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4. vd

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SAVASSI, LCM. Processo de trabalho em Saúde: Visita Domiciliar. Diamantina: Faculdade Senac, 2011.[aula][online][disponivel em https://sites.google.com/site/leosavassi/senac-diamantina][acesso em ##/##/20##]

Publicada em: Saúde e medicina
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  1. 1. Técnicas de Atenção DomiciliarLeonardo Cançado Monteiro Savassi
  2. 2. O Objetivo de hoje é apresentar:- Algumas idéias a respeito da Visita Domiciliar na APS;- Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;- Propostas de sistematização de critérios;-Linha-guia AMMFC/ SESMG sobre AD na APS
  3. 3. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas frases sobre a VD no PSF:“O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção” Ana Maria Sant’Ana (RBMFC)“O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias noperíodo de um ano” Desconhecido – argumento da DRS de Sete LagoasTrabalhar com famílias em situação de vulnerabilidade,atender pessoas em privação de mobilidade, construirredes de apoio a cuidadores extenuados, executar emdomicílio planos terapêuticos baseados em evidênciacientífica de ponta: de simples este cuidado não tem nada. Eno Dias de Castro Filho (GHC)
  4. 4. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas frases sobre a VD no PSF:“Many of the illnesses seen in family practice cannot befully understood unless they are seen in their personal,family and social context.” Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)“A casa está na esfera central de todas as ações, está nocentro de todos os níveis.” Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)“VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional” Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)
  5. 5. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas frases sobre a VD no PSF:“O atendimento ao paciente em domicílio não deve ser feito porprofissional médico ou de enfermagem em todas ascircunstâncias, sendo esta ação não custo-efetiva (...).Por outro lado, torna-se claro o papel da Visita Domiciliar nocuidado ao paciente acamado temporariamente, no pacienterestrito ao leito ou ao lar, no paciente sem condições de acesso aUnidade de Saúde da Família (...) .Neste caminho entre o necessário e o não indicado, situam-seinúmeros casos não definidos por protocolos, diretrizes oureferenciais teóricos que tem sido individualizados pelas Equipesde acordo com a demanda de atendimentos, e com adisponibilidade para atividades "extraconsultórios". Referencial teórico do Grupo de Estudos em Saúde da Família
  6. 6. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:EEUU
  7. 7. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:EEUUEntre 1989-1995, o número de pacientes sob cuidados domiciliaresno Medicare quase dobrou (3.5 milhões), e o número de agênciasde home health care aumentou 50%.O número de VDs por médicos declinou dramaticamente no séculopassado, com queda expressiva após a II Guerra Mundial.VDs eram:40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 193010% em 19500.6% em 1980. AMA, 1997 .
  8. 8. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:REINO UNIDO
  9. 9. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:REINO UNIDO• 60 GPs in England and Wales.• 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992)• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.
  10. 10. Home visiting rates per 1000 patient years by age group and sexAylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.
  11. 11. Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients not present for whole year of studyAylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.
  12. 12. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:CANADÁ
  13. 13. A Atenção Domiciliar na APS mundialAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:CANADÁ• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)reported making home visits.• home visits in the most recent week of work: mean of 11.5% of all their medical appointments. 118 (41.7%) 5 or fewer 65 (23.0%) 6 to 10 100 (35.3%) 11 or more
  14. 14. CLSC: community centres for social and health servicesFMU: family medicine units
  15. 15. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:BRASIL6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde sedesenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras- Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.- Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%enfermeiras) x sem restrição.-O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadoresrelacionados ao maior número de VDs. Peres et al
  16. 16. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:BRASIL 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.- µ 3,75 VDs/semana (médicos).- µ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos). Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral) Opinião Freqüência Percentual Dispensável 0 0 De exceção 3 3,9 Importante 28 36,8 Indispensável 45 59,2 Total 76 100,0 Savassi et al (2009
  17. 17. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana? µ= 4,4 VD (1-14)- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD? µ= 4,1 horas (1-15) tempo de VD Enfermeiro 52,94 Medico 60,34 0,801 0,020 0,193 Savassi et al (2009
  18. 18. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:BRASIL Savassi et al (2009
  19. 19. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:BRASIL Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária Savassi et al (2009)
  20. 20. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaAlgumas informações sobre a VD em Atenção Primária:BRASIL• Grande diversidade de ações e critérios.• Como país de proporções continentais, há grandes desafiosque dependem da realidade local: uma visita domiciliar nointerior do Pará é extremamente diferente de uma visitadomiciliar em um bairro de Diamantina.• Considerações sobre a atenção domiciliar rural x urbana sãototalmente pertinentes.• Considerações sobre área de risco e vulnerabilidade social,bem como índices de periculosidade são mais pertinentesainda.
