2 Estômago e Intestino Delgado Vol. 3 Vias Biliares e Pâncreas Vol. 4 Cólon Zugaib e Bunduki – Atlas de Ultra-Som Fetal – Normal e Malformações Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:402
LUIZ FERNANDO BOISSON Médico formado pela Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Especialista em Diagnóstico por Imagem. Diretor da Clínica Boisson. São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA BÁSICA E AVANÇADA ANATOMIA RADIOLÓGICA 500 CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS RRRRRADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRASTEASTEASTEASTEASTE Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:403
BOISSON, L. F. Técnica Radiológica Médica – Básica e Avançada – Anatomia Radiológica – 500 Considerações Técnicas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2007 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) BOISSON, Luiz Fernando Técnica Radiológica Médica : Básica e Avançada. São Paulo: Atheneu, 2007. ISBN 978-85-7379-904-0 Inclui bibliografia 1. Radiologia médica - Sínteses, compêndios etc. 2. Diagnóstico radioscópico - Sínteses, compêndios etc. I. Título. CDD 616.0757 Índices para catálogo sistemático: 1. Radiologia médica 616.0757 2. Diagnóstico radioscópico 616.0757 EDITORA ATHENEU PLANEJAMENTO GRÁFICO: Equipe Atheneu São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@atheneu.com.br Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Ribeirão Preto — Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br Belo Horizonte —Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104 B683t PRODUÇÃO EDITORIAL: Carmen Beatriz Silva Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:404
Dedicatória Ao Técnico Jeferson Ribeiro Azevedo, modelo de profissional, de comportamento ético, e de capacidade administrativa a que se agregam sua verdadeira paixão pela Técnica Radiológica e seu honesto comprometimento com os interesses classistas dos Técnicos em Radiologia Médica. Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:405
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Prefácio É com muita satisfação que apresento a renovada obra do meu amigo Dr. Luiz Fernando Boisson, médico radiologista, que apresenta como grande contribuição o seu livro: Técnica Radiológica Médica que traz informações sobre indicação de exames e achados radiográficos indispensáveis para o trabalho diário dos técnicos, tecnólogos, médicos residentes e médicos radiologistas. O livro objeto é também comtemplado com fundamentos e informações indispensáveis, de grande valia para o trabalho diário dos serviços de radiodiagnóstico. Outro ponto alto do livro é a anatomia radiológica que, com desenhos nas mais importantes incidências, torna possível evidenciar um grande número de acidentes anatômicos, nem sempre identificáveis em uma ou duas radiografias na mesma incidência. Sou capaz de prever que a obra do Dr. Boisson se constituirá em livro de cabeceira da sala de laudos, pela forma com que apresenta a maioria das técnicas de medidas e de ângulos mais freqüentes do dia-a-dia no radiodiagnóstico, nem sempre encontrados num só livro. Como participante de uma jornada de técnica radiológica no Rio de Janeiro, em 1971, pude perceber um jovem que apresentava trabalho com radiografias belíssimas, nas quais demonstrava variantes de supinação e pronação nas radiografias de rotina para cotovelo, que chamava de manobras para melhor avaliação da circunferência articular da cabeça do rádio. Passaram-se alguns anos e vejo chegar ao Hospital Municipal Miguel Couto, no Rio de Janeiro, o Dr. Boisson para concluir a sua residência médica no terceiro ano com especialização em neurorradiologia. Após dois anos passsava integrar o staff do serviço e no outro ano, chefe, onde permaneceu por nove anos. Seu perfil de educador era, na época, bem conhecido, como professor e coordenador do curso de formação de técnicos da Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro. Durante seis anos, no Hospital Miguel Couto atuou nos cursos de reciclagem e treinamento para técnicos e médicos, e durante oito, no curso de formação para operadores de câmara escura para deficientes visuais, quando obteve emprego para 200 cegos nos hospitais da rede pública. A sua trajetória como escritor se inicia com um apostila intitulada “Técnica Radiológica Médica”, em dois volumes, editado em 1975, que teve o mérito de racionalizar o que os outros poucos livros estrangeiros conseguiram. No presente trabalho o Dr. Boisson desvenda muitos segredos e traz muitas informações, contidas em suas 500 considerações técnicas, de grande auxílio para o aprimoramento profissional de técnicos e tecnólogos. Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:407
A radiologia convencional é a que movimenta o maior número de equipamentos e pessoas na maioria dos países, e por este motivo agradecemos ao Dr. Boisson pelo trabalho, de invulgar valia para nossa amada profissão. Chiquinho Técnico em Radiologia Médica Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:408
Sumário 1 INTRODUÇÃO, 1 Incidência ou Projeção, 1 Fatores Radiográficos, 1 Raio Central, 3 Posicionamento Radiográfico, 3 Incidências Radiográficas, 8 Identificação das Radiografias, 9 Colocação do Numerador, 9 Radiografias com Identificação em Posições Atípicas, 9 Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral, 9 Radiografias para Coluna Vertebral, 9 Preparação da Sala de Exames Radiológicos, 9 Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica, 11 Principal Objetivo da Proteção Radiológica, 11 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda de Qualidade da Imagem Radiográfica, 11 Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador, 11 Proteção Radiológica – Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X, 11 2 MEMBRO SUPERIOR, 13 Anatomia Básica, 13 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Superior, 14 Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Superior, 14 Posição Anatômica do Corpo Humano e Incidências Radiográficas, 14 Dedos (Quirodáctilos), 14 Mão, 23 Estudo Radiográfico da Mão, 23 Idade Óssea – Mãos e Punhos, 26 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos, 27 Punho, 29 Estudo Radiográfico do Punho, 29 Escafóide, 35 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:409
Estudo Radiográfico do Osso Escafóide, 35 Pisiforme, 37 Estudo Radiográfico do Pisiforme, 37 Canal Carpiano, 38 Paredes do canal carpiano, 39 Estudo Radiográfico do Canal Carpiano, 39 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho, 40 Antebraço, 42 Estudo Radiográfico do Antebraço, 42 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço, 45 Cotovelo, 46 Estudo Radiográfico do Cotovelo, 46 Estudo Radiográfico da Circunferência Articular do Rádio, “Manobras de Boisson”, 50 Estudo Radiográfico do Olécrano, 52 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Cotovelo, 53 Braço, 54 Estudo Radiográfico do Braço, 54 Estudo Radiográfico da Fossa Olecraniana, 58 Estudo Radiográfico do Colo Cirúrgico do Úmero, 60 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço, 61 Ombro, 63 Estudo Radiográfico nos Traumatismos do Ombro, 63 Estudo Radiográfico nas Lesões Inflamatórias e Tendinopatias do Ombro, 68 Estudo Radiográfico nas Lesões Tumorais e Degenerativas do Ombro, 73 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro, 75 Escápula, 76 Estudo Radiográfico da Escápula, 77 Estudo Radiográfico da Cavidade Glenóide da Escápula, 81 Estudo Radiográfico do Processo Coracóide da Escápula, 82 Estudo Radiográfico do Ângulo Distal da Escápula, 85 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula, 85 Articulação Acromioclavicular, 86 Estudo Radiográfico da Articulação Acromioclavicular, 86 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Acromioclavicular, 91 Clavícula, 92 Estudo Radiográfico da Clavícula, 92 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula, 94 Articulação Esternoclavicular, 95 Estudo Radiográfico da Articulação Esternoclavicular, 95 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Esternoclavicular, 98 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4010
3 MEMBRO INFERIOR, 99 Anatomia Básica, 99 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Inferior, 99 Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Inferior, 100 Posição Anatômica do Corpo Humano, 100 Artelhos, 100 Estudo Radiográfico dos Artelhos, 101 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos, 104 Sesamóides, 105 Estudo Radiográfico dos Sesamóides, 105 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Sesamóides, 108 Pé, 108 Estudo Radiográfico do Pé, 108 Pé Plano (Pé Chato), 115 Estudo Radiográfico do Pé Plano (Pé Chato), 115 Considerações Iniciais, 115 Estudo Radiológico do Pé Plano, 115 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Pé, 118 Calcâneo, 122 Estudo Radiográfico do Calcâneo, 122 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Calcâneo, 125 Tornozelo, 126 Estudo Radiográfico do Tornozelo, 126 Estudo Radiográfico na Pesquisa de Lesões Ligamentares no Tornozelo, 129 Manobras de Estresse, 129 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tornozelo, 131 Perna, 134 Estudo Radiográfico da Perna, 134 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna, 137 Joelho, 137 Estudo Radiográfico do Joelho, 137 Fossa Intercondiliana, 142 Estudo Radiográfico da Fossa Intercondiliana, 142 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Fossa Intercondiliana, 145 Estudo Radiográfico das Lesões Ligamentares no Joelho, 146 Estudo Radiográfico com Manobras de Estresse, 146 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho, 148 Patela, 151 Estudo Radiográfico da Patela, 151 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela, 158 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4011
Fêmur, 160 Estudo Radiográfico do Fêmur, 160 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur, 164 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur, 168 Colo do Fêmur, 168 Estudo Radiográfico do Colo do Fêmur, 168 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Colo do Fêmur, 169 Articulação Coxofemoral, 172 Estudo Radiográfico da Articulação Coxofemoral, 172 Métodos para Localização da Articulação, 172 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Coxofemoral, 178 Bacia, 182 Estudo Radiográfico da Bacia, 182 Estudo Radiográfico do Anel Pélvico, 184 Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico, 185 Estudo Radiográfico das Regiões dos Acetábulos, 186 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia, 188 Estudo Radiográfico da Região Pubiana, 189 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Pubianos, 191 Estudo Radiográfico do Forame Obturador, 192 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Obturador, 193 Articulação Sacroilíaca, 193 Estudo Radiográfico da Articulação Sacroilíaca, 193 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Sacroilíaca, 196 Escanometria, 197 Métodos Escanométricos, 197 Escanometria Convencional, 197 Escanometria Panorâmica, 199 Escanometria Digital, 199 Considerações Técnicas sobre a Escanometria, 199 4 COLUNA VERTEBRAL, 201 Anatomia Básica, 201 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias da Coluna Vertebral, 201 Coluna Cervical, 202 Estudo Radiográfico da Coluna Cervical, 203 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervical, 212 Coluna Cervicotorácica, 218 Estudo Radiográfico da Coluna Cervicotorácica, 218 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervicotorácica, 221 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4012
Coluna Torácica, 222 Estudo Radiográfico da Coluna Torácica, 222 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Torácica, 225 Coluna Lombar, 227 Estudo Radiográfico da Coluna Lombar, 227 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombar, 234 Quinta Vértebra Lombar, 237 Estudo Radiográfico da Quinta Vértebra Lombar, 237 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Quinta Vértebra Lombar, 240 Coluna Lombossacra, 241 Estudo Radiográfico da Coluna Lombossacra, 241 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombossacra, 247 Coluna Sacra, 249 Estudo Radiográfico da Coluna Sacra, 249 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Sacra, 252 Coluna Coccígea, 252 Estudo Radiográfico da Coluna Coccígea, 252 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Coccígea, 254 Escoliose, 255 Classificação Geral das Escolioses, 255 Estudo Radiográfico da Escoliose, 256 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico para Escoliose, 260 5 CRÂNIO, 267 Anatomia Básica, 267 Suturas Craniofaciais, 268 Pontos de Interseção das Suturas Cranianas, 269 Ossos Suturais, 269 Pontos de Referência Craniofaciais, 269 Pontos de Referência Craniofaciais Ímpares, 270 Pontos de Referência Craniofaciais Pares, 270 Principais Linhas e Planos Referenciais Utilizados para os Posicionamentos Radiográficos Craniofaciais, 270 Linhas Referenciais, 271 Planos Referenciais, 273 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Crânio, 274 Estudo Radiográfico Panorâmico do Crânio, 275 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Crânio, 286 Estudo Radiográfico nos Traumatismos Cranioencefálicos – TCE, 290 Classificação dos Pacientes com Traumatismos Cranianos, 290 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4013
Estudo Radiológico do Crânio nos Politraumatizados, 291 Variantes da Incidência Ântero-posterior no Politraumatizado, 291 Variantes da Incidência em Perfil no Politraumatizado, 294 Variantes da Incidência de Reverchon no Politraumatizado, 298 Variantes da Incidência de Hirtz no Politraumatizado, 299 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico nos TCE, 300 Sela Turca, 301 Anatomia Básica, 301 Estudo Radiográfico da Sela Turca, 301 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Sela Turca, 305 Forame Óptico, 305 Estudo Radiográfico do Forame Óptico, 306 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Óptico, 309 Forame Rasgado Posterior, 309 Estudo Radiográfico do Forame Rasgado Posterior, 310 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Forames Rasgados Posteriores, 314 Osso Temporal, 314 Ouvido, 315 Ouvido Externo, 315 Ouvido Médio, 315 Ouvido Interno, 317 Estudo Radiográfico do Osso Temporal, 318 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Temporal, 331 Seios da Face, 333 Seios Frontais, 333 Seios Maxilares, 333 Seios Etmoidais, 333 Seios Esfenoidais, 333 Estudo Radiográfico dos Seios da Face, 333 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Seios da Face, 341 Órbitas, 342 Estudo Radiográfico das Órbitas, 342 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Órbitas, 346 Arco Zigomático, 347 Estudo Radiográfico do Arco Zigomático, 347 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Zigomáticos, 351 Articulação Temporomandibular, 351 Estudo Radiográfico da Articulação Temporomandibular, 351 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Articulações Temporomandibulares, 356 Articulação Occipitoatlóidea, 358 Estudo Radiográfico da Articulação Occipitoatlóidea, 358 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Occipitoatlóidea, 362 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4014
6 FACE, 363 Anatomia Básica, 363 Suturas Craniofaciais, 364 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Face, 367 Estudo Radiográfico da Face, 368 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face, 375 Mandíbula, 376 Estudo Radiográfico da Mandíbula, 376 Incidências Localizadas da Mandíbula, 380 Corpo e Ramos Horizontais da Mandíbula, 382 Ramos Verticais da Mandíbula, 383 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Mandíbula, 385 Maxila, 386 Estudo Radiográfico da Maxila, 386 Filmes Utilizados em Exames Intra-orais, 391 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas, 392 Ossos Nasais Próprios do Nariz, 393 Estudo Radiográfico dos Ossos Nasais, 393 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Nasais (Ossos Próprios do Nariz), 397 Zigomáticos, 398 Estudo Radiográfico dos Zigomáticos, 398 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Zigomático, 400 Estudo Radiográfico dos Palatinos, 400 Estudo Radiográfico das Conchas Nasais Inferiores, 400 Estudo Radiográfico dos Lacrimais, 401 Estudo Radiográfico do Vômer, 401 Estudo Radiográfico da Face nos Politraumatizados, 401 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face nos Politraumatizados, 407 Pescoço, 408 Estudo Radiográfico do Pescoço, 409 Estudo Radiográfico do Cavum, 412 Estudo Radiográfico da Laringe, 416 Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe, 418 7 TÓRAX, 422 Anatomia Básica, 422 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Tórax em Póstero-anterior (PA), 422 Particularidades Diagnósticas que Devem ser Analisadas nas Projeções em Perfil de Tórax, 423 Método Prático de Localização de Lesões na Projeção em PA de Tórax, 423 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4015
Parede Torácica, 424 Arcos Costais, 424 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Costais, 430 Osso Esterno, 431 Estudo Radiográfico do Osso Esterno, 431 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Esterno, 434 Cavidade Torácica, 435 Estudo Radiográfico dos Campos Pleuropulmonares, 436 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tórax, 443 8 ABDOME, 453 Anatomia Básica, 453 Quadrantes Abdominais, 453 Cavidade Abdominal, 453 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Abdome em Ântero-posterior, 454 Estudo Radiológico do Abdome, 456 Abdome Agudo, 460 Estudo Radiológico do Abdome Agudo, 460 Estudo Radiológico Contrastado, 468 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Abdome, 469 BIBLIOGRAFIA, 473 ÍNDICE REMISSIVO, 475 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4016
Conceituações e ensinamentos para a obtenção de uma radiografia diagnóstica médica sem a uti- lização de meios de contraste serão demonstrados nos capítulos a seguir. INCIDÊNCIA OU PROJEÇÃO É o conjunto de meios para a obtenção de uma radiografia. Os principais meios necessários para a obtenção de uma incidência radiográfica são os fatores radiográficos, o raio central e o posiciona- mento radiográfico. FATORES RADIOGRÁFICOS Os fatores radiográficos básicos estão relacionados com os equipamentos radiológicos e com o pa- ciente, e em grande número de vezes deve-se medir a espessura da região a ser examinada. Os fato- res radiográficos são: 1. mA (miliampère) – 1/1.000 A; 2. kV (quilovolt) – 1 × 1.000 volts; 3. e (espessura) – em centímetros “cm” e suas frações; 4. d (distância) – em metros “m” e suas frações; 5. t (tempo) – em segundos “s” e suas frações. mA (Miliampère) e t (Tempo) O mA que é selecionado no gerador (mesa de comando) do aparelho radiológico; será responsá- vel, na ampola, pela liberação dos elétrons para se chocarem no anódio, produzindo os raios X. A miliamperagem utilizada em uma determinada radiografia, multiplicada pelo tempo de exposi- ção, segundos e suas frações, fornece-nos o mAs (miliampère-segundo), que representa a quantida- de de raios X responsável pelos contrastes fortes, isto é, o preto e o branco. Fórmula para obtenção do mAs: mAs = mA × t Introdução CAPÍTULO 1 Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:251
22222 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Exemplos: mAs = ? mA = 200 t = 0,5 s mAs = 200 × 0,5 mAs = 100 mAs = ? mA = 100 t = 1,0 s mAs = 100 × 1,0 mAs = 100 mAs = ? mA = 50 t = 2,0 s mAs = 50 × 2,0 mAs = 100 mAs = ? mA = 300 t = 0,1 s mAs = 300 × 0,1 mAs = 30 mAs = ? mA = 200 t = 0,1 s mAs = 200 × 0,1 mAs = 20 Pode-se concluir que: 1. em numa mesma unidade de tempo, quanto maior o mA, maior a quantidade de raios X; 2. com alta miliamperagem consegue-se grande quantidade de raios X em tempo curto de expo- sição, com boa aplicação em pacientes agitados, pessoas idosas e crianças. kV (Quilovolt) e e (Espessura) O kV (quilovolt) representa a velocidade de impacto dos elétrons liberados do catódio, que é o pólo negativo, contra o anódio, que é o pólo positivo do tubo de raios X. Quanto maior a quilovoltagem, menor o comprimento de onda e maior a penetração do feixe de raios X. O kV é o responsável pelos contrastes intermediários entre o preto e o branco. Para a obtenção da quilovoltagem, multiplica-se a espessura (e) da região a ser examinada por 2 e soma-se uma constante (K). Para um mesmo exame a constante pode sofrer uma pequena varia- ção, de acordo com a calibração e o tipo do aparelho de raios X. Fórmula da obtenção do kV: kV = 2 . e + K kV = ? e = 20 cm K = 30 kV kV = (2 × 20) + 30 = 70 kV = ? e = 15 cm K = 40 kV kV = (2 × 15) + 40 = 70 kV = 80 e = 25 cm K = ? 80 = (2 × 25) + K K = 30 kV kV = 90 e = ? K = 60 kV 90 = (2 × e) + 60 e = 15 cm Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:252
INTRODUÇÃO 33333 Fig. 1.1 – Posição anatômica do corpo humano. Na prática, em regiões do corpo humano a serem radiografadas com espessura inferior a 9 cm, não é necessário a verificação das medidas com o espessômetro. Para radiografias de extremidades como mão, punho, pé, tornozelo, quirodáctilos e pododáctilos, utilizam-se valores e intermediários entre 40 e 50 kV. Também na prática verifica-se que o mAs é fixado de acordo com cada radiografia a ser reali- zada, podendo variar o mA e o tempo, mas com o número final da miliamperagem-segundo per- manecendo convencionado para cada região a ser examinada. d (Distância) A distância foco-filme para a maioria dos exames radiográficos é de 1 m, excetuando-se as te- lerradiografias (tele, do grego = distância), que são efetuadas a maiores distâncias, variando entre 1,5 e 2 m. De acordo com a lei de Kepler, se a distância foco-filme dobrar, será necessário quadruplicar a in- tensidade da radiação para a obtenção de uma radiografia de padrão semelhante. RAIO CENTRAL É o feixe de raios X puntiforme, o único que não é oblíquo, sai perpendicular em relação ao maior eixo da ampola. POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO É a posição em que o operador em radiologia coloca o paciente para a obtenção de uma deter- minada radiografia. Para o posicionamento do paciente é indispensá- vel o conhecimento das posições anatômicas e dos pla- nos imaginários do corpo humano, do corpo por inteiro e de seus segmentos. Posição Anatômica do Corpo Humano Para compreensão e identificação das incidências radiográficas, é muito importante chamar a atenção para a posição anatômica do corpo humano, que co- loca os membros superiores em supinação e suave abdução, de maneira que a região palmar fique vol- tada para a frente. Os membros inferiores permane- cem algo afastados, com os pés em ligeira rotação externa (Fig. 1.1). Planos Imaginários do Corpo Humano Para a realização de inúmeros exames radiológicos pode ser necessária a utilização de planos imaginá- rios nos posicionamentos das incidências radiológicas. Podem-se definir planos como duas superfícies que se formam após um corte imaginário através de uma li- nha reta conectada por dois pontos. Entre os principais planos na prática diária da radiologia convencional, podem ser citados os pla- nos sagital, coronal (ou frontal), horizontal (transver- sal ou axial) e oblíquo. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:253
