Este documento é um relatório médico de uma paciente que irá realizar uma mamoplastia redutora. Ele contém informações sobre os motivos da cirurgia, histórico médico da paciente, exames realizados e plano cirúrgico proposto. Além disso, inclui um termo de consentimento informado assinado pela paciente autorizando a cirurgia.

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio
Preto Chefia : Dr. Valdemar Mano Sanches
Ficha Clínica de Atendimento de Redução e Ptose Mamária
Ficha nº. : ___________________________ Data: _____/
________/_______
Médico:_____________________________ Cirurgia:_____/
_______/______
Paciente:__________________________________________________________________________
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RG:______________________________ Sexo:______________
Idade:________Cor_____________________
Profissão:________________________________Estado
Civil_______________Tel:______________________
Endereço:_________________________________________________________________________
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Consulta Médica (Anamnese)
I. Queixa e
Duração:__________________________________________________________________________
II. História da Moléstia
Atual:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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( ) Cervicodorsalgia ( ) Sulco nos ombros ( ) Dificuldades de Higiene ( ) Desconforto para
Exercícios
( ) Baixa auto estima ( ) Dificuldade respiratória
III. ISDA: ( )Osteoporose ( )Doença Reumática ( )Asma ( )Tosse ( )Cardiopatia ( )IAM
prévio ( ) DM ( ) Tireoidopatia ( ) Hipercolesterolemia ( ) Anemia ( )Coagulopatia ( )
Depressão ( ) HAS
( ) Câncer ( )
_____________________________________________________________________________
IV. HP : ( ) Tabagismo ___maços/dia ___anos ( ) Bebida alcoólica ( ) Atividade Física
( )Drogas
( ) Medicações
______________________________________________________________________________
( ) Anticoncepcionais ( )TRH ( ) AAS ( ) Ginco Biloba ( ) AINES ( ) Medicamento para
emagrecer
( )
Alergias___________________________________________________________________________
______
( ) Cirurgias Prévias :
_______________________________________________________________________
( ) Intercorrências Anestésicas
________________________________________________________________
Cicatrização: ( ) Boa ( )Razoável ( )Ruim G__P___A __ ( Partos:
___________________________)
V. HS: Condições de repouso pós

2. operatório:_____________________________________________________
Modo de transporte nos retornos:
______________________________________________________________
Acompanhantes e Ajudantes:
__________________________________________________________________
VI.HF : ( ) Câncer Mamário
__________________________________________________________________
Patologias :
________________________________________________________________________________
Exames de Imagem
Mamografia : BI-
RADS_______________________________________________________________________
USG:_____________________________________________________________________________
__________
Exame Físico :
Geral : PA : ____x ____ FC :____ Biotipo : ( ) Longilínea ( ) Brevilínea ( )
Normolínea
Tórax: ( )
Deformidades_____________________________________________________________________
( ) Escoliose ___________________( ) Cicatrizes
__________________________________________
IMC ( P/A²) ______ < 18 baixo peso / 18-25 Eutrófico / 25-30 sobrepeso / 30-35
obeso leve /
35- 40 obeso moderado / > 40 obesidade mórbida
Mamas
I . Inspeção : Assimetria - Maior d( ) e ( ) ________ _________Tamanho do Sutien
_____________
( ) Hipertrofia Virginal ( ) Gigantomastia (> 1000g ) ( ) Mama Tuberosa
CAM: Circunferência____cm ( ) Inversão papilar ( ) Hipertrofia Papilar ( ) Alterações de
coloração
Pele : ( ) Estrias ( ) Pouca Elasticidade ( ) Lesões:____________________________
________________
Medidas : A-M_____cm Fúrcula-Papilar _____ cm Sulco -Papilar____cm
Cauda de
Spencer:__________________________________________________________________________
_
II. Palpação: ( )Normal ( ) Espessamento ( )Nódulo ( ) Cisto
______________________________________________________________________________________
III. Classificação: Hipertrofia( Bozzzola) Grupos ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV
Ptose :( ) 1°grau -Leve ( ) 2° grau -Moderada ( ) 3° grau - Severa
( )Pseudo Ptose
Índice de Sacchini : ( ) Hipomastia < 9cm ( ) Média 9-11cm ( )
Hipertrofia >11cm
IV. Planejamento : Técnica
___________________________________________________________________
Pedículo
___________________________________________________________________
Desejo da Paciente : ( ) Muito Pequena ( ) Pequena ( )Média
Exames Pré operatórios
( ) Hemograma ( ) Coagulograma ( ) Eletrocardiograma ( ) Glicemia

