Discussão de Caso Clínico apresentado em internato de Pediatria. Graduação de Medicina pela UFF.

1. Discussão de Caso
Adolescente com caroço
no pescoço
INTERNA: BIANCA LAZARINI FORREQUE
PROFª: BETH
FACULDADE DE MEDICINA – UFF – 2014

2. Caso Clínico
DJCF, masculino, pardo, 12 anos, natural da zona rural de Itaperuna (onde permaneceu até 3
meses atrás) e morador de São Gonçalo.
Mãe: I.B.C., 36 anos, parda, do lar.
QP: “Caroço no pescoço”.

3. Anamnese
HDA: A mãe do adolescente relata que o paciente apresenta quadro de tumefação cervical
bilateral de seis meses de evolução. De acordo com a informante, os “caroços” iniciaram com o
tamanho pequeno e progrediram desde então. O motivo do comparecimento para consulta
médica foi a preocupação da mãe com o tamanho significativo das lesões e com a presença de
secreção amarelada em uma das lesões cervicais. O paciente vem apresentando nos últimos três
meses cerca de 1-2 picos febris diários (38,2ºC - 38,5ºC), geralmente no final do dia. Nega
emagrecimento desde o início do quadro. O paciente veio encaminhado do Ambulatório de
Adolescentes do HUAP para a investigação diagnóstica.
HPP: Passado de duas internações (aos 8 e aos 10 anos de idade) para investigação de quadro
pulmonar, sem diagnóstico na ocasião. Apresentou varicela aos três meses de vida e herpes
zoster em coxa direita (dois dermátomos) aos nove anos de idade. Tem passado de “chieira
torácica”, sempre tratado ambulatorialmente. Nega alergias e/ou traumatismos.

4. Anamnese
HG: G VII P VI A I (espontâneo)
HN: Parto vaginal, a termo, domiciliar.
Peso: 3,85 kg – Comprimento: 50 cm – PC: 35,5 cm – Apgar: ? / ?
Ps: dados obtidos após a admissão da criança no pós-parto na maternidade. Recebeu alta com 48h de
vida, em aleitamento materno exclusivo.
HD: Sustentou a cabeça com 2 meses; sentou com apoio aos 5 meses; rolou com 6 meses e sentou
sem apoio aos 7 meses; balbuciou desde os 9 meses; engatinhou aos 10 meses; e anda com apoio
desde os 12 meses.
HA: Recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses, sendo iniciada nesta data a
complementação com papa de frutas e aos oito meses iniciada a papa de legumes. Amamentação por
um período total de dois anos. Alimentação atual: cardápio familiar.

5. Anamnese
HV: Mãe não sabe informar sobre as vacinas. Alega que, como tinha muitas crianças, não
conseguia levá-las todas para receber vacinas. Não trouxe o cartão de vacinas do adolescente.
HF: Pai auxiliar de serviços gerais, tabagista e com história de tosse crônica, há cerca de 6
meses; escolaridade: 1ª série do 1º grau. Mãe saudável, escolaridade: 2ª série do 1º grau. Cinco
irmãos hígidos.
HS: residem atualmente (há 3 meses) em casa de alvenaria com 4 cômodos, água tratada e
sem rede de esgoto. Pais casados, com contexto familiar tranquilo. Contato com cães e gatos no
domicílio. Até 3 meses atrás moravam na zona rural de Itaperuna, onde tinha contato freqüente
com pombos, cães e gatos.

6. Exame Físico
Peso: 45,8 kg * Estatura: 152 cm * Tax: 36,6ºC * Tanner: G2P2 * FC: 84 bpm * FR: 22 irpm * PA: 110x70 mmHg
Ectoscopia: Bom estado geral, tranquilo ao exame. Hipocorado +/4+, hidratado, eupneico, afebril e com boa
perfusão periférica. Ausência de cicatriz da vacina BCG.
Cabeça e pescoço: presença de volumosa tumefação cervical bilateral, mais importante à direita, sem
limites precisos, de consistência endurecida, bem aderida ao planos profundos. Presença de secreção
amarelada em região cervical direita, no local da tumefação.
AR: MVUA sem ruídos adventícios
ACV: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e perfusão capilar imediata.
Abdome: atípico, peristáltico, flácido, aparentemente indolor à palpação superficial e profunda. Fígado a
3cm do RCD. Baço a 2cm do RCE.
Membros: pulsos periféricos palpáveis, com boa amplitude. Sem edema de MMII.

7. Lista de Problemas
1) Adenomegalia
◦ Cervical bilateral
◦ Crônica
◦ Sem limites precisos
◦ Endurecida
◦ Aderida aos planos profundos
◦ Fistulizada
◦ Crescimento progressivo
5) História de Varicela e Herpes Zoster (Epstein-
Barr virus)
6) Sem cicatriz da BCG e sem carteira vacinal
7) Familiar com história de tosse crônica há 6
meses
8) Ex-morador de zona rural
9) Hepatoesplenomegalia
2) Febre vespertina (intermitente)
3) Hipocorado
4) História de internação por quadro
pulmonar sem diagnóstico

8. Adenomegalia
na Pediatria

9. Adenomegalia na Infância
◦ O aumento de linfonodos é um achado comum na infância;
◦ A resposta linfóide é mais exacerbada;
◦ Regional (infecção localizada) x Generalizada (doença sistêmica);
◦ As adenomegalias têm origem benigna na maioria dos casos;
◦ Apenas uma minoria de casos representa patologias graves.