  21. 21. A Atenção Domiciliar na Saúde da FamíliaO papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?IMPORTÂNCIA DA VD =Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível
  22. 22. Propostas de sistematização de critérios
  23. 23. Propostas de sistematização de critériosAtenção domiciliar só se configuracomo instrumento de intervençãoquando planejada e sistematizada,de outra forma configura-se comomera atividade social. (LG SESMG/AMMFC)
  24. 24. Propostas de sistematização de critériosAlgumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-SavassiEscala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utilizasentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.Instrumento simples de análise do risco familiar, nãonecessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escalaburocrática.A relação morador/cômodo é importante indicador na avaliaçãodo risco Coelho & Savassi (2004)
  25. 25. Propostas de sistematização de critérios• Exemplo:“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado é deficiente físico (amputação traumática de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não existem outras sentinelas de risco nesta família.” Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1) Lage, Savassi & Coelho (2008)
  26. 26. Propostas de sistematização de critériosAlgumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:Classificação de Risco Familiar – SESMG1. Fatores socioeconômicos:a) Alfabetização do chefe da famíliab) Renda familiarc) Abastecimento de água
  27. 27. Propostas de sistematização de critériosAlgumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:Classificação de Risco Familiar – SESMG2. Presença de condições ou patologias crônicas prioritárias:a) Crianças com situações de riscob) Adolescentes em alto riscoc) Adultos com risco CV elevadod) Adultos com risco para DMe) Adultos com alto risco para TBCf) Adultos com alto risco para MHg) Adultos com alto risco para S.Mentalh) Gestantes de alto riscoi) Idosos com alto risco/ idoso frágilj) Outras condições definidas pela equipe
  28. 28. Propostas de sistematização de critérios
  29. 29. Proposta de atuação: a linha guia da AMMFC/ SES-MG
  30. 30. Quem executa a Visita Domiciliar?As atividades de assistência domiciliar nãosão exclusivas, mas pertencemprincipalmente aos profissionais da atençãobásica: tanto pelo fato de estarem localizadosmais próximos do domicílio, quanto pelapossibilidade de desenvolverem as ações eserviços de modo longitudinal (LG SESMG/AMMFC)
  31. 31. Quem executa a Visita Domiciliar?O ACS visita mensalmente todos osdomicílios da área, é aquele que mais visita.É quem identifica as demandas e negocia avisita de outros membros ao domicílio, é oque encabeça a intervenção.Atua como elo entre equipe e comunidade,contribuindo com o seu saber para oenriquecimento do projeto terapêutico. (LG SESMG/AMMFC)
  32. 32. Critérios da Linha Guia Resolutividade O problema apresentado é resolutivo no nível da atenção básica? A VD é uma solução possível? Razoabilidade No caso específico do usuário, a VD é A MELHOR solução, com os melhores resultados? Tem a melhor relação custo benefício? Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento Se o propósito maior da visita é ofertar orientações que enriqueçam o processo de construção da saúde daquele núcleo familiar, não há motivo para realizá-la junto àqueles que não estão dispostos a se co- responsabilizar pelo seu bem-estar.Há disposição e engajamento da família e usuário para receber uma visita? (LG SESMG/AMMFC)
  33. 33. Autorização do usuário e da famíliaÉ fundamental que o grupo familiar esteja ciente do objetivo davisita e consinta na realização da mesma, inclusive de formaescrita, cujo termo de consentimento deverá ser anexado aoprontuário. Em um primeiro momento, esta autorização deve sernegociada com o ACS.Os objetivos desta atividade e esta permissão para entrar naintimidade daquele lar estão claros para a equipe e usuário? (LG SESMG/AMMFC)
