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  • Minha finalidade neste slide é mostrar a ligação existente entre estas duas condições e oq fazer para voçê que esta na frente desta paciente. Existem duas situações que nós nos deparamos com uma relativa frequência: uma situação é oncológica, aguda, rápida, dramática que coloca o tempo contra nós. Na outra situação, bem mais frequente, esta a situação da paciente com baixa reserva ovariana. Situação menos aguda, não oncológica mas grave porque deteriora dramaticamente as chances de sucesso da maternidade desta paciente. O que você de ve fazer fazer nestas duas situações?
  • É a parada dos ciclos menstruais antes dos 40anos. O diagnóstico se faz em cima da sintomatologia hipoestrogênica e dos níveis elevados de FSH, habitualmente duas amostras confirmatórias. Incide em 1% das mulheres, sendo a causa em 4 a 18% das amenorréias secundárias e 10 a 28% das amenorréias primárias. Nem sempre teremos o diagnóstico etiológico. MAS NÃO TEM A MENOR GRAÇA DAR ESTE DIAGNÓSTICO!!!! ESTA É A PACIENTE QUE JA FEZ A QUIMIOTERAPIA OU AQUELA QUE PEREGRINOU EM VÁRIOS CONSULTÓRIOS MÉDICOS E NINGÚEM DEU O DIAGNÓSTICO DA IMINÊNCIA DA FALÊNCIA OVARIANA IMINENTE!!!
  • Na 5a semana de gestação os ovários são duas proeminências celômicas consolidadas e pareadas sobre os mesonefrons, formando a crista genital. Juntos mesonefron e crista genital formam a crista urogenital, indicando uma forte relação de proximidade entre o sistema genital e urinário. As céls foliculares são derivadas do epitélio celômico e mesonéfron, enquanto as céls germinativas. Por esta época, as células germnativas iniciam a migração a partir da parede dorsal do saco vitelino em diração a crista urogenital. Estas céls somente sobreviverão neste local. Enquanto migram eles se multiplicam e na 6a semana ja são 10.000. A mitose se mantém até a 20a semana quando chegam a 7 milhões.
  • O Cancer research UK em 2009 colocou que as neoplasias mais frequentes de 24 a 29a eram : mama, cólon retal, colo uterino e melanoma. O ca de mama é a mais comum neoplasia diagnosticada nas mulheres com idade inferior a 35a e a taxa de morte anualizada diminuiu 38%para cancer de mama diagnosticado antes dos 50 anos.
  • Isso dá aproximadamente 11.000 casos por anos.
  • 2/3 das mulheres com Ca de mama < 40 anos terão tumos > 2cm e/ou comprometimento axilar(estádio 2 ou mais) Praticamente todas mulheres com tu estadio 2 e mesmo estadio 1 mas maiores do que 1 cm serAo orientadas a se encaminharem para QT. Pelo menos 2/3 desta mulheres com ca de mama < 40a serão receptores hormonais positivo e por isso serao orientadas a continuar o tratamento com tamoxifen, por ate 5a, tudo isso pode atrasar ainda mais o início da maternidade.
  • A ciclofosfamida é um agente alquilante dos mais utilizados na neoplasia de mama e um dos mais devastadores da população folicular. Cada ciclo de ciclofosfamida aumenta em 1,5 a 3 anos a idade do ovário. 15 a 50% das mulheres cujo diagnóstico foi feito antes dos 40a, recuperarão suas menstruações; mas será permanente em 95% delas se o diagnóstico for feito acima dos 45anos.