10. Gânglios
◦ Não costumam ser palpados em recém-nascidos.
◦ Pré-escolares e escolares normalmente tem gânglios palpáveis.
◦ Cervicais, axilares,e inguinais são frequentemente palpáveis na infância.
◦ Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) ou 1,5 cm
(inguinal).
◦ Supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos, mediastínicos e abdominais normalmente não são
palpáveis.

11. Fisiopatologia
◦ Por que os gânglios aumentam?
◦ Proliferação de linfócitos, histiócitos e outras células intrínsecas do
linfonodo
◦ Infiltração de células extrínsecas

12. Causas
◦ A maioria dos casos associa-se:
◦ 1) Ao crescimento normal do tecido linfóide
◦ 2) A processo reativo de doenças benignas e autolimitadas.
◦ Ocasionalmente deve-se a:
◦ 1) Neoplasias
◦ 2) Auto-imunidade
◦ 3) Distúrbio metabólico

13. Importância da Anamnese
e do Exame Físico

14. Evolução
Lateralidade
Tamanho
Sintomas
associados
Agudo x Crônico
Unilateral x Bilateral
Cresceu? Diminuiu?
Dor, Perda de peso, Febre, Artralgia, Rash cutâneo, Conjuntivite...
Contato com
pessoas
doentes
Infecções respiratórias virais (rhinovirus, adenovirus)
CMV, EBV, Streptococcus B-hemolítico grupo A
Tuberculose
Infecção
Alimentar
Leite não pasteurizado (Brucelose, M. Bovis)
Carne mal cozida (Toxoplasmose)
Problemas
dentários
Anaeróbios

15. Lesão na
Pele
Exposição
Animal
Carteira de
Vacinação
Arranhadura do gato
Staphylococcus aureus
Strepto B-hem do grupo A
Gatos – Arranhadura do gato; Toxoplasmose
Caprinos – Brucelose
Difteria
Sarampo
Rubéola
Medicações
Fenitoína
Carbamazepina
Localização
Geográfica
Ou Viagens
Tuberculose
Paracoccidioidomicose

16. Exame Físico
Geral
(Desnutrição ou
Déficit de
crescimento)
Tuberculose
Malignidade
Imunodeficiência
Cadeias
Linfonodais
Única – Localizada
Múltiplas e não contíguas – Generalizada
Linfonodos
Palpáveis
(Pesquisa
obrigatória)
Medir tamanho – Importante para comparações futuras!
Flogose
Mobilidade
Consistência
Fistúla

17. Descrição Linfonodal
Linfonodos
Reativos
Pequenos
Móveis
Múltiplos
Fibroelásticos
Linfonodos
Infectados
Linfonodos
Malignos
Duros
Fixos e/ou Aderidos
Pouca mobilidade
Isolados
Únicos
Assimétricos
Sinais Flogísticos
Flutuação
Menor mobilidade

18. Quando Biopsiar?
o Linfonodos maiores que 3 cm, presentes por
mais de seis semanas;
o Linfonodos maiores que 3 cm que continuam
crescendo após dois meses; massas
ganglionares com linfonodos endurecidos e
confluentes;
o Linfonodos supraclaviculares.
Lembre-se que o
linfonodo deve ser
completamente
retirado, inclusive
sua cápsula!

19. Principais causas
◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
 Adenomegalia cervical fistulizada;
 Febre vespertina;
 Quadro pulmonar prévio;
 Sem cicatriz de BCG;
 Familiar com tosse crônica;
 Herpes Zoster (imunossupressão?)
 Morava em zona rural;
 Hepatoesplenomegalia

20. Principais causas
◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
 Adenomegalia cervical;
 Febre;
 Hepatoesplenomegalia
 Contato com animais;
 Morava em zona rural;

21. Principais causas
◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
 Adenomegalia cervical
endurecida, aderida a
planos profundos e de
crescimento progressivo;
 Febre;
 Hepatoesplenomegalia

22. Principais causas
◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
 Linfadenomegalia
fistulizada;
 Hepatoesplenomegalia;
 Febre;
 Morava em Zona Rural;

23. Hipóteses Diagnósticas
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Doença da Arranhadura do Gato
◦ Paracoccidioidomicose
◦ Linfoma

24. Tuberculose
◦ Bacilo aeróbico Mycobacterium
tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK);
◦ 1,3 milhões novos casos ocorrem em
crianças de menos de 15 anos nos
países em desenvolvimento (dados de
2006)
◦ Transmissão
◦ Inalação dos bacilos (perdigoto)