44444 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 1.2 – Planos imaginários do corpo humano. Fig. 1.4 – Posição ortostática – AP de coluna torácica. Fig. 1.5 – Posição ortostática – PA de coluna toracolombar. Fig. 1.3 – Plano oblíquo. Plano Sagital É o plano vertical que divide o corpo humano em par- tes direita e esquerda, nesse caso passando a receber o nome de plano mediano sagital (Fig. 1.2). Plano Coronal ou Frontal É o plano vertical que divide o corpo humano em par- tes anterior e posterior (Fig. 1.2). Plano Horizontal (Transversal ou Axial) É o plano horizontal que divide o corpo humano em par- tes superior e inferior (Fig. 1.2). Plano Oblíquo É o plano que forma um ângulo com os planos sagital, coronal e horizontal (Fig. 1.3). Posições Gerais do Corpo Humano por Inteiro As principais posições do corpo humano para a obten- ção das radiografias serão demonstradas a seguir. Já as mais específicas e menos utilizadas estarão incluídas em capítu- los posteriores. Ortostática Posição de pé, ereta ou em bipedestação são outros ter- mos utilizados como sinônimos de ortostática. O paciente pode ser radiografado em ortostática em di- ferentes posições, dependendo das partes que estiverem mais próximas do filme. Na posição ortostática, são exem- plos de posicionamentos freqüentes: AP de abdome para ab- dome agudo; AP de coluna vertebral e oblíquas para arcos costais (Fig. 1.4); PA de coluna torácica; PA para arcos cos- tais anteriores e PA de abdome (Fig. 1.5). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:254
INTRODUÇÃO 55555 Fig. 1.6 – Sentada – AP de abdome. Fig. 1.7 – Decúbito dorsal – AP de quadril direito. Fig. 1.8 – Decúbito dorsal – Perfil esquerdo de abdome. Sentada Como nos posicionamentos em ortostática, na posição sentada também é possível realizar radiografias em Póstero-Anterior, Ântero-Pos- terior, Oblíquas Anteriores e Posteriores direi- ta e esquerda (Fig. 1.6). Os principais exemplos de incidências com o paciente sentado são: AP para avaliação de der- rames pleurais, AP de abdome para identificação de níveis hidroaéreos e pneumoperitônios, e AP para avaliação de escoliose. Decúbito Dorsal Paciente deitada na mesa de exames, com a sua região dorsal mais próxima do filme, isto é, com a face anterior do corpo mais afastada (Fig. 1.7). Nesta posição, são exemplos de incidências mais freqüentes: AP de abdome panorâmica, AP de bacia e articulações dos quadris, entre muitas outras. O Perfil esquerdo do abdome com raios horizontais, neste posicionamento, é feito na maca, para pesquisa de níveis hidroaéreos (Fig. 1.8). Decúbito Ventral Paciente deitado na mesa de exames, com as faces anteriores do tórax e do abdome mais próxi- mas do filme (Fig. 1.9). A posição em decúbito ventral realizada na mesa de exames de raios X é mais utilizada para incidências em exames contrastados abdominais, como trânsito delgado, clister opaco e urogra- fia excretora. Exame na maca, com o paciente em decúbito ventral, para realizar a incidência em Perfil de co- luna lombar e de abdome com os raios horizontais no bucky vertical (Fig. 1.10). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:255
66666 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 1.11 – Decúbito lateral direito – PA de abdome. Fig. 1.12 – Decúbito lateral esquerdo – AP de abdome. Fig. 1.10 – Decúbito ventral – Perfil direito de abdome.Fig. 1.9 – Decúbito ventral – PA de abdome. Decúbito Lateral Direito Exame na maca, com o paciente deitado com a região lateral direita do corpo mais próxima do fil- me ou da maca quando em exames com raios ho- rizontais (Fig. 1.11). Nesta posição, com o raio central perpendi- cular, pode ser realizada a incidência de Perfil das colunas torácica, lombar, do sacro ou cóccix, além de incidências para exames contrastados dos tratos digestório e urinário. Quando realizado na maca com raios hori- zontais, é utilizado para pesquisa de níveis hidro- aéreos em quadros abdominais agudos. Decúbito Lateral Esquerdo Paciente deitado na mesa de exames ou em uma maca, com a região lateral esquerda do cor- po mais próxima do filme ou da maca quando em exames com raios horizontais (Fig. 1.12). Esta posição é a de rotina para a maioria dos Perfis na mesa de exames, e a mais importante com os raios horizontais para a pesquisa de pneumoperitônio, realizada na maca em pacien- tes com quadro de abdome agudo. Posição de Trendelemburg O paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais baixo que o dos pés, e a mesa de exames em uma angulação mais comumente entre 20o e 40o (Fig. 1.13). A posição de Trendelenburg é mais utilizada em exames contrastados das vias urinárias e do siste- ma gastroentérico. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:256
INTRODUÇÃO 77777 Fig. 1.13 – Posição de Trendelemburg – AP de abdome. Fig. 1.14 – Posição de Fowler – AP de abdome. Posição de Fowler O paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais alto que o dos pés, e a mesa de exames em uma angulação mais comumente entre 20 e 40 graus (Fig. 1.14). Utilizada nas radiografias de exames do sistema gastroentérico como do estômago e do intes- tino grosso. TIPOS DE POSICIONAMENTOS BÁSICOS Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, a Penetração do Raio Central (RC) • AP (Ântero-Posterior) – o raio central penetra na região anterior, saindo na região posterior mais próxima do filme. • PA (Póstero-Anterior) – o raio central penetra na região posterior, saindo na região anterior mais próxima do filme. Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, Regiões do Paciente mais Próximas do Filme • P. esq. – Perfil esquerdo ou Lateral esquerda: “região esquerda do paciente mais próxima do filme”. • P. dir. – Perfil direito ou Lateral direita: “região direita do paciente mais próxima do filme”. • P. int. ou P. med. – Perfil interno ou Perfil medial: “região interna, ou medial, mais próxima do filme”. • P. ext. ou P. lat. – Perfil externo ou Perfil lateral: “região externa, ou lateral, mais próxima do filme”. • OAD – Oblíqua Anterior direita: “região anterior direita mais próxima do filme”. • OAE – Oblíqua Anterior esquerda: “região anterior esquerda mais próxima do filme”. • OPD – Oblíqua Posterior Direita: “região posterior direita mais próxima do filme”. • OPE – Oblíqua Posterior Esquerda: “região posterior esquerda mais próxima do filme”. • OAI ou OAM – Oblíqua Anterior Interna ou Medial: “região anterior interna, ou medial, mais próxima do filme”. • OAE ou OAL – Oblíqua Anterior Externa ou Lateral: “região anterior externa, ou lateral, mais próxima do filme”. • OPI ou OPM – Oblíqua Posterior Interna ou Medial: “região posterior interna, ou medial, mais próxima do filme”. • OPE ou OPL – Oblíqua Posterior Externa ou Lateral: “região posterior externa, ou lateral, mais próxima do filme”. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:257
88888 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Posicionamentos Especiais • Axial – posição do paciente que permite que o raio central percorra internamente o maior eixo da região a ser examinada. • Tangencial – posição do paciente que permite que o raio central penetre em uma estrutu- ra superficial, curva ou plana. INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS O que especifica uma incidência é a penetração do raio central, pois em um mesmo posicionamento, com os mesmos fatores, pode haver várias entradas diferentes de raios centrais. Com a progressão dos capítulos, serão utilizadas em muitas oportunidades o termo “projeção” como sinônimo de incidência. Sempre que é estudada detalhadamente uma região, associar incidências panorâmicas e localizadas. INCIDÊNCIAS PANORÂMICAS São radiografias de grandes áreas anatômicas, utilizando-se diafragmação ou colimação do feixe de radiação coincidindo com a maior extensão da película radiográfica. Exemplos: radiografia do tó- rax, abdome, perna, crânio etc. Nas radiografias de braço, antebraço, coxa e perna, que são as regiões onde estão os ossos mais longos do corpo humano, é importante sempre que possível incluir no filme as articulações pro- ximais e distais. Quando esse procedimento não for possível, como acontece normalmente nas radio- grafias de coxa e perna, deve-se sempre incluir a articulação mais próxima do local afetado. Exemplo: fratura no terço distal da perna, as radiografias devem incluir a articulação do tornozelo. Como regra geral, em pacientes politraumatizados devem-se sempre utilizar os maiores filmes, na procura de eventuais fraturas ou luxações. É freqüente encontrar, associada a uma fratura distal completa de ulna, a luxação da cabeça do rádio, que poderia não aparecer com um exame radiológico tecnicamente errado, isto é, realizado em filmes pequenos. INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS Essas incidências, também chamadas de spot film, do inglês, to spot = localizar, apresentam uma melhor definição da imagem, pois utilizam diafragmação ou colimação, cilindros, cones e outros localizadores, com a finalidade de reduzir a radiação secundária, aumentando em muito o detalhe da imagem. Normalmente são projeções que não utilizam a área total do filme. A identificação deve ser coloca- da numa região tal, que não se superponha com estruturas importantes ao exame. Como regra geral, nunca deve-se realizar um exame radiológico somente com incidências localizadas, pois, às vezes, próximo a uma região que foi radiografada no spot film, pode ha- ver uma patologia, que fugiria assim da percepção do radiologista. Exemplos de radiografias que podem apresentar informações insuficientes pela falta do estudo lo- calizado são as panorâmicas de crânio, para o estudo radiológico do osso temporal ou da sela turca; e radiografia panorâmica de abdome, para o estudo dos rins ou da vesícula biliar. INCIDÊNCIAS DE ROTINA É o número mínimo de radiografias necessário para estudar radiologicamente uma determinada região. Exemplos: • mão – Póstero-Anterior (PA) e Oblíqua Anterior Interna (OAI); • antebraço – Ântero-Posterior (AP) e Perfil Interno (P. int.); • tórax – Póstero-Anterior (PA) e Perfil Esquerdo (P. esq.). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:258
INTRODUÇÃO 99999 INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES São incidências que o radiologista pode incluir na rotina, com a finalidade de esclarecer uma hi- pótese diagnóstica. Exemplos: • Perna Rotina: Ântero-Posterior (AP) e Perfil externo (P. ext.). Complementares: Oblíqua Posterior Externa (OPE) e Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Seios da Face Rotina: frontonaso e mentonaso. Complementares: Perfil esquerdo (P. esq.) e Hirtz. IDENTIFICAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS As radiografias obrigatoriamente devem ser identificadas com a data do exame, o número de re- gistro do paciente no serviço de radiologia e de preferência com as iniciais do seu nome. Alguns servi- ços identificam também, através de um número, o técnico que realizou o exame. O numerador pode conter os fatores de identificação citados em uma fita adesiva ou fotografados para aparecerem no filme radiográfico com um chassi, através de uma janela específica para essa função. O ato de conferir a identificação antes de obter a radiografia deve exigir grande atenção por par- te do técnico, pois um exame com a numeração errada representa grave falha, que torna a investiga- ção radiológica sem efeito. A identificação nunca deve superpor estruturas importantes para o exame radiológico e deve sempre aparecer totalmente no campo radiográfico. Quando for o caso de incidências localizadas em um mesmo filme, estudando os lados direito e esquerdo de alguma região, deve haver uma identificação que especifique esses lados. COLOCAÇÃO DO NUMERADOR Há uma convenção que estabelece a colocação do numerador sempre no lado direito do paciente, e quando a radiografia é colocada no negatoscópio, a imagem da identificação deve estar situada de pre- ferência à esquerda do observador. A posição do paciente também indicará a região do chassi onde será colocado o numerador: • paciente em ortostática – na parte mais alta do chassi. • paciente sentado – no lado e no meio do chassi. • paciente em decúbito – na parte mais baixa do chassi. Quando o paciente está em Ântero-Posterior, consegue-se ler a identificação sobre o chassi fi- xada na fita adesiva. Em Póstero-Anterior a fita adesiva será fixada ao contrário, não permitindo ler a identificação, isto é, o numerador acompanha a inversão do paciente. A colocação do numerador nas incidências oblíquas acompanha a mesma convenção das Ântero-Pos- terior e Póstero-Anterior. Exemplo: na incidência Oblíqua Anterior Direita de tórax em posição ortostáti- ca, o numerador será colocado na região superior direita do chassi, com a sua frente voltada para o filme. Nas incidências em Perfil, a colocação do numerador nos lados direito ou esquerdo passa a não ter tanta importância, pois nesse caso deixam de existir os lados direito e esquerdo, mas sim o ante- rior e o posterior, mantendo a norma de que a identificação deve ser vista à esquerda do observador. RADIOGRAFIAS COM IDENTIFICAÇÃO EM POSIÇÕES ATÍPICAS Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral Deve ser colocado ao nível da região mentoniana, superpondo-se, então, com a mandíbula, pois essa es- trutura apresenta importância secundária, quando a indicação é o estudo da abóbada e da base crania- nas. O numerador, quando colocado próximo a qualquer um dos três vértices restantes, poderá superpor estruturas de grande importância para o exame radiológico do crânio. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:259
1010101010 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Radiografias para Coluna Vertebral Com o tempo, foi convencionado que o numerador, em todas as incidências dos diferentes segmentos da coluna vertebral, deve ser colocado paralelo ao maior eixo do filme. Perfil de Coluna Cervical, Torácica e Lombar em Posição Ortostática O numerador deve ser colocado na parte superior do chassi, com a sua face anterior voltada para o filme, superpondo-se com alguma parte da região da face, do tórax ou do abdome. Essa superpo- sição deve ser aceita, pois, se o numerador for colocado em um espaço vazio sem superposição com estruturas do paciente, não irá aparecer na radiografia por causa da alta quilovoltagem utilizada. PREPARAÇÃO DA SALA DE EXAMES RADIOLÓGICOS Antes que o paciente entre na sala de exames, o técnico deve fazer uma revisão geral do ambiente, con- forme descrito a seguir: • organização geral da sala, mantendo cadeiras, mesa, focos de luz e outros acessórios nos seus devidos lugares; • avaliação da limpeza da sala de exames; • verificação da mesa de exames, limpando eventuais resíduos de contrastes; • avental de chumbo pendurado no seu local apropriado; • numeradores de identificação organizados; • bandejas da mesa e do bucky mural fechadas; • placas de chumbo organizadas; • retirada de aventais usados do vestiário ou do banheiro, substituindo-os pelos limpos; • banheiros revisados; • lixeiras esvaziadas; • colocação dos fatores radiográficos básicos para o próximo exame. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2510
INTRODUÇÃO 1111111111 4 Principal Objetivo da Proteção Radiológica O objetivo determinante da proteção dos operadores, pacientes e acompanhantes é que os benefícios diagnósticos e terapêuticos das radiações ionizantes não imponham riscos à raça humana. Através de avaliações constantes, pode-se tentar reduzir com o tempo os limites de dose das ra- diações utilizadas no diagnóstico e tratamento, a partir da indicação mais precisa dos exames e procedimentos, redução da repetição de radiografias e dosimetria periódica dos equipamentos. 4 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda de Qualidade da Imagem Radiográfica Medidas preventivas devem ser tomadas para reduzir os efeitos da radiação espalhada para as pessoas e também para evitar que atinja o filme, pois é responsável pela perda da defini- ção da imagem. Como principais meios que influenciam a redução da intensidade da formação da radia- ção espalhada, são a utilização de filtros de alumínio logo na saída do tubo de raios X, di- minuição da quilovoltagem, do tamanho do campo irradiado e da espessura da região a ser examinada. • O Paciente é o Principal Responsável pela Formação de Radiação Espalhada Para evitar que a radiação espalhada atinja o filme, os principais meios são a redução da área a ser irradiada através da colimação do feixe e o uso de grades antidifusoras. A redução da espessura da região do paciente a ser examinada, na prática diária, somente é possível nas radiografias de abdome de obesos posicionando-se em decúbito ventral ou utilizando-se faixas compressoras. Ambas são exceções na técnica radiológica como con- trole para reduzir a espessura e conseqüentemente a formação da radiação espalhada. 4 Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador O operador que realiza os exames radiológicos (pode ser técnico, tecnológo ou médico ra- diologista) tem que ter conhecimento dos fundamentos básicos de proteção radiológica. En- tre eles, citamos os principais: • manter o corpo o mais distante possível do tubo de raios X; • no momento da exposição, todo o corpo deve estar protegido pelo biombo plumbífero; • nos casos da necessidade de permanência próxima do paciente, utilizar acessórios plum- bíferos tipos avental, luvas e protetor de tireóide; • em exames com aparelhos de raios X portáteis e transportáveis, nunca permanecer a menos de 2 m da fonte emissora de radiação no momento da exposição; • utilizar o dosímetro pessoal durante o seu trabalho; • realizar exames médicos e laboratoriais de rotina, sempre avaliando no mínimo o hemo- grama completo e a contagem de plaquetas. 4 Proteção Radiológica: Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X o Blindagem da porta de acesso à área controlada com folha de chumbo de espessura nun- ca inferior a 1 mm. o Acima da porta, uma luz vermelha que deverá estar acesa no momento do exame radiológico. Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2511
1212121212 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA o Uma placa na porta com o desenho do símbolo internacional de radiações ionizantes, que deverá avisar que a entrada é proibida. o Revestimento das paredes com folhas de chumbo com no mínimo 1 mm de espessura ou revestimento com massa de barita. o O gerador do equipamento deve ser protegido pelo biombo plumbífero onde o opera- dor vai disparar a emissão dos raios X. o Biombo com visor de vidro plumbífero. o Sala de exames com no mínimo dois aventais, um par de luvas e dois protetores de ti- reóide plumbíferos. o Placas em parede próxima à porta de acesso da sala de exames avisando da proibição da entrada de estranhos, mulheres grávidas e acompanhantes no interior da sala de exames, exceto em casos de extrema necessidade. • Altura Mínima para Biombos e Placas de Proteção de Paredes, Piso e Teto da Sala de Exames de Raios X Os biombos devem ser fixos ao piso e apresentar a altura mínima de 2,10 m. O reves- timento no seu interior deve ser feito com folhas de chumbo com espessura mínima de 2 mm para proteger o operador de possíveis feixes de radiações primárias. As paredes também podem apresentar o reforço de proteção com placas de chumbo com espessura mínima de 1 mm. O piso e o teto somente devem apresentar um reforço de concreto em casos especiais, não sendo habitualmente necessário porque radiações espalhadas não têm poder de pe- netração para atingir outros ambientes acima e abaixo da sala de exames. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2512
ANATOMIA BÁSICA Os membros superiores apresentam bilateralmente um total de 64 ossos, sendo 32 do lado direi- to e 32 do lado esquerdo, divididos da seguinte forma: • falanges – 14 ossos • metacarpianos – 5 ossos componentes da mão • carpo – 8 ossos • rádio ossos componentes do antebraço que ligam o cotovelo ao punho • ulna • úmero o maior osso do membro superior e componente único do braço • escápula ossos componentes da cintura escapular • clavícula INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR Radiografias do membro superior contribuem principalmente para o exame dos ossos e de suas articulações e secundariamente das partes moles. Outros métodos de diagnóstico por imagem, como ultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiores potencialidades para o exame das partes moles. A tomografia computadorizada é o principal método de exame para os ossos, permitindo análise de finas lesões corticais e periostais, além da identificação de pequenas concreções em partes moles contíguas. Os exames da radiologia convencional sem utilização de meios de contraste radiográficos são os de menor custo financeiro, com incomparáveis benefícios para os pacientes nos serviços médico- hospitalares ambulatoriais e de emergência. Membro Superior CAPÍTULO 2 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4313
1414141414 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.1 – Posição anatômica do corpo humano. ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR Para uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de aná- lise radiográfica pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro superior, con- forme relatado a seguir: Relações Articulares Permitem avaliar as condições de alinhamento dos componentes ósseos da articulação, classificar o grau de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações, e verificar a redução ou o aumento de espaços articulares. Superfícies Articulares Avaliam erosões ou fraturas nos contornos ósseos e a presença de reações osteofitárias nas mar- gens das superfícies articulares. Estrutura Óssea Permite analisar as lesões por rarefações ósseas, cha- madas de líticas; as lesões proliferativas, chamadas de es- cleróticas ou blásticas; e as lesões degenerativas, chamadas de osteoartroses. Partes Moles Analisam-se os tecidos moles para pesquisa de edemas, gases patológicos, deposições calcáreas e de outros tecidos proliferativos, miosite ossificante e investigam-se corpos estra- nhos radiopacos. POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO E INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS Para compreensão e identificação das incidências radio- gráficas, é muito importante o conhecimento da posição anatômica do corpo humano, que situa os membros su- periores em supinação, de maneira que a região palmar ou volar fique voltada para frente (Fig. 2.1) e os pés ligeira- mente afastados da região dos calcâneos. DEDOS (QUIRODÁCTILOS) Os quirodáctilos são compostos principalmente por ossos tubulares curtos e podem ser numera- dos e identificados pelos nomes relacionados a seguir: • primeiro dedo (polegar) – apresenta uma falange proximal, ou primeira falange, e uma dis- tal, ou segunda falange; • segundo dedo (índex ou indicador); • terceiro dedo (médio); • quarto dedo (anular); • quinto dedo (auricular ou mínimo). Os quirodáctilos segundo a quinto apresentam três falanges, chamadas de falange proximal ou primeira falange, falange média ou segunda falange, e falange distal ou terceira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4314
