O documento descreve o empiema pleural, definido como um derrame pleural infectado. Discutem-se suas causas, estágios evolutivos e abordagem diagnóstica e terapêutica. O tratamento varia de acordo com a fase, indo de drenagem pleural para fases iniciais até videotoracoscopia com decorticação pulmonar em fases mais avançadas.

1. Empiema pleural

2. Definição
• É definido como um derrame pleural com presença de
bactérias que invadiram este fluido na cavidade pleural.
• O derrame pleural parapneumônico (derrame pleural
associado à pneumonia) é uma das causas mais comuns
do empiema pleural.
• Resulta da progressão da inflamação e/ou infecção
pulmonar para o espaço pleural.
• Sua progressão pode ser dividida em três fases:
exsudativa, fibrino-purulenta e organizacional.

3. Etiologias
• Processo infeccioso pneumônico preexistente(60%)
• Secundário a procedimentos torácicos (20%), incluindo cirúrgicos ou procedimentos
pleurais diagnósticos
• Secundário a trauma torácico (10%): trauma penetrante ou presença hemotórax
• Miscelânia: ruptura esofágica espontânea, contaminação transdiafragmática por
abscesso subfrênico, complicações de endoscopia digestiva, aspiração ou retenção de
corpo estranho, complicação de derrame pleural associado à artrite reumatoide

4. Processo evolutivo da infecção pleural
FASE 1 (EXSUDATIVA)
• Fase aguda: derrame pleural não complicado
• Marcada pelo intenso processo inflamatório pleural, aumento da permeabilidade
capilar com formação de exsudato pleural estéril
• Glicose, LDH e pH dentro da normalidade
• Ausência de microrganismos
• Mobilidade pulmonar e pleural visceral preservada

5. Processo evolutivo da infecção pleural
FASE 2 (FIBRINOPURULENTA)
• Fase de transição: derrame pleural complicado ou empiema
• Diversos fatores pró-inflamatórios estimulam a migração leucocitária e fibroblastos,
aumento da permeabilidade capilar mantido
• Ativação da cascata de coagulação com deposição de fibrina nas pleuras visceral e
parietal com formação de septos e loculações, além de encarceramento pulmonar
parcial
• Consumo progressivo de glicose por bactérias e células inflamatórias, acidose lática
(queda do pH), elevação do LDH e leucócitos
• Invasão pleural por bactérias, podendo eventualmente ser identificadas
• Líquido pleural de aspecto turvo

6. Processo evolutivo da infecção pleural
FASE 3 (ORGANIZAÇÃO)
• Fase crônica: fibrotórax
• Aumento da infiltração por fibroblastos
• Formação de camada fibrosa inelástica nas pleuras levando ao encarceramento
pulmonar, impedindo a sua expansão
• Glicose < 40 mg%, pH < 7.0
• Cronificação do processo infeccioso, líquido pleural espesso e francamente
purulento

7. Microbiologia
• Gram-positivos: mais comuns na comunidade em geral e em pós-operatório de
cirurgia torácica. Pneumococo principalmente em crianças e adultos jovens,
enquanto o estafilococo em crianças com idade < 2 anos.
• Gram-negativos (E. coli, Klebsiella spp., Pseudo-monas spp): empiema pós-
operatório, diabéticos, etilistas, imunodeprimidos, debilitados.
• Anaeróbios (principalmente Fusobacterium spp.):doença periodontal, etilismo,
pneumopatia obstrutiva, carcinoma brônquico, diabetes, condições que cursem com
redução do nível de consciência, disfagia, instrumentação orofaríngea e doença do
refluxo gastroesofágico.
• Fungos e micobactérias: maior associação com imunodeprimidos.