  • Estudos de caso contole e estudos de coorte não mostraram piores resultados nessas mulheres; principalmente se a gravidez ocorreu pelo menos dois anos após o diagnóstico inicial. A chance de aborto é ligeiramente maior -24% x 18% com RR de 1,7%
  • Revisões Sistemáticas: Beck-Fruchter et al. 2008 – evidências insuficientes Blumenfeld e von Wolff (2008) , Badawy (2009), Kim (2010) – efeito positivo na proteção ovariana, e no risco de SUA ► Mais ensaios clínicos são necessários ► Custo/benefício recomenda a utilização
  • Primeiro caso registrado em 1984 Temos uma longa experiência com esta técnica Requer um perceiro ou o uso de um banco de sêmen Os resultados melhoraram dramaticamente nos últimos anos com a introdução da vitrificação
  • Primeiro caso registrado em 1986, desde então temos mais de 900cças nascidas no mundo com esta técnica Temos uma menor experiência com esta técnica, mas nos últimos anos tem aumentado sensivelmente Não requer um perceiro ou o uso de um banco de sêmen, mas requer a estimulação ovariana e retirada dos óvulos. As taxas de gravidez hj são praticamente iguais as de embriões congelados. Aparentemente não aumenta a taxa de malformações congênitas. Ultima revisao: A taxa de nascido vivo por transfer foi de 34% para vitrificação do óvulos congelados contra 14% do método lento. Vitrificação forma muito menos cristais de gelo. O endurecimento da ZP é facilmente resolvido com a ICSI. Os resultados melhoraram dramaticamente nos últimos anos com a introdução da vitrificação com taxas de sobrevivência de 90% dos óvulos sobrevivendo, era 50% com o gongelamento lento.
  • Estimular os ovários elevará as oncentrações de estradiol – que pode ser desastroso em um ca estrógeno dependente como o ca de mama e de endométrio. Portanto o uso de PROTOCOLOS CONVENCIONAIS SOMENTE ESTÁ INDICADO EM PACIENTES COM CA DE MAMA NÃO HORMÔNIO DEPENDENTE E QUE NÃO REQUEREM UM INÍCIO URGENTE DA TERAPIA CONTRA O CANCER.
  • Neste momento falarei que a principio o impacto foi nenhum por dois motivos: primeiro o impacto poderia ser apenas na questão qualitativa e nao na qualidade dos óvulos e segundo o endometrioma é na maioria das vezes unilateral. Então análise deveria ser feita em pacientes com doença bilateral.
  • único estudo q temos comparando endometriomas nao operados é o de Somigliana Colocar q Mauro Busaca de Milão em 2006 estimo o risco de 2,4% de FOP após remoção de endometriomas bilateralmente.
  • Em 2006, Sallam em uma metaanalise mostrou q o tto com análogos por 3 a 6meses, aumentou em 4x a taxa de gravidez. Mas o n foi muito pequeno(165 pacientes) e incluiu outros tipos de endometriose além de endometriomas.
  • Este é o único RCT publicado até agora. Garcia Velasco 2004 fez um estudo nao RCT que chegou as mesmas conclusoes Se a cápsula do endometrioma é uma pseudo cápsula tem sentido uma técnica alternativa de abrir a cápsula e fazer a vaporização ou coagulacao da parede interna e dessa forma evitar o stripping, associado a retirada de córtex ovarianoa ( Donnez e Somigliana), mas a maior recorrencia com a coagulacao e menor taxa de gravidez quando comparamos com o striping tem limitado a difusao desta técnica
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    1. 1. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    2. 2. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Link
    3. 3. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    4. 4. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Quase 2x de aumento na taxa de mortalidade idade específica ( Snowdon et al., 1989 ).
    5. 5. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade 7 milhões 2 milhões 400.000 20a sem Nascimento Menarca 25.000 37 anos
    6. 6. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Síndrome de Turner </li></ul><ul><li>Síndrome do X frágil </li></ul><ul><li>Translocações </li></ul><ul><li>Galactosemia </li></ul><ul><li>BMP-15 (Mutação) </li></ul><ul><li>Mutações FSHr/LHr </li></ul><ul><li>Ooforite auto imune </li></ul><ul><li>Viroses </li></ul><ul><li>Familiar </li></ul>
    7. 7. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos? <ul><li>Porque as taxas de sobrevida de pacientes jovens com câncer tem melhorado marcadamente, em função das novas tecnologias empregadas tanto para tratar como para diagnosticar precocemente estas neoplasias. </li></ul><ul><li>Após sobreviverem muitas delas vão buscar realizar o sonho da maternidade. </li></ul><ul><li>Os serviços de oncologia começam buscar a presença do especialista em medicina reprodutiva para oferecer uma nova opção para estas pacientes. </li></ul><ul><li>O Cancer research UK em 2009 colocou o ca de mama com uma das neoplasias mais frequentes de 24 a 35a e a taxa de morte anualizada diminuiu 38% quando diagnosticado antes dos 50 anos. </li></ul>
    8. 8. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Porque este assunto começa a ser pauta frequentes nos encontros médicos? <ul><li>Nos EUA 5 a 7% (11.000 pacientes)dos casos de Ca de mama diagnosticados, as mulheres têm menos de 40 anos, muitas delas entre 30 e 40a. </li></ul><ul><li>Quase 25% de todos os nascidos vivos nos EUA suas mães têm entre 30 e 40a. </li></ul><ul><li>Das pacientes d iagnosticadas com câncer de mama com menos de 40a, menos de 10% serão mães após este diagnósticos, mas revisões mostram que até metade delas desejariam ser. </li></ul>
    9. 9. Alguns dados biológicos do ca de mama …. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    10. 10. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    11. 11. Engravidei após um diagnóstico de ca de mama… Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Terei mais recidiva? Mais chance de abortamento?