MEMBRO SUPERIOR 1515151515 Fig. 2.3 – Anatomia radiológica – PA de polegar. Fig. 2.2 – PA de polegar. Estudo Radiográfico do Polegar (Primeiro Quirodáctilo) O polegar é responsável pelo exercício de pinçar junto aos outros dedos, e por causa disso apre- senta-se implantado de forma oblíqua na mão, tornando seu estudo radiográfico diferenciado dos outros quirodáctilos. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext. • Perfil interno (P. int.). • OAI. • Perfil externo (P. ext.). • OAE. • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). Póstero-anterior (PA) A mão deve estar posicionada em Perfil inter- no, isto é, com a face interna mais próxima do fil- me. O polegar e o primeiro metacarpiano ficam em PA, quando posicionados quase que paralelos à re- gião palmar (Fig. 2.2). Nos casos de traumatismos, em que pode ocor- rer dificuldade nesse posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob o polegar. É de grande impor- tância a inclusão, na radiografia PA de polegar, o pri- meiro metacarpiano na sua totalidade, por causa da fratura freqüente em sua base, conhecida como fra- tura de Bennett. Raio central perpendicular, pene- trando na primeira articulação metacarpofalangiana. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica; 5 – falange proximal; 6 – cabeça da falange proximal; 7 – diáfise ou corpo da falange proximal; 8 – base da falange proximal; 9 – primeira articulação metacarpofalangiana; 10 – primeira metacarpiano (metacarpal); 11 – osso sesamóide; 12 – trapézio. RC 3 1 6 75 4 8 2 11 9 11 10 12 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4315
1616161616 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.5 – AP de polegar.Fig. 2.4 – AP de polegar. Fig. 2.6 – Perfil externo de polegar. Fig. 2.7 – Perfil interno de polegar. Ântero-posterior (AP) Girar a mão em pronação máxima e depois ajustar a posição dos outros dedos, até que a face posterior do polegar esteja em contato com o chassi (Figs. 2.4 e 2.5). Essa posição apresenta a desvantagem de não apresentar boa definição no terço distal do primeiro metacarpiano. Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana. Perfil Externo (P. ext.) Com a mão em PA, colocá-la em concha com moderado desvio ulnar, girando a região do polegar suavemente para dentro (Fig. 2.6). É a posição mais cômoda para o paciente e por isso é uma das incidências da rotina mínima para o polegar. Mostra o primeiro metacarpiano e o polegar em perfil quase que absoluto. Raio central perpendicular, penetrando na pri- meira articulação metacarpofalangiana. Perfil Interno (P. int.) Com a mão em AP, forçar supinação até o po- legar apoiar no chassi (Fig. 2.7). É um posicionamento menos cômodo para o pa- ciente que o Perfil externo, e mostra o polegar e o primeiro metacarpiano satisfatoriamente aperfilados. Raio central perpendicular, penetrando na pri- meira articulação metacarpofalangiana. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4316
MEMBRO SUPERIOR 1717171717 Fig. 2.8 – Anatomia radiológica – Perfil externo de polegar. Fig. 2.9 – OAE de polegar. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – falange proximal; 5 – cabeça da falange proximal; 6 – diáfise ou corpo da falange proximal; 7 – primeira articulação metacarpofalangiana; 8 – primeiro metacarpiano (metacarpial); 9 – sesamóide; 10 – trapézio. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Com a mão posicionada em PA, isto é, com a região palmar apoiada no chassi, percebe-se que naturalmente o polegar permanece em OAE (Fig. 2.9). Devido à grande facilidade de po- sicionamento e à vantagem da demonstração do primeiro metacarpiano com a obliqüidade ne- cessária para auxiliar o diagnóstico, essa incidência pertence à rotina mínima do exame. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Devido à dificuldade de posicionamento e por não demonstrar todo o primeiro metacarpiano, essa incidên- cia quase não é realizada. O chassi deve ser colocado na extremidade da mesa de exames, com o polegar posicionado em PA, e rodando a mão até que a sua face anterior interna fique mais próxima do filme. A posição deve ser forçada para frente, até que permita apa- recer na radiografia o terço distal do primeiro metacarpiano. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 10 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4317
1818181818 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.11 – PA de terceiro quirodáctilo. Fig. 2.10 – OPE de polegar. Oblíqua Posterior Externa (OPE) Na posição AP de polegar, girar a mão até que os ou- tros dedos fiquem aproximadamente na vertical (Fig. 2.10). A outra mão firmando os dedos na vertical pode ajudar na manutenção do posicionamento. Mesmo sabendo que a OPE não identifica todo o pri- meiro metacarpiano, ela pertence à rotina mínima por per- mitir uma visão oblíqua em sentido contrário à OAE. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. Oblíqua Posterior Interna (OPI) A partir do posicionamento em AP de polegar, girar a mão para dentro até que a região do indicador (segundo quirodáctilo) esteja próxima ao chassi. A outra mão pode ajudar na fixação e manutenção do posicionamento. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana. Estudo Radiográfico do Segundo ao Quinto Quirodáctilo As radiografias dos quirodáctilos, com exceção do polegar, apresentam as mesmas incidências de rotina com posicionamentos semelhantes. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext. • Perfil interno (P. int.). • OAI. • Perfil externo (P. ext.). • OAE. • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). RC Póstero-anterior (PA) O dedo deve permanecer o mais esticado possível com sua face anterior apoiada sobre o chassi (Fig. 2.11). O paciente deve sentar próximo a uma das extremida- des da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda. Os dedos, a mão e o antebraço devem ficar alinhados, apoiados sobre a mesa e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do es- paço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira fa- lange, ou na cabeça da primeira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4318
MEMBRO SUPERIOR 1919191919 Fig. 2.14 – Perfil interno de terceiro quirodáctilo.Fig. 2.13 – Perfil externo de segundo quirodáctilo. Fig. 2.12 – Anatomia radiológica – PA de terceiro quirodáctilo. Ântero-posterior (AP) Região posterior do dedo, apoiada sobre o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange (falange proximal). Essa incidência só deve ser utilizada nos casos de controles de fraturas ou luxações em que a imo- bilização deve ser feita com a falange em posição anatômica de repouso, isto é, com pequena flexão. O raio central entrará na concavidade, separando os espaços entre as articulações. Perfil Interno (P. int.) ou Perfil Externo (P. ext.) Qualquer destas posições pode participar da rotina, visando sempre à posição mais confortável para o paciente e, em segundo plano, a que mais aproximar o dedo do filme. Como exemplos, são demonstrados o P. ext. para o segundo dedo (Fig. 2.13) e o P. int. para os terceiro (Fig. 2.14), quarto e quinto dedos da mão. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica distal; 5 – articulação interfalângica proximal; 6 – cabeça da falange média; 7 – falange média; 8 – base da falange média; 9 – cabeça da primeira falange (proximal); 10 – falange proximal; 11 – base da primeira falange (proximal); 12 – terceira articulação metacarpofalângica; 13 – cabeça do terceiro metacarpiano (metacarpal); 14 – terceiro metacarpiano (metacarpal). 3 1 6 7 5 4 8 2 9 11 12 10 13 14 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4319
2020202020 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.15 – Anatomia radiológica – P. int. de terceiro quirodáctilo. Fig. 2.16 – OAI de terceiro quirodáctilo. 1 – Falange distal (terceira falange); 2 – tuberosidade da falange distal (tuberosidade ungueal); 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica distal; 5 – cabeça da falange média; 6 – falange média (segunda falange); 7 – base da falange média; 8 – articulação interfalângica proximal; 9 – cabeça da falange proximal; 10 – falange proximal (primeira falange); 11 – base da falange proximal; 12 – terceira articulação metacarpofalângica; 13 – cabeça do terceiro metacarpiano (metacarpal). 3 1 6 7 5 4 8 2 9 11 12 10 13 Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da falange distal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. O dedo a ser radiografado deve ficar estendido e os outros fletidos ao máximo, evitando assim a superposição. O paciente com uma contusão normalmente apresenta dificuldade nesse posicionamento. Por isso, deve-se utilizar sua outra mão para manter o lado a ser examinado fixo e os outros dedos fletidos. Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE) As projeções oblíquas, de maneira geral, apresentam grande importância nas suspeitas de fra- turas articulares. Pela grande freqüência dessas lesões nos dedos, essas incidências devem fazer parte da rotina. As OAI e OAE são as que apresentam maior fa- cilidade de posicionamento em comparação com as oblíquas posteriores. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna do dedo, mais próxima do filme (Fig. 2.16). Para isso, as regiões do quinto dedo, quinto metacarpiano e da ulna devem ficar apoiadas, ao passo que o outro lado fica mais afastado. Obliqüidade de aproximadamente 45o entre o dedo e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4320
MEMBRO SUPERIOR 2121212121 Fig. 2.17 – OAE de terceiro quirodáctilo. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do dedo mais próxima do filme (Fig. 2.17). Obliqüidade de aproximadamente 45° entre o dedo e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE) Somente utilizam-se as oblíquas posteriores quan- do o paciente apresenta qualquer tipo de alteração que o obrigue a manter os dedos em uma certa fle- xão, como em imobilizações cirúrgicas, quadros reu- máticos avançados etc. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 42 38 3 100 Fino 0,03 s 1 m Não 18 × 24 ou 13 × 18 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Quirodáctilos 4 Placas de chumbo e colimador luminoso As radiografias de rotina para dedos, devem ser em número de quatro, podendo-se utilizar um filme 18 × 24 cm dividido em quatro partes com placas de chumbo ou por colimação. 4 Escolha das incidências oblíquas Para qualquer segmento do corpo humano, a imagem radiográfica de uma incidência OAD apresenta o mesmo aspecto radiográfico da OPE, como também ocorre nas OPD e OAE, OAI e OPE e OPI e OAE. Por esse motivo, escolher uma delas, tendo como preferência a mais cômoda para o paciente e a que mais aproxima do filme o local da lesão. 4 Escolha de incidências nos traumatismos de dedos Nos casos de fraturas, subluxações ou luxações, em que não será possível esticar o dedo a ser radiografado, permanecendo com um certo grau de flexão, a incidência AP passa a ser a de rotina, no lugar da PA. 4 Retirada de anéis e adornos dos dedos Anéis ou outros adornos nos dedos devem ser retirados quando possível, para evitar super- posição com estruturas ósseas e de partes moles de importância para o exame. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4321
2222222222 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.18 – PA de polegar com estresse. 4 Colocação da identificação do exame O numerador deve ser colocado de uma forma que não ocorra superposição com estrutu- ras de interesse para o exame, e deverá aparecer à esquerda do observador da radiografia. Nesse caso específico, ele poderá ser colocado na região superior, inferior ou no meio do fil- me, mas sempre à esquerda do observador. 4 Posição dos dedos na imagem radiográfica A imagem radiográfica deve aparecer com os dedos na vertical, estando a terceira falange (fa- lange distal) na região superior do filme, ou seja, os dedos devem estar para cima quando observados no negatoscópio. 4 Estruturas osteoarticulares que devem aparecer nas radiografias Nos casos de traumatismos, em que se procuram fraturas, é obrigatória a demonstração do terço distal do metacarpiano correspondente na radiografia. No caso do polegar, deve ser incluído todo o metacarpiano por causa da freqüência da fratura de Benett, que ocorre na sua base, próximo da articulação com o trapézio, osso da fileira distal do carpo. 4 Apoiadores radiotransparentes nos exames de traumatismos Em serviços onde é comum o atendimento de pacientes com fraturas, é interessante ter peda- ços de isopor ou outros radiotransparentes, para servir de apoio a fim de manter imóveis es- truturas traumatizadas da mão. 4 Radiografia de polegar com estresse em abdução Em caso de queda com o peso do corpo so- bre a mão, com dor ao nível da articulação metacarpofalangiana do polegar, o exame radiográfico de rotina pode não apresentar alterações significativas nas relações articula- res. A radiografia com estresse em abdução mostra a perda das relações articulares habi- tuais, definindo o diagnóstico de uma entorse com alteração do desvio de até 30o e sublu- xação com angulação do desvio superior a 30o (Fig. 2.18). Em todas as pesquisas de instabilidade ar- ticular que exijam manobras com estresse, o operador deve ter o cuidado de utilizar luvas plumbíferas ou adaptações com aventais plumbíferos para evitar a exposi- ção de raios X diretamente sobre as mãos de quem vai realizar a tração no momen- to da radiografia. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4322
MEMBRO SUPERIOR 2323232323 Fig. 2.19 – PA de mão. Fig. 2.20 – Anatomia radiológica – PA de mão. MÃO A mão é composta por três grupos ósseos distintos, que são os quirodáctilos, metacarpianos e os do carpo. ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MÃO Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • OAI. • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Perfil interno com extensão (P. int. c/ext.). • Perfil interno com flexão (P. int. c/flex.). • Perfil externo (P. ext.). Póstero-anterior (Dorsopalmar) (PA) A região anterior ou palmar deve ficar apoiada sobre o chassi, com os dedos ligeiramente afastados uns dos outros (Fig. 2.19). O paciente deve sentar próximo a uma das extre- midades da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda. O terceiro dedo, terceiro metacarpiano e o ante- braço devem ficar alinhados, apoiados sobre a parte do chassi que será exposta. Raio central perpendicular, penetrando na tercei- ra articulação metacarpofalangiana. 1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta articulação metacarpofalangiana (metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides; 10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4323
2424242424 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.22 – OAI de mão. Fig. 2.23 – Anatomia radiológica – OAI de mão. Fig. 2.21 – AP de mão. Ântero-posterior (Palmodorsal) – (AP) Região posterior ou dorsal da mão em contato com o chassi (Fig. 2.21). Esta incidência deve ser utilizada nos casos em que haja uma certa flexão de qualquer uma das articulações da mão, ou qualquer condição patológica na região posterior, que necessite aproximar mais do filme para obter maior detalhamento na imagem radiográfica. Raio central perpendicular, penetrando na terceira arti- culação metacarpofalangiana, no nível da grande prega transversal da mão. 1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta articulação metacarpofalangiana (metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides; 10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 RC Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna da mão mais próxi- ma do filme (Fig. 2.22). O antebraço deve ficar alinhado com a mão, descansando sobre o chassi. O paciente coloca a mão sobre o chassi na posição de Perfil interno. A partir desta posi- ção, girar medialmente com os dedos estendi- dos (esticados), sem ocorrer superposição entre eles, de modo que suas pontas toquem o chassi. Somente esta incidência oblíqua participa da rotina, por apresentar melhor definição dos componentes anatômicos da mão. Obliqüidade mão-chassi de 45°. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4324
MEMBRO SUPERIOR 2525252525 Fig. 2.25 – Anatomia radiológica – Perfil interno com extensão de mão. Fig. 2.24 – Perfil interno com extensão. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa mais próxima do filme, com as regiões mediais da mão e do antebraço mais afastadas. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar. Obliqüidade mão-filme de 45°. Para manter este posicionamento pode ser necessário utilizar um apoio radiotransparente na re- gião medial da mão. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE) Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme. Obliqüidade mão-filme de 45°. Devido à grande dificuldade do posicionamento, estas incidências só devem ser realizadas em con- dições especiais, como por exemplo em pacientes politraumatizados, quando observamos que a posi- ção do seu corpo facilita o posicionamento. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 5 100 Fino 0,05 s 1 m Não 24 × 30 cm dividido Perfil Interno com Extensão (P. int. c/ext.) As regiões internas da mão, do antebraço e do braço devem ser apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.24). Para a obtenção de um Perfil rigoroso, colocar o braço fazendo um ângulo de 90° com o antebraço. O polegar deve ficar paralelo, medialmente, aos meta- carpianos e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando na segunda ar- ticulação metacarpofalangiana. A incidência em Perfil sempre deve ser rigorosa, principal- mente quando as indicações são luxações ou subluxações. 1 – Primeiro quirodáctilo (polegar); 2 – falange distal do primeiro quirodáctilo; 3 – falange proximal do primeiro quirodáctilo; 4 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 5 – falange distal do terceiro quirodáctilo; 6 – falanges proximais; 7 – metacarpianos (metacarpais segundo ao quinto); 8 – ossos do carpo; 9 – rádio; 10 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 10 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4325
2626262626 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.28 – PA comparativa de mãos e punhos. Fig. 2.26 – Perfil interno com flexão de mão. Fig. 2.27 – Perfil externo de mão. Perfil Interno com Flexão (Perfil int. c/flex.) Esta incidência é feita com os dedos relaxados, de maneira que seja mantido o arco natural da mão (Fig. 2.26). O polegar pode ficar algo afastado da região pal- mar. Indicação para demonstrar o deslocamento para diante ou para trás, nas fraturas dos metacarpianos. Com os metacarpos superpostos em Perfil e os de- dos algo afastados uns dos outros, pode auxiliar no diagnóstico de eventuais fraturas dos quirodáctilos. Raio central perpendicular, penetrando na segun- da articulação metacarpofalangiana. Perfil Externo (P. ext.) Região externa da mão mais próxima do chassi, de maneira que o antebraço faça um ângulo de 90° com o braço (Fig. 2.27). O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar. Esta projeção pode ser importante em qualquer condição patológica situada próximo à região exter- na da mão, com a intenção de aproximar do filme para obtenção de melhor definição da imagem. Raio central perpendicular, penetrando de maneira que passe pela terceira articulação metacarpofalangiana. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 34 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 24 × 30 cm dividido IDADE ÓSSEA – MÃOS E PUNHOS A avaliação da idade óssea do esqueleto, pode ser obtida através da tabela de Greulich e Pyle (1959) com uma radiografia comparativa das mãos (Fig. 2.28). Alguns autores consideram necessário realizar so- mente uma radiografia da mão esquerda. Para aferição da idade óssea, é de extrema im- portância a inclusão no filme de todos os compo- nentes ósseos da mão, e mais as zonas metafisárias e epifisárias do rádio e da ulna. Os fatores técnicos para a obtenção do exame são os mesmos da PA de mão. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as terceiras articulações me- tacarpofalangianas de cada mão. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4326
MEMBRO SUPERIOR 2727272727 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos 4 Radiografias para Pesquisa de Corpo Estranho Quando a indicação é corpo estranho, fazer de rotina a PA e a Perfil em extensão, que po- derá ser o interno ou o externo. A escolha dos Perfis será definida de acordo com a maior aproximação do corpo estranho com o filme. Na incidência em Perfil interno em extensão, o polegar deve ser mantido sobre a região do segundo metacarpiano e do indicador, diferente dos Perfis de mão nas posições clássicas. No Perfil externo, o polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar, para não preju- dicar a demonstração do corpo estranho. 4 Radiografias de Partes Moles Quando interessa o estudo das partes moles, é possível utilizar duas técnicas: • retirar 3 kV na PA e Oblíquas de mão, e 5 kV na projeção em Perfil em extensão; • aumentar 5 kV em todas as incidências e realizar revelação manual rápida, técnica utili- zada em décadas anteriores quando eram comuns os procedimentos não-automatizados. 4 Radiografia sem Écran Reforçador No passado, quando havia interesse de obter o máximo de detalhe em uma radiografia de mão, podiam ser obtidas sem écran, envolvendo o filme num papel radiopaco à luz. Para obter a radiografia, era necessário multiplicar o mAs por 20 e somar 3 kV no regime bási- co. Esta técnica não é mais utilizada atualmente, devido à acentuada dose de radiação so- bre o paciente. 4 Falsa Diminuição do Espaço Articular Ao radiografar a PA de mão, ter o cuidado de estender bem os dedos, de maneira que toda a sua região anterior fique em contato com o chassi. Com esse cuidado, pode-se obter um melhor estudo das superfícies e das relações articulares, evitando-se falsos diagnósticos de re- dução dos espaços interarticulares. 4 A Importância da Visibilização das Extremidades Distais dos Dedos Nas radiografias de mão, as tuberosidades ungueais sempre devem aparecer com boa defi- nição, ou seja, quilovoltagem apropriada para que sejam visíveis sem a utilização do foco lu- minoso. A extremidade distal dos quirodáctilos é local de acometimento de várias patologias, e entre elas a osteocondrodistrofia renal. 4 Posição da Imagem Radiográfica A maioria dos médicos radiologistas analisa radiografias de mão no negatoscópio, com os de- dos voltados para cima e os ossos do carpo na parte inferior do filme radiográfico. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4327
2828282828 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.30 – Radiografia de mão em AP com o paciente em decúbito dorsal. Fig. 2.29 – Erro de posicionamento “OAI” de mão. 44444 Erro Comum no Posicionamento OAI de Mão Observam-se, com freqüência, radiografias realizadas com os dedos fletidos, principal- mente o segundo quirodáctilo, que não per- mite análise da 2a e 3a falanges, devido à superposição entre elas (Fig. 2.29). Na Oblíqua Anterior Interna de mão, os quirodáctilos deverão permanecer obliqua- dos e sempre estendidos e sem superposi- ção entre eles. 44444 Radiografias de Mão em Pacientes na Mesa de Exames ou Maca No caso de pacientes deitados em decúbito dorsal, é possível fazer uma AP de mão, com o membro superior a ser examinado ergui- do e apoiado ao lado da cabeça. Além da AP, outras incidências para mão utilizando-se apoios radiotransparentes podem ser realiza- das com o paciente em decúbito (Fig. 2.30). 44444 Radiografias Comparativas de Mãos em Crianças Descolamentos epifisários pós-traumáticos em crianças podem ser diagnosticados com maior facilidade com uma radiografia do outro lado para comparação. Um peque- no deslocamento de um núcleo epifisário pode ser responsável pelo crescimento ós- seo com modificações de dimensões, for- ma e contornos. 44444 A Importância da Identificação dos Sesamóides na Incidência PA de Mãos na Determi- nação da Idade Óssea Os fatores radiográficos têm que permitir que os sesamóides sejam identificados, principal- mente o do tendão flexor do polegar, que se projeta sobre a cabeça do primeiro metacar- pal (metacarpiano). O outro, que é o do adutor do polegar, aparece em partes moles adjacentes medialmente à ca- beça do primeiro metacarpal. Pela tabela de Greulich e Pyle, o sesamóide adutor do polegar aparece nas mulheres com 11 anos e nos homens com 13 anos. O sesamóide flexor do polegar aparece nas mu- lheres com 12 anos e nos homens com 14 anos. 44444 Os Melhores Fatores Radiográficos para a Incidência PA de Mãos para Determinação da Idade Óssea A imagem das falanges distais deve ser demonstrada com ótima definição, evitando-se pene- tração (quilovoltagem) excessiva porque as suas epífises aparecem por volta dos 3 anos, e a fusão ocorre aos 15 anos nas mulheres e aos 17 anos nos homens. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4328