8. Quadro clínico
• As manifestações clínicas estão relacionadas a seu fator causal, estágio evolutivo da
doença, volume do derrame, virulência do agente infeccioso e competência imunológica
do hospedeiro.
• Os sintomas mais frequentemente relatados são: febre (principal), dor torácica, dispneia,
prostração, perda ponderal, inapetência.
• Comumente se deve atentar para a ocorrência de derrames parapneumônicos em
pacientes com quadro infeccioso pulmonar que persistem ou que recorram sintomas após
48 a 72 horas de instituição do tratamento.
• Em quadros crônicos, podem ocorrer fístulas cutaneopleurais com saída de líquido
purulento pela pele, caracterizando uma drenagem espontânea por necessidade.

9. Diagnóstico
• A partir da suspeita clínica, está indicada a realização de exames de imagem que
confirmem o derrame pleural, devendo-se proceder à investigação invasiva do
derrame pleural.
• Exames laboratoriais realizados durante a investigação, geralmente revelam
leucocitose de 15.000 a 20.000/mm, com desvio à esquerda e aumentos
persistentes de PCR. Hemoculturas positivam em uma pequena porção dos casos.
• Todos os pacientes com sepse ou processo pneumônico associados a derrame
pleural devem ser avaliados quanto à necessidade de investigação de infecção
associada em líquido pleural.

10. Diagnóstico – RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Normalmente, o primeiro exame realizado é a radiografia de tórax com mais de uma incidência.
• Seus achados são compatíveis com derrame pleural.
• Níveis hidroaéreos podem ser encontrados; sendo assim, é importante a distinção do empiema dos
abscessos pulmonares, sendo mais sugestivo do primeiro quando o nível se estende
completamente até a parede torácica, os limites da coleção diminuem quando em contato com o
mediastino ou quando o nível ultrapassa os limites das cissuras.
• Em casos crônicos, é possível a identificação de alterações na cavidade torácica acometida devido
ao fibrotórax, com redução dos espaços intercostais, redução da cavidade como um todo,
opacidades compatíveis com coleções pleurais, além de possível elevação diafragmática, desvio
mediastinal ipsilateral e escoliose da coluna torácica.

11. Diagnóstico – RADIOGRAFIA DE TÓRAX

12. Diagnóstico – ULTRASSONOGRAFIA
• A ultrassonografia é de importante papel,
essencialmente na avaliação de quadros septados
com evidências de loculações.
• Todavia, não apresenta um achado
patognomônico de empiema. Permite ainda a
distinção de coleções líquidas e massas sólidas.

13. Diagnóstico – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• A tomografia computadorizada de tórax é o exame mais indicado para a avaliação
desses pacientes, em especial para eventual planejamento cirúrgico.
• O contraste intravenoso é importante para melhor realce pleural, permitindo melhor
distinção anatômica do pulmão e parede torácica.
• Possíveis achados incluem coleções de aspecto lenticular, promovendo compressão do
parênquima pulmonar adjacente, espessamento pleural e linfadenopatia mediastinal.
• Quadros crônicos podem apresentar os mesmos achados relatados na radiografia de
tórax, além do espessamento e eventuais calcificações pleurais.

14. Diagnóstico – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

15. Abordagem diagnóstica invasiva
• Uma vez definida a presença de derrame pleural com suspeita infecciosa (contendo
loculações pleurais ou não) no exame de imagem, é necessária a punção e/ou
drenagem para definição de sua etiologia infecciosa e estágio em que se encontra,
permitindo, assim, a definição de qual o melhor tratamento.

16. Abordagem diagnóstica invasiva
• Quando colhido o líquido, o aspecto amarelo-esverdeado e/ou francamente purulento,
com odor pútrido por si só já é diagnóstico de empiema, sendo essencial o seu
encaminhamento para bacterioscopia e culturas aeróbia/anaeróbia, além de
antibiograma.
• Outras culturas para germes não usuais devem ser solicitadas de acordo com a suspeita
clínica.
• O aspecto amarelo citrino do líquido, em fases iniciais do derrame parapneumônico,
impõe a necessidade de avaliação adicional das características bioquímicas, em
especial celularidade, LDH, glicose e pH.
• Conforme a fase evolutiva, evidenciaremos maiores alterações nesses parâmetros.

