1. CÂNCER COLORRETAL
(CCR)
Maria Graciela Luongo de Matos
Tiago Estevam de Almeida
Natalea Pereira Martins
Ana Luiza Pereira Ract
Internato CGE - X Turma – Fev/2013

2. CCR - Epidemiologia
● 95% são adenocarcinomas, derivado do epitélio glandular
colônico (criptas).
● 2a causa de morte oncológica em países industrializados (1a pulmão).
Brasil (INCA) - 2012
● Incidência:
14180 novos casos em homens e 15690 em mulheres, ou 15/100 mil
homens e 16 a cada 100 mil mulheres.
Tem seu pico de incidência entre os 60 e 79 anos; cerca de 20%
ocorre antes dos 50 anos;
● 2º mais frequente na região Sudeste e o 3º na região sul e centro
oeste para os homens.
● 2º mais frequente nas regiões Sudeste e Sul e o 3º nas regiões
Centro Oeste e Nordeste para as mulheres.

3. CCR - Epidemiologia
● O câncer de reto é mais frequente que o de cólon.
● Os segmento mais frequentemente afetado é o sigmóide.
● Dados Inca 2010 = Mortalidade de 11322, sendo 5305 homens e 6017
mulheres.
● Essa neoplasia é considerada de bom prognóstico se a doença for
diagnosticada em estádios iniciais. A sobrevida média global em 5
anos se encontra em torno de 55% nos países desenvolvidos e 40%
para países em desenvolvimento. Assemelhando-se à incidência, as
taxas de mortalidade são mais baixas em mulheres do que nos
homens, exceto na região do Caribe.

5. CCR – Fatores de Risco
● Predisposição genética:
- indivíduos com 1 parente de 1°grau tem aumento da
incidência de 2 a 3 vezes, se 2 parentes de 1° aumenta de 5 a
6 vezes;
- 85% são tumores aneuplóides com mutação no gene APC,
do protoncogenese K-RAS e do P53.
- 98% são adenocarcinomas,
- 2% restantes compreendem: sarcomas, leiomiosarcomas e
tumores carcinóides
● Dieta
Pobre em fibras e ricas em calorias e gordura de origem
animal e/ou em carboidratos refinados, carne vermelha)

6. CCR – Fatores de risco
● Síndrome de polipose familiar (estima-se que 100% casos
desenvolvem adenocarcinoma colorretal)
● Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não polipose –
CCHNP)
● Obesidade (predominantemente abdominal – resistência
insulínica e hiperinsulinemia)
● Tabagismo e Etilismo
● História pessoal ou familiar de adenoma esporádico ou CCR
esporádico
● Doença Inflamatória Intestinal: * Retocolite Ulcerativa – aumenta
de 10 a 20 x e está relacionado a duração e extensão da doença.
* Chron: Aumenta de 4 a 7 x

7. CCR – Fatores de risco
•Poliposes hereditárias (polipose adenomatosa familiar –
PAF, Sd. de Gardner e de Turcot)
• Poliposes juvenis hereditárias (incluindo Sd. de Peutz-
Jeghers)
• Diabetes mellitus tipo 2
• Endocardite infecciosa por Streptococcus bovis
• Radioterapia (próstata e passado de tratamento para
linfoma de Hodgkin)

8. CCR – Fatores protetores
• Frutas e vegetais (800g/dia)
• Peixes e ácido ômega 3
• Suplementação ou dieta rica em cálcio
• Vitamina B6 (piridoxina)
• Exercícios físicos e controle da obesidade
• Aspirinas e outros AINEs
Estudos epidemiológicos sugerem que o uso de AINES exercem
efeito protetor contra o câncer do cólon, devido a inibição da COX2. Essa
enzima é superexpressa no epitélio neoplásico e regulam a angiogênese e
apoptose;
A pesquisa foi realizada com mulheres que tomaram de 4 a 6
aspirinas/dia por 10 anos e tiveram a incidência reduzida;

9. CCR – Etiopatologia
A base patológica é definida pela sequência adenoma -
carcinoma.
Verifica-se que o pico de incidência dos pólipos
adenomatosos antecede em alguns anos o pico do
câncer colorretal;
Quando um adenocarcinoma é detectado em estágio
precoce, frequentemente existe um tecido
adenomatoso circunjacente;
Sobretudo, pode se desenvolver sem evidências
precursoras ou ter passado por um estágio polipóide;

10. CCR – Etiopatologia
Carcinogênese molecular:
● Para o Cólon existem duas vias de patogenia. A
primeira é a do gene APC/B-catenina, que leva ao
acúmulo de várias oncogeneses com proliferação
epitelial localizada, formação de adenomas decorrente a
perda do gene APC no cromossomo 5q21, e segue com
carcinomas;
Esse gene é produtor de uma proteína que liga feixes de
microtúbulos e promovem adesão e migração celular e
regula a B-catenina que é um sinalizador do
desenvolvimento normal do epitélio intestinal;
A perda da função do APC gera a proliferação celular;

