SAVASSI, LCM. Processo de trabalho em Saúde: Visita Domiciliar. Diamantina: Faculdade Senac, 2011.[aula][online][disponivel em https://sites.google.com/site/leosavassi/senac-diamantina][acesso em ##/##/20##]

1. Técnicas de Atenção
Domiciliar
Leonardo Cançado Monteiro Savassi

2. O Objetivo de hoje é apresentar:
- Algumas idéias a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;
- Propostas de sistematização de critérios;
-Linha-guia AMMFC/ SESMG sobre AD na APS

3. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção”
Ana Maria Sant’Ana (RBMFC)
“O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias no
período de um ano”
Desconhecido – argumento da DRS de Sete Lagoas
Trabalhar com famílias em situação de vulnerabilidade,
atender pessoas em privação de mobilidade, construir
redes de apoio a cuidadores extenuados, executar em
domicílio planos terapêuticos baseados em evidência
científica de ponta: de simples este cuidado não tem nada.
Eno Dias de Castro Filho (GHC)

4. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“Many of the illnesses seen in family practice cannot be
fully understood unless they are seen in their personal,
family and social context.”
Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)
“A casa está na esfera central de todas as ações, está no
centro de todos os níveis.”
Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)
“VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional”
Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

5. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“O atendimento ao paciente em domicílio não deve ser feito por
profissional médico ou de enfermagem em todas as
circunstâncias, sendo esta ação não custo-efetiva (...).
Por outro lado, torna-se claro o papel da Visita Domiciliar no
cuidado ao paciente acamado temporariamente, no paciente
restrito ao leito ou ao lar, no paciente sem condições de acesso a
Unidade de Saúde da Família (...) .
Neste caminho entre o necessário e o não indicado, situam-se
inúmeros casos não definidos por protocolos, diretrizes ou
referenciais teóricos que tem sido individualizados pelas Equipes
de acordo com a demanda de atendimentos, e com a
disponibilidade para atividades "extraconsultórios".
Referencial teórico do Grupo de Estudos em Saúde da Família

6. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
EEUU

7. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
EEUU
Entre 1989-1995, o número de pacientes sob cuidados domiciliares
no Medicare quase dobrou (3.5 milhões), e o número de agências
de home health care aumentou 50%.
O número de VDs por médicos declinou dramaticamente no século
passado, com queda expressiva após a II Guerra Mundial.
VDs eram:
40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930
10% em 1950
0.6% em 1980.
AMA, 1997 .

8. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
REINO UNIDO

9. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
REINO UNIDO
• 60 GPs in England and Wales.
• 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992)
• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs
• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.
• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)
• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.

10. Home visiting rates per 1000 patient years by age group and sex
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

11. Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients
not present for whole year of study
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

12. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
CANADÁ

13. A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
CANADÁ
• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)
reported making home visits.
• home visits in the most recent week of work:
mean of 11.5% of all their medical appointments.
118 (41.7%) 5 or fewer
65 (23.0%) 6 to 10
100 (35.3%) 11 or more

14. CLSC: community centres for social and health services
FMU: family medicine units

15. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
BRASIL
6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se
desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.
209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras
- Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.
- Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%
enfermeiras) x sem restrição.
-O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%
médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores
relacionados ao maior número de VDs.
Peres et al

16. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
BRASIL
76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.
- µ 3,75 VDs/semana (médicos).
- µ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos).
Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral)
Opinião Freqüência Percentual
Dispensável 0 0
De exceção 3 3,9
Importante 28 36,8
Indispensável 45 59,2
Total 76 100,0
Savassi et al (2009

17. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana?
µ= 4,4 VD (1-14)
- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD?
µ= 4,1 horas (1-15)
tempo de VD
Enfermeiro 52,94
Medico 60,34
0,801
0,020 0,193
Savassi et al (2009

18. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
BRASIL
Savassi et al (2009

19. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
BRASIL Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária
Savassi et al (2009)

20. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
BRASIL
• Grande diversidade de ações e critérios.
• Como país de proporções continentais, há grandes desafios
que dependem da realidade local: uma visita domiciliar no
interior do Pará é extremamente diferente de uma visita
domiciliar em um bairro de Diamantina.
• Considerações sobre a atenção domiciliar rural x urbana são
totalmente pertinentes.
• Considerações sobre área de risco e vulnerabilidade social,
bem como índices de periculosidade são mais pertinentes
ainda.

21. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?
IMPORTÂNCIA DA VD =
Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD
População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

22. Propostas de sistematização de
critérios

23. Propostas de sistematização de critérios
Atenção domiciliar só se configura
como instrumento de intervenção
quando planejada e sistematizada,
de outra forma configura-se como
mera atividade social.
(LG SESMG/AMMFC)

24. Propostas de sistematização de critérios
Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:
Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi
Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza
sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
Instrumento simples de análise do risco familiar, não
necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala
burocrática.
A relação morador/cômodo é importante indicador na avaliação
do risco
Coelho & Savassi (2004)

26. Propostas de sistematização de critérios
• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática de
membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
Lage, Savassi & Coelho (2008)

27. Propostas de sistematização de critérios
Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:
Classificação de Risco Familiar – SESMG
1. Fatores socioeconômicos:
a) Alfabetização do chefe da família
b) Renda familiar
c) Abastecimento de água

28. Propostas de sistematização de critérios
Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:
Classificação de Risco Familiar – SESMG
2. Presença de condições ou patologias crônicas prioritárias:
a) Crianças com situações de risco
b) Adolescentes em alto risco
c) Adultos com risco CV elevado
d) Adultos com risco para DM
e) Adultos com alto risco para TBC
f) Adultos com alto risco para MH
g) Adultos com alto risco para S.Mental
h) Gestantes de alto risco
i) Idosos com alto risco/ idoso frágil
j) Outras condições definidas pela equipe