17. Critérios diagnósticos de derrame parapneumônico
complicado/empiema
• Aspecto purulento franco
• Bacterioscopia positiva para microrganismos
• Crescimento bacteriano em cultura
• pH líquido pleural < 7.2
• Glicose líquido pleural < 60 mg%
• LDH > 10000 U/dL
Light cunhou o termo "derrame
parapneumônico complicado" ao
estudar pacientes com derrame
parapneumônico que, mesmo com
aspecto amarelo citrino, e sem a
presença de microrganismos,
evoluíram na sua subtotalidade para
fases mais avançadas da doença com
necessidade de drenagem pleural.

18. Tratamento
• Os pilares do tratamento da infecção pleural consistem em remoção do líquido
infectado e reexpansão pulmonar, com obliteração do espaço pleural.
• A partir da definição da fase da infecção pleural, através da imagem e análise
bioquímica e microbiológica do líquido pleural, podemos definir o
tratamento mais adequado.

19. Tratamento – ANTIBIÓTICOTERAPIA SISTÊMICA
• Indicada para todos os pacientes.
• Em linhas gerais, para infecções comunitárias são indicadas cefalosporinas de segunda ou terceira geração (ceftriaxona)
em associação a metronidazol ou clindamicina, alternativamente o esquema isolado com uma amipopenicilina associada
a inibidor de betalactamase(ampicilina sulbactam). Outras opções possíveis são quinolonas respiratórias.
• Em infecções hospitalares ou empiema pós-pro-cedimento, deve-se empregar um esquema empirico com cobertura
para S. aureus meticilina resistentes (MRSA) e Pseudomonas aeruginosa, com opções como vancomicina ou linezolida
para MRSA, cefepime, piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos.
• Aminoglicosídeos devem ser evitados por sua baixa penetração pleural.
• A via de eleição é inicialmente a intravenosa, seguida da oral. A administração de antibióticos intrapleurais não é
indicada.
• Em quadros nos quais o derrame parapneumônico é muito pequeno, a antibioticoterapia isolada é suficiente para a
resolução do quadro.

20. Tratamento – FASE 1: EXSUDATIVA
• Para alguns derrames em fases iniciais, muitas vezes a própria toracocentese diagnóstica ou drenagem pleural com a evacuação
de toda a coleção pode ser suficiente, não devendo ser empregada em casos de derrames parapneumônicos complicados ou
empiema pleural.
• O tratamento de eleição para essa fase é a drenagem pleural fechada
• Em especial, alguns critérios bioquímicos indicam a necessidade de drenagem pleural para esvaziamento completo da cavidade
para adequada resolução do quadro: glicose < 60 mg%,LDH > 1000 U/L e pH < 7.2 (sinais de complicação da infecção pleural).
• Atentar que aqui temos parametros de líquido pleural de fase 2, reforçando que a transição entre as fases é dinâmica e gradual.
• A preferência é dada por drenos pleurais de menorcalibre (> 14 F).
• O controle radiológico seriado é essencial nos quadros de drenagem pleural para avaliação da adequada resolução das coleções
pleurais e posicionamento do dreno pleural, indicando ou não eventual necessidade de intervenção adicional.
• A retirada do dreno pleural também depende da comprovação radiológica de resolução, bem como de redução expressiva ou
completa ausência de seu débito, associado à melhora clínica do paciente.

21. Tratamento – FASE 2: FIBRINOPURULENTA
• A drenagem pleural isolada tem grande taxa de insucesso nessa etapa, dadas as características do derrame e presença
de loculações.
• Pode ser empregada ainda em casos de urgência em pacientes sépticos e indisponibilidade de outros recursos
cirúrgicos.
• O tratamento padrão da infecção pleural nessa fase é a videotoracoscopia com decorticação pulmonar, que permite,
além de adequado controle infeccioso, a reexpansão pulmonar, lise de aderência pleural com comunicação de todas as
lojas pleurais, lavagem da cavidade pleural e posicionamento de drenos pleurais sob visão direta.
• Trata-se de um procedimento pouco mórbido, especialmente quando comparado à via convencional por toracotomia,
além de estar associado à redução do tempo de internação hospitalar e drenagem pleural, com altas taxas de sucesso.
• A terapia fibrinolítica intrapleural relacionada ao potencial dos fibrinolíticos aplicados no sistema de drenagem para
promoverem a lise química das aderências não é indicada de rotina aos pacientes com derrame parapneumônico
complicado ou empiema precoce. É benéfica apenas em casos selecionados, principalmente na população pediátrica.