MEMBRO SUPERIOR 2929292929 Fig. 2.31 – PA de punho com a mão em concha. PUNHO O punho é composto pelos ossos do carpo, que se apresentam em duas fileiras: • Fileira proximal: – escafóide; – semilunar (lunato); – piramidal; – pisiforme. • Fileira distal: – trapézio; – trapezóide; – capitato (grande osso); – hamato ou uncinado (osso ganchoso). ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PUNHO Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA): • PA em concha. – mão em concha; • P. int. – mão em extensão; • OAI. – mão em garra. • OAE. • Ântero-posterior (AP). • Perfil interno (P. int.). • Perfil externo (P. ext.). • Perfil interno com flexão (P. int. c/ flex.). • Perfil interno com extensão (P. int. c/ ext.). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • PA com desvio (flexão) ulnar. • PA com desvio (flexão) radial. Póstero-anterior (PA) Região anterior do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.31). São três os posicionamentos para realizar a inci- dência PA de punho, conforme relatado a seguir: Mão em Concha É o posicionamento que deve ser escolhido por- que encosta a região anterior do punho no chassi. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4329
3030303030 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.33 – PA de punho com a mão em garra. Fig. 2.32 – PA de punho com a mão em extensão. Fig. 2.34 – Anatomia radiológica – PA de punho. 1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – quinto metacarpiano (metacarpal); 3 – trapézio; 4 – trapezóide; 5 – capitato; 6 – hamato; 7 – hâmulo do hamato; 8 – escafóide; 9 – semilunar; 10 – piramidal; 11 – pisiforme; 12 – rádio; 13 – ulna; 14 – cabeça da ulna; 15 – processo estilóide da ulna; 16 – processo estilóide do rádio. Mão em Extensão Região palmar estendida, encostada sobre o chassi e a mesa. Apresenta certo afastamen- to entre o punho e o chassi (Fig. 2.32). 2 1 4 3 8 9 12 16 13 14 15 11 10 7 5 6 RC RC Mão em Garra Região palmar encostada no chassi, mas os dedos ficam em flexão forçada, de maneira que suas pontas estejam em contato com o chassi (Fig. 2.33). Esta incidência apresenta uma certa distân- cia entre o punho e o chassi. A mão deve-se manter alinhada com o antebraço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa, para o posicionamen- to ficar mais cômodo. Raio central para qualquer uma das três va- riantes da PA, perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, centraliza- do no ponto médio do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4330
MEMBRO SUPERIOR 3131313131 Fig. 2.37 – Anatomia radiológica – Perfil de punho. Fig. 2.36 – Perfil interno de punho. Fig. 2.35 – AP de punho. 1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – trapézio; 3 – trapezóide; 4 – escafóide; 5 – tubérculo do escafóide; 6 – piramidal; 7 – hamato; 8 – capitato; 9 – semilunar; 10 – rádio; 11 – ulna; 12 – processo estilóide da ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 Ântero-posterior (AP) Região posterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.35). Pode ser utilizada, como na incidência em PA, a mão em concha, em garra ou normal. Com a mão em concha o posicionamento é mais fácil e aproxima mais os ossos do carpo do filme. Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da grande prega do punho. Este posicionamento é mais utilizado quan- do é necessário aproximar do filme qualquer patologia que se apresente na região posterior do punho. Perfil Interno (P. int.) Regiões mediais da mão, do punho e do antebraço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.36). Para a obtenção de um perfil rigoroso do punho, o braço e o antebraço devem fazer um ângulo de 90º. O polegar deve ficar medialmente parale- lo ao segundo metacarpiano e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio, de manei- ra que passe 1 cm abaixo do processo estilói- de da ulna. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4331
3232323232 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.40 – Perfil interno com extensão.Fig. 2.39 – Perfil interno com flexão. Fig. 2.38 – Perfil externo de punho. Perfil Externo (P. ext.) Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.38). A mão deve ficar em pronação máxima, de manei- ra que a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi. Manter um ângulo de 90º entre o braço e o antebraço. O polegar deve fazer um ângulo de 90º com a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Perfil Interno com Flexão (P. int. c/Flex.) e Perfil Interno com Extensão (P. int. c/Ext.) Com o paciente no mesmo posicionamento de Perfil interno de punho, realizar uma radiografia com flexão forçada e uma outra com extensão forçada (Figs. 2.39 e 2.40). O semilunar (lunato) é o osso do punho que esta- tisticamente apresenta o maior número de luxações e subluxações. Estas projeções apresentam grande valor nos casos de suspeitas de luxações e subluxações. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 10 100 Fino 0,1 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4332
MEMBRO SUPERIOR 3333333333 Fig. 2.43 – OPI de punho. Fig. 2.41 – OAI de punho. Fig. 2.42 – OAE de punho. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.41). A imagem radiográfica de OAI corresponde à de OPE de punho. Obliqüidade punho-filme de aproximadamente 45°. A OAI demonstra com boa definição os ossos do car- po mais laterais (escafóide, trapézio, trapezóide) e outros com menor definição, como semilunar e capitato. Havendo dificuldade no posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do punho, mais próxima do fil- me (Fig. 2.42). A imagem radiográfica de OAE corresponde à OPI de punho. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar. Obliqüidade punho-filme de 45°. Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase que totalmente o pisiforme. Outros ossos do carpo bem evi- denciados são piramidal, capitato e semilunar. Para manter o posicionamento, pode ser colocado um apoio radiotransparente sob a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Oblíqua Posterior Interna (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.43). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAE de punho, isto é, as imagens são idênticas, com uma defi- nição pouco melhor na face mais próxima do filme. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio da grande prega do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4333
3434343434 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.44 – OPE de punho. Fig. 2.46 – PA com desvio radial.Fig. 2.45 – PA com desvio ulnar. PA com Desvio Ulnar Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.45). A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio. Esta projeção apresenta com boa definição o osso escafóide dissociado em quase todas as suas faces articulares. Raio central perpendicular, penetran- do 1 cm abaixo do processo estilóide do rádio, no centro do punho. PA com Desvio Radial Região anterior do punho em linha com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.46). A mão deve sofrer um desvio interno, sem que o antebraço seja movido. Esta projeção apresenta com boa de- finição os ossos da parede medial do pu- nho: pisiforme, piramidal e capitato. Raio central perpendicular, penetran- do 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no centro do punho. RC Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 46 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Oblíqua Posterior Externa (OPE) Região posterior externa do punho mais próxi- ma do filme (Fig. 2.44). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAI de punho. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm aci- ma do ponto médio da grande prega do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4334
MEMBRO SUPERIOR 3535353535 Fig. 2.48 – PA com desvio ulnar e angulação cefálica.Fig. 2.47 – PA de punho em concha. ESCAFÓIDE O osso escafóide encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando junto com o trapézio a parede lateral do canal carpiano. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO ESCAFÓIDE As incidências Pósterior-Anterior e em Perfil de punho devem anteceder o estudo radiológico es- pecífico para o osso escafóide, pois pequenas fraturas de punho podem não aparecer nas suas inci- dências de rotina. Incidências Gerais Incidências de Rotina • PA de punho em concha (PA). • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • Perfil externo de punho. • Perfil externo (P. ext.). • OPI de punho. • Oblíqua Posterior Interna (OPI) de punho. • Incidência de Stecher. PA de Punho “em Concha” Região anterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.47). PA de punho com a mão em concha aproxima a região anterior do punho do chassi. A mão deve-se manter em linha com o antebraço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento ficar mais cômodo. Raio central perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no ponto médio do punho. O osso escafóide aparece em projeção oblíqua e visibilisado em toda sua extensão. PA com Desvio Ulnar e Angulação Cefálica Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.48). A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio. Esta projeção apresenta, com boa definição, o osso escafóide dissociado em quase todas as faces articulares. Raio central penetrando 2 cm distal ao processo estilóide radial, com uma angulação cefálica de 15° a 30° em direção ao escafóide, com o objetivo de penetrar perpendicularmente ao seu maior eixo. RC RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4335
3636363636 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.51 – Incidência de Stecher. Fig. 2.49 – Perfil externo de punho. Fig. 2.50 – OPI de punho. Perfil Externo de Punho Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.49). A mão deve ficar em pronação máxima, de maneira que a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi. Manter um ângulo de 90° entre o braço e o antebraço. O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar. O osso escafóide aparece parcialmente e a projeção em perfil externo mostra as relações articulares com os outros ossos do carpo, além da articulação com a super- fície radial. A incidência em Perfil externo de punho é a Perfil que mais aproxima o osso escafóide da película radiográfica, por isso entra na rotina do exame. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Oblíqua Posterior Interna de Punho (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do filme (Fig. 2.50). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem obtida nessa projeção corresponde à da OAE de punho. O escafóide é demonstrado em perfil, portanto com pos- sibilidades de melhor identificação de fraturas com desvios anterior e posterior. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima e abaixo do ponto médio da grande prega do punho. Incidência de Stecher O punho deve ficar ajustado sobre o chassi como na posição PA com a mão em extensão (Fig. 2.51). O chassi deverá estar colocado sobre um plano inclinado de 20°. Raio central perpendicular, penetrando aproximada- mente 2 cm abaixo do processo estilóide do rádio. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4336
MEMBRO SUPERIOR 3737373737 Fig. 2.52 – PA de punho em concha. Fig. 2.53 – Perfil interno de punho. PISIFORME O pisiforme é o menor osso da mão e encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando juntamente com o hâmulo do hamato, também conhecido pela nomeclatura antiga como processo unciforme do osso ganchoso, a parede medial do canal carpiano. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PISIFORME Antecedendo o estudo localizado do pisiforme, devem ser realizadas as incidências panorâmicas de punho ou PA e Perfil interno. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA) “em concha”. • PA em concha. • Perfil interno (P. int.). • Perfil interno. • Oblíqua Posterior Interna OPI 60o . • OPI 60o . • Oblíqua Posterior Interna (OPI de punho 45o ). • Oblíqua Anterior Externa (OAE de punho). PA de Punho “em Concha” Região anterior do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.52). PA de punho com a mão em concha mantém contato direto da região anterior do punho com o chassi. A mão deve ser mantida em linha com o ante- braço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento fi- car mais cômodo. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abai- xo do processo estilóide da ulna (no ponto médio do punho). Perfil Interno (P. int.) Regiões mediais da mão, do punho e do antebra- ço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.53). Para a obtenção da projeção em perfil rigoroso do punho, o braço e o antebraço devem fazer um ângulo de 90o . O polegar deve ficar medialmente paralelo ao se- gundo metacarpiano e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio, de maneira que passe 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm RC RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4337
3838383838 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.54 – OPI de punho. Fig. 2.55 – OAE de punho. Oblíqua Posterior Interna (OPI 60°) Região posterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.54). Obliqüidade punho-filme de 60°. É sabido que a Oblíqua Anterior Externa (OAE) de punho com 60° apresenta a mesma imagem radiográfica da OPI. Prefere-se a OPI por deixar o pisiforme mais próximo da pe- lícula radiográfica. Raio central perpendicular, penetrando na prega do pu- nho no nível do pisiforme, aproximadamente 3 cm acima do plano do filme. Oblíqua Posterior Interna (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do filme. Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à da OAE de punho. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio da grande prega do punho. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do punho mais próxima do filme (Fig. 2.55). A imagem radiográfica de OAE corresponde à da OPI de punho. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamen- te 60º com a região palmar. Obliqüidade punho-filme de 45°. Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase que totalmente o pisiforme. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 42 35 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm CANAL CARPIANO É o canal por onde deslizam os tendões dos músculos flexores e os principais feixes vasculonervo- sos da mão. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4338
MEMBRO SUPERIOR 3939393939 Fig. 2.57 – Anatomia radiológica do canal carpiano. Fig. 2.56 – Incidência de Gaynor-Hart para canal carpiano. PAREDES DO CANAL CARPIANO • Parede lateral: • Parede medial: – osso escafóide; – osso pisiforme; – osso trapézio. – osso hamato. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CANAL CARPIANO Incidência específica para canal carpiano: • incidência de Gaynor – Hart. Incidência de Gaynor-Hart (para Canal Carpiano) Região anterior do punho apoiada sobre o chassi (Fig. 2.56). A partir desse posicionamento, hiperestender a mão e o punho e girar levemente no sentido medial. A outra mão deve auxiliar, para manter o posicionamento. Raio central com uma inclinação em direção ao canal carpiano, também chamado de túnel carpiano, de tal ma- neira que tangencie o maior comprimento do canal. Essa inclinação pode variar com o grau de extensão que o paciente consiga obter com a mão, normalmente com uma inclinação média entre 15 e 20°. Raio central penetra na região mais alta do canal, apro- ximadamente a 3 cm acima do plano do chassi. A pesquisa de calcificações ao nível do canal é o objetivo principal do exame radiográfico, por isso a necessidade de uma colima- ção do feixe luminoso para obtenção da melhor definição da imagem. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm 1 – Trapézio; 2 – escafóide; 3 – osso capitato; 4 – hâmulo do hamato; 5 – osso pisiforme. 1 2345 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4339
4040404040 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA 1 – Epitrapézio; 2 – carpo radial; 3 – paratrapézio; 4 – trapézio secundário; 5 – trapezóide secundário; 6 – estilóideo; 7 – ossículo Gruberi; 8 – capitato secundário; 9 – hâmulo próprio; 10 – vesaliano; 11 – ulnar externo; 12 – radial externo; 13 – paraescafóideo; 14 – estilóideo radial; 15 – escafóide radial; 16 – central do carpo; 17 – hipolunato; 18 – epilunato; 19 – lunato piramidal; 20 – epipiramidal; 21 – triangular; 22 – estilóideo cubital; 23 – rádio-cubital. Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho 4 Pesquisa de Calcificações Tendinosas As radiografias de punho não podem ser penetradas, isto é, ter excesso de quilovoltagem, pois a pesquisa de calcificações tendinosas, encontradas com maior freqüência nas partes mo- les periarticulares, fica muito prejudicada e torna difícil a identificação e até a diferenciação com os sesamóides. 4 Ossos Sesamóides Encontrados no Punho, segundo Köhler Köhler pesquisou a inconstante presença de 23 sesamóides, isto é, núcleos ósseos acessórios no punho (Fig. 2.58). A importância do conhecimento da localização dos núcleos ósseos aces- sórios é no diagnóstico diferencial com as calcificações intra e peritendinosas. 4 Localização dos Ossos Acessórios no Punho 22 21 23 11 19 9 8 7 10 20 16 15 18 17 12 14 13 6 5 3 2 1 4 Fig. 2.58 – Ossos sesamóides encontrados no punho, segundo Köhler. 4 Tabaqueira Anatômica A tabaqueira anatômica é uma região localizada lateralmente no dorso do punho, que é identificada como uma concavidade nos movimentos de extensão do polegar. O termo “ta- baqueira” provém do hábito que os lordes tinham de colocar rapé nesta região para aspi- rar, forçando espirros. O principal componente do assoalho da tabaqueira anatômica é o osso escafóide. 4 Exame Radiológico Específico do Escafóide com Angulação do Raio Central A identificação de certas fraturas ocultas e a melhor avaliação do escafóide bipartido no es- tudo de rotina de punho podem ser difíceis, por isso a indicação da incidência localizada com angulação cefálica do raio central, que pode variar de 10° a 30°, com o punho em póstero- anterior (PA). Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4340
MEMBRO SUPERIOR 4141414141 4 Linha de Gordura do Escafóide É identificada na PA de punho e também com desvio ulnar, e aparece como uma fina linha radiotransparente paralela à superfície lateral do osso escafóide, entre o ligamento colateral radial e a bainha sinovial do abdutor longo do polegar. Na maioria das fraturas do escafói- de do carpo, do processo estilóide radial, do trapézio ou da base do primeiro metacarpiano, a linha do escafóide é obliterada ou deslocada. Uma boa radiografia de punho deve demonstrar as estruturas ósseas e também as partes mo- les periarticulares. Por isso, caso saia muito penetrada, irá deixar de fornecer informações muito importantes para o radiodiagnóstico. 4 Técnicas de Avaliação da Idade Óssea O método de Greulich e Pyle é o mais freqüentemente utilizado, e foi descrito para ser avalia- do em uma radiografia da mão esquerda incluindo o punho. Na maioria dos serviços é reali- zada uma radiografia comparativa de ambas as mãos e punhos no mesmo filme 24 × 30 cm. Outro método de avaliação da idade óssea é o de Sontag-Snell que radiografa o hemisfério esquerdo, muito eficiente em crianças com idades inferiores a 2 anos porque permite a análise de um maior número de núcleos ósseos epifisários. 4 A Importância da Identificação do Tubérculo do Escafóide O tubérculo do escafóide, de acordo com o atlas de Greulich e Pyle para determinação da idade óssea, aparece no sexo feminino aos 14 anos e no sexo masculino aos 16 anos. É iden- tificado nos ossos escafóides na face volar próximo da superfície articular com o trapézio. Na incidência PA de punho, o tubérculo do escafóide aparece com uma forma angular com um contorno fino de maior densidade notando-se uma fina exostose em sentido medial. A OAI e a sua correspondente OPE de punho são as que melhor identificam o tubérculo do escafóide totalmente dissociado em projeção anterior. 4 Exame Radiológico Específico do Osso Pisiforme • Idade óssea – o osso pisiforme na incidência em PA de punho aparece superposto com o osso piramidal. No sexo feminino o pisiforme aparece aos nove anos de idade e no masculino aos 10 anos. Quando os médicos radiologistas avaliam a idade óssea, pode ser necessária a oblíqua de punho (OPI) para a confirmação ou não do aparecimento do pisiforme. • Luxações, subluxações e fraturas – a incidência específica com o ângulo de 60° punho-filme é a que melhor mostra as relações articulares do pisiforme com o piramidal e possibilita uma análise mais apurada dos achados pós-traumáticos e dos defeitos de desenvolvimento. 4 Luxação de Ossos do Carpo “Radiografias Comparativas” O semilunar (lunato) é o osso no qual ocorrem com maior freqüência luxações e subluxações. A radiografia comparativa em Perfil de punho apresenta grande importância no diagnóstico das luxações e subluxações dos ossos do carpo. 4 Incidências Importantes no Pré-operatório de Fraturas de Punho As incidências oblíquas de punho OPI e OPE fornecem informações importantes para o mé- dico, no centro cirúrgico, introduzir fios cirúrgicos de fixação nos segmentos fraturados. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4341
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Técnica radiológica médica básica e avançada - luiz fernando boisson- 2007

  • 1. TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA BÁSICA E AVANÇADA Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:401
  • 2. Outros livros de interesse IMAGENOLOGIA Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês – Português Barba Flores e Costa Vaz – Atlas de Diagnóstico em Pediatria com Suas Correlações Clínicas Jatene – Medicina, Saúde e Sociedade Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Lopes – Abdome Agudo – Clínica e Imagem Magalhães – Ressonância Magnética no Sistema Nervoso Central Nishimura – Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos Fundamentais Nóbrega – Técnicas em Ressonância Magnética Nuclear Nóbrega Daros (São Camilo) – Técnicas de Imagem por Tomografia Computadorizada Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês- Português de Termos Odontológicos e de Especialidades Médicas Sakai – Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica e Terapêutica Vol. 1 Esôfago (2.ª ed.) Vol. 2 Estômago e Intestino Delgado Vol. 3 Vias Biliares e Pâncreas Vol. 4 Cólon Zugaib e Bunduki – Atlas de Ultra-Som Fetal – Normal e Malformações Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:402
