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•  Terceira causa de internação em crianças e
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Relação entre custo e gravidade
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grave

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Diagnóstico Diferencial
Asma na criança é diferente e mais complexa
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Como diagnosticar a asma?
Crise de asma

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Risco futuro

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  Estabilidade do controle da asma
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Asma
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•  Corticosteróide inalatório
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ETAPA 1

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Se não melhorar, considerar:
•  Sulfato de Magnésio IV 25-75mg/kg (máx 2 gr)
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Drogas utilizadas para o controle da asma
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Corticóides inalatórios (aTUE)
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Asma (Pediatria)

  1. 1. ASMA
  2. 2. DEFINIÇÃO Doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se por: •  Sibilos •  Dispnéia •  Aperto no peito •  Tosse (noite/despertar)
  3. 3.      Gené&ca          Ambiente                          Inflamação   Inflamação                  Hiperrea&vidade                            Sintomas  
  4. 4. Asma  e  Rinite  Alérgica   Fatores   gené&cos   Fatores   ambientais  
  5. 5. Prevalência da Asma – ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood 1998 32 28 Indonésia Rússia China 21 Argentina Brasil 10 Nova Zelândia Grã Bretanha 2 4 5 8ºlugar
  6. 6. A asma no Brasil -­‐  A asma atinge cerca de 14 milhões de pessoas - Responsável por cerca de 300.000 hospitalizações anuais pelo SUS
  7. 7. A asma no Brasil  -­‐  Cerca de 2.500 óbitos/ano devidos a crises de asma - É a quarta causa de hospitalizações pelo SUS
  8. 8. Hospitalizações, mortalidade, custos •  Terceira causa de internação em crianças e adultos jovens •  De 1970 a 1995 triplicou a mortalidade, de 0,2 para 0,6/100.000 •  Em 1996 foram gastos R$76.000.000 em internação por asma-2,8% do gasto anual total (terceiro maior valor do SUS gasto com uma doença) •  Hospitalizações,mortalidade,custos
  9. 9. Relação entre custo e gravidade Persistente grave Persistente moderada Intermitente/ Persistente leve Gravidade Custos
  10. 10. Inflamação Brônquica Resultante de Interações Complexas Células Inflamatórias Mediadores Químicos Células Estruturais das Vias Aéreas
  11. 11. Holgete,  ST  and  Polosa  R.  Nature  Reviews  (Immunology),  2008;  8:  218-­‐225  
  12. 12. Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica   I.  Indução  da  sensibilização:   h   1.  Exposição  aos  alérgenos     h   2.  Apresentação  do  Ag     h 3.  A&vação  das  células  TH2   h   4.  Síntese  de  IgE  específica   Ag   IgE   TH2   B   IL  -­‐  4  
  13. 13. Alérgeno   Célula  dendrí&ca   pep]deo   ICAM  1   B7   CD28   MHC  classe  II   Receptor  célula  T   LFA-­‐1   Linfócito  T   Diferenciação   Citocinas   Proliferação  
  14. 14. IL  4   + IL  13   Alérgeno   B   Th  2   CD  40L   CD  40   IgE  
  15. 15. Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica   II.  Reação  alérgica  imediata:   h   5.  Ligação  do  IgE     h 6.  Ligação  do  alérgeno  ao  IgE   h 7.  Liberação  de  mediadores   Mastócito   IL4   TNF   Mediadores   Reação  alérgica  imediata  
  16. 16. Fosfolípides   PAF   Liso-­‐PAF   15-­‐LO   Ác.  aracdõnico   15-­‐HETE   lipoxinas   Cox-­‐1  /  COX  2   5-­‐LO   FLAP   LTA4   LTA4   hidrolase   LTB4   ace&ltransferase   PGG2   PGH2   LTA4   sintase   LTC4   LTD4   LTE4   Tromboxane   sintetase   PG  sintase   PGD2     PGF2α     PGE2   Prostaciclina   TXA2  
  17. 17. Receptores  de  leucotrienos   LTC4   LTD4   LTE4   Receptor   CysLT1   célula   Broncoespasmo   Exsudação  plasmá&ca   Vasoconstrição   Vasodilatação   Secreção  de  muco   Recrutamento  de   eosinófilos   Proliferação  de   músculos  lisos  
  18. 18. Mecanismo  -­‐  Rinite  alérgica   III.  Inflamação:   IL-­‐4   TNF   TH2   h   8.  Regulação  das  molécula  de  adesão   h 9.  Migração  trans-­‐endotelial     h 10.  Eosinófilos  na  mucosa   IL-­‐5   GMCSF   IL-­‐3   ELAM   ICAM   eosinófilo   Inflamação  
  19. 19. • Conseqüência imediata: Hiperreatividade • Conseqüência tardia: Remodelamento
  20. 20. Fatores Desencadeantes •  •  •  •  •  •  •  •  Infecções Mudanças Climáticas Odores Fortes Fumaça de cigarro Emoções Exercícios Medicamentos Antígenos inaláveis (Mofo, ácaros, pó, etc...