11. CCR – Etiopatologia
● Mutação do K-ras: tem o papel na transdução do sinal
intracelular;
● Perdas dos SMADs: perda do alelo 18q21 que é um
supressor de tumor;
● Perda do p53: ocorre no cromossomo 17p
A segunda via: Via de instabilidade microssatélite que
se caracteriza por lesões no DNA a cursar com mal
pareamento, muito comum na CCNPH. Segue com
mutações em genes mantenedores de estrutura e
reguladores do crescimento, como TGF-B e BAX.

12. Esquema de alterações morfológicas e
moleculares na sequência adenoma-carcinoma

13. CCR – Etiopatologia
● A produção de mucina não é fator etiopatogênico, porem é frequente
produzida por tumores e possuem importante ação disseminadora;
● Síndrome da Polipose Adenomatosa Familiar (FAP): é causada pela
mutação no gene 5q21,e se divide em:
- Clássica: são pólipos adenotubulares e poucos vilosos, e são
necessários no mínimo 100 pólipos para o diagnóstico;
- Atenuada: em média 30 pólipos, frequentes no cólon proximal
- Sd. Gardner: semelhantes à clássica, porem há combinações
com osteomas, cistos epidérmicos e fibromatose;
- Sd. Turcot: é rara, soma com o desenvolvimento de
glioblastomas cerebrais;
● Síndrome do Câncer Colorretal Não-Polipose Hereditário: é
autossômica dominante, com poucos adenomas e decorrente a
instabilidade microssatélite.

14. Polipose adenomatosa familiar, superfície mucosa com
inúmeros adenomas polipóides.

15. CCR – Morfologia
● Importante diferenciar a distribuição:
- ceco/cólon ascendente= 22% - cólon transverso= 11%
- cólon descendente= 6% - cólon sigmóide= 55%
Iniciam-se com lesão in situ e evoluem para diferentes padrões;
Alguns, evoluem para o padrão anel de sinete.
Lesões Polipóides: + comum lado direito (ceco e colon ascendente)
Lesões Anulares Constritivas: + comum lado esquerdo (colons
descendente, sigmóide e reto)
Células em anel de sinete Padrão mucionoso do
em adenocarcinoma adenocarcinoma colorretal

16. CCR – Morfologia
Tumores do colon proximal tendem a ser polipóides e
exofíticos que se estendem para parede do cólon descendente
e ceco, raramente gera obstrução;
O padrão dos tumores do cólon distal é obstrutivo, com
desenvolvimento anular/circular (anel de guardanapo), com
margens sobrelevadas e região média ulcerada;
A evolução de ambas culminam em massas firmes,
esbranquiçadas, que causam enrugamento da superfície
serosa;
A diferenciação celular vai desde células colunares altas até
uma anaplasia total.

17. CCR – Morfologia

18. CCR – Prevenção e Rastreamento
• Rastreamento do CA colorretal (esporádico) em indivíduos
que não possuem história familiar:
• Considerados risco intermediário
• Iniciado 50 anos até 75 anos e no máximo 85 anos.
• 4 estratégias:
- Colonoscopia a cada 10 anos ou
- Colonoscopia virtual a cada 5 anos ou
- Retossigmoidoscopia a cada 5 anos ou
- Enema opaco de duplo contraste a cada 5 anos.

19. CCR – Prevenção e Rastreamento
Outras estratégias: (caso o paciente não queira/possa se
submeter aos exames)
Sangue oculto nas fezes através de método imunoquimico,
anualmente,
Ou
Teste de DNA de uma amostra de fezes, a cada 5 anos.
Obs: A presença de sangue oculto nas fezes deve indicar a
realização de uma colonoscopia
Rastreamento do CA colorretal (esporádico) em indivíduos que
apresentam história familiar:
Início aos 40 anos ou em uma determinada idade que
corresponda a menos 10 anos da idade em que o parente teve o
câncer diagnosticado

20. CCR – Manifestações Clínicas
● Na fase precoce – assintomática
● Geral: Sangramento, dor abdominal, alteração do hábito
intestinal e a presença de massa abdominal palpável.
● CA de cólon esquerdo (descendente e sigmóide):
Predomina a alteração do hábito intestinal (constipação
progressiva, ou constipação alternada com hiperdefecação
ou diarréia)
● CA de cólon direito (ascendente e ceco):
Predomina sangue oculto nas fezes e a anemia ferropriva,
muitos apresentam perda ponderal e outros febre de origem
indeterminada.
● CA retal:
Predomina hematoquezia de pequena monta, persistente
ou intermitente.