  • 3. LUIZ FERNANDO BOISSON Médico formado pela Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Especialista em Diagnóstico por Imagem. Diretor da Clínica Boisson. São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA BÁSICA E AVANÇADA ANATOMIA RADIOLÓGICA 500 CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS RRRRRADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRASTEASTEASTEASTEASTE Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:403
  • 4. BOISSON, L. F. Técnica Radiológica Médica – Básica e Avançada – Anatomia Radiológica – 500 Considerações Técnicas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2007 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) BOISSON, Luiz Fernando Técnica Radiológica Médica : Básica e Avançada. São Paulo: Atheneu, 2007. ISBN 978-85-7379-904-0 Inclui bibliografia 1. Radiologia médica - Sínteses, compêndios etc. 2. Diagnóstico radioscópico - Sínteses, compêndios etc. I. Título. CDD 616.0757 Índices para catálogo sistemático: 1. Radiologia médica 616.0757 2. Diagnóstico radioscópico 616.0757 EDITORA ATHENEU PLANEJAMENTO GRÁFICO: Equipe Atheneu São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: edathe@atheneu.com.br Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Ribeirão Preto — Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 3323-5400 Fax: (16) 3323-5402 E-mail: editoratheneu@netsite.com.br Belo Horizonte —Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104 B683t PRODUÇÃO EDITORIAL: Carmen Beatriz Silva Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:404
  • 5. Dedicatória Ao Técnico Jeferson Ribeiro Azevedo, modelo de profissional, de comportamento ético, e de capacidade administrativa a que se agregam sua verdadeira paixão pela Técnica Radiológica e seu honesto comprometimento com os interesses classistas dos Técnicos em Radiologia Médica. Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:405
  • 6. Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:406
  • 7. Prefácio É com muita satisfação que apresento a renovada obra do meu amigo Dr. Luiz Fernando Boisson, médico radiologista, que apresenta como grande contribuição o seu livro: Técnica Radiológica Médica que traz informações sobre indicação de exames e achados radiográficos indispensáveis para o trabalho diário dos técnicos, tecnólogos, médicos residentes e médicos radiologistas. O livro objeto é também comtemplado com fundamentos e informações indispensáveis, de grande valia para o trabalho diário dos serviços de radiodiagnóstico. Outro ponto alto do livro é a anatomia radiológica que, com desenhos nas mais importantes incidências, torna possível evidenciar um grande número de acidentes anatômicos, nem sempre identificáveis em uma ou duas radiografias na mesma incidência. Sou capaz de prever que a obra do Dr. Boisson se constituirá em livro de cabeceira da sala de laudos, pela forma com que apresenta a maioria das técnicas de medidas e de ângulos mais freqüentes do dia-a-dia no radiodiagnóstico, nem sempre encontrados num só livro. Como participante de uma jornada de técnica radiológica no Rio de Janeiro, em 1971, pude perceber um jovem que apresentava trabalho com radiografias belíssimas, nas quais demonstrava variantes de supinação e pronação nas radiografias de rotina para cotovelo, que chamava de manobras para melhor avaliação da circunferência articular da cabeça do rádio. Passaram-se alguns anos e vejo chegar ao Hospital Municipal Miguel Couto, no Rio de Janeiro, o Dr. Boisson para concluir a sua residência médica no terceiro ano com especialização em neurorradiologia. Após dois anos passsava integrar o staff do serviço e no outro ano, chefe, onde permaneceu por nove anos. Seu perfil de educador era, na época, bem conhecido, como professor e coordenador do curso de formação de técnicos da Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro. Durante seis anos, no Hospital Miguel Couto atuou nos cursos de reciclagem e treinamento para técnicos e médicos, e durante oito, no curso de formação para operadores de câmara escura para deficientes visuais, quando obteve emprego para 200 cegos nos hospitais da rede pública. A sua trajetória como escritor se inicia com um apostila intitulada “Técnica Radiológica Médica”, em dois volumes, editado em 1975, que teve o mérito de racionalizar o que os outros poucos livros estrangeiros conseguiram. No presente trabalho o Dr. Boisson desvenda muitos segredos e traz muitas informações, contidas em suas 500 considerações técnicas, de grande auxílio para o aprimoramento profissional de técnicos e tecnólogos. Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:407
  • 8. A radiologia convencional é a que movimenta o maior número de equipamentos e pessoas na maioria dos países, e por este motivo agradecemos ao Dr. Boisson pelo trabalho, de invulgar valia para nossa amada profissão. Chiquinho Técnico em Radiologia Médica Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:408
  • 9. Sumário 1 INTRODUÇÃO, 1 Incidência ou Projeção, 1 Fatores Radiográficos, 1 Raio Central, 3 Posicionamento Radiográfico, 3 Incidências Radiográficas, 8 Identificação das Radiografias, 9 Colocação do Numerador, 9 Radiografias com Identificação em Posições Atípicas, 9 Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral, 9 Radiografias para Coluna Vertebral, 9 Preparação da Sala de Exames Radiológicos, 9 Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica, 11 Principal Objetivo da Proteção Radiológica, 11 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda de Qualidade da Imagem Radiográfica, 11 Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador, 11 Proteção Radiológica – Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X, 11 2 MEMBRO SUPERIOR, 13 Anatomia Básica, 13 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Superior, 14 Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Superior, 14 Posição Anatômica do Corpo Humano e Incidências Radiográficas, 14 Dedos (Quirodáctilos), 14 Mão, 23 Estudo Radiográfico da Mão, 23 Idade Óssea – Mãos e Punhos, 26 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos, 27 Punho, 29 Estudo Radiográfico do Punho, 29 Escafóide, 35 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:409
  • 10. Estudo Radiográfico do Osso Escafóide, 35 Pisiforme, 37 Estudo Radiográfico do Pisiforme, 37 Canal Carpiano, 38 Paredes do canal carpiano, 39 Estudo Radiográfico do Canal Carpiano, 39 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho, 40 Antebraço, 42 Estudo Radiográfico do Antebraço, 42 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço, 45 Cotovelo, 46 Estudo Radiográfico do Cotovelo, 46 Estudo Radiográfico da Circunferência Articular do Rádio, “Manobras de Boisson”, 50 Estudo Radiográfico do Olécrano, 52 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Cotovelo, 53 Braço, 54 Estudo Radiográfico do Braço, 54 Estudo Radiográfico da Fossa Olecraniana, 58 Estudo Radiográfico do Colo Cirúrgico do Úmero, 60 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço, 61 Ombro, 63 Estudo Radiográfico nos Traumatismos do Ombro, 63 Estudo Radiográfico nas Lesões Inflamatórias e Tendinopatias do Ombro, 68 Estudo Radiográfico nas Lesões Tumorais e Degenerativas do Ombro, 73 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro, 75 Escápula, 76 Estudo Radiográfico da Escápula, 77 Estudo Radiográfico da Cavidade Glenóide da Escápula, 81 Estudo Radiográfico do Processo Coracóide da Escápula, 82 Estudo Radiográfico do Ângulo Distal da Escápula, 85 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula, 85 Articulação Acromioclavicular, 86 Estudo Radiográfico da Articulação Acromioclavicular, 86 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Acromioclavicular, 91 Clavícula, 92 Estudo Radiográfico da Clavícula, 92 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula, 94 Articulação Esternoclavicular, 95 Estudo Radiográfico da Articulação Esternoclavicular, 95 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Esternoclavicular, 98 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4010
  • 11. 3 MEMBRO INFERIOR, 99 Anatomia Básica, 99 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Inferior, 99 Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Inferior, 100 Posição Anatômica do Corpo Humano, 100 Artelhos, 100 Estudo Radiográfico dos Artelhos, 101 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos, 104 Sesamóides, 105 Estudo Radiográfico dos Sesamóides, 105 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Sesamóides, 108 Pé, 108 Estudo Radiográfico do Pé, 108 Pé Plano (Pé Chato), 115 Estudo Radiográfico do Pé Plano (Pé Chato), 115 Considerações Iniciais, 115 Estudo Radiológico do Pé Plano, 115 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Pé, 118 Calcâneo, 122 Estudo Radiográfico do Calcâneo, 122 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Calcâneo, 125 Tornozelo, 126 Estudo Radiográfico do Tornozelo, 126 Estudo Radiográfico na Pesquisa de Lesões Ligamentares no Tornozelo, 129 Manobras de Estresse, 129 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tornozelo, 131 Perna, 134 Estudo Radiográfico da Perna, 134 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna, 137 Joelho, 137 Estudo Radiográfico do Joelho, 137 Fossa Intercondiliana, 142 Estudo Radiográfico da Fossa Intercondiliana, 142 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Fossa Intercondiliana, 145 Estudo Radiográfico das Lesões Ligamentares no Joelho, 146 Estudo Radiográfico com Manobras de Estresse, 146 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho, 148 Patela, 151 Estudo Radiográfico da Patela, 151 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela, 158 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4011
  • 12. Fêmur, 160 Estudo Radiográfico do Fêmur, 160 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur, 164 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur, 168 Colo do Fêmur, 168 Estudo Radiográfico do Colo do Fêmur, 168 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Colo do Fêmur, 169 Articulação Coxofemoral, 172 Estudo Radiográfico da Articulação Coxofemoral, 172 Métodos para Localização da Articulação, 172 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Coxofemoral, 178 Bacia, 182 Estudo Radiográfico da Bacia, 182 Estudo Radiográfico do Anel Pélvico, 184 Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico, 185 Estudo Radiográfico das Regiões dos Acetábulos, 186 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia, 188 Estudo Radiográfico da Região Pubiana, 189 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Pubianos, 191 Estudo Radiográfico do Forame Obturador, 192 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Obturador, 193 Articulação Sacroilíaca, 193 Estudo Radiográfico da Articulação Sacroilíaca, 193 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Sacroilíaca, 196 Escanometria, 197 Métodos Escanométricos, 197 Escanometria Convencional, 197 Escanometria Panorâmica, 199 Escanometria Digital, 199 Considerações Técnicas sobre a Escanometria, 199 4 COLUNA VERTEBRAL, 201 Anatomia Básica, 201 Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias da Coluna Vertebral, 201 Coluna Cervical, 202 Estudo Radiográfico da Coluna Cervical, 203 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervical, 212 Coluna Cervicotorácica, 218 Estudo Radiográfico da Coluna Cervicotorácica, 218 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervicotorácica, 221 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4012
  • 13. Coluna Torácica, 222 Estudo Radiográfico da Coluna Torácica, 222 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Torácica, 225 Coluna Lombar, 227 Estudo Radiográfico da Coluna Lombar, 227 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombar, 234 Quinta Vértebra Lombar, 237 Estudo Radiográfico da Quinta Vértebra Lombar, 237 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Quinta Vértebra Lombar, 240 Coluna Lombossacra, 241 Estudo Radiográfico da Coluna Lombossacra, 241 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombossacra, 247 Coluna Sacra, 249 Estudo Radiográfico da Coluna Sacra, 249 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Sacra, 252 Coluna Coccígea, 252 Estudo Radiográfico da Coluna Coccígea, 252 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Coccígea, 254 Escoliose, 255 Classificação Geral das Escolioses, 255 Estudo Radiográfico da Escoliose, 256 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico para Escoliose, 260 5 CRÂNIO, 267 Anatomia Básica, 267 Suturas Craniofaciais, 268 Pontos de Interseção das Suturas Cranianas, 269 Ossos Suturais, 269 Pontos de Referência Craniofaciais, 269 Pontos de Referência Craniofaciais Ímpares, 270 Pontos de Referência Craniofaciais Pares, 270 Principais Linhas e Planos Referenciais Utilizados para os Posicionamentos Radiográficos Craniofaciais, 270 Linhas Referenciais, 271 Planos Referenciais, 273 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Crânio, 274 Estudo Radiográfico Panorâmico do Crânio, 275 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Crânio, 286 Estudo Radiográfico nos Traumatismos Cranioencefálicos – TCE, 290 Classificação dos Pacientes com Traumatismos Cranianos, 290 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4013
  • 14. Estudo Radiológico do Crânio nos Politraumatizados, 291 Variantes da Incidência Ântero-posterior no Politraumatizado, 291 Variantes da Incidência em Perfil no Politraumatizado, 294 Variantes da Incidência de Reverchon no Politraumatizado, 298 Variantes da Incidência de Hirtz no Politraumatizado, 299 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico nos TCE, 300 Sela Turca, 301 Anatomia Básica, 301 Estudo Radiográfico da Sela Turca, 301 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Sela Turca, 305 Forame Óptico, 305 Estudo Radiográfico do Forame Óptico, 306 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Óptico, 309 Forame Rasgado Posterior, 309 Estudo Radiográfico do Forame Rasgado Posterior, 310 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Forames Rasgados Posteriores, 314 Osso Temporal, 314 Ouvido, 315 Ouvido Externo, 315 Ouvido Médio, 315 Ouvido Interno, 317 Estudo Radiográfico do Osso Temporal, 318 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Temporal, 331 Seios da Face, 333 Seios Frontais, 333 Seios Maxilares, 333 Seios Etmoidais, 333 Seios Esfenoidais, 333 Estudo Radiográfico dos Seios da Face, 333 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Seios da Face, 341 Órbitas, 342 Estudo Radiográfico das Órbitas, 342 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Órbitas, 346 Arco Zigomático, 347 Estudo Radiográfico do Arco Zigomático, 347 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Zigomáticos, 351 Articulação Temporomandibular, 351 Estudo Radiográfico da Articulação Temporomandibular, 351 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Articulações Temporomandibulares, 356 Articulação Occipitoatlóidea, 358 Estudo Radiográfico da Articulação Occipitoatlóidea, 358 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Occipitoatlóidea, 362 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4014
  • 15. 6 FACE, 363 Anatomia Básica, 363 Suturas Craniofaciais, 364 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Face, 367 Estudo Radiográfico da Face, 368 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face, 375 Mandíbula, 376 Estudo Radiográfico da Mandíbula, 376 Incidências Localizadas da Mandíbula, 380 Corpo e Ramos Horizontais da Mandíbula, 382 Ramos Verticais da Mandíbula, 383 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Mandíbula, 385 Maxila, 386 Estudo Radiográfico da Maxila, 386 Filmes Utilizados em Exames Intra-orais, 391 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas, 392 Ossos Nasais Próprios do Nariz, 393 Estudo Radiográfico dos Ossos Nasais, 393 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Nasais (Ossos Próprios do Nariz), 397 Zigomáticos, 398 Estudo Radiográfico dos Zigomáticos, 398 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Zigomático, 400 Estudo Radiográfico dos Palatinos, 400 Estudo Radiográfico das Conchas Nasais Inferiores, 400 Estudo Radiográfico dos Lacrimais, 401 Estudo Radiográfico do Vômer, 401 Estudo Radiográfico da Face nos Politraumatizados, 401 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face nos Politraumatizados, 407 Pescoço, 408 Estudo Radiográfico do Pescoço, 409 Estudo Radiográfico do Cavum, 412 Estudo Radiográfico da Laringe, 416 Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe, 418 7 TÓRAX, 422 Anatomia Básica, 422 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Tórax em Póstero-anterior (PA), 422 Particularidades Diagnósticas que Devem ser Analisadas nas Projeções em Perfil de Tórax, 423 Método Prático de Localização de Lesões na Projeção em PA de Tórax, 423 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4015
  • 16. Parede Torácica, 424 Arcos Costais, 424 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Costais, 430 Osso Esterno, 431 Estudo Radiográfico do Osso Esterno, 431 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Esterno, 434 Cavidade Torácica, 435 Estudo Radiográfico dos Campos Pleuropulmonares, 436 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tórax, 443 8 ABDOME, 453 Anatomia Básica, 453 Quadrantes Abdominais, 453 Cavidade Abdominal, 453 Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Abdome em Ântero-posterior, 454 Estudo Radiológico do Abdome, 456 Abdome Agudo, 460 Estudo Radiológico do Abdome Agudo, 460 Estudo Radiológico Contrastado, 468 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Abdome, 469 BIBLIOGRAFIA, 473 ÍNDICE REMISSIVO, 475 Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4016
  • 17. Conceituações e ensinamentos para a obtenção de uma radiografia diagnóstica médica sem a uti- lização de meios de contraste serão demonstrados nos capítulos a seguir. INCIDÊNCIA OU PROJEÇÃO É o conjunto de meios para a obtenção de uma radiografia. Os principais meios necessários para a obtenção de uma incidência radiográfica são os fatores radiográficos, o raio central e o posiciona- mento radiográfico. FATORES RADIOGRÁFICOS Os fatores radiográficos básicos estão relacionados com os equipamentos radiológicos e com o pa- ciente, e em grande número de vezes deve-se medir a espessura da região a ser examinada. Os fato- res radiográficos são: 1. mA (miliampère) – 1/1.000 A; 2. kV (quilovolt) – 1 × 1.000 volts; 3. e (espessura) – em centímetros “cm” e suas frações; 4. d (distância) – em metros “m” e suas frações; 5. t (tempo) – em segundos “s” e suas frações. mA (Miliampère) e t (Tempo) O mA que é selecionado no gerador (mesa de comando) do aparelho radiológico; será responsá- vel, na ampola, pela liberação dos elétrons para se chocarem no anódio, produzindo os raios X. A miliamperagem utilizada em uma determinada radiografia, multiplicada pelo tempo de exposi- ção, segundos e suas frações, fornece-nos o mAs (miliampère-segundo), que representa a quantida- de de raios X responsável pelos contrastes fortes, isto é, o preto e o branco. Fórmula para obtenção do mAs: mAs = mA × t Introdução CAPÍTULO 1 Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:251
  • 18. 22222 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Exemplos: mAs = ? mA = 200 t = 0,5 s mAs = 200 × 0,5 mAs = 100 mAs = ? mA = 100 t = 1,0 s mAs = 100 × 1,0 mAs = 100 mAs = ? mA = 50 t = 2,0 s mAs = 50 × 2,0 mAs = 100 mAs = ? mA = 300 t = 0,1 s mAs = 300 × 0,1 mAs = 30 mAs = ? mA = 200 t = 0,1 s mAs = 200 × 0,1 mAs = 20 Pode-se concluir que: 1. em numa mesma unidade de tempo, quanto maior o mA, maior a quantidade de raios X; 2. com alta miliamperagem consegue-se grande quantidade de raios X em tempo curto de expo- sição, com boa aplicação em pacientes agitados, pessoas idosas e crianças. kV (Quilovolt) e e (Espessura) O kV (quilovolt) representa a velocidade de impacto dos elétrons liberados do catódio, que é o pólo negativo, contra o anódio, que é o pólo positivo do tubo de raios X. Quanto maior a quilovoltagem, menor o comprimento de onda e maior a penetração do feixe de raios X. O kV é o responsável pelos contrastes intermediários entre o preto e o branco. Para a obtenção da quilovoltagem, multiplica-se a espessura (e) da região a ser examinada por 2 e soma-se uma constante (K). Para um mesmo exame a constante pode sofrer uma pequena varia- ção, de acordo com a calibração e o tipo do aparelho de raios X. Fórmula da obtenção do kV: kV = 2 . e + K kV = ? e = 20 cm K = 30 kV kV = (2 × 20) + 30 = 70 kV = ? e = 15 cm K = 40 kV kV = (2 × 15) + 40 = 70 kV = 80 e = 25 cm K = ? 80 = (2 × 25) + K K = 30 kV kV = 90 e = ? K = 60 kV 90 = (2 × e) + 60 e = 15 cm Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:252
  • 19. INTRODUÇÃO 33333 Fig. 1.1 – Posição anatômica do corpo humano. Na prática, em regiões do corpo humano a serem radiografadas com espessura inferior a 9 cm, não é necessário a verificação das medidas com o espessômetro. Para radiografias de extremidades como mão, punho, pé, tornozelo, quirodáctilos e pododáctilos, utilizam-se valores e intermediários entre 40 e 50 kV. Também na prática verifica-se que o mAs é fixado de acordo com cada radiografia a ser reali- zada, podendo variar o mA e o tempo, mas com o número final da miliamperagem-segundo per- manecendo convencionado para cada região a ser examinada. d (Distância) A distância foco-filme para a maioria dos exames radiográficos é de 1 m, excetuando-se as te- lerradiografias (tele, do grego = distância), que são efetuadas a maiores distâncias, variando entre 1,5 e 2 m. De acordo com a lei de Kepler, se a distância foco-filme dobrar, será necessário quadruplicar a in- tensidade da radiação para a obtenção de uma radiografia de padrão semelhante. RAIO CENTRAL É o feixe de raios X puntiforme, o único que não é oblíquo, sai perpendicular em relação ao maior eixo da ampola. POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO É a posição em que o operador em radiologia coloca o paciente para a obtenção de uma deter- minada radiografia. Para o posicionamento do paciente é indispensá- vel o conhecimento das posições anatômicas e dos pla- nos imaginários do corpo humano, do corpo por inteiro e de seus segmentos. Posição Anatômica do Corpo Humano Para compreensão e identificação das incidências radiográficas, é muito importante chamar a atenção para a posição anatômica do corpo humano, que co- loca os membros superiores em supinação e suave abdução, de maneira que a região palmar fique vol- tada para a frente. Os membros inferiores permane- cem algo afastados, com os pés em ligeira rotação externa (Fig. 1.1). Planos Imaginários do Corpo Humano Para a realização de inúmeros exames radiológicos pode ser necessária a utilização de planos imaginá- rios nos posicionamentos das incidências radiológicas. Podem-se definir planos como duas superfícies que se formam após um corte imaginário através de uma li- nha reta conectada por dois pontos. Entre os principais planos na prática diária da radiologia convencional, podem ser citados os pla- nos sagital, coronal (ou frontal), horizontal (transver- sal ou axial) e oblíquo. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:253