  21. 21. Diagnóstico Clínico São  Indica+vos  de  Asma:     •  dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto respiratório •  sintomas episódicos •  melhora espontânea ou com medicação específica •  3 ou + episódios de sibilância no último ano •  história familiar positiva para asma ou atopia •  diagnósticos alternativos excluídos
  22. 22. Diagnóstico Funcional 1. Espirometria Obstrução das vias aéreas caracterizada por diminuição do VEF1 (< 80%) e da relação VEF1/CVF (< 86 em crianças). Obstrução ao fluxo aéreo que melhora ou desaparece após o uso de broncodilatador.  
  23. 23. 2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
  24. 24. 3. Testes Adicionais teste de broncoprovocação c/ agentes broncoconstritores (queda no VEF1 ≥20%) e por exercício (queda no VEF1 > 10 a 15%).
  25. 25. Prova  de  função   pulmonar   Teste  de  exercício  
  26. 26. Diagnóstico da Alergia •  In vivo - provas cutâneas (técnica de puntura) ⇒ predomínio dos antígenos inalavéis sendo os mais frequentes os ácaros •  In vitro - determinação da concentração sanguínea de IgE específica
  27. 27. Diagnóstico Diferencial
  28. 28. Asma na criança é diferente e mais complexa do que nos adultos: 1)  Muitos elementos do sistema imune, incluindo a apresentação de antigemos, o sistema T e a produção de anticorpos são imaturos. 2)  O cresciemnto pulmonar é intenso. 3)  A resposta imune pode ser diferente para os diferentes desencadeadores (vírus, alérgenos, exercícios, etc) 4)  O desbalanço TH1 /TH2 é mais intenso e mais propicio para ocorrer em crianças 5)  Crianças tem mais comorbidades (DRGE, sinusites, infecções, fibrose cística, corpo estranho, malformações)
  29. 29. Como diagnosticar a asma?
  30. 30. Crise de asma Asma - doença
  31. 31. Classificação da Gravidade da Asma
  32. 32. CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSITICAS INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE SINTOMAS Raros Semanais Diários Diários ou contínuos DESPERTARES NOTURNOS   Raros   Mensais   Semanais   Quase diários NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO RESGATE   Rara   Eventual   Diária   Diária LIMITAÇÕES EXERCÍCIOS   Nenhuma   Presente nas exacerbações   Presente nas exacerbações   Contínua EXACERBAÇÕES Raras Afetam atividade e sono Afetam atividade e sono Frequentes VEF1 OU PFE ≥80% predito ≥80% predito 60 – 80% predito ≤ 60% predito VARIAÇÃO VEF1 OU PFE   <20%   20 – 30%   > 30%   > 30%
  33. 33. Manejo da Asma O objetivo fundamental do manejo da asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE
  34. 34. Objetivo do tratamento?          Controle Reduzir o impacto da doença Reduzir o risco da doença
  35. 35. Reduzir o impacto da doença •  •  •  •  •   Prevenir sintomas crônicos Reduzir a necessidade de broncodilatadores Manter a função pulmonar normal ou próxima do normal Manter as atividades em níveis normais Corresponder às expectativas do paciente e familiares
  36. 36. Reduzir o risco da doença •  •  •  •   Prevenir exacerbações recorrentes de asma e minimizar a necessidade de visitas de emergência e hospitalização Prevenir a perda de função pulmonar Em crianças, prevenir uma redução no crescimento pulmonar Prover um tratamento otimizado, com mínimos ou ausentes eventos adversos
  37. 37. Como tratar a asma? Medicamentos   Asma       Rinite  alérgica   Controle  ambiental   Imunoterapia  
  38. 38. Como tratar a asma? Medicamentos   Co-­‐morbidades   Controle  ambiental    Rinite  alérgica                  Educação   Asma   Imunoterapia  
  39. 39. Controle da asma - Fatores relacionados   •  •  •  •  •  •  •  Doenças naso-sinusais Refluxo gastroesofágico Disfunção cordas vocais Aspergilose BPA Fatores ambientais Distúrbios emocionais Relação médico / paciente
  40. 40.   Asma e Rinite Alérgica: duas condições na mesma via aérea •  Condições freqüentemente associadas •  Envolvimento de tecidos similares •  Processo inflamatório comum – Células inflamatórias – Mediadores inflamatórios Adaptado  de  Phillip  G  et  al.  Curr  Med  Res  Opin.   2004;20:1549–1558.  