22. Tratamento – FASE 3: ORGANIZAÇÃO
• Normalmente, essa fase é resultado de falha no diagnóstico precoce da doença ou falha nas medidas terapêuticas
adotadas previamente. A continuação do processo de fibrose pode se estender para a parede torácica, levando à sua
retração e desvio mediastinal.
• É a fase mais desafiadora para a equipe de cirurgia torácica por envolver tratamentos prolongados e/ou mutilantes,
especialmente na presença de fístula broncopleural (geralmente relacionada a complicações pós-ressecção pulmonar).
• É essencial o controle da fístula (métodos endoscópicos ou cirúrgicos) em conjunto com as medidas pleurais para se
obter o sucesso terapêutico.
• As opções terapêuticas nessa fase devem levar em consideração não somente o controle infeccioso, mas também a
expansibilidade pulmonar e as condições gerais do paciente, visto que normalmente a doença nessa fase está associada
a uma inflamação crônica com consumo de seu portador.
• Analogamente ao tratamento da fase 2, uma possibilidade é a decorticação pulmonar, sendo, nesses pacientes, pelo
aspecto crônico do quadro, um procedimento cirúrgico de grande morbidade, principalmente devido à perda sanguínea
e fuga aérea prolongada.

23. Tratamento – FASE 3: ORGANIZAÇÃO
• Reservado para pacientes com condições clínicas para suportar o procedimento e com pulmão potencialmente expansível.
• Em pacientes em que não há possibilidade de realização da decorticação, pode-se confeccionar uma toracostomia/pleurostomia,
a partir de ressecção costal parcial e sutura pleurocutânea. Tal procedimento garante o adequado saneamento da cavidade
pleural com menor morbimortalidade, além de redução do tempo de internação hospitalar.
• Uma vez controlado o processo infeccioso, a ostomia pode ser revertida com o fechamento tardio da cavidade por meio de
toracoplastia. Eventualmente ocorre o próprio fechamento espontâneo da cavidade.
• A grande limitação do procedimento de toracostomia é o comprometimento na qualidade de vida do paciente devido à presença
da deformidade torácica, além da necessidade de cuidado frequente da ostomia.
• Mais recentemente, visando a uma esterilização mais precoce da cavidade, uma opção é a aplicação de terapia de pressão
negativa intrapleural, desde que excluída a presença de fístula aérea. Esse procedimento pode substituir uma pleurostomia
convencional ou mesmo ser aplicado sob ostomia já realizada, visando limitar o tempo necessário para controle da infecção
cavitária.Uma outra opção é a drenagem pleural aberta. Uma vez garantida a estabilidade do mediastino após a abertura do
dreno pleural para a atmosfera, pode--se optar por uma drenagem pleural aberta tubular retirando-se o selo d'água da
drenagem fechada, com retração progressiva do dreno.

24. Tratamento – TERAPIAS PROPOSTAS CONFORME A
FASE EVOLUTIVA DA INFECÇÃO PLEURAL
Fases Opções terapêuticas
TODAS • Antibioticoterapia sistêmica
Fase 1 (Exsudativa) • Toracocentese terapêutica
• Drenagem pleural tubular fechada
Fase 2 (Fibrinopurulenta) • Drenagem pleural tubular fechada
• Videotoracoscopia (VATS)
• Fibrinólise intrapleural
Fase 3 (Organização) • Decorticação pulmonar (VATS ou convencional)
• Pleurostomia
• V.A.C. pleural
• Drenagem pleural tubular aberta