  • 20. 44444 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 1.2 – Planos imaginários do corpo humano. Fig. 1.4 – Posição ortostática – AP de coluna torácica. Fig. 1.5 – Posição ortostática – PA de coluna toracolombar. Fig. 1.3 – Plano oblíquo. Plano Sagital É o plano vertical que divide o corpo humano em par- tes direita e esquerda, nesse caso passando a receber o nome de plano mediano sagital (Fig. 1.2). Plano Coronal ou Frontal É o plano vertical que divide o corpo humano em par- tes anterior e posterior (Fig. 1.2). Plano Horizontal (Transversal ou Axial) É o plano horizontal que divide o corpo humano em par- tes superior e inferior (Fig. 1.2). Plano Oblíquo É o plano que forma um ângulo com os planos sagital, coronal e horizontal (Fig. 1.3). Posições Gerais do Corpo Humano por Inteiro As principais posições do corpo humano para a obten- ção das radiografias serão demonstradas a seguir. Já as mais específicas e menos utilizadas estarão incluídas em capítu- los posteriores. Ortostática Posição de pé, ereta ou em bipedestação são outros ter- mos utilizados como sinônimos de ortostática. O paciente pode ser radiografado em ortostática em di- ferentes posições, dependendo das partes que estiverem mais próximas do filme. Na posição ortostática, são exem- plos de posicionamentos freqüentes: AP de abdome para ab- dome agudo; AP de coluna vertebral e oblíquas para arcos costais (Fig. 1.4); PA de coluna torácica; PA para arcos cos- tais anteriores e PA de abdome (Fig. 1.5). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:254
  • 21. INTRODUÇÃO 55555 Fig. 1.6 – Sentada – AP de abdome. Fig. 1.7 – Decúbito dorsal – AP de quadril direito. Fig. 1.8 – Decúbito dorsal – Perfil esquerdo de abdome. Sentada Como nos posicionamentos em ortostática, na posição sentada também é possível realizar radiografias em Póstero-Anterior, Ântero-Pos- terior, Oblíquas Anteriores e Posteriores direi- ta e esquerda (Fig. 1.6). Os principais exemplos de incidências com o paciente sentado são: AP para avaliação de der- rames pleurais, AP de abdome para identificação de níveis hidroaéreos e pneumoperitônios, e AP para avaliação de escoliose. Decúbito Dorsal Paciente deitada na mesa de exames, com a sua região dorsal mais próxima do filme, isto é, com a face anterior do corpo mais afastada (Fig. 1.7). Nesta posição, são exemplos de incidências mais freqüentes: AP de abdome panorâmica, AP de bacia e articulações dos quadris, entre muitas outras. O Perfil esquerdo do abdome com raios horizontais, neste posicionamento, é feito na maca, para pesquisa de níveis hidroaéreos (Fig. 1.8). Decúbito Ventral Paciente deitado na mesa de exames, com as faces anteriores do tórax e do abdome mais próxi- mas do filme (Fig. 1.9). A posição em decúbito ventral realizada na mesa de exames de raios X é mais utilizada para incidências em exames contrastados abdominais, como trânsito delgado, clister opaco e urogra- fia excretora. Exame na maca, com o paciente em decúbito ventral, para realizar a incidência em Perfil de co- luna lombar e de abdome com os raios horizontais no bucky vertical (Fig. 1.10). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:255
  • 22. 66666 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 1.11 – Decúbito lateral direito – PA de abdome. Fig. 1.12 – Decúbito lateral esquerdo – AP de abdome. Fig. 1.10 – Decúbito ventral – Perfil direito de abdome.Fig. 1.9 – Decúbito ventral – PA de abdome. Decúbito Lateral Direito Exame na maca, com o paciente deitado com a região lateral direita do corpo mais próxima do fil- me ou da maca quando em exames com raios ho- rizontais (Fig. 1.11). Nesta posição, com o raio central perpendi- cular, pode ser realizada a incidência de Perfil das colunas torácica, lombar, do sacro ou cóccix, além de incidências para exames contrastados dos tratos digestório e urinário. Quando realizado na maca com raios hori- zontais, é utilizado para pesquisa de níveis hidro- aéreos em quadros abdominais agudos. Decúbito Lateral Esquerdo Paciente deitado na mesa de exames ou em uma maca, com a região lateral esquerda do cor- po mais próxima do filme ou da maca quando em exames com raios horizontais (Fig. 1.12). Esta posição é a de rotina para a maioria dos Perfis na mesa de exames, e a mais importante com os raios horizontais para a pesquisa de pneumoperitônio, realizada na maca em pacien- tes com quadro de abdome agudo. Posição de Trendelemburg O paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais baixo que o dos pés, e a mesa de exames em uma angulação mais comumente entre 20o e 40o (Fig. 1.13). A posição de Trendelenburg é mais utilizada em exames contrastados das vias urinárias e do siste- ma gastroentérico. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:256
  • 23. INTRODUÇÃO 77777 Fig. 1.13 – Posição de Trendelemburg – AP de abdome. Fig. 1.14 – Posição de Fowler – AP de abdome. Posição de Fowler O paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais alto que o dos pés, e a mesa de exames em uma angulação mais comumente entre 20 e 40 graus (Fig. 1.14). Utilizada nas radiografias de exames do sistema gastroentérico como do estômago e do intes- tino grosso. TIPOS DE POSICIONAMENTOS BÁSICOS Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, a Penetração do Raio Central (RC) • AP (Ântero-Posterior) – o raio central penetra na região anterior, saindo na região posterior mais próxima do filme. • PA (Póstero-Anterior) – o raio central penetra na região posterior, saindo na região anterior mais próxima do filme. Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, Regiões do Paciente mais Próximas do Filme • P. esq. – Perfil esquerdo ou Lateral esquerda: “região esquerda do paciente mais próxima do filme”. • P. dir. – Perfil direito ou Lateral direita: “região direita do paciente mais próxima do filme”. • P. int. ou P. med. – Perfil interno ou Perfil medial: “região interna, ou medial, mais próxima do filme”. • P. ext. ou P. lat. – Perfil externo ou Perfil lateral: “região externa, ou lateral, mais próxima do filme”. • OAD – Oblíqua Anterior direita: “região anterior direita mais próxima do filme”. • OAE – Oblíqua Anterior esquerda: “região anterior esquerda mais próxima do filme”. • OPD – Oblíqua Posterior Direita: “região posterior direita mais próxima do filme”. • OPE – Oblíqua Posterior Esquerda: “região posterior esquerda mais próxima do filme”. • OAI ou OAM – Oblíqua Anterior Interna ou Medial: “região anterior interna, ou medial, mais próxima do filme”. • OAE ou OAL – Oblíqua Anterior Externa ou Lateral: “região anterior externa, ou lateral, mais próxima do filme”. • OPI ou OPM – Oblíqua Posterior Interna ou Medial: “região posterior interna, ou medial, mais próxima do filme”. • OPE ou OPL – Oblíqua Posterior Externa ou Lateral: “região posterior externa, ou lateral, mais próxima do filme”. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:257
  • 24. 88888 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Posicionamentos Especiais • Axial – posição do paciente que permite que o raio central percorra internamente o maior eixo da região a ser examinada. • Tangencial – posição do paciente que permite que o raio central penetre em uma estrutu- ra superficial, curva ou plana. INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS O que especifica uma incidência é a penetração do raio central, pois em um mesmo posicionamento, com os mesmos fatores, pode haver várias entradas diferentes de raios centrais. Com a progressão dos capítulos, serão utilizadas em muitas oportunidades o termo “projeção” como sinônimo de incidência. Sempre que é estudada detalhadamente uma região, associar incidências panorâmicas e localizadas. INCIDÊNCIAS PANORÂMICAS São radiografias de grandes áreas anatômicas, utilizando-se diafragmação ou colimação do feixe de radiação coincidindo com a maior extensão da película radiográfica. Exemplos: radiografia do tó- rax, abdome, perna, crânio etc. Nas radiografias de braço, antebraço, coxa e perna, que são as regiões onde estão os ossos mais longos do corpo humano, é importante sempre que possível incluir no filme as articulações pro- ximais e distais. Quando esse procedimento não for possível, como acontece normalmente nas radio- grafias de coxa e perna, deve-se sempre incluir a articulação mais próxima do local afetado. Exemplo: fratura no terço distal da perna, as radiografias devem incluir a articulação do tornozelo. Como regra geral, em pacientes politraumatizados devem-se sempre utilizar os maiores filmes, na procura de eventuais fraturas ou luxações. É freqüente encontrar, associada a uma fratura distal completa de ulna, a luxação da cabeça do rádio, que poderia não aparecer com um exame radiológico tecnicamente errado, isto é, realizado em filmes pequenos. INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS Essas incidências, também chamadas de spot film, do inglês, to spot = localizar, apresentam uma melhor definição da imagem, pois utilizam diafragmação ou colimação, cilindros, cones e outros localizadores, com a finalidade de reduzir a radiação secundária, aumentando em muito o detalhe da imagem. Normalmente são projeções que não utilizam a área total do filme. A identificação deve ser coloca- da numa região tal, que não se superponha com estruturas importantes ao exame. Como regra geral, nunca deve-se realizar um exame radiológico somente com incidências localizadas, pois, às vezes, próximo a uma região que foi radiografada no spot film, pode ha- ver uma patologia, que fugiria assim da percepção do radiologista. Exemplos de radiografias que podem apresentar informações insuficientes pela falta do estudo lo- calizado são as panorâmicas de crânio, para o estudo radiológico do osso temporal ou da sela turca; e radiografia panorâmica de abdome, para o estudo dos rins ou da vesícula biliar. INCIDÊNCIAS DE ROTINA É o número mínimo de radiografias necessário para estudar radiologicamente uma determinada região. Exemplos: • mão – Póstero-Anterior (PA) e Oblíqua Anterior Interna (OAI); • antebraço – Ântero-Posterior (AP) e Perfil Interno (P. int.); • tórax – Póstero-Anterior (PA) e Perfil Esquerdo (P. esq.). Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:258
  • 25. INTRODUÇÃO 99999 INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES São incidências que o radiologista pode incluir na rotina, com a finalidade de esclarecer uma hi- pótese diagnóstica. Exemplos: • Perna Rotina: Ântero-Posterior (AP) e Perfil externo (P. ext.). Complementares: Oblíqua Posterior Externa (OPE) e Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Seios da Face Rotina: frontonaso e mentonaso. Complementares: Perfil esquerdo (P. esq.) e Hirtz. IDENTIFICAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS As radiografias obrigatoriamente devem ser identificadas com a data do exame, o número de re- gistro do paciente no serviço de radiologia e de preferência com as iniciais do seu nome. Alguns servi- ços identificam também, através de um número, o técnico que realizou o exame. O numerador pode conter os fatores de identificação citados em uma fita adesiva ou fotografados para aparecerem no filme radiográfico com um chassi, através de uma janela específica para essa função. O ato de conferir a identificação antes de obter a radiografia deve exigir grande atenção por par- te do técnico, pois um exame com a numeração errada representa grave falha, que torna a investiga- ção radiológica sem efeito. A identificação nunca deve superpor estruturas importantes para o exame radiológico e deve sempre aparecer totalmente no campo radiográfico. Quando for o caso de incidências localizadas em um mesmo filme, estudando os lados direito e esquerdo de alguma região, deve haver uma identificação que especifique esses lados. COLOCAÇÃO DO NUMERADOR Há uma convenção que estabelece a colocação do numerador sempre no lado direito do paciente, e quando a radiografia é colocada no negatoscópio, a imagem da identificação deve estar situada de pre- ferência à esquerda do observador. A posição do paciente também indicará a região do chassi onde será colocado o numerador: • paciente em ortostática – na parte mais alta do chassi. • paciente sentado – no lado e no meio do chassi. • paciente em decúbito – na parte mais baixa do chassi. Quando o paciente está em Ântero-Posterior, consegue-se ler a identificação sobre o chassi fi- xada na fita adesiva. Em Póstero-Anterior a fita adesiva será fixada ao contrário, não permitindo ler a identificação, isto é, o numerador acompanha a inversão do paciente. A colocação do numerador nas incidências oblíquas acompanha a mesma convenção das Ântero-Pos- terior e Póstero-Anterior. Exemplo: na incidência Oblíqua Anterior Direita de tórax em posição ortostáti- ca, o numerador será colocado na região superior direita do chassi, com a sua frente voltada para o filme. Nas incidências em Perfil, a colocação do numerador nos lados direito ou esquerdo passa a não ter tanta importância, pois nesse caso deixam de existir os lados direito e esquerdo, mas sim o ante- rior e o posterior, mantendo a norma de que a identificação deve ser vista à esquerda do observador. RADIOGRAFIAS COM IDENTIFICAÇÃO EM POSIÇÕES ATÍPICAS Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral Deve ser colocado ao nível da região mentoniana, superpondo-se, então, com a mandíbula, pois essa es- trutura apresenta importância secundária, quando a indicação é o estudo da abóbada e da base crania- nas. O numerador, quando colocado próximo a qualquer um dos três vértices restantes, poderá superpor estruturas de grande importância para o exame radiológico do crânio. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:259
  • 26. 1010101010 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Radiografias para Coluna Vertebral Com o tempo, foi convencionado que o numerador, em todas as incidências dos diferentes segmentos da coluna vertebral, deve ser colocado paralelo ao maior eixo do filme. Perfil de Coluna Cervical, Torácica e Lombar em Posição Ortostática O numerador deve ser colocado na parte superior do chassi, com a sua face anterior voltada para o filme, superpondo-se com alguma parte da região da face, do tórax ou do abdome. Essa superpo- sição deve ser aceita, pois, se o numerador for colocado em um espaço vazio sem superposição com estruturas do paciente, não irá aparecer na radiografia por causa da alta quilovoltagem utilizada. PREPARAÇÃO DA SALA DE EXAMES RADIOLÓGICOS Antes que o paciente entre na sala de exames, o técnico deve fazer uma revisão geral do ambiente, con- forme descrito a seguir: • organização geral da sala, mantendo cadeiras, mesa, focos de luz e outros acessórios nos seus devidos lugares; • avaliação da limpeza da sala de exames; • verificação da mesa de exames, limpando eventuais resíduos de contrastes; • avental de chumbo pendurado no seu local apropriado; • numeradores de identificação organizados; • bandejas da mesa e do bucky mural fechadas; • placas de chumbo organizadas; • retirada de aventais usados do vestiário ou do banheiro, substituindo-os pelos limpos; • banheiros revisados; • lixeiras esvaziadas; • colocação dos fatores radiográficos básicos para o próximo exame. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2510
  • 27. INTRODUÇÃO 1111111111 4 Principal Objetivo da Proteção Radiológica O objetivo determinante da proteção dos operadores, pacientes e acompanhantes é que os benefícios diagnósticos e terapêuticos das radiações ionizantes não imponham riscos à raça humana. Através de avaliações constantes, pode-se tentar reduzir com o tempo os limites de dose das ra- diações utilizadas no diagnóstico e tratamento, a partir da indicação mais precisa dos exames e procedimentos, redução da repetição de radiografias e dosimetria periódica dos equipamentos. 4 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda de Qualidade da Imagem Radiográfica Medidas preventivas devem ser tomadas para reduzir os efeitos da radiação espalhada para as pessoas e também para evitar que atinja o filme, pois é responsável pela perda da defini- ção da imagem. Como principais meios que influenciam a redução da intensidade da formação da radia- ção espalhada, são a utilização de filtros de alumínio logo na saída do tubo de raios X, di- minuição da quilovoltagem, do tamanho do campo irradiado e da espessura da região a ser examinada. • O Paciente é o Principal Responsável pela Formação de Radiação Espalhada Para evitar que a radiação espalhada atinja o filme, os principais meios são a redução da área a ser irradiada através da colimação do feixe e o uso de grades antidifusoras. A redução da espessura da região do paciente a ser examinada, na prática diária, somente é possível nas radiografias de abdome de obesos posicionando-se em decúbito ventral ou utilizando-se faixas compressoras. Ambas são exceções na técnica radiológica como con- trole para reduzir a espessura e conseqüentemente a formação da radiação espalhada. 4 Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador O operador que realiza os exames radiológicos (pode ser técnico, tecnológo ou médico ra- diologista) tem que ter conhecimento dos fundamentos básicos de proteção radiológica. En- tre eles, citamos os principais: • manter o corpo o mais distante possível do tubo de raios X; • no momento da exposição, todo o corpo deve estar protegido pelo biombo plumbífero; • nos casos da necessidade de permanência próxima do paciente, utilizar acessórios plum- bíferos tipos avental, luvas e protetor de tireóide; • em exames com aparelhos de raios X portáteis e transportáveis, nunca permanecer a menos de 2 m da fonte emissora de radiação no momento da exposição; • utilizar o dosímetro pessoal durante o seu trabalho; • realizar exames médicos e laboratoriais de rotina, sempre avaliando no mínimo o hemo- grama completo e a contagem de plaquetas. 4 Proteção Radiológica: Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X o Blindagem da porta de acesso à área controlada com folha de chumbo de espessura nun- ca inferior a 1 mm. o Acima da porta, uma luz vermelha que deverá estar acesa no momento do exame radiológico. Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2511
  • 28. 1212121212 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA o Uma placa na porta com o desenho do símbolo internacional de radiações ionizantes, que deverá avisar que a entrada é proibida. o Revestimento das paredes com folhas de chumbo com no mínimo 1 mm de espessura ou revestimento com massa de barita. o O gerador do equipamento deve ser protegido pelo biombo plumbífero onde o opera- dor vai disparar a emissão dos raios X. o Biombo com visor de vidro plumbífero. o Sala de exames com no mínimo dois aventais, um par de luvas e dois protetores de ti- reóide plumbíferos. o Placas em parede próxima à porta de acesso da sala de exames avisando da proibição da entrada de estranhos, mulheres grávidas e acompanhantes no interior da sala de exames, exceto em casos de extrema necessidade. • Altura Mínima para Biombos e Placas de Proteção de Paredes, Piso e Teto da Sala de Exames de Raios X Os biombos devem ser fixos ao piso e apresentar a altura mínima de 2,10 m. O reves- timento no seu interior deve ser feito com folhas de chumbo com espessura mínima de 2 mm para proteger o operador de possíveis feixes de radiações primárias. As paredes também podem apresentar o reforço de proteção com placas de chumbo com espessura mínima de 1 mm. O piso e o teto somente devem apresentar um reforço de concreto em casos especiais, não sendo habitualmente necessário porque radiações espalhadas não têm poder de pe- netração para atingir outros ambientes acima e abaixo da sala de exames. Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:2512
  • 29. ANATOMIA BÁSICA Os membros superiores apresentam bilateralmente um total de 64 ossos, sendo 32 do lado direi- to e 32 do lado esquerdo, divididos da seguinte forma: • falanges – 14 ossos • metacarpianos – 5 ossos componentes da mão • carpo – 8 ossos • rádio ossos componentes do antebraço que ligam o cotovelo ao punho • ulna • úmero o maior osso do membro superior e componente único do braço • escápula ossos componentes da cintura escapular • clavícula INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR Radiografias do membro superior contribuem principalmente para o exame dos ossos e de suas articulações e secundariamente das partes moles. Outros métodos de diagnóstico por imagem, como ultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiores potencialidades para o exame das partes moles. A tomografia computadorizada é o principal método de exame para os ossos, permitindo análise de finas lesões corticais e periostais, além da identificação de pequenas concreções em partes moles contíguas. Os exames da radiologia convencional sem utilização de meios de contraste radiográficos são os de menor custo financeiro, com incomparáveis benefícios para os pacientes nos serviços médico- hospitalares ambulatoriais e de emergência. Membro Superior CAPÍTULO 2 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4313
  • 30. 1414141414 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.1 – Posição anatômica do corpo humano. ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIOR Para uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de aná- lise radiográfica pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro superior, con- forme relatado a seguir: Relações Articulares Permitem avaliar as condições de alinhamento dos componentes ósseos da articulação, classificar o grau de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações, e verificar a redução ou o aumento de espaços articulares. Superfícies Articulares Avaliam erosões ou fraturas nos contornos ósseos e a presença de reações osteofitárias nas mar- gens das superfícies articulares. Estrutura Óssea Permite analisar as lesões por rarefações ósseas, cha- madas de líticas; as lesões proliferativas, chamadas de es- cleróticas ou blásticas; e as lesões degenerativas, chamadas de osteoartroses. Partes Moles Analisam-se os tecidos moles para pesquisa de edemas, gases patológicos, deposições calcáreas e de outros tecidos proliferativos, miosite ossificante e investigam-se corpos estra- nhos radiopacos. POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO E INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS Para compreensão e identificação das incidências radio- gráficas, é muito importante o conhecimento da posição anatômica do corpo humano, que situa os membros su- periores em supinação, de maneira que a região palmar ou volar fique voltada para frente (Fig. 2.1) e os pés ligeira- mente afastados da região dos calcâneos. DEDOS (QUIRODÁCTILOS) Os quirodáctilos são compostos principalmente por ossos tubulares curtos e podem ser numera- dos e identificados pelos nomes relacionados a seguir: • primeiro dedo (polegar) – apresenta uma falange proximal, ou primeira falange, e uma dis- tal, ou segunda falange; • segundo dedo (índex ou indicador); • terceiro dedo (médio); • quarto dedo (anular); • quinto dedo (auricular ou mínimo). Os quirodáctilos segundo a quinto apresentam três falanges, chamadas de falange proximal ou primeira falange, falange média ou segunda falange, e falange distal ou terceira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4314