  41. 41. Risco futuro §   Estabilidade do controle da asma §  Exacerbações graves §  Prevenção da perda de função §  Efeitos colaterais das drogas
  42. 42. Asma Medicamentos controladores •  Corticosteróide inalatório •  Beta-2 agonista de longa duração •  Montelucaste •  Teofilina •  Omalizumabe •  Corticosteróide oral
  43. 43. ETAPAS DE TRAMENTO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta duração S/N Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta dur. S/N Selecione uma das opções abaixo Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 Dose Moderada ou alta de CI + LABA Corticoide Oral CI baixa dose + LABA CI Baixa dose Crianças < 6 dose moderada de CI CI dose moderada Antagonistas dos receptores de leucotrienos CI baixa dose + ant. Recep. leucotrieno Antagonistas dos recp. Leucotrienos Anti-IgE Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas Diretrizes  brasileiras  para  o  manejo  da  asma-­‐  2008  
  44. 44. Diretrizes para o manejo da asma NÍVEL  DE  CONTROLE   Controlada   Parcialmente  controlada   Não  controlada   Exacerbação  
  45. 45. Diretrizes para o manejo da asma
  46. 46. REDUZIR   NÍVEL  DE  CONTROLE   ACÃO  DO  TRETAMENTO   Mater  e  encontrar  o  nível  mínimo   para  o  controle   parcialmente  controlada   Considerar  incremento  do   nível  para  controlar   Não  controlada   exacerbação   REDUZIR   NÍVEL   1   AUMENTAR   controlada   Aumentar  até  a+ngir  o    controle   Tratar  como  exacerbação   AUMENTAR   NÍVEIS  DE  TRATAMENTO   NÍVEL   2   NÍVEL   3   NÍVEL   4   NÍVEL   5  
  47. 47. Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Farmacoterapia  para  crianças  de  0  a  2  anos   Diagnóstico de asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversivel (6 meses) Agonistas β2 intermitentes Primera escolha apesar de evidência contraditória LTRA Terapia de controle, uso diário para sibilância viral (tratamento de longo e/ou curto prazo) Corticosteróides nebulizados ou inhalados Terapia de controle diário para asma persistentea Tratamento de primeira linha quando existe evidência de atopia ou alergia Corticosteróides oraisb Episódios obstrutivos agudos e muito recorrentes aSe é grave ou requer terapia frequente com corticosteroides orais. b1 a 2 mg/kg/día de prednisona por 3 a 5 dias durante os episodios obstrutivos agudos e muito recorrentes.
  48. 48. Qual  eu  uso?????  
  49. 49. Classificação da crise de asma
  50. 50. Indicações de Exames •  Gasometria:sinais de gravidade,PFE< 30 ou SaO2≤ 93% •  Rx:pneumotórax,PNM,atelectasia,internação •  HC:infecção, há neutrofilia após 4h corticóide •  Eletrólitos:doenças cardiovasculares, uso de diuréticos, altas doses de B2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides
  51. 51. Avaliação Inicial da Crise •  FR, FC, PFE, musc.acessória, dispnéia, grau de alerta, cor e SatO2 •  Em paciente incapaz de realizar PFE ou que não aceita a NBZ, administrar adrenalina (0,01mg/Kg) sub cutânea •  Crise leve-moderada:NBZ com B2- agonista: 0,15mg/Kg/dose-máx.5mg/dose(20gt) 1ml=5mg (fenoterol e salbutamol). Terbutalina 0,3mg/Kg Sol. a 1%, 1ml=10mg. •  MDI:100-500mcg/dose até 3 doses(FC<140) •  Resposta parcial:prednisona 1-2mg/Kg/dose
  52. 52. Crise  grave   •  O2  fluxo  mínimo  6L/min.,  NBZ  com  B2  3x  em   1h.  e  BI  (250-­‐500mcg  /dose-­‐20-­‐40gts).  A     cor&coterapia  sistêmica  reduz  a  internação   hospitalar(V.O.  x  E.V.)   •  Boa  resposta:PFE>70%,↓FR,  ↓  FC  e   SatO2>95%.B2  a  cada  2h  e  observar  por  1h.  Se   estável:PFE>70%  e  SatO2  >  95%  alta  com   prednisona  por  7  d.  e  B2.  
