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DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Ddo. Odirlei J. Titon
Dda. Monique Marinho
INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO
Pneumonia Adquirida na
Comunidade
• A pneumonia adquirida na comunidade é uma
das infecções do trato respiratório inferior.
• A historia relatada pela mãe ou cuidador é
semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite
e outras afecções respiratórias.
• O quadro clínico é semelhante, independente do
agente etiológico:
“3 T´s” (Tosse, Febre e
Dificuldade Respiratória).
Raios-X Simples de CPP
• Na suspeita: radiografia de tórax, pode confirmar o
diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento.
• É aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela OMS
e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam
seguidos.
• Grau de evidência B
Epidemiologia
• A maioria das crianças têm de 4 a 6 IRA por ano.
• Destas, 2-3% evoluem para pneumonia.
• Pneumonia: 80 % das morte por IRA.
• Incidência em < 5ª (estimativa mundial):
– 0,29 episódio/ano;
– 150,7 milhões de casos novos (incidência);
– 7 a 13% - hospitalização pela gravidade (11 a 20 mi).
No Brasil
DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministério da Saude SINASC – Sistema de informações sobre
nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.
Epidemiologia
• A incidência de PAC com diagnóstico clínico e
confirmado por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade
de Goiânia–GO.
• Na cidade de São Paulo, 0,35 casos/1000 crianças
necessitaram internação por PAC.
• Ocorreu uma redução do número de hospitalizações
entre 1998 e 2005 (571.301 para 403.219).
• 80% das crianças internadas tinham <5 anos.
– faixa etária de maior vulnerabilidade para PAC.
Epidemiologia
• As IRA representam uma das cinco principais causas de
óbito em crianças <5 anos de idade nos países em
desenvolvimento.
• Sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de
mortes/ano.
• No Brasil: 2ª causa de óbito em crianças <5 anos em
muitos estados.
• A mortalidade por PAC nas crianças <5 anos
apresentou uma redução no período de 1996 a 2003,
(6.41 para 5.39).
Epidemiologia
Etiologia
• O patógeno NÃO é identificado em até
60% dos casos de pneumonia.
• Conhecer o perfil etiológico orientar a
terapêutica.
• Os agentes encontrados são diferentes
para cada faixa etária.
•Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of
community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7.
•Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in
hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1):24-30.
•Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia:
serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91.
Estudos no Brasil
• Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor. Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e
tratamento. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14.
• Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus,
bactériase mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas compneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo)
1986;8:141-7.
Estudos no Brasil
• SP: avaliação do aspirado pulmonar para identificação do
agente etiológico, estudo com 102 crianças de 1 mês a 11,5
anos de idade.
• A positividade de 61,8; destes
– 23,5% para Streptococcus pneumoniae e
– 15,6% para Haemophilus influenzae.
– Bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%)
que Staphylococcus aureus (1% do total).
• A mesma distribuição das bactérias ocorreu em todas as
faixas etárias.
• Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem os
dados mundiais.
Estudos no Brasil
• Os vírus predominam nos primeiros anos e vão
deixando lugar para as bactérias Chlamydia
pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae a partir
do final do período pré-escolar.
• Até três dias após o nascimento provavelmente
se trata de pneumonia adquirida intra-útero.
• Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e
Listeria monocytogenes.
Aspectos Clínicos
• As pneumonias NÃO se apresentam de
maneira uniforme, nem quanto aos dados
da história, sintomas e exame físico.
• A PAC costuma ser precedida por um
quadro de IVAs.
• Sinais e sintomas do quadro viral
bacteriano.
Aspectos Clínicos
• Na PAC, o quadro clínico pode ser mais
grave, a febre mais elevada, a prostração
mais evidente e a tosse mais produtiva.
• A pneumonia afebril não é freqüente e é mais
encontrada em crianças até os 3 meses de
idade.
• A intensidade da febre e o comportamento do
quadro febril podem nos ajudar na distinção
clínica.
Aspectos Clínicos
• Os quadros virais podem apresentar febre
superior a 39 °C, mas após a diminuição da
temperatura com anti-térmicos ou banhos
térmicos, apresenta uma grande melhora do
estado geral.
• Nas infecções bacterianas a prostração se
mantêm.
• Toxemia, palidez e cianose acompanham a
prostração e mostram relação com a gravidade
do caso.