  34. 34. Infra-estrutura domiciliarGrande parte dos documentos consultados orienta a considerar a falta de infra-estrutura no domicílio como critério de exclusão para assistência domiciliar;contudo, cabe fazermos uma reflexão e pesar o fato de que um critério comoesse exclui ainda mais aqueles que já são normalmente excluídos, e que, viade regra, são os que mais necessitam da intervenção.A falta de infra-estrutura, mais do que critério excludente, deve instigar aequipe à prática intersetorial, estimulando a busca por outros equipamentossociais, ampliando a rede de apoio e promovendo a saúde ambiental. Portanto,para uma análise e propostas que levem em conta as necessidades dosusuários e famílias, é preciso responder:Com qual infra-estrutura irei me deparar nesta visita? Quem mais poderiaajudar no cuidado com esta família? Existe estrutura para o cuidado quepretendo promover ou precisarei planejar primeiro uma estrutura para tal? (LG SESMG/AMMFC)
  35. 35. Critérios da Linha Guia• ótica da equidade no sistema• questionar: a VD é a ferramenta ideal?• cada caso é único• flexibilidade e ponderação da equipe• designação do(s) profissional(is) para avisita (reunião de equipe) de acordo com anecessidade do usuário naquele momento. (LG SESMG/AMMFC)
  36. 36. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD• Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio,de forma temporária ou permanente, incluindocondições clínicas especiais (pós-operatórios,puérperas, entre outros);• Usuários com arranjos sócio-econômico-familiares frágeis, cuja instabilidade estejainterferindo direta ou indiretamente no seu estadode saúde; (LG SESMG/AMMFC)
  37. 37. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD• Usuários com comprometimentos cujas origenspossam ser melhor esclarecidas com oconhecimento do contexto doméstico e familiar(visita domiciliar para investigação);• Usuários com limitações funcionais(subseqüentes a comprometimentos de ordemfísica ou mental), cujos déficits estejam causandoprejuízos no desempenho das atividades de vidadiária e auto-cuidado. (LG SESMG/AMMFC)
  38. 38. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador• Protagonismo, criatividade e inovação;• Empatia e dinamismo;• Tomada de decisões, resolução de problemas e mediação de conflitos• Trabalhar em equipe de maneira interdisciplinar;• Capacidade técnica;• Boa interação com família e cuidadores; (LG SESMG/AMMFC)
  39. 39. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador• Respeito às diferenças de valores e a variedade cultural;• Olhar ampliado (ver além do corpo doente);• Capacidade de acolhimento e formação de vínculos;• Consciência e atuação em rede;• Compreender o indivíduo como co-autor do processo de sua saúde;• Estar sempre disponível para esclarecer a família; (LG SESMG/AMMFC)
  40. 40. A excelência do atendimentoA visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre oseu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos daAtenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do SUS:Princípios da APS Princípios Doutrinários SUSAcessibilidade Universalidade de acessoLongitudinalidade Eqüidade na assistênciaIntegralidade Integralidade da assistência.Coordenação
  41. 41. Finalmente...A excelência do atendimento“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o quepossibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais emconformidade com um debate prévio.Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo,procurando-se legitimar a sua representatividade.Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Emalguns casos, há a necessidade de conhecer a família na suaespontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar problemasquanto a invasão da privacidade desta. (continua...)
  42. 42. Finalmente...A excelência do atendimentoA espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,compreendendo-se que é um momento impregnado de imagináriostrazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo médico dafamília.Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, umverdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dosobjetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfacese sujeitos.Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos eatribuições bem claros.” COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004
  43. 43. Finalmente...Qual a primeira pergunta a ser feita ao entrar no domicílio?
  44. 44. Obrigado! Leonardo C M Savassi leosavassi@gmail.comsites.google.com/site/leosavassi

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