  53. 53. Crise grave •  Resposta incompleta:PFE entre 40-70% ↑FR,FC,SatO2 entre 91-95%: O2 e B2 a cada 20min.(0,15mg/Kg) e após 1h. com boa resposta- alta com prednisona com má resposta- internação hospitalar •  Má resposta:PFE<40%, SatO2<91% indicar hospitalização. •  Na impossibilidade: PFE/SatO2(FR).
  54. 54. Tratamento  Hospitalar   •  Metilprednisolona(1-2mg/Kg de ataque) ou hidrocortisona(10mg/Kg de ataque) e depois 5mg/Kg(6/6h) ou 4mg/Kg(4/4h) •  Oxigenioterapia 6-8L/min. •  B2 e BI(6-12mcg/Kg 1gt=12mcg) manter a cada 20 min com reavaliação após 1 hora. Se houver boa resposta manter de 4/4 h
  55. 55. Tratamento Hospitalar Se não melhorar, considerar: •  Sulfato de Magnésio IV 25-75mg/kg (máx 2 gr) em 30 min •  B2 IV 15mcg/Kg em 15-20min. Após infusão contínua até 10-15 mcg/kg/min. Ampola a 0,05% 1ml=0,5mg •  Aminofilina 4-7mg/Kg de ataque(1ml=24mg) •  UTI
  56. 56. Erros comuns (pronto socorro) •  •  •  •  •  •  •  Falta de aferição da FR (sem dispnéia) Aminofilina como tratamento principal Subdoses de B2 agonista Demora no início corticóide ou subdose Liberação precoce do pronto socorro Não orientar retorno ou sinais de piora Não encaminhar ao especialista
  57. 57. Fatores de risco (severidade) •  A maioria dos que morreram eram APG ou receberam tto inadequado •  História prévia de internação em CTI •  Hospitalização no último ano •  Necessidade de 3 ou mais medicamentos para controle •  Uso frequente de B2 agonista ou corticóide sistêmico
  58. 58. Fatores de risco (severidade) •  •  •  •  •  •  •  Atendimentos frequentes (emergência) Asma instável Falta de adesão ao tto Alta hospitalar a revelia Doença cardiovascular ou psiquiátrica Obesidade Dificuldade no aprendizado
  59. 59. Fatores de risco (UTI) •  •  •  •  •  3 ou mais visitas a emergência (12m) IgE elevado Saturação de O2 ≤ 91% Maior duração da asma Os pacientes de UTI demoraram para ir ao médico e não iniciaram corticóide Pediatr Pulmonol 2004; 37(3):201-9
  60. 60. Tenista número 1 do mundo, Justine Henin precisou superar não apenas a altura das rivais, mas também a asma e um passado sofrido. Veja.  Novembro  2007   ...Justine descobriu que sofre de asma crônica. Ela sentiu dificuldade para respirar durante o Aberto dos Estados Unidos e decidiu ficar fora do torneio seguinte, em Pequim. A poluição da cidade chinesa poderia agravar sua asma recém-diagnosticada.
  61. 61. Paula Radcliffe   Em meio a reclamações contra a alta poluição em Pequim, a detentora do recorde mundial da maratona, Paula Radcliffe, surpreendeu ao afirmar que são o calor e a umidade suas maiores preocupações para os Jogos Olímpicos. Apesar de sofrer de asma, a britânica acredita que as condições da cidade chinesa estão tomando proporções fora da realidade. Desse modo, ela revela não compartilhar da opinião do recordista da prova masculina, Haile Gebrselassie. Em março, o etíope, que também é asmático, declinou de disputar as Olimpíadas por causa dos riscos trazidos pela contaminação no ambiente. “Preciso de dosagens corretas da minha medicação para asma, mas depois disso não acho que é algo (a poluição) para você se preocupar muito”.
  62. 62. Estamos fazendo bem nosso trabalho?
  63. 63. O  QUE  FALTA  ?       INFORMAÇÃO  
  64. 64. Drogas utilizadas para o controle da asma em atletas ü  Anti inflamatórios §  Corticóides inalatórios (aTUE) Antileucotrienos §  Cromoglicato §  ü  Broncodilatadores §  §  inalados Beta agonistas curta e longa duração, com aTUE. Proibido Fenoterol e suas combinações.

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