Aspectos Clínicos
• A TAQUIPNÉIA com ou sem dispnéia é mais
encontrada nos casos de PAC, sendo este o
sintoma mais importante no seu diagnóstico.
• Quanto menor for a criança, mais perceptível
será a dificuldade ventilatória.
• A taquipnéia, na presença de febre, deve ser
reavaliada após a diminuição da temperatura.
FIQUE ALERTA!!
• A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças
respiratórias, não sendo específica da PAC.
• Outras manifestações clínicas, tais como irritabilidade,
cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados.
• O meningismo pode ser encontrado nas PAC de
acometimento dos segmentos posteriores.
• A dor pleurítica, com respiração entrecortada e posição
antálgica, pode ocorrer no derrame pleural.
• A dor abdominal (15%) caracteriza derrame pleural mais
diafragmático, não sendo infreqüente o diagnóstico de
pneumonias com base em uma radiografia de abdômen.
Aspectos Clínicos
• A presença de retração intercostal é um sinal
de gravidade da doença e seu achado é
indicativo de internamento.
• O batimento de asas nasais pode ser
observado, assim como a presença de um
estridor expiratório contínuo, decorrente do
fechamento das cordas vocais com intuito de
elevar a pressão expiratória final, o que é um
sinal de gravidade.
Ausculta Pulmonar
• A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão
anatômico e a extensão da pneumonia.
• Deve ser realizada após a inspeção torácica.
• Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico
com estertores finos, médios e grossos.
• À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído
na condensação por pneumonia, como também nas
grandes atelectasias e nos derrames pleurais.
Aspectos Clínicos
• O frêmito tóraco-vocal estará
– Aumentado nos casos de consolidação e
– Diminuído nos derrames pleurais.
• À palpação e à percussão podem-se identificar
condensações, derrames extensos (sinal de
Signorelli com macicez na coluna vertebral nos
indica derrame pleural), enquanto que a coluna
normal à percussão nos indica atelectasia com
expansão do pulmão oposto.
Aspectos Clínicos
• À semelhança da sintomatologia,
podemos ter exame físico negativo até a
identificação da
Clássica síndrome da condensação:
– frêmito tóraco-vocal aumentado,
– macicez e
– estertores crepitantes com sopro tubário.
Clínica + Complementação
• A radiografia de tórax é utilizada no
diagnóstico de pacientes com suspeita de
pneumonia.
• A utilidade clínica do diagnóstico da
radiografia deve ser acoplada ao
diagnóstico clínico com exame físico, que
sempre deve anteceder qualquer exame
laboratorial ou radiológico.
Relembrando...
A suspeita clínica de PAC ocorre
na presença de
TOSSE,
TAQUIPNÉIA sem sibilância,
TEMPERATURA elevada (febre).
Gravidade da PAC
DIAGNÓSTICO
RADIOLOGIA
• Confirma o diagnóstico de PAC;
• Avalia a extensão do processo;
• Identifica complicações.
– Baixa acurácia e baixa sensibilidade (S) para
diferenciar vírus e bactérias.
– Não deve ser solicitada para o controle de
cura de PAC!!!
– Raio-X Simples de Tórax – CPP – PA e P.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
VÍRUS X BACTÉRIAS
• PNM Virais
– Espessamentos
brônquicos e
peribrônquicos,
– Infiltrados intersticiais,
– Adenopatia hilar e
parahilar,
– Hiperinsuflação,
– Atelectasia.
• PNM Bacterianas
– Padrão alveolar
segmentar ou lobar,
– Broncograma aéreo,
– Abscessos,
– Pneumatoceles,
– Derrame pleural
– Espessamento pleural
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
PNM Viral
PNM Bacteriana
PNM por M. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae pode apresentar-se com padrão viral (pré-
escolar), bacteriano (adolescentes e escolares) ou ambos.
Infiltrado retículo-nodular restritos a um lobo são comuns.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
EXAMES LABORATORIAIS
INESPECÍFICOS
• Leucograma Global e
diferencial
– Contagem de leucócitos,
neutrófilos e bastões
pouco valor na etiologia.
– Não deve ser rotina em tto
ambulatorial, apenas para
pctes internados.
– Eosinofilia pode sugerir C.
trachomatis
• PCR
– Valor normal: ≤ 6 mg/L.