29. Propostas de sistematização de critérios

30. Proposta de atuação: a linha guia
da AMMFC/ SES-MG

31. Quem executa a Visita Domiciliar?
As atividades de assistência domiciliar não
são exclusivas, mas pertencem
principalmente aos profissionais da atenção
básica: tanto pelo fato de estarem localizados
mais próximos do domicílio, quanto pela
possibilidade de desenvolverem as ações e
serviços de modo longitudinal
(LG SESMG/AMMFC)

32. Quem executa a Visita Domiciliar?
O ACS visita mensalmente todos os
domicílios da área, é aquele que mais visita.
É quem identifica as demandas e negocia a
visita de outros membros ao domicílio, é o
que encabeça a intervenção.
Atua como elo entre equipe e comunidade,
contribuindo com o seu saber para o
enriquecimento do projeto terapêutico.
(LG SESMG/AMMFC)

33. Critérios da Linha Guia
Resolutividade
O problema apresentado é resolutivo no nível da atenção básica?
A VD é uma solução possível?
Razoabilidade
No caso específico do usuário, a VD é A MELHOR solução, com os
melhores resultados? Tem a melhor relação custo benefício?
Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento
Se o propósito maior da visita é ofertar orientações que enriqueçam o
processo de construção da saúde daquele núcleo familiar, não há motivo
para realizá-la junto àqueles que não estão dispostos a se co-
responsabilizar pelo seu bem-estar.
Há disposição e engajamento da família e usuário para receber uma visita?
(LG SESMG/AMMFC)

34. Autorização do usuário e da família
É fundamental que o grupo familiar esteja ciente do objetivo da
visita e consinta na realização da mesma, inclusive de forma
escrita, cujo termo de consentimento deverá ser anexado ao
prontuário. Em um primeiro momento, esta autorização deve ser
negociada com o ACS.
Os objetivos desta atividade e esta permissão para entrar na
intimidade daquele lar estão claros para a equipe e usuário?
(LG SESMG/AMMFC)

35. Infra-estrutura domiciliar
Grande parte dos documentos consultados orienta a considerar a falta de infra-
estrutura no domicílio como critério de exclusão para assistência domiciliar;
contudo, cabe fazermos uma reflexão e pesar o fato de que um critério como
esse exclui ainda mais aqueles que já são normalmente excluídos, e que, via
de regra, são os que mais necessitam da intervenção.
A falta de infra-estrutura, mais do que critério excludente, deve instigar a
equipe à prática intersetorial, estimulando a busca por outros equipamentos
sociais, ampliando a rede de apoio e promovendo a saúde ambiental. Portanto,
para uma análise e propostas que levem em conta as necessidades dos
usuários e famílias, é preciso responder:
Com qual infra-estrutura irei me deparar nesta visita? Quem mais poderia
ajudar no cuidado com esta família? Existe estrutura para o cuidado que
pretendo promover ou precisarei planejar primeiro uma estrutura para tal?
(LG SESMG/AMMFC)

36. Critérios da Linha Guia
• ótica da equidade no sistema
• questionar: a VD é a ferramenta ideal?
• cada caso é único
• flexibilidade e ponderação da equipe
• designação do(s) profissional(is) para a
visita (reunião de equipe) de acordo com a
necessidade do usuário naquele momento.
(LG SESMG/AMMFC)

37. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
• Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio,
de forma temporária ou permanente, incluindo
condições clínicas especiais (pós-operatórios,
puérperas, entre outros);
• Usuários com arranjos sócio-econômico-
familiares frágeis, cuja instabilidade esteja
interferindo direta ou indiretamente no seu estado
de saúde;
(LG SESMG/AMMFC)

38. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
• Usuários com comprometimentos cujas origens
possam ser melhor esclarecidas com o
conhecimento do contexto doméstico e familiar
(visita domiciliar para investigação);
• Usuários com limitações funcionais
(subseqüentes a comprometimentos de ordem
física ou mental), cujos déficits estejam causando
prejuízos no desempenho das atividades de vida
diária e auto-cuidado. (LG SESMG/AMMFC)

39. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador
• Protagonismo, criatividade e inovação;
• Empatia e dinamismo;
• Tomada de decisões, resolução de problemas e
mediação de conflitos
• Trabalhar em equipe de maneira interdisciplinar;
• Capacidade técnica;
• Boa interação com família e cuidadores;
(LG SESMG/AMMFC)

40. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador
• Respeito às diferenças de valores e a variedade
cultural;
• Olhar ampliado (ver além do corpo doente);
• Capacidade de acolhimento e formação de
vínculos;
• Consciência e atuação em rede;
• Compreender o indivíduo como co-autor do
processo de sua saúde;
• Estar sempre disponível para esclarecer a família;
(LG SESMG/AMMFC)

41. A excelência do atendimento
A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre o
seu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos da
Atenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do SUS:
Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS
Acessibilidade Universalidade de acesso
Longitudinalidade Eqüidade na assistência
Integralidade Integralidade da assistência.
Coordenação

42. Finalmente...
A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo,
procurando-se legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em
alguns casos, há a necessidade de conhecer a família na sua
espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar problemas
quanto a invasão da privacidade desta.
(continua...)

43. Finalmente...
A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de imaginários
trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo médico da
família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces
e sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004

44. Finalmente...
Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?

45. Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
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