    12. 12. Estratégias para preservar a fertilidade Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    13. 13. Estratégias para preservar a fertilidade Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade GnRH
    14. 14. CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Técnica padrão na preservação da fertilidade </li></ul><ul><li>Necessita paciente com união estável (sêmen do parceiro), ou sêmen de doador </li></ul><ul><li>Período de aproximadamente 10 a 15 dias para indução de ovulação - FIV </li></ul><ul><li>Utilização de Inibidores da Aromatase (Letrozol) diminui riscos de hiperestrogenismo na indução ( RE + ) </li></ul><ul><li>Técnica escolhida: Vitrificação </li></ul><ul><li>Taxa de sobrevivência: 80 a 90% </li></ul><ul><li>Taxe de gravidez: 40% </li></ul>
    15. 15. Criopreservação de óvulos maduros Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Pacientes em idade fértil </li></ul><ul><li>Não há necessidade de união estável </li></ul><ul><li>Mais de 1000 bebês nascidos da técnica – sem aumento de riscos genéticos ou de desenvolvimento </li></ul><ul><li>Paciente deve estar informada e consciente das limitações da técnica </li></ul><ul><li>Dificuldade técnica pela característica da célula </li></ul><ul><li>Congelamento lento: formação de cristais </li></ul><ul><li>Evolução da técnica : Vitrificação </li></ul>VITRIFICAÇÃO ► Taxas de sobrevivência de 80 a 90% ► Taxas de fertilização de 70 a 80% ► Taxas de gravidez ~ 40 a 50 % Qual é a posição da ASRM?
    16. 16. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS/EMBRIÕES COLETAR ÓVULOS ESTIMULAR OS OVÁRIOS
    17. 17. Protocolo alternativo Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    18. 18. Coleta de óvulos emergencial Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    19. 19. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Síndrome de Turner </li></ul><ul><li>Síndrome do X frágil </li></ul><ul><li>Translocações </li></ul><ul><li>Galactosemia </li></ul><ul><li>BMP-15 (Mutação) </li></ul><ul><li>Mutações FSHr/LHr </li></ul><ul><li>Ooforite auto imune </li></ul><ul><li>Viroses </li></ul><ul><li>Familiar </li></ul>
    20. 20. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    21. 21. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva. </li></ul><ul><li>Afeta 30% das pacientes inféteis. </li></ul><ul><li>O endometrioma esta presente em até 30% das pacientes encaminhadas para FIV. </li></ul><ul><li>O clássico dogma de retirar o endometrioma antes da FIV esta no tempo de ser questionado? </li></ul><ul><li>Existe impacto na fertilidade dessas mulheres que se submetem a cistectomia ovariana? </li></ul>
    22. 22. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Pacientes com endometrioma ovariano produzem menos folículos e menos óvulos no ovário afetado quando comparados aos ovários não afetados. </li></ul><ul><li>Ovários cistectomizados por endometriomas produzem menos óvulos do que os ovários não operados. </li></ul>
    23. 23. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Coletivamente, “ insights ” emergindo destes estudos observacionais, concluem que a resposta ovariana nas gônadas afetadas é diferente.