– Viral: 21,5 mg/L a 60,3
mg/L
– Bacteriana: 53,9 mg/L a
126,0 mg/L
– Não deve ser usada na
rotina não faz dx
etiológico.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Hemocultura
– Dx etiológico bacteriano.
– Baixa taxa de isolamento
Associada a outros
dados é valiosa.
– Solicitacão rotineira para
pctes hospitalizados
• Pesquisa de vírus
respiratório
– Coleta precoce
– Orienta o controle de
infecção hospitalar e limita
o uso inapropriado de ATB
– Métodos rápidos e com
alta sensibilidade e
especificidade (E):
Antígeno viral e isolamento
viral.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Testes invasivos
– Punção aspirativa
– LBA
– Pctes em UTI ou que
não respondem ao tto.
• Testes de
Aglutinação do Látex
– Rápido
– Amostra de urina e
líquido pleural
– Não sofre influência
de ATB até 5 dias de
uso
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
EXAMES LABORATORIAIS
ESPECÍFICOS
• Citobacteriologia do escarro
– Gram e Cultura
– Auxilia no dx etiológico > 25 pmn/campo e
< 10 céls epiteliais/campo.
– Um único patógeno = Dx.
– Pode haver contaminação por germes de
orofaringe.
– Não usados de rotina.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
Exames para M. pneumoniae
• Fixação do Complemento
– Pesquisa IgG: aparece em 3 semanas
– 2 coletas com intervalo de 2 semanas elevação
dos títulos em 4x confirma dx.
– Se > 1:80, apenas 1 coleta é necessária
• ELISA
– IgM: aparece em 7-10 dias.
– 1 coleta
– S = 92% e E = 98%
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
Exames para Chlamydia spp.
• Fixação de complemento,
• Imunofluorescência indireta,
• ELISA,
• Microimunofluorescência,
• Reação em cadeia da polimerase.
– IgA: podem ou não se elevarem
– IgG: dosada na fase aguda ou covalescência
– IgM: faz dx.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
TRATAMENTO HOSPITALAR
• Oxigenoterapia
– SatO2 < 92%
– Gemência, taquipnéia, cianose
– Tiragem subcostal grave
– Dificuldade de deglutição pela dificuldade
respiratória
** Oximetria periférica.
** Oxigênio contínuo mantendo SatO2 entre 92 e 94%.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
TRATAMENTO HOSPITALAR
• Administração de líquidos
– VO preferencialmente
– IV: DEEC grave, choque séptico, se VO não
pode ser utilizada.
• Nutrição
– VO
– SNG cuidar com calibre e velocidade de
administração
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
TRATAMENTO HOSPITALAR
• Antibioticoterapia IV
– Idade < 2 meses: Penicilina Cristalina, Ampicilina + Gentamicina
ou Amicacina
– Idade < a 5 anos + PNM extensa + MEG: Oxacilina +
Cloranfenicol ou Cefalosporina de 3°geração.
– 6 a 18 anos Penicilina Cristalina ou Macrolídeos.
** VO após 2 dias de estabilização do quadro
** Sibilos e IR broncodilatadores e CTC.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
TRATAMENTO AMBULATORIAL
• Administração de líquidos VO
• Antitérmicos e analgésicos
• ATB: Amoxicilina, Penicilina Procaína ou
Macrolídeos
– Podem ser suspensos 3 a 5 dias após
desaparecimento dos sintomas.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
Complicações e Falha Terapêutica
QUANDO SUSPEITAR?
Complicações
• Se a criança permanece com febre ou clinicamente
instável após 48-72 h da admissão por pneumonia,
deve-se pesquisar complicações, sendo a mais
freqüente o derrame pleural.
• Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado
como não complicado (não necessita drenagem) ou
complicado (necessita procedimento cirúrgico
complementar - toracostomia).
• Os derrames parapneumônicos não complicados
apresentam evolução clínica favorável com a
antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à
medida que a pneumonia regride.
Complicações
• Questões que devem ser respondidas:
– o diagnóstico de pneumonia está correto?
– o curso clínico é mais prolongado que o habitual?
– o tratamento instituído está adequado?
– a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao
tratamento?
• A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h;
• A redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no
caso da não resposta clínica devem ser procurados os
motivos de falha, tais como
– escolha inadequada do antibiótico,
– a dose errada ou
– complicações da pneumonia adquirida na comunidade.