  • 31. MEMBRO SUPERIOR 1515151515 Fig. 2.3 – Anatomia radiológica – PA de polegar. Fig. 2.2 – PA de polegar. Estudo Radiográfico do Polegar (Primeiro Quirodáctilo) O polegar é responsável pelo exercício de pinçar junto aos outros dedos, e por causa disso apre- senta-se implantado de forma oblíqua na mão, tornando seu estudo radiográfico diferenciado dos outros quirodáctilos. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext. • Perfil interno (P. int.). • OAI. • Perfil externo (P. ext.). • OAE. • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). Póstero-anterior (PA) A mão deve estar posicionada em Perfil inter- no, isto é, com a face interna mais próxima do fil- me. O polegar e o primeiro metacarpiano ficam em PA, quando posicionados quase que paralelos à re- gião palmar (Fig. 2.2). Nos casos de traumatismos, em que pode ocor- rer dificuldade nesse posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob o polegar. É de grande impor- tância a inclusão, na radiografia PA de polegar, o pri- meiro metacarpiano na sua totalidade, por causa da fratura freqüente em sua base, conhecida como fra- tura de Bennett. Raio central perpendicular, pene- trando na primeira articulação metacarpofalangiana. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica; 5 – falange proximal; 6 – cabeça da falange proximal; 7 – diáfise ou corpo da falange proximal; 8 – base da falange proximal; 9 – primeira articulação metacarpofalangiana; 10 – primeira metacarpiano (metacarpal); 11 – osso sesamóide; 12 – trapézio. RC 3 1 6 75 4 8 2 11 9 11 10 12 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4315
  • 32. 1616161616 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.5 – AP de polegar.Fig. 2.4 – AP de polegar. Fig. 2.6 – Perfil externo de polegar. Fig. 2.7 – Perfil interno de polegar. Ântero-posterior (AP) Girar a mão em pronação máxima e depois ajustar a posição dos outros dedos, até que a face posterior do polegar esteja em contato com o chassi (Figs. 2.4 e 2.5). Essa posição apresenta a desvantagem de não apresentar boa definição no terço distal do primeiro metacarpiano. Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana. Perfil Externo (P. ext.) Com a mão em PA, colocá-la em concha com moderado desvio ulnar, girando a região do polegar suavemente para dentro (Fig. 2.6). É a posição mais cômoda para o paciente e por isso é uma das incidências da rotina mínima para o polegar. Mostra o primeiro metacarpiano e o polegar em perfil quase que absoluto. Raio central perpendicular, penetrando na pri- meira articulação metacarpofalangiana. Perfil Interno (P. int.) Com a mão em AP, forçar supinação até o po- legar apoiar no chassi (Fig. 2.7). É um posicionamento menos cômodo para o pa- ciente que o Perfil externo, e mostra o polegar e o primeiro metacarpiano satisfatoriamente aperfilados. Raio central perpendicular, penetrando na pri- meira articulação metacarpofalangiana. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4316
  • 33. MEMBRO SUPERIOR 1717171717 Fig. 2.8 – Anatomia radiológica – Perfil externo de polegar. Fig. 2.9 – OAE de polegar. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – falange proximal; 5 – cabeça da falange proximal; 6 – diáfise ou corpo da falange proximal; 7 – primeira articulação metacarpofalangiana; 8 – primeiro metacarpiano (metacarpial); 9 – sesamóide; 10 – trapézio. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Com a mão posicionada em PA, isto é, com a região palmar apoiada no chassi, percebe-se que naturalmente o polegar permanece em OAE (Fig. 2.9). Devido à grande facilidade de po- sicionamento e à vantagem da demonstração do primeiro metacarpiano com a obliqüidade ne- cessária para auxiliar o diagnóstico, essa incidência pertence à rotina mínima do exame. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Devido à dificuldade de posicionamento e por não demonstrar todo o primeiro metacarpiano, essa incidên- cia quase não é realizada. O chassi deve ser colocado na extremidade da mesa de exames, com o polegar posicionado em PA, e rodando a mão até que a sua face anterior interna fique mais próxima do filme. A posição deve ser forçada para frente, até que permita apa- recer na radiografia o terço distal do primeiro metacarpiano. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 10 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4317
  • 34. 1818181818 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.11 – PA de terceiro quirodáctilo. Fig. 2.10 – OPE de polegar. Oblíqua Posterior Externa (OPE) Na posição AP de polegar, girar a mão até que os ou- tros dedos fiquem aproximadamente na vertical (Fig. 2.10). A outra mão firmando os dedos na vertical pode ajudar na manutenção do posicionamento. Mesmo sabendo que a OPE não identifica todo o pri- meiro metacarpiano, ela pertence à rotina mínima por per- mitir uma visão oblíqua em sentido contrário à OAE. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar- ticulação metacarpofalangiana. Oblíqua Posterior Interna (OPI) A partir do posicionamento em AP de polegar, girar a mão para dentro até que a região do indicador (segundo quirodáctilo) esteja próxima ao chassi. A outra mão pode ajudar na fixação e manutenção do posicionamento. Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°. Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana. Estudo Radiográfico do Segundo ao Quinto Quirodáctilo As radiografias dos quirodáctilos, com exceção do polegar, apresentam as mesmas incidências de rotina com posicionamentos semelhantes. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext. • Perfil interno (P. int.). • OAI. • Perfil externo (P. ext.). • OAE. • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). RC Póstero-anterior (PA) O dedo deve permanecer o mais esticado possível com sua face anterior apoiada sobre o chassi (Fig. 2.11). O paciente deve sentar próximo a uma das extremida- des da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda. Os dedos, a mão e o antebraço devem ficar alinhados, apoiados sobre a mesa e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do es- paço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira fa- lange, ou na cabeça da primeira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4318
  • 35. MEMBRO SUPERIOR 1919191919 Fig. 2.14 – Perfil interno de terceiro quirodáctilo.Fig. 2.13 – Perfil externo de segundo quirodáctilo. Fig. 2.12 – Anatomia radiológica – PA de terceiro quirodáctilo. Ântero-posterior (AP) Região posterior do dedo, apoiada sobre o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange (falange proximal). Essa incidência só deve ser utilizada nos casos de controles de fraturas ou luxações em que a imo- bilização deve ser feita com a falange em posição anatômica de repouso, isto é, com pequena flexão. O raio central entrará na concavidade, separando os espaços entre as articulações. Perfil Interno (P. int.) ou Perfil Externo (P. ext.) Qualquer destas posições pode participar da rotina, visando sempre à posição mais confortável para o paciente e, em segundo plano, a que mais aproximar o dedo do filme. Como exemplos, são demonstrados o P. ext. para o segundo dedo (Fig. 2.13) e o P. int. para os terceiro (Fig. 2.14), quarto e quinto dedos da mão. 1 – Falange distal; 2 – tuberosidade da falange distal; 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica distal; 5 – articulação interfalângica proximal; 6 – cabeça da falange média; 7 – falange média; 8 – base da falange média; 9 – cabeça da primeira falange (proximal); 10 – falange proximal; 11 – base da primeira falange (proximal); 12 – terceira articulação metacarpofalângica; 13 – cabeça do terceiro metacarpiano (metacarpal); 14 – terceiro metacarpiano (metacarpal). 3 1 6 7 5 4 8 2 9 11 12 10 13 14 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4319
  • 36. 2020202020 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.15 – Anatomia radiológica – P. int. de terceiro quirodáctilo. Fig. 2.16 – OAI de terceiro quirodáctilo. 1 – Falange distal (terceira falange); 2 – tuberosidade da falange distal (tuberosidade ungueal); 3 – base da falange distal; 4 – articulação interfalângica distal; 5 – cabeça da falange média; 6 – falange média (segunda falange); 7 – base da falange média; 8 – articulação interfalângica proximal; 9 – cabeça da falange proximal; 10 – falange proximal (primeira falange); 11 – base da falange proximal; 12 – terceira articulação metacarpofalângica; 13 – cabeça do terceiro metacarpiano (metacarpal). 3 1 6 7 5 4 8 2 9 11 12 10 13 Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da falange distal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. O dedo a ser radiografado deve ficar estendido e os outros fletidos ao máximo, evitando assim a superposição. O paciente com uma contusão normalmente apresenta dificuldade nesse posicionamento. Por isso, deve-se utilizar sua outra mão para manter o lado a ser examinado fixo e os outros dedos fletidos. Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE) As projeções oblíquas, de maneira geral, apresentam grande importância nas suspeitas de fra- turas articulares. Pela grande freqüência dessas lesões nos dedos, essas incidências devem fazer parte da rotina. As OAI e OAE são as que apresentam maior fa- cilidade de posicionamento em comparação com as oblíquas posteriores. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna do dedo, mais próxima do filme (Fig. 2.16). Para isso, as regiões do quinto dedo, quinto metacarpiano e da ulna devem ficar apoiadas, ao passo que o outro lado fica mais afastado. Obliqüidade de aproximadamente 45o entre o dedo e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4320
  • 37. MEMBRO SUPERIOR 2121212121 Fig. 2.17 – OAE de terceiro quirodáctilo. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do dedo mais próxima do filme (Fig. 2.17). Obliqüidade de aproximadamente 45° entre o dedo e o chassi. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange. Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE) Somente utilizam-se as oblíquas posteriores quan- do o paciente apresenta qualquer tipo de alteração que o obrigue a manter os dedos em uma certa fle- xão, como em imobilizações cirúrgicas, quadros reu- máticos avançados etc. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 42 38 3 100 Fino 0,03 s 1 m Não 18 × 24 ou 13 × 18 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Quirodáctilos 4 Placas de chumbo e colimador luminoso As radiografias de rotina para dedos, devem ser em número de quatro, podendo-se utilizar um filme 18 × 24 cm dividido em quatro partes com placas de chumbo ou por colimação. 4 Escolha das incidências oblíquas Para qualquer segmento do corpo humano, a imagem radiográfica de uma incidência OAD apresenta o mesmo aspecto radiográfico da OPE, como também ocorre nas OPD e OAE, OAI e OPE e OPI e OAE. Por esse motivo, escolher uma delas, tendo como preferência a mais cômoda para o paciente e a que mais aproxima do filme o local da lesão. 4 Escolha de incidências nos traumatismos de dedos Nos casos de fraturas, subluxações ou luxações, em que não será possível esticar o dedo a ser radiografado, permanecendo com um certo grau de flexão, a incidência AP passa a ser a de rotina, no lugar da PA. 4 Retirada de anéis e adornos dos dedos Anéis ou outros adornos nos dedos devem ser retirados quando possível, para evitar super- posição com estruturas ósseas e de partes moles de importância para o exame. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4321
  • 38. 2222222222 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.18 – PA de polegar com estresse. 4 Colocação da identificação do exame O numerador deve ser colocado de uma forma que não ocorra superposição com estrutu- ras de interesse para o exame, e deverá aparecer à esquerda do observador da radiografia. Nesse caso específico, ele poderá ser colocado na região superior, inferior ou no meio do fil- me, mas sempre à esquerda do observador. 4 Posição dos dedos na imagem radiográfica A imagem radiográfica deve aparecer com os dedos na vertical, estando a terceira falange (fa- lange distal) na região superior do filme, ou seja, os dedos devem estar para cima quando observados no negatoscópio. 4 Estruturas osteoarticulares que devem aparecer nas radiografias Nos casos de traumatismos, em que se procuram fraturas, é obrigatória a demonstração do terço distal do metacarpiano correspondente na radiografia. No caso do polegar, deve ser incluído todo o metacarpiano por causa da freqüência da fratura de Benett, que ocorre na sua base, próximo da articulação com o trapézio, osso da fileira distal do carpo. 4 Apoiadores radiotransparentes nos exames de traumatismos Em serviços onde é comum o atendimento de pacientes com fraturas, é interessante ter peda- ços de isopor ou outros radiotransparentes, para servir de apoio a fim de manter imóveis es- truturas traumatizadas da mão. 4 Radiografia de polegar com estresse em abdução Em caso de queda com o peso do corpo so- bre a mão, com dor ao nível da articulação metacarpofalangiana do polegar, o exame radiográfico de rotina pode não apresentar alterações significativas nas relações articula- res. A radiografia com estresse em abdução mostra a perda das relações articulares habi- tuais, definindo o diagnóstico de uma entorse com alteração do desvio de até 30o e sublu- xação com angulação do desvio superior a 30o (Fig. 2.18). Em todas as pesquisas de instabilidade ar- ticular que exijam manobras com estresse, o operador deve ter o cuidado de utilizar luvas plumbíferas ou adaptações com aventais plumbíferos para evitar a exposi- ção de raios X diretamente sobre as mãos de quem vai realizar a tração no momen- to da radiografia. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4322
  • 39. MEMBRO SUPERIOR 2323232323 Fig. 2.19 – PA de mão. Fig. 2.20 – Anatomia radiológica – PA de mão. MÃO A mão é composta por três grupos ósseos distintos, que são os quirodáctilos, metacarpianos e os do carpo. ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MÃO Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA). • PA. • Ântero-posterior (AP). • OAI. • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • Perfil interno com extensão (P. int. c/ext.). • Perfil interno com flexão (P. int. c/flex.). • Perfil externo (P. ext.). Póstero-anterior (Dorsopalmar) (PA) A região anterior ou palmar deve ficar apoiada sobre o chassi, com os dedos ligeiramente afastados uns dos outros (Fig. 2.19). O paciente deve sentar próximo a uma das extre- midades da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda. O terceiro dedo, terceiro metacarpiano e o ante- braço devem ficar alinhados, apoiados sobre a parte do chassi que será exposta. Raio central perpendicular, penetrando na tercei- ra articulação metacarpofalangiana. 1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta articulação metacarpofalangiana (metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides; 10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4323
  • 40. 2424242424 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.22 – OAI de mão. Fig. 2.23 – Anatomia radiológica – OAI de mão. Fig. 2.21 – AP de mão. Ântero-posterior (Palmodorsal) – (AP) Região posterior ou dorsal da mão em contato com o chassi (Fig. 2.21). Esta incidência deve ser utilizada nos casos em que haja uma certa flexão de qualquer uma das articulações da mão, ou qualquer condição patológica na região posterior, que necessite aproximar mais do filme para obter maior detalhamento na imagem radiográfica. Raio central perpendicular, penetrando na terceira arti- culação metacarpofalangiana, no nível da grande prega transversal da mão. 1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quinto quirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falange média; 5 – falange proximal; 6 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 7 – quarto metacarpiano (metacarpal); 8 – quinta articulação metacarpofalangiana (metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides; 10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 RC Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna da mão mais próxi- ma do filme (Fig. 2.22). O antebraço deve ficar alinhado com a mão, descansando sobre o chassi. O paciente coloca a mão sobre o chassi na posição de Perfil interno. A partir desta posi- ção, girar medialmente com os dedos estendi- dos (esticados), sem ocorrer superposição entre eles, de modo que suas pontas toquem o chassi. Somente esta incidência oblíqua participa da rotina, por apresentar melhor definição dos componentes anatômicos da mão. Obliqüidade mão-chassi de 45°. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4324
  • 41. MEMBRO SUPERIOR 2525252525 Fig. 2.25 – Anatomia radiológica – Perfil interno com extensão de mão. Fig. 2.24 – Perfil interno com extensão. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa mais próxima do filme, com as regiões mediais da mão e do antebraço mais afastadas. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar. Obliqüidade mão-filme de 45°. Para manter este posicionamento pode ser necessário utilizar um apoio radiotransparente na re- gião medial da mão. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE) Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme. Obliqüidade mão-filme de 45°. Devido à grande dificuldade do posicionamento, estas incidências só devem ser realizadas em con- dições especiais, como por exemplo em pacientes politraumatizados, quando observamos que a posi- ção do seu corpo facilita o posicionamento. Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 5 100 Fino 0,05 s 1 m Não 24 × 30 cm dividido Perfil Interno com Extensão (P. int. c/ext.) As regiões internas da mão, do antebraço e do braço devem ser apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.24). Para a obtenção de um Perfil rigoroso, colocar o braço fazendo um ângulo de 90° com o antebraço. O polegar deve ficar paralelo, medialmente, aos meta- carpianos e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando na segunda ar- ticulação metacarpofalangiana. A incidência em Perfil sempre deve ser rigorosa, principal- mente quando as indicações são luxações ou subluxações. 1 – Primeiro quirodáctilo (polegar); 2 – falange distal do primeiro quirodáctilo; 3 – falange proximal do primeiro quirodáctilo; 4 – primeiro metacarpiano (metacarpal); 5 – falange distal do terceiro quirodáctilo; 6 – falanges proximais; 7 – metacarpianos (metacarpais segundo ao quinto); 8 – ossos do carpo; 9 – rádio; 10 – ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 10 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4325
  • 42. 2626262626 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.28 – PA comparativa de mãos e punhos. Fig. 2.26 – Perfil interno com flexão de mão. Fig. 2.27 – Perfil externo de mão. Perfil Interno com Flexão (Perfil int. c/flex.) Esta incidência é feita com os dedos relaxados, de maneira que seja mantido o arco natural da mão (Fig. 2.26). O polegar pode ficar algo afastado da região pal- mar. Indicação para demonstrar o deslocamento para diante ou para trás, nas fraturas dos metacarpianos. Com os metacarpos superpostos em Perfil e os de- dos algo afastados uns dos outros, pode auxiliar no diagnóstico de eventuais fraturas dos quirodáctilos. Raio central perpendicular, penetrando na segun- da articulação metacarpofalangiana. Perfil Externo (P. ext.) Região externa da mão mais próxima do chassi, de maneira que o antebraço faça um ângulo de 90° com o braço (Fig. 2.27). O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar. Esta projeção pode ser importante em qualquer condição patológica situada próximo à região exter- na da mão, com a intenção de aproximar do filme para obtenção de melhor definição da imagem. Raio central perpendicular, penetrando de maneira que passe pela terceira articulação metacarpofalangiana. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 34 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 24 × 30 cm dividido IDADE ÓSSEA – MÃOS E PUNHOS A avaliação da idade óssea do esqueleto, pode ser obtida através da tabela de Greulich e Pyle (1959) com uma radiografia comparativa das mãos (Fig. 2.28). Alguns autores consideram necessário realizar so- mente uma radiografia da mão esquerda. Para aferição da idade óssea, é de extrema im- portância a inclusão no filme de todos os compo- nentes ósseos da mão, e mais as zonas metafisárias e epifisárias do rádio e da ulna. Os fatores técnicos para a obtenção do exame são os mesmos da PA de mão. Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as terceiras articulações me- tacarpofalangianas de cada mão. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4326
  • 43. MEMBRO SUPERIOR 2727272727 Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos 4 Radiografias para Pesquisa de Corpo Estranho Quando a indicação é corpo estranho, fazer de rotina a PA e a Perfil em extensão, que po- derá ser o interno ou o externo. A escolha dos Perfis será definida de acordo com a maior aproximação do corpo estranho com o filme. Na incidência em Perfil interno em extensão, o polegar deve ser mantido sobre a região do segundo metacarpiano e do indicador, diferente dos Perfis de mão nas posições clássicas. No Perfil externo, o polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar, para não preju- dicar a demonstração do corpo estranho. 4 Radiografias de Partes Moles Quando interessa o estudo das partes moles, é possível utilizar duas técnicas: • retirar 3 kV na PA e Oblíquas de mão, e 5 kV na projeção em Perfil em extensão; • aumentar 5 kV em todas as incidências e realizar revelação manual rápida, técnica utili- zada em décadas anteriores quando eram comuns os procedimentos não-automatizados. 4 Radiografia sem Écran Reforçador No passado, quando havia interesse de obter o máximo de detalhe em uma radiografia de mão, podiam ser obtidas sem écran, envolvendo o filme num papel radiopaco à luz. Para obter a radiografia, era necessário multiplicar o mAs por 20 e somar 3 kV no regime bási- co. Esta técnica não é mais utilizada atualmente, devido à acentuada dose de radiação so- bre o paciente. 4 Falsa Diminuição do Espaço Articular Ao radiografar a PA de mão, ter o cuidado de estender bem os dedos, de maneira que toda a sua região anterior fique em contato com o chassi. Com esse cuidado, pode-se obter um melhor estudo das superfícies e das relações articulares, evitando-se falsos diagnósticos de re- dução dos espaços interarticulares. 4 A Importância da Visibilização das Extremidades Distais dos Dedos Nas radiografias de mão, as tuberosidades ungueais sempre devem aparecer com boa defi- nição, ou seja, quilovoltagem apropriada para que sejam visíveis sem a utilização do foco lu- minoso. A extremidade distal dos quirodáctilos é local de acometimento de várias patologias, e entre elas a osteocondrodistrofia renal. 4 Posição da Imagem Radiográfica A maioria dos médicos radiologistas analisa radiografias de mão no negatoscópio, com os de- dos voltados para cima e os ossos do carpo na parte inferior do filme radiográfico. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4327