21. TUMOR CARCINOIDE
● Tumor carcinóide:
É carcinoma-like, derivados de celular
endócrinas residentes mucosas que geram
compostos bioativos.
Podem originar-se do tecido pancreático,
peripancreático, pulmonar e árvore biliar e
compreendem praticamente os 2%restantes;
Manifestações clínicas: geram manifestações
inespecíficas, porem cursa com Sindrome de
Zolling-Ellison, Sindrome de Cushing,
hiperinsulinismo.

22. CCR – Diagnóstico
SUSPEITA
História
Exame físico (toque retal)
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNOSTICO
Exames endoscópicos (US endorretal; RNM)
Exames de imagem (Retossigmoidoscopia, colonoscopia, enema
opaco)

23. CCR
• Os cânceres colorretais se iniciam como lesões epiteliais
intramucosos, geralmente surgindo a partir de pólipos
adenomatosos.
• Crescem penetram na submucosa, invadem os linfáticos e
ganham acesso aos linfonodos e tecidos vizinhos e órgão à
distância.
• A velocidade de crescimento é muito lenta.
Obs: A mucosa do cólon não possui vasos linfáticos, o tumor é considerado invasivo
quando alcança a submucosa (ultrapassa a muscular da mucosa).

24. CCR
● O carcinoma de cólon pode disseminar-se:
- Através da parede do intestino até a gordura pericolônica
e o mesentério, invadindo os órgãos adjacentes
- Através dos linfáticos para os linfonodos regionais
- Através da veia porta para o fígado
- Para toda a cavidade peritoneal, para os pulmões e
ossos.

25. CCR - ESTADIAMENTO
● ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
● ESTADIAMENTO INTRA-OPERATÓRIO
● ESTADIAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
OBJETIVOS
- ESTABELECER O PROGNÓSTICO
- AUXILIAR NA ESCOLHA DA TÉCNICA CIRÚRGICA MAIS
ADEQUADA
- SELECIONAR OS GRUPOS PARA TRATAMENTO
ADJUVANTE.

26. CCR - ESTADIAMENTO
● PRÉ-OPERATÓRIO
- Avaliação Loco-Regional
- Avaliação Sistêmica
Condições gerais do paciente
RX Tórax
US Abome / trans-retal
TC
RM
CEA

27. CCR - ESTADIAMENTO
● INTRA-OPERATÓRIO
- Avaliação da cavidade abdominal
- Avaliação loco-regional: ressecabilidade
- Metástases sincrônicas
- Doenças concomitantes
Ultrassonografia intra-operatória

28. CCR - ESTADIAMENTO
● ANÁTOMO-PATOLÓGICO
OBJETIVOS:
Determinar o nível de invasão da parede
Invasão de tecidos adjacentes
Comprometimento Ganglionar

29. CCR – Estadiamento - TNM
Principais
sitios de
metástase:
FÍgado,
pulmões,
cérebro e
Carcinoma in situ
ossos
Projeto Diretrizes – AMB-CFM - 2001

30. CCR – AJCC - TNM - DUKES
AJCC TNM
Estádio 0 TisN0M0 sobrevida em 5 anos de 100%
Estádio I T1N0M0 sobrevida em 5 anos de 93,2%
Estádio IIa T3N0M0 Sobrevida em 5 anos de 84,7%
Estádio IIb T4N0M0 sobrevida em 5 anos de 72,2%
Estádio IIIa T1-2N1M0 sobrevida em 5 anos de 83,4%
Estádio IIIb T3-4N1M0 sobrevida em 5 anos de 64,1%
Estádio IIIc T,N2M0 sobrevida em 5 anos de 44,3%
Estádio IV T,N,M1 sobrevida em 5 anos 8,1%
Obs: em pacientes com linfonodos negativos, no mínimo 12 linfonodos devem
ser avaliados
* American Joint Comitee on Cancer
** TNM Classification of Malignant Tumours
*** DUKES – Sobrevida em 5 anos

31. Inca

32. IMAGENS HISTOLOGICAS DO ESTADIAMENTO

33. IMAGENS DOS PRINCIPAIS SITIOS DE
METÁSTASE - FÍGADO

34. IMAGENS DOS PRINCIPAIS SITIOS DE
METÁSTASE - CÉREBRO

35. IMAGENS DOS PRINCIPAIS SITIOS DE
METÁSTASE - PULMÕES

36. TÉCNICAS CIRÚRGICAS DE RESSECÇÃO
A - Colectomia direita; B. colectomia direita ampliada;
C. Transversectomia; D. colectomia esquerda;
E. Sigmoidectomia; F. Retossigmoidectomia;
G. Anastomose coloanal (