Principais Complicações da PAC
• DERRAME PLEURAL
• PNEUMATOCELE
• ABSCESSO PULMONAR
• Outras complicações da PAC são:
– atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax,
fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e
bronquiectasia.
Derrame Pleural
• Em crianças, o derrame pleural é a complicação
mais freqüente da pneumonia bacteriana.
• No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças
hospitalizadas por pneumonias.
• Os principais agentes etiológicos são os
mesmos encontrados em pneumonias não
complicadas:
– Streptococcus pneumoniae (64%),
– Haemophilus influenzae (7%) e
– Staphylococcus aureus (15%).
Derrame Pleural
• QC semelhante ao da PAC não complicada,
exceto pela presença presença de febre por um
período maior antes da admissão.
• Ao exame físico podem-se observar murmúrio
vesicular diminuído, macicez à percussão e
postura antálgica (pseudoescoliose).
• A presença de derrame deve ser considerada
em todo paciente com pneumonia.
– principalmente, se houver falha de resposta após 48-
72h de tratamento adequado.
Derrame Pleural
• A presença de derrame pleural indica a necessidade do
exame do líquido quando houver a possibilidade de
toracocentese.
• Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH,
glicose) pode identificar características de empiema e
direcionar à necessidade de drenagem.
• Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios.
• A detecção de pus estabelece o diagnóstico de
empiema que requer drenagem
Derrame Pleural
• Toda criança com derrame pleural a ser puncionado
deve ser hospitalizada.
• Todos os casos devem ser tratados com antibiótico
intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o
agente mais freqüente.
• Quando possível, a escolha do antibiótico deve ser
guiada por um estudo microbiológico.
• Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus como
agente freqüente em crianças menores de um ano de
idade com quadro toxêmico e fatores de risco
associados como, por exemplo, lesões cutâneas
infectadas.
Pneumatocele
• É uma cavidade pulmonar cística de paredes
finas.
• A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias
bacterianas de qualquer etiologia.
• Embora seja mais caracteristicamente causada
por estafilococos, nota-se sua maior freqüência
nas pneumonias por Streptococcus
pneumoniae.
Pneumatocele
• Na maioria das vezes, as pneumatoceles
têm involução espontânea, num período
de tempo que pode variar de semanas até
mais de um ano.
• O tratamento das pneumatoceles deve ser
conservador na maioria dos pacientes.
Abscesso Pulmonar
• Corresponde a uma área de cavitação do parênquima
pulmonar resultante de necrose e supuração.
• Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior
(paciente sentado ou em pé) e perfil são suficientes para
o diagnóstico.
• Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90%
dos abscessos pulmonares em crianças.
• A duração do tratamento depende da evolução clínico-
radiológica.
• O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de
abscesso pulmonar.
RESISTÊNCIA DO
PNEUMOCOCO A PENICILINA
• CIM até 1 µg/mL: sensíveis
• CIM entre 1 e 2 µg/mL: resistência
intermediária
• CIM ≥ 4 µg/mL: alta resistência
– S. pneumoniae resistentes: 14, 6B e 23F
** Relevância questionada para infecções fora do SNC
** Não há diferença na frequência de complicações e no
desfecho clínico
** Susceptibilidade intermediária responde bem a penicilinas
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
PREVENÇÃO
• Desnutrição
• Baixo peso ao nascer
• Desmame precoce
• Tabagismo passivo
• Vacinação incluindo Influenza e anti-
pneumocócica
• Suplementação de minerais e vitamina A
não reduz mortalidade nem tempo de
internação.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Ddo. Odirlei J. Titon
Dda. Monique Marinho
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Diretrizes+brasileiras+em+pneumonia+adquirida+na+comunidade+em

  • 1. DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf Ddo. Odirlei J. Titon Dda. Monique Marinho INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO
  • 2. Pneumonia Adquirida na Comunidade • A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. • A historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. • O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico: “3 T´s” (Tosse, Febre e Dificuldade Respiratória).
  • 3. Raios-X Simples de CPP • Na suspeita: radiografia de tórax, pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento. • É aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela OMS e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam seguidos. • Grau de evidência B
  • 4. Epidemiologia • A maioria das crianças têm de 4 a 6 IRA por ano. • Destas, 2-3% evoluem para pneumonia. • Pneumonia: 80 % das morte por IRA. • Incidência em < 5ª (estimativa mundial): – 0,29 episódio/ano; – 150,7 milhões de casos novos (incidência); – 7 a 13% - hospitalização pela gravidade (11 a 20 mi).