25. Tuberculose Ganglionar na Infância
◦ Epidemiologia
◦ 43% das linfadenopatias periféricas nos países em desenvolvimento
◦ Aumento com epidemia de HIV (ocorre em 60% das coinfecções TB + HIV)
◦ Divisão:
◦ Periférica
◦ Mediastinal
◦ Intra-abdominal
◦ Patogênese
◦ Reativação
◦ Disseminação

26. Tuberculose Ganglionar na Infância
◦ Manifestações clínicas no envolvimento cervical:
◦ Aumento do gânglio ( firme/ indolor/ fixos/ unilateral )
◦ A pele sobrejacente pode estar endurecida
◦ Fistulização
◦ Escrófula
◦ Manifestações clínicas em HIV+
◦ Febre
◦ Sudorese
◦ Perda de peso

27. Tuberculose Ganglionar na Infância
◦ Diagnóstico:
◦ Radiografia de Tórax
◦ USG, TC e/ou RNM do pescoço – avaliação dos gânglios profundos
◦ PPD
◦ PAAF: maior linfonodo palpável ou com flutuação;
◦ Baciloscopia direta
◦ Cultura
◦ Citologia
◦ PCR
◦ Se PAAF inconclusivo: biópsia excisional do linfonodo.

28. Tuberculose Ganglionar na Infância
◦ Tratamento:
Formas Severas de tuberculose extra-pulmonar
(exceto TB meníngea e TB osteoarticular)
Fase Intensiva (2 meses)
Rifampicina
Isoniazida
Pirametamina
Etambutol
Fase de Manutenção (4 meses)
Isoniazida
Rifampicina

29. Doença da Arranhadura do Gato
◦ Etiologia
◦ Bartonella henselae é o agente na maioria dos casos;
◦ Inoculação direta por contato com gato;
◦ Manifestação Clínica:
Eritema e vesícula
(no local de inoculação)
Pápula ou pústula: de 3-10 dias por até 3 semanas
Linfonodomegalia dolorosa que supura:
7 semanas por até 4 meses.
(cabeça, região cervical e membros superiores)

30. Conjuntivite
+
Adenite ipsilateral
(submandibular
ou periauricular)
Síndrome
de Parinaud

31. Doença da Arranhadura do Gato
◦Diagnóstico (Critérios):
• História de contato positiva
• Investigação laboratorial negativa
para outras causas
• Hemograma – leucocitose leve ou
moderada; eosinofilia pode ocorrer.
• Teste cutâneo – é considerado +
quando há induração maior ou igual
a 5mm, após 72h.
• Sorologia – teste ELISA IgM e
Imunofluorescência Indireta.
• Cultura bacteriológica – isolamento
em cultura não é fácil, nem
rotineiro.
• Histopatologia – biópsia de
linfonodo para afastar outras
doenças.

32. Doença da Arranhadura do Gato
◦Tratamento:
Suporte
Drenagem
Eritromicina (40 mg/kg/dia)
– VO – 10 a 14 diasNão está
indicado em
casos leves ou
moderados!*
* Salvo imunocomprometidos

33. Paracoccidioidomicose
◦ Transmissão:
◦ Inalação de partículas infectantes (conídios), dispersos na
natureza e através de ferimentos cutâneos.
◦ Etiologia:
◦ Paracoccidioides brasiliensis
◦ Em crianças e adolescentes (forma juvenil)
Forma aguda ou subaguda
◦ Fonte de Infecção:
◦ Manejo do solo contaminado com o fungo.

34. Paracoccidioidomicose
◦ Quadro Clínico da forma
Aguda/Subaguda:
◦ Linfadenomegalia ( não é raro fistulizar )
◦ Manifestações digestivas
◦ Hepatoesplenomegalia
◦ Envolvimento ósteo-articular
◦ Lesões cutâneas

35. Paracoccidioidomicose
◦ Diagnóstico:
◦ Pesquisa direta do fungo ou cultura do escarro – aspirado linfonodal ou raspados das lesões
cutâneas;
◦ Exame histológico (biópsias: pulmonar, linfonodal, cutânea)
◦ Sorologia
◦ Tratamento:
Itraconazol
Sulfametoxazol/
Trimetropim Anfotericina BOU OU

36. Linfoma
◦ 3ª doença maligna mais comum na infância;
◦ Dividido em:
◦ Doença de Hodgkin
◦ LNH (Burkitt – EBV)
◦ Quadro clínico:
◦ Linfonodo indolor/ firme (cervical ou supraclavicular)
◦ Sintomas B: febre; sudorese noturna; perda ponderal

37. Linfoma
◦ Diagnóstico:
De tecido ou
fluido pleural/
peritoneal
Hemograma
VHS
Eletrólitos
Cálcio
Fósforo
LDH
Ácido úrico
Laboratório:
Radiografia de
tórax
– observar
gânglios
torácicos
Imagem:Biópsia:

38. Linfoma
◦ Estadiamento:
◦ Ann Arbor (local do linfonodo e órgão extralinfático)
◦ Tratamento:
◦ Quimioterapia e Radioterapia

39. Obrigada!