Aula de canal teórico dos residentes de pediatria do HFB. Pneumonias.

1. PNEUMONIAS EM PEDIATRIA
Mônica de Cássia Firmida

2. Definição
Pneumonia é uma inflamação do
parênquima pulmonar, na maioria das
vezes de causa infecciosa.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

3. Causas
NÃO INFECCIOSAS INFECCIOSAS
 Aspiração
 Corpo estranho
 Substâncias lipóides
 Reações de hipersensibilidade
 Pneumonite induzida por droga
ou radiação
 Vírus
 Bactérias
 Mycoplasma
 Fungos
 Protozoários
etc.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

4. Causas infecciosas
 Um terço das pneumonias comunitárias (PACs) são causadas por infecções
mistas (virus e bactérias). – 23 a 33%.
 Vírus parecem causar 30-67% das PACs em crianças, sendo mais comuns
em menores de 1 ano e menos comuns acima dos 2 anos. --- 77 vs 59%.
 Bactérias também causam pneumonias em menores de 2 anos. Na metade
dos casos representam infecções mistas.
 Com o avançar da idade as bactérias se tornam mais comuns e as infecções
mistas menos frequentes.
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

5. Causas infecciosas
 Os principais virus causadores de pneumonia na criança sãoVSR, parainfluenza e
influenza.
 Outros: adenovirus, rinovirus, virus varicela zoster, CMV, herpes simplex,
enterovirus, etc.
 Vírus mais novos: metapneumovirus, bocavirus, coronavirus.
 Streptococcus pneumoniae é a causa bacteriana mais comum.
 Pneumonias por Streptococcus do grupo A e por Staphylococcus aureus são mais
propensas a evoluir com maior gravidade (UTI) e de causar empiema.
 Em crianças mais velhas, após o S. pneumoniae, os agentes mais comuns sãp
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

6. Epidemiologia
 A OMS estimou que, de 2000 a 2003, a pneumonia foi responsável por 2
milhões de mortes a cada ano, ou por 19% dos 10,6 milhões de mortes em
menores de 5 anos.
 A maioria destas mortes ocorreu em países em desenvolvimento, onde
uma criança menor de 5 anos morre a cada 7 segundos por infecção respiratória
aguda (IRA).
 A desnutrição é um grande fator de risco para estas mortes.
 Mesmo em países desenvolvidos, a pneumonia é importante causa de
morbidade e de hospitalização.
 No Brasil, as infecções respiratórias agudas (IRA) constituem a segunda causa
de óbito em crianças menores de cinco anos.
Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd
ed., 2008
Pneumonia: the forgotten killer of children. WHO, 2006
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdf
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

8. Vias de infecção
 Microaspiração
 Aerossolização/inalação
 Aspiração grosseira
 Via hematogênica
 Contiguidade

9. Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd
ed., 2008

10. Mecanismos de
defesa do indivíduo
Quantidade e/ou
virulência do agente

11. Outras definições importantes
 Pneumonia recorrente (ou de repetição) é definida como 2 ou mais
episódios de pneumonia em um único ano ou 3 ou mais episódios a cada
ano, com radiografias normais entre eles.
 Uma condição predisponente deve ser considerada ao se abordar uma criança
com pneumonia bacteriana recorrente.
 Pneumonia de resolução lenta refere-se à persistência de sintomas ou
de anormalidade radiológica além do tempo esperado.
 Este tempo depende do agente etiológico envolvido, da extensão da
doença e da presença de complicações associadas.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

12. Fatores de Risco
 Desnutrição
 Baixa idade
 Comorbidades
 Baixo peso ao nascer
 Creche
 Sibilos/pneumonias prévios
 Ausência de aleitamento materno
 Vacinação incompleta
 Condições sócio-econômicas
 Condições ambientais
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

13. Etiologia infecciosa
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

14. Etiologia infecciosa
IDADE
ORIGEM DA INFECÇÃO
DOENÇA DE BASE

15. Etiologia das PAC de acordo com a idade
Idade Patógeno (ordem de frequência)
RN
 < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativo (sobretudo E. coli),
Listeria sp. (pouco comum em nosso meio)
 > 3 dias Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram negativo
1 a 3 meses Vírus Sincicial Respiratório (VSR), Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealiticum
1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B,
H. influenzae não tipável, S. aureus
2 a 5 anos Vírus, S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, H influenzae não
tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus
6 a 18 anos Vírus, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

16. Agentes etiológicos em doenças de base
Situação Agentes etiológicos
Imunodeficiência * Pneumocystis jiroveci
* CMV
* Fungos
* Mycobacterium tuberculosis
Anemia falciforme * S. pneumoniae
* H. influenzae
* M. pneumoniae
Fibrose cística * S. aureus
* H. influenzae
* P. aeruginosa
* Burkholderia cepacia
Encefalopatias crônicas, AVC, Demência * Anaeróbios
* K. pneumoniae
Cetoacidose diabética * Streptococcus pneumoniae
* Staphylococcus aureus
Alcoolismo * Streptococcus pneumoniae
* Klebsiella pneumoniae
* S. aureus
* Anaeóbios

17. Agentes etiológicos segundo a
origem da infecção
Pneumonia Comunitária Pneumonia Hospitalar
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Gram negativos
Mycoplasma, Chlamydia Fungos
Virus

18.  IVAS precedente é comum.
 Principais manifestações
(OMS): tosse, taquipnéia e
dificuldade respiratória.
 Febre pode estar ausente.
 Dor abdominal é queixa
freqüente em criança.
 Sinais sugestivos ao exame
do tórax.
 Clínica menos clássica
quanto menor for a criança.
Manifestações clínicas
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011