  • 5. No Brasil DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministério da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.
  • 6. Epidemiologia • A incidência de PAC com diagnóstico clínico e confirmado por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade de Goiânia–GO. • Na cidade de São Paulo, 0,35 casos/1000 crianças necessitaram internação por PAC. • Ocorreu uma redução do número de hospitalizações entre 1998 e 2005 (571.301 para 403.219). • 80% das crianças internadas tinham <5 anos. – faixa etária de maior vulnerabilidade para PAC.
  • 7. Epidemiologia • As IRA representam uma das cinco principais causas de óbito em crianças <5 anos de idade nos países em desenvolvimento. • Sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de mortes/ano. • No Brasil: 2ª causa de óbito em crianças <5 anos em muitos estados. • A mortalidade por PAC nas crianças <5 anos apresentou uma redução no período de 1996 a 2003, (6.41 para 5.39).
  • 9. Etiologia • O patógeno NÃO é identificado em até 60% dos casos de pneumonia. • Conhecer o perfil etiológico orientar a terapêutica. • Os agentes encontrados são diferentes para cada faixa etária.
  • 10. •Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7. •Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1):24-30. •Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):986-91.
  • 11.
  • 12. Estudos no Brasil • Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor. Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu; 1999. p. 204-14. • Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus, bactériase mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas compneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo) 1986;8:141-7.
  • 13. Estudos no Brasil • SP: avaliação do aspirado pulmonar para identificação do agente etiológico, estudo com 102 crianças de 1 mês a 11,5 anos de idade. • A positividade de 61,8; destes – 23,5% para Streptococcus pneumoniae e – 15,6% para Haemophilus influenzae. – Bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%) que Staphylococcus aureus (1% do total). • A mesma distribuição das bactérias ocorreu em todas as faixas etárias. • Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem os dados mundiais.
  • 14. Estudos no Brasil • Os vírus predominam nos primeiros anos e vão deixando lugar para as bactérias Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do final do período pré-escolar. • Até três dias após o nascimento provavelmente se trata de pneumonia adquirida intra-útero. • Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria monocytogenes.
  • 15. Aspectos Clínicos • As pneumonias NÃO se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da história, sintomas e exame físico. • A PAC costuma ser precedida por um quadro de IVAs. • Sinais e sintomas do quadro viral bacteriano.
  • 16. Aspectos Clínicos • Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a febre mais elevada, a prostração mais evidente e a tosse mais produtiva. • A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade. • A intensidade da febre e o comportamento do quadro febril podem nos ajudar na distinção clínica.
  • 17. Aspectos Clínicos • Os quadros virais podem apresentar febre superior a 39 °C, mas após a diminuição da temperatura com anti-térmicos ou banhos térmicos, apresenta uma grande melhora do estado geral. • Nas infecções bacterianas a prostração se mantêm. • Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso.
  • 18. Aspectos Clínicos • A TAQUIPNÉIA com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico. • Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatória. • A taquipnéia, na presença de febre, deve ser reavaliada após a diminuição da temperatura.
  • 19. FIQUE ALERTA!! • A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC. • Outras manifestações clínicas, tais como irritabilidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados. • O meningismo pode ser encontrado nas PAC de acometimento dos segmentos posteriores. • A dor pleurítica, com respiração entrecortada e posição antálgica, pode ocorrer no derrame pleural. • A dor abdominal (15%) caracteriza derrame pleural mais diafragmático, não sendo infreqüente o diagnóstico de pneumonias com base em uma radiografia de abdômen.
  • 20. Aspectos Clínicos • A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu achado é indicativo de internamento. • O batimento de asas nasais pode ser observado, assim como a presença de um estridor expiratório contínuo, decorrente do fechamento das cordas vocais com intuito de elevar a pressão expiratória final, o que é um sinal de gravidade.
  • 21. Ausculta Pulmonar • A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão anatômico e a extensão da pneumonia. • Deve ser realizada após a inspeção torácica. • Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos, médios e grossos. • À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.
  • 22. Aspectos Clínicos • O frêmito tóraco-vocal estará – Aumentado nos casos de consolidação e – Diminuído nos derrames pleurais. • À palpação e à percussão podem-se identificar condensações, derrames extensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna vertebral nos indica derrame pleural), enquanto que a coluna normal à percussão nos indica atelectasia com expansão do pulmão oposto.