  • 44. 2828282828 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.30 – Radiografia de mão em AP com o paciente em decúbito dorsal. Fig. 2.29 – Erro de posicionamento “OAI” de mão. 44444 Erro Comum no Posicionamento OAI de Mão Observam-se, com freqüência, radiografias realizadas com os dedos fletidos, principal- mente o segundo quirodáctilo, que não per- mite análise da 2a e 3a falanges, devido à superposição entre elas (Fig. 2.29). Na Oblíqua Anterior Interna de mão, os quirodáctilos deverão permanecer obliqua- dos e sempre estendidos e sem superposi- ção entre eles. 44444 Radiografias de Mão em Pacientes na Mesa de Exames ou Maca No caso de pacientes deitados em decúbito dorsal, é possível fazer uma AP de mão, com o membro superior a ser examinado ergui- do e apoiado ao lado da cabeça. Além da AP, outras incidências para mão utilizando-se apoios radiotransparentes podem ser realiza- das com o paciente em decúbito (Fig. 2.30). 44444 Radiografias Comparativas de Mãos em Crianças Descolamentos epifisários pós-traumáticos em crianças podem ser diagnosticados com maior facilidade com uma radiografia do outro lado para comparação. Um peque- no deslocamento de um núcleo epifisário pode ser responsável pelo crescimento ós- seo com modificações de dimensões, for- ma e contornos. 44444 A Importância da Identificação dos Sesamóides na Incidência PA de Mãos na Determi- nação da Idade Óssea Os fatores radiográficos têm que permitir que os sesamóides sejam identificados, principal- mente o do tendão flexor do polegar, que se projeta sobre a cabeça do primeiro metacar- pal (metacarpiano). O outro, que é o do adutor do polegar, aparece em partes moles adjacentes medialmente à ca- beça do primeiro metacarpal. Pela tabela de Greulich e Pyle, o sesamóide adutor do polegar aparece nas mulheres com 11 anos e nos homens com 13 anos. O sesamóide flexor do polegar aparece nas mu- lheres com 12 anos e nos homens com 14 anos. 44444 Os Melhores Fatores Radiográficos para a Incidência PA de Mãos para Determinação da Idade Óssea A imagem das falanges distais deve ser demonstrada com ótima definição, evitando-se pene- tração (quilovoltagem) excessiva porque as suas epífises aparecem por volta dos 3 anos, e a fusão ocorre aos 15 anos nas mulheres e aos 17 anos nos homens. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4328
  • 45. MEMBRO SUPERIOR 2929292929 Fig. 2.31 – PA de punho com a mão em concha. PUNHO O punho é composto pelos ossos do carpo, que se apresentam em duas fileiras: • Fileira proximal: – escafóide; – semilunar (lunato); – piramidal; – pisiforme. • Fileira distal: – trapézio; – trapezóide; – capitato (grande osso); – hamato ou uncinado (osso ganchoso). ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PUNHO Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA): • PA em concha. – mão em concha; • P. int. – mão em extensão; • OAI. – mão em garra. • OAE. • Ântero-posterior (AP). • Perfil interno (P. int.). • Perfil externo (P. ext.). • Perfil interno com flexão (P. int. c/ flex.). • Perfil interno com extensão (P. int. c/ ext.). • Oblíqua Anterior Interna (OAI). • Oblíqua Anterior Externa (OAE). • Oblíqua Posterior Interna (OPI). • Oblíqua Posterior Externa (OPE). • PA com desvio (flexão) ulnar. • PA com desvio (flexão) radial. Póstero-anterior (PA) Região anterior do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.31). São três os posicionamentos para realizar a inci- dência PA de punho, conforme relatado a seguir: Mão em Concha É o posicionamento que deve ser escolhido por- que encosta a região anterior do punho no chassi. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4329
  • 46. 3030303030 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.33 – PA de punho com a mão em garra. Fig. 2.32 – PA de punho com a mão em extensão. Fig. 2.34 – Anatomia radiológica – PA de punho. 1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – quinto metacarpiano (metacarpal); 3 – trapézio; 4 – trapezóide; 5 – capitato; 6 – hamato; 7 – hâmulo do hamato; 8 – escafóide; 9 – semilunar; 10 – piramidal; 11 – pisiforme; 12 – rádio; 13 – ulna; 14 – cabeça da ulna; 15 – processo estilóide da ulna; 16 – processo estilóide do rádio. Mão em Extensão Região palmar estendida, encostada sobre o chassi e a mesa. Apresenta certo afastamen- to entre o punho e o chassi (Fig. 2.32). 2 1 4 3 8 9 12 16 13 14 15 11 10 7 5 6 RC RC Mão em Garra Região palmar encostada no chassi, mas os dedos ficam em flexão forçada, de maneira que suas pontas estejam em contato com o chassi (Fig. 2.33). Esta incidência apresenta uma certa distân- cia entre o punho e o chassi. A mão deve-se manter alinhada com o antebraço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa, para o posicionamen- to ficar mais cômodo. Raio central para qualquer uma das três va- riantes da PA, perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, centraliza- do no ponto médio do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4330
  • 47. MEMBRO SUPERIOR 3131313131 Fig. 2.37 – Anatomia radiológica – Perfil de punho. Fig. 2.36 – Perfil interno de punho. Fig. 2.35 – AP de punho. 1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – trapézio; 3 – trapezóide; 4 – escafóide; 5 – tubérculo do escafóide; 6 – piramidal; 7 – hamato; 8 – capitato; 9 – semilunar; 10 – rádio; 11 – ulna; 12 – processo estilóide da ulna. 3 1 6 7 5 4 8 2 9 12 10 11 Ântero-posterior (AP) Região posterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.35). Pode ser utilizada, como na incidência em PA, a mão em concha, em garra ou normal. Com a mão em concha o posicionamento é mais fácil e aproxima mais os ossos do carpo do filme. Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da grande prega do punho. Este posicionamento é mais utilizado quan- do é necessário aproximar do filme qualquer patologia que se apresente na região posterior do punho. Perfil Interno (P. int.) Regiões mediais da mão, do punho e do antebraço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.36). Para a obtenção de um perfil rigoroso do punho, o braço e o antebraço devem fazer um ângulo de 90º. O polegar deve ficar medialmente parale- lo ao segundo metacarpiano e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio, de manei- ra que passe 1 cm abaixo do processo estilói- de da ulna. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4331
  • 48. 3232323232 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.40 – Perfil interno com extensão.Fig. 2.39 – Perfil interno com flexão. Fig. 2.38 – Perfil externo de punho. Perfil Externo (P. ext.) Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.38). A mão deve ficar em pronação máxima, de manei- ra que a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi. Manter um ângulo de 90º entre o braço e o antebraço. O polegar deve fazer um ângulo de 90º com a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Perfil Interno com Flexão (P. int. c/Flex.) e Perfil Interno com Extensão (P. int. c/Ext.) Com o paciente no mesmo posicionamento de Perfil interno de punho, realizar uma radiografia com flexão forçada e uma outra com extensão forçada (Figs. 2.39 e 2.40). O semilunar (lunato) é o osso do punho que esta- tisticamente apresenta o maior número de luxações e subluxações. Estas projeções apresentam grande valor nos casos de suspeitas de luxações e subluxações. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 10 100 Fino 0,1 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4332
  • 49. MEMBRO SUPERIOR 3333333333 Fig. 2.43 – OPI de punho. Fig. 2.41 – OAI de punho. Fig. 2.42 – OAE de punho. Oblíqua Anterior Interna (OAI) Região anterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.41). A imagem radiográfica de OAI corresponde à de OPE de punho. Obliqüidade punho-filme de aproximadamente 45°. A OAI demonstra com boa definição os ossos do car- po mais laterais (escafóide, trapézio, trapezóide) e outros com menor definição, como semilunar e capitato. Havendo dificuldade no posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do punho, mais próxima do fil- me (Fig. 2.42). A imagem radiográfica de OAE corresponde à OPI de punho. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar. Obliqüidade punho-filme de 45°. Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase que totalmente o pisiforme. Outros ossos do carpo bem evi- denciados são piramidal, capitato e semilunar. Para manter o posicionamento, pode ser colocado um apoio radiotransparente sob a região palmar. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Oblíqua Posterior Interna (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.43). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAE de punho, isto é, as imagens são idênticas, com uma defi- nição pouco melhor na face mais próxima do filme. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio da grande prega do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4333
  • 50. 3434343434 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.44 – OPE de punho. Fig. 2.46 – PA com desvio radial.Fig. 2.45 – PA com desvio ulnar. PA com Desvio Ulnar Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.45). A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio. Esta projeção apresenta com boa definição o osso escafóide dissociado em quase todas as suas faces articulares. Raio central perpendicular, penetran- do 1 cm abaixo do processo estilóide do rádio, no centro do punho. PA com Desvio Radial Região anterior do punho em linha com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.46). A mão deve sofrer um desvio interno, sem que o antebraço seja movido. Esta projeção apresenta com boa de- finição os ossos da parede medial do pu- nho: pisiforme, piramidal e capitato. Raio central perpendicular, penetran- do 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no centro do punho. RC Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 46 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm Oblíqua Posterior Externa (OPE) Região posterior externa do punho mais próxi- ma do filme (Fig. 2.44). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAI de punho. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm aci- ma do ponto médio da grande prega do punho. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4334
  • 51. MEMBRO SUPERIOR 3535353535 Fig. 2.48 – PA com desvio ulnar e angulação cefálica.Fig. 2.47 – PA de punho em concha. ESCAFÓIDE O osso escafóide encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando junto com o trapézio a parede lateral do canal carpiano. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO ESCAFÓIDE As incidências Pósterior-Anterior e em Perfil de punho devem anteceder o estudo radiológico es- pecífico para o osso escafóide, pois pequenas fraturas de punho podem não aparecer nas suas inci- dências de rotina. Incidências Gerais Incidências de Rotina • PA de punho em concha (PA). • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • Perfil externo de punho. • Perfil externo (P. ext.). • OPI de punho. • Oblíqua Posterior Interna (OPI) de punho. • Incidência de Stecher. PA de Punho “em Concha” Região anterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.47). PA de punho com a mão em concha aproxima a região anterior do punho do chassi. A mão deve-se manter em linha com o antebraço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento ficar mais cômodo. Raio central perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no ponto médio do punho. O osso escafóide aparece em projeção oblíqua e visibilisado em toda sua extensão. PA com Desvio Ulnar e Angulação Cefálica Região anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.48). A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio. Esta projeção apresenta, com boa definição, o osso escafóide dissociado em quase todas as faces articulares. Raio central penetrando 2 cm distal ao processo estilóide radial, com uma angulação cefálica de 15° a 30° em direção ao escafóide, com o objetivo de penetrar perpendicularmente ao seu maior eixo. RC RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4335
  • 52. 3636363636 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.51 – Incidência de Stecher. Fig. 2.49 – Perfil externo de punho. Fig. 2.50 – OPI de punho. Perfil Externo de Punho Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.49). A mão deve ficar em pronação máxima, de maneira que a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi. Manter um ângulo de 90° entre o braço e o antebraço. O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar. O osso escafóide aparece parcialmente e a projeção em perfil externo mostra as relações articulares com os outros ossos do carpo, além da articulação com a super- fície radial. A incidência em Perfil externo de punho é a Perfil que mais aproxima o osso escafóide da película radiográfica, por isso entra na rotina do exame. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Oblíqua Posterior Interna de Punho (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do filme (Fig. 2.50). Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem obtida nessa projeção corresponde à da OAE de punho. O escafóide é demonstrado em perfil, portanto com pos- sibilidades de melhor identificação de fraturas com desvios anterior e posterior. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima e abaixo do ponto médio da grande prega do punho. Incidência de Stecher O punho deve ficar ajustado sobre o chassi como na posição PA com a mão em extensão (Fig. 2.51). O chassi deverá estar colocado sobre um plano inclinado de 20°. Raio central perpendicular, penetrando aproximada- mente 2 cm abaixo do processo estilóide do rádio. RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4336
  • 53. MEMBRO SUPERIOR 3737373737 Fig. 2.52 – PA de punho em concha. Fig. 2.53 – Perfil interno de punho. PISIFORME O pisiforme é o menor osso da mão e encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando juntamente com o hâmulo do hamato, também conhecido pela nomeclatura antiga como processo unciforme do osso ganchoso, a parede medial do canal carpiano. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PISIFORME Antecedendo o estudo localizado do pisiforme, devem ser realizadas as incidências panorâmicas de punho ou PA e Perfil interno. Incidências Gerais Incidências de Rotina • Póstero-anterior (PA) “em concha”. • PA em concha. • Perfil interno (P. int.). • Perfil interno. • Oblíqua Posterior Interna OPI 60o . • OPI 60o . • Oblíqua Posterior Interna (OPI de punho 45o ). • Oblíqua Anterior Externa (OAE de punho). PA de Punho “em Concha” Região anterior do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.52). PA de punho com a mão em concha mantém contato direto da região anterior do punho com o chassi. A mão deve ser mantida em linha com o ante- braço. O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento fi- car mais cômodo. Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abai- xo do processo estilóide da ulna (no ponto médio do punho). Perfil Interno (P. int.) Regiões mediais da mão, do punho e do antebra- ço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.53). Para a obtenção da projeção em perfil rigoroso do punho, o braço e o antebraço devem fazer um ângulo de 90o . O polegar deve ficar medialmente paralelo ao se- gundo metacarpiano e ao indicador. Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio, de maneira que passe 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 45 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm RC RC Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4337
  • 54. 3838383838 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA Fig. 2.54 – OPI de punho. Fig. 2.55 – OAE de punho. Oblíqua Posterior Interna (OPI 60°) Região posterior interna do punho mais próxima do fil- me (Fig. 2.54). Obliqüidade punho-filme de 60°. É sabido que a Oblíqua Anterior Externa (OAE) de punho com 60° apresenta a mesma imagem radiográfica da OPI. Prefere-se a OPI por deixar o pisiforme mais próximo da pe- lícula radiográfica. Raio central perpendicular, penetrando na prega do pu- nho no nível do pisiforme, aproximadamente 3 cm acima do plano do filme. Oblíqua Posterior Interna (OPI) Região posterior interna do punho mais próxima do filme. Obliqüidade punho-filme de 45°. A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à da OAE de punho. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio da grande prega do punho. Oblíqua Anterior Externa (OAE) Região anterior externa do punho mais próxima do filme (Fig. 2.55). A imagem radiográfica de OAE corresponde à da OPI de punho. O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamen- te 60º com a região palmar. Obliqüidade punho-filme de 45°. Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase que totalmente o pisiforme. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima do ponto médio do punho. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 42 35 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm CANAL CARPIANO É o canal por onde deslizam os tendões dos músculos flexores e os principais feixes vasculonervo- sos da mão. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4338
  • 55. MEMBRO SUPERIOR 3939393939 Fig. 2.57 – Anatomia radiológica do canal carpiano. Fig. 2.56 – Incidência de Gaynor-Hart para canal carpiano. PAREDES DO CANAL CARPIANO • Parede lateral: • Parede medial: – osso escafóide; – osso pisiforme; – osso trapézio. – osso hamato. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CANAL CARPIANO Incidência específica para canal carpiano: • incidência de Gaynor – Hart. Incidência de Gaynor-Hart (para Canal Carpiano) Região anterior do punho apoiada sobre o chassi (Fig. 2.56). A partir desse posicionamento, hiperestender a mão e o punho e girar levemente no sentido medial. A outra mão deve auxiliar, para manter o posicionamento. Raio central com uma inclinação em direção ao canal carpiano, também chamado de túnel carpiano, de tal ma- neira que tangencie o maior comprimento do canal. Essa inclinação pode variar com o grau de extensão que o paciente consiga obter com a mão, normalmente com uma inclinação média entre 15 e 20°. Raio central penetra na região mais alta do canal, apro- ximadamente a 3 cm acima do plano do chassi. A pesquisa de calcificações ao nível do canal é o objetivo principal do exame radiográfico, por isso a necessidade de uma colima- ção do feixe luminoso para obtenção da melhor definição da imagem. Fatores Radiográficos kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme 48 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm 1 – Trapézio; 2 – escafóide; 3 – osso capitato; 4 – hâmulo do hamato; 5 – osso pisiforme. 1 2345 Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4339
  • 56. 4040404040 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA 1 – Epitrapézio; 2 – carpo radial; 3 – paratrapézio; 4 – trapézio secundário; 5 – trapezóide secundário; 6 – estilóideo; 7 – ossículo Gruberi; 8 – capitato secundário; 9 – hâmulo próprio; 10 – vesaliano; 11 – ulnar externo; 12 – radial externo; 13 – paraescafóideo; 14 – estilóideo radial; 15 – escafóide radial; 16 – central do carpo; 17 – hipolunato; 18 – epilunato; 19 – lunato piramidal; 20 – epipiramidal; 21 – triangular; 22 – estilóideo cubital; 23 – rádio-cubital. Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho 4 Pesquisa de Calcificações Tendinosas As radiografias de punho não podem ser penetradas, isto é, ter excesso de quilovoltagem, pois a pesquisa de calcificações tendinosas, encontradas com maior freqüência nas partes mo- les periarticulares, fica muito prejudicada e torna difícil a identificação e até a diferenciação com os sesamóides. 4 Ossos Sesamóides Encontrados no Punho, segundo Köhler Köhler pesquisou a inconstante presença de 23 sesamóides, isto é, núcleos ósseos acessórios no punho (Fig. 2.58). A importância do conhecimento da localização dos núcleos ósseos aces- sórios é no diagnóstico diferencial com as calcificações intra e peritendinosas. 4 Localização dos Ossos Acessórios no Punho 22 21 23 11 19 9 8 7 10 20 16 15 18 17 12 14 13 6 5 3 2 1 4 Fig. 2.58 – Ossos sesamóides encontrados no punho, segundo Köhler. 4 Tabaqueira Anatômica A tabaqueira anatômica é uma região localizada lateralmente no dorso do punho, que é identificada como uma concavidade nos movimentos de extensão do polegar. O termo “ta- baqueira” provém do hábito que os lordes tinham de colocar rapé nesta região para aspi- rar, forçando espirros. O principal componente do assoalho da tabaqueira anatômica é o osso escafóide. 4 Exame Radiológico Específico do Escafóide com Angulação do Raio Central A identificação de certas fraturas ocultas e a melhor avaliação do escafóide bipartido no es- tudo de rotina de punho podem ser difíceis, por isso a indicação da incidência localizada com angulação cefálica do raio central, que pode variar de 10° a 30°, com o punho em póstero- anterior (PA). Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4340
  • 57. MEMBRO SUPERIOR 4141414141 4 Linha de Gordura do Escafóide É identificada na PA de punho e também com desvio ulnar, e aparece como uma fina linha radiotransparente paralela à superfície lateral do osso escafóide, entre o ligamento colateral radial e a bainha sinovial do abdutor longo do polegar. Na maioria das fraturas do escafói- de do carpo, do processo estilóide radial, do trapézio ou da base do primeiro metacarpiano, a linha do escafóide é obliterada ou deslocada. Uma boa radiografia de punho deve demonstrar as estruturas ósseas e também as partes mo- les periarticulares. Por isso, caso saia muito penetrada, irá deixar de fornecer informações muito importantes para o radiodiagnóstico. 4 Técnicas de Avaliação da Idade Óssea O método de Greulich e Pyle é o mais freqüentemente utilizado, e foi descrito para ser avalia- do em uma radiografia da mão esquerda incluindo o punho. Na maioria dos serviços é reali- zada uma radiografia comparativa de ambas as mãos e punhos no mesmo filme 24 × 30 cm. Outro método de avaliação da idade óssea é o de Sontag-Snell que radiografa o hemisfério esquerdo, muito eficiente em crianças com idades inferiores a 2 anos porque permite a análise de um maior número de núcleos ósseos epifisários. 4 A Importância da Identificação do Tubérculo do Escafóide O tubérculo do escafóide, de acordo com o atlas de Greulich e Pyle para determinação da idade óssea, aparece no sexo feminino aos 14 anos e no sexo masculino aos 16 anos. É iden- tificado nos ossos escafóides na face volar próximo da superfície articular com o trapézio. Na incidência PA de punho, o tubérculo do escafóide aparece com uma forma angular com um contorno fino de maior densidade notando-se uma fina exostose em sentido medial. A OAI e a sua correspondente OPE de punho são as que melhor identificam o tubérculo do escafóide totalmente dissociado em projeção anterior. 4 Exame Radiológico Específico do Osso Pisiforme • Idade óssea – o osso pisiforme na incidência em PA de punho aparece superposto com o osso piramidal. No sexo feminino o pisiforme aparece aos nove anos de idade e no masculino aos 10 anos. Quando os médicos radiologistas avaliam a idade óssea, pode ser necessária a oblíqua de punho (OPI) para a confirmação ou não do aparecimento do pisiforme. • Luxações, subluxações e fraturas – a incidência específica com o ângulo de 60° punho-filme é a que melhor mostra as relações articulares do pisiforme com o piramidal e possibilita uma análise mais apurada dos achados pós-traumáticos e dos defeitos de desenvolvimento. 4 Luxação de Ossos do Carpo “Radiografias Comparativas” O semilunar (lunato) é o osso no qual ocorrem com maior freqüência luxações e subluxações. A radiografia comparativa em Perfil de punho apresenta grande importância no diagnóstico das luxações e subluxações dos ossos do carpo. 4 Incidências Importantes no Pré-operatório de Fraturas de Punho As incidências oblíquas de punho OPI e OPE fornecem informações importantes para o mé- dico, no centro cirúrgico, introduzir fios cirúrgicos de fixação nos segmentos fraturados. Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4341