19. Manifestações clínicas

20. Diagnóstico
“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser
tratada na comunidade,
nenhum exame complementar é necessário.”
“Para a criança com pneumonia sem gravidade, que vai ser
tratada na comunidade,
nenhum exame complementar é necessário.”
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

21. Diagnóstico
 Clínica
 Oximetria
 Radiografia de tórax
 Reagentes de fase aguda
 Exames específicos em busca da
etiologia
 Exames especializados em caso de
complicações.
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, 2011
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23
PCP Guidelines. CID, 2011:53:e25e76

22. Radiografia
 Não precisa ser feita na criança tratada em casa.
 Radiografias em perfil não precisam ser feitas rotineiramente,
em todos os casos.
 A imagem radiológica não distingue etiologia viral ou
bacteriana.
 Não se recomenda radiografias de controle, exceto para
pneumonias complicadas, como com derrame pleural ou
atelectasia.

23. Manifestações radiográficas

27. Pneumonia por Mycoplasma, sorologia positiva

30. http://chestatlas.com/gallery/Pneumonia/Round_pneumonia

31. Reagentes de fase aguda
 Exemplos: hemograma, proteína C reativa (PCR),VHS,
citocinas, procalcitonina.
 Não distiguem pneumonias virais de bacterianas.
 Não devem ser realizados de rotina.
 PCR não é útil em pneumonias não complicadas.

32. Diagnóstico etiológico
Investigações microbiológicas não devem ser feitas para
crianças com doença leve tratadas no domicílio.
No entanto, devem ser feitas em crianças graves,
internadas em CTI, ou com complicações de pneumonia
Investigações microbiológicas não devem ser feitas para
crianças com doença leve tratadas no domicílio.
No entanto, devem ser feitas em crianças graves,
internadas em CTI, ou com complicações de pneumonia
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

33. Diagnóstico etiológico
 Hemocultura
 Secreção nasofaríngea ou swab nasal para detecção viral por PCR e/ou
imunofluorescência
 Sorologia de fase auda e de convelescença para agentes virais, Mycoplasma e
Chlamydia.
 Se tiver derrame pleural, o líquido deve ser enviado para microscopia,
cultura, pesquisa de antígenos pneumocócicos e/ou PCR,
 Pesquisa de antígenos urinários para pneumococo não é recomendada para
crianças.

34. Tratamento
 A escolha do antibiótico é empírica geralmente.
 A decisão por tratamento ambulatorial ou hospitalar se baseia na gravidade
do quadro e leva em consideração também a idade da criança, o local
onde adquiriu a pneumonia e a existência ou não de doença de base
e/ou fatores de risco.
Taussig. Pediatric Respiratory Medicine, 2nd
ed., 2008

35. Classificação de gravidade
em crianças de 2 meses a 5 anos
(OMS, 2005)
Sinal ou sintoma Classificação
Cianose central Pneumonia muito grave
Dificuldade respiratória grave Pneumonia muito grave
Incapacidade de beber Pneumonia muito grave
Tiragem subcostal Pneumonia grave
Respiração rápida Pneumonia
Estertores finos à ausculta pulmonar Pneumonia
Nenhum dos sinais NÃO é pneumonia
CRITÉRIOS MODIFICADOS
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf

36. Fatores indicativos de internação
 Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)
 Prematuridade ou baixo peso ao nascer
 Recusa em ingerir líquidos ou desidratação
 Dificuldade respiratória (ex. tiragem subcostal), gemido, apnéias
 Sinais de hipoxemia; saturação <92%
 Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, doenças respiratórias
que causam infecções, como fibrose cística e bronquiectasias, imunodeficiências, etc.
 Convulsões
 Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abscesso
 Falha da terapêutica ambulatorial
 Problema social
J Pneumol, 24 (2), 1998
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

37. Tratamento domiciliar
 Manter o estado nutricional
 Manter o estado de hidratação
 Antibiótico
 Anti-térmico
 Manter as vias aéreas pérvias
Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais
observar na reavaliação da criança no domicílio.
Os pais/responsáveis devem ser alertados sobre quais sinais
observar na reavaliação da criança no domicílio.
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

38.  Manter as vias aéreas limpas e livres de secreções.
 Hidratar a criança. Monitorizar eletrólitos e escórias.
 Tratar a febre e a dor.
 Tratar a sibilância, quando presente.
 Escolher adequadamente o agente antimicrobiano.
 Garantir a oxigenioterapia adequada, quando for necessária.
 Avaliar a evolução cuidadosamente.
 Fisioterapia de rotina NÃO está indicada.
Tratamento hospitalar
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

39. Oxigenioterapia
Agitação pode ser um sinal de que a criança está hipoxêmica.

40. Antibióticos iniciais de escolha
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53
Idade / Condição Ambulatorial Hospitalar
< 2 meses -- Ampicilina +
Aminoglicosídio
> 2 meses Amoxicilina ou
Penicilina Procaína
Penicilina cristalina
Pn. Atípica
em < 2meses
-- Macrolídeo
Pn Atípica
em > 2 meses
Macrolídeo Macrolídeo

41. Tratamento de crianças internadas
Diretrizes Bras em PAC em Pediatria. J Bras Pneumol. 2007, 33 (Supl1): S31-S50; Pulmão RJ 2009; Supl 1:S50-S53

42.  Derrame pleural
 Pneumatoceles
 Pneumotórax /piopneumotórax
 Pneumonia necrotizante/Abscesso pulmonar
outras.
Complicações
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.

46. 1 2
3

49.  Manutenção do bom estado nutricional
 Vacinação
 Combate ao tabagismo passivo
Medidas de prevenção
BTS Guideline. Thorax, 2011;66:ii1-ii23.