  • 23. Aspectos Clínicos • À semelhança da sintomatologia, podemos ter exame físico negativo até a identificação da Clássica síndrome da condensação: – frêmito tóraco-vocal aumentado, – macicez e – estertores crepitantes com sopro tubário.
  • 24. Clínica + Complementação • A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de pneumonia. • A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser acoplada ao diagnóstico clínico com exame físico, que sempre deve anteceder qualquer exame laboratorial ou radiológico.
  • 25. Relembrando... A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de TOSSE, TAQUIPNÉIA sem sibilância, TEMPERATURA elevada (febre).
  • 28. RADIOLOGIA • Confirma o diagnóstico de PAC; • Avalia a extensão do processo; • Identifica complicações. – Baixa acurácia e baixa sensibilidade (S) para diferenciar vírus e bactérias. – Não deve ser solicitada para o controle de cura de PAC!!! – Raio-X Simples de Tórax – CPP – PA e P. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 29. VÍRUS X BACTÉRIAS • PNM Virais – Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, – Infiltrados intersticiais, – Adenopatia hilar e parahilar, – Hiperinsuflação, – Atelectasia. • PNM Bacterianas – Padrão alveolar segmentar ou lobar, – Broncograma aéreo, – Abscessos, – Pneumatoceles, – Derrame pleural – Espessamento pleural Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 31. PNM por M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae pode apresentar-se com padrão viral (pré- escolar), bacteriano (adolescentes e escolares) ou ambos. Infiltrado retículo-nodular restritos a um lobo são comuns. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 32. EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS • Leucograma Global e diferencial – Contagem de leucócitos, neutrófilos e bastões pouco valor na etiologia. – Não deve ser rotina em tto ambulatorial, apenas para pctes internados. – Eosinofilia pode sugerir C. trachomatis • PCR – Valor normal: ≤ 6 mg/L. – Viral: 21,5 mg/L a 60,3 mg/L – Bacteriana: 53,9 mg/L a 126,0 mg/L – Não deve ser usada na rotina não faz dx etiológico. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 33. EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS • Hemocultura – Dx etiológico bacteriano. – Baixa taxa de isolamento Associada a outros dados é valiosa. – Solicitacão rotineira para pctes hospitalizados • Pesquisa de vírus respiratório – Coleta precoce – Orienta o controle de infecção hospitalar e limita o uso inapropriado de ATB – Métodos rápidos e com alta sensibilidade e especificidade (E): Antígeno viral e isolamento viral. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 34. EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS • Testes invasivos – Punção aspirativa – LBA – Pctes em UTI ou que não respondem ao tto. • Testes de Aglutinação do Látex – Rápido – Amostra de urina e líquido pleural – Não sofre influência de ATB até 5 dias de uso Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 35. EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS • Citobacteriologia do escarro – Gram e Cultura – Auxilia no dx etiológico > 25 pmn/campo e < 10 céls epiteliais/campo. – Um único patógeno = Dx. – Pode haver contaminação por germes de orofaringe. – Não usados de rotina. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 36. Exames para M. pneumoniae • Fixação do Complemento – Pesquisa IgG: aparece em 3 semanas – 2 coletas com intervalo de 2 semanas elevação dos títulos em 4x confirma dx. – Se > 1:80, apenas 1 coleta é necessária • ELISA – IgM: aparece em 7-10 dias. – 1 coleta – S = 92% e E = 98% Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 37. Exames para Chlamydia spp. • Fixação de complemento, • Imunofluorescência indireta, • ELISA, • Microimunofluorescência, • Reação em cadeia da polimerase. – IgA: podem ou não se elevarem – IgG: dosada na fase aguda ou covalescência – IgM: faz dx. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 38. TRATAMENTO HOSPITALAR • Oxigenoterapia – SatO2 < 92% – Gemência, taquipnéia, cianose – Tiragem subcostal grave – Dificuldade de deglutição pela dificuldade respiratória ** Oximetria periférica. ** Oxigênio contínuo mantendo SatO2 entre 92 e 94%. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 39. TRATAMENTO HOSPITALAR • Administração de líquidos – VO preferencialmente – IV: DEEC grave, choque séptico, se VO não pode ser utilizada. • Nutrição – VO – SNG cuidar com calibre e velocidade de administração Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 40. TRATAMENTO HOSPITALAR • Antibioticoterapia IV – Idade < 2 meses: Penicilina Cristalina, Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina – Idade < a 5 anos + PNM extensa + MEG: Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina de 3°geração. – 6 a 18 anos Penicilina Cristalina ou Macrolídeos. ** VO após 2 dias de estabilização do quadro ** Sibilos e IR broncodilatadores e CTC. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 41. TRATAMENTO AMBULATORIAL • Administração de líquidos VO • Antitérmicos e analgésicos • ATB: Amoxicilina, Penicilina Procaína ou Macrolídeos – Podem ser suspensos 3 a 5 dias após desaparecimento dos sintomas. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 42. Complicações e Falha Terapêutica QUANDO SUSPEITAR?