3. Encaminhamentos:
( ) Anestesista ( ) Cardiologia ( ) Clínica ( ) Ginecologista
OBS:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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• Documentar com Fotografia Anexar Termo de Consentimento
assinado
• Fotografia Índice de Sacchini Grupos de Bozzola
•
• Classificação de Bozzola : GrupoI – Base e altura normais com ptose
• GrupoII - Base aumentada altura normal
• GrupoIII – Base normal e altura aumentada
• Grupo IV – Base e altura aumentadas
•
• Classificação de Regnault:
• 1°Grau : CAM no sulco
• 2°Grau : CAM abaixo do sulco
• 3°Grau: CAM abaixo do sulco e pendente ,mamilo aponta para baixo
• Pseudoptose: CAM acima do sulco, a mama cai abaixo do sulco
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Chefia : Dr. Valdemar Mano Sanches
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
TIPO DE CIRURGIA: MAMOPLASTIA REDUTORA ( Diminuição das Mamas )
Código de Ética Médica – Art 59º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o
prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe
dano, devendo nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Eu, ____________________________________________ RG n°_______________ solicito e
autorizo a equipe
de Cirurgia Plástica________________________________________________________ da Sociedade
Brasileira de

4. Cirurgia Plástica, a realizar o procedimento cirúrgico de mamaplastia redutora baseado no diagnóstico de
hipertrofia (aumento) e ptose (queda) das mamas. Autorizo qualquer outro procedimento, exame,
tratamento e/ou cirurgia, incluindo a transfusão de sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que
possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. Admito também
terem sido feitas as seguintes considerações:
1. Em relação à saúde global do paciente - Toda cirurgia envolve algum tipo de risco à saúde. Este
risco varia conforme o tipo de cirurgia, às condições clínicas do paciente, o tempo de duração da cirurgia e
o tipo de anestesia realizada. A decisão voluntária de submeter-se à cirurgia é feita considerando a
possibilidade, ainda que remota, de ocorrerem complicações leves, moderadas ou graves, podendo causar
prejuízo transitório ou permanente à saúde do paciente.
2. Em relação às mamas – as complicações relacionadas à esta cirurgia são: sangramento, hematoma
(acúmulo de sangue), seroma (acúmulo de líquidos), infecção (saída de pus), deiscência (abertura dos
pontos e/ou da cicatriz), cicatrização demorada, de má qualidade (quelóide), assimetria entre as mamas,
alterações de sensibilidade na pele e/ou aréola, necrose (morte) da aréola.
3. Que o tratamento completo envolve orientações pré e pós-operatórias que devem ser cumpridas
integralmente, por um período mínimo que varia de 3 (três) a 6 (seis) meses após a cirurgia. Após concluído
este tratamento, existe a possibilidade de insatisfação com o resultado, podendo ser necessária(s) outra(s)
cirurgia(s) até que a satisfação pessoal do paciente seja alcançada.
4. Que a médio/longo prazo, ocorrem alterações subseqüentes nas mamas devido ao processo natural de
envelhecimento, à gestação, à amamentação, à perda ou ganho de peso, à força da gravidade e a demais
fatores normais do cotidiano. Outra(s) cirurgia(s) e/ou outro(s) tratamento(s) pode(m) ser necessário(s) para
a manutenção dos resultados.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que me foi
dada
à oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada e satisfatória.
São José do Rio Preto, _____ de______________________de________
____________________________________________
(Paciente) ou (Responsável/
Representante legal)
____________________________________________
Testemunha