    24. 24. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade O dano a resposta ovariana deve se ao próprio endometrioma ou deve se a cirurgia? Somigliana, 2006 (comparou 36 mulheres não operadas, monolateral) Redução de 25% p=0.01 Fisiopatologia: pseudocisto(invaginação cortical) Em mais de 50% dos endometriomas retirados, folículos primordiais são encontrados . Outros danos: eletrocoagulação e inflamação ( mini lap x Laparoscopia )
    25. 25. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV? <ul><li>Não cirúrgico </li></ul><ul><li>Endometriomas respondem pobremente a terapia médica, moderadamente efetivo para controlar a dor, mas ineficiente para melhorar fertilidade. </li></ul><ul><li>Terapia medicamentosa previne crescimento do cisto, mas muito mais as custas da diminuição do líquido achocolatado do que a tecido endometriótico. </li></ul><ul><li>Portanto, terapia médica não deveria ser considerado para mulheres inférteis com endometrioma, tentando uma gravidez natural; ( Sallam, 2006; metanálise com 165 pacientes). </li></ul><ul><li>A aspiração dos endometriomas, sozinho ou seguido da injeção de etanol, pode facilitar a retirada dos óvulos. </li></ul>
    26. 26. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Que tipo de tratamento podemos fazer com o endometrioma antes de uma FIV? Cirúrgico Demirol , 2006 <ul><li>Grupo operado: </li></ul><ul><li>Maior tempo de estimulação. </li></ul><ul><li>Maior requerimento de gonadotrofinas. </li></ul><ul><li>Menor número de óvulos. </li></ul><ul><li>Maior risco cirúrgico. </li></ul><ul><li>Maior risco de FOP. </li></ul>Único RTC: taxa igual de gravidez, então porque operar???
    27. 27. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Quais os riscos de operar ou não operar? (*) Endometrioma é fator de risco de endometriose intestinal. <ul><li>Risco de malignidade: 0.8 e 0.9% </li></ul><ul><li>Desenvolvimento de abcesso pélvico: 1.7% ATB e evitar a punção </li></ul><ul><li>Risco de progressão da doença </li></ul><ul><li>Risco de complicações menores: 7.5% </li></ul><ul><li>Risco de complicações maiores: 1.4% </li></ul>
    28. 28. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Quais os riscos de operar ou não operar? Não Sim Intacta Diminuída Presente Ausente Monolateral Bilateral Presentes Ausentes Rápido Lento ou estável Caracteristicas Manejo cirúrgico Manejo expectante Intervenção prévia Reserva ovariana Dor Bilateralidade Caracteristicas (US) Crescimento
    29. 29. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>Síndrome de Turner </li></ul><ul><li>Síndrome do X frágil </li></ul><ul><li>Translocações </li></ul><ul><li>Galactosemia </li></ul><ul><li>BMP-15 (Mutação) </li></ul><ul><li>Mutações FSHr/LHr </li></ul><ul><li>Ooforite auto imune </li></ul><ul><li>Viroses </li></ul><ul><li>Familiar </li></ul>
    30. 30. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade A fertilidade cai gradulamente, mas de forma significativa a partir dos 32a e muito rapidamente após os 35 anos. 5o intra útero <ul><ul><li>7.000.000 </li></ul></ul>Nascimento <ul><ul><li>2.000.000 </li></ul></ul>Menarca <ul><ul><li>400.000 </li></ul></ul>37a <ul><ul><li>25.000 </li></ul></ul>Menopausa <ul><ul><li>1.000 </li></ul></ul>
    31. 31. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade 5o intra útero <ul><ul><li>7.000.000 </li></ul></ul>Nascimento <ul><ul><li>2.000.000 </li></ul></ul>Menarca <ul><ul><li>400.000 </li></ul></ul>37a <ul><ul><li>25.000 </li></ul></ul>Menopausa <ul><ul><li>1.000 </li></ul></ul>
    32. 32. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    33. 33. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade
    34. 34. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade <ul><li>10 a 20% das pacientes encaminhadas para FIV tem baixa resposta. </li></ul><ul><li>Porque as taxas de gravidez são menores quando comparamos com outros diagnósticos etiológicos. </li></ul><ul><li>Porque poderemos orientar a esta paciente qual a melhor conduta a ser tomada. </li></ul><ul><li>Porque esta paciente tem pressa para engravidar. </li></ul><ul><li>Porque estas pacientes tem FOP mais frequentemente. </li></ul><ul><li>Porque estas pacientes tem maior risco de aneuploidias. </li></ul>
    35. 35. Falência ovariana prematura e preservação da fertilidade Espero ter contribuído com esta importante jornada… Evangelista torquato

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