  • 43. Complicações • Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h da admissão por pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural. • Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado como não complicado (não necessita drenagem) ou complicado (necessita procedimento cirúrgico complementar - toracostomia). • Os derrames parapneumônicos não complicados apresentam evolução clínica favorável com a antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à medida que a pneumonia regride.
  • 44. Complicações • Questões que devem ser respondidas: – o diagnóstico de pneumonia está correto? – o curso clínico é mais prolongado que o habitual? – o tratamento instituído está adequado? – a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao tratamento? • A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h; • A redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no caso da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha, tais como – escolha inadequada do antibiótico, – a dose errada ou – complicações da pneumonia adquirida na comunidade.
  • 45. Principais Complicações da PAC • DERRAME PLEURAL • PNEUMATOCELE • ABSCESSO PULMONAR • Outras complicações da PAC são: – atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia.
  • 46. Derrame Pleural • Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana. • No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias. • Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados em pneumonias não complicadas: – Streptococcus pneumoniae (64%), – Haemophilus influenzae (7%) e – Staphylococcus aureus (15%).
  • 47. Derrame Pleural • QC semelhante ao da PAC não complicada, exceto pela presença presença de febre por um período maior antes da admissão. • Ao exame físico podem-se observar murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão e postura antálgica (pseudoescoliose). • A presença de derrame deve ser considerada em todo paciente com pneumonia. – principalmente, se houver falha de resposta após 48- 72h de tratamento adequado.
  • 48. Derrame Pleural • A presença de derrame pleural indica a necessidade do exame do líquido quando houver a possibilidade de toracocentese. • Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem. • Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios. • A detecção de pus estabelece o diagnóstico de empiema que requer drenagem
  • 49. Derrame Pleural • Toda criança com derrame pleural a ser puncionado deve ser hospitalizada. • Todos os casos devem ser tratados com antibiótico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente. • Quando possível, a escolha do antibiótico deve ser guiada por um estudo microbiológico. • Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus como agente freqüente em crianças menores de um ano de idade com quadro toxêmico e fatores de risco associados como, por exemplo, lesões cutâneas infectadas.
  • 50.
  • 51. Pneumatocele • É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. • A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. • Embora seja mais caracteristicamente causada por estafilococos, nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae.
  • 52. Pneumatocele • Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm involução espontânea, num período de tempo que pode variar de semanas até mais de um ano. • O tratamento das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes.
  • 53. Abscesso Pulmonar • Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. • Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior (paciente sentado ou em pé) e perfil são suficientes para o diagnóstico. • Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças. • A duração do tratamento depende da evolução clínico- radiológica. • O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de abscesso pulmonar.
  • 54. RESISTÊNCIA DO PNEUMOCOCO A PENICILINA • CIM até 1 µg/mL: sensíveis • CIM entre 1 e 2 µg/mL: resistência intermediária • CIM ≥ 4 µg/mL: alta resistência – S. pneumoniae resistentes: 14, 6B e 23F ** Relevância questionada para infecções fora do SNC ** Não há diferença na frequência de complicações e no desfecho clínico ** Susceptibilidade intermediária responde bem a penicilinas Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 55. PREVENÇÃO • Desnutrição • Baixo peso ao nascer • Desmame precoce • Tabagismo passivo • Vacinação incluindo Influenza e anti- pneumocócica • Suplementação de minerais e vitamina A não reduz mortalidade nem tempo de internação. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007
  • 56. DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf Ddo. Odirlei J. Titon Dda. Monique Marinho INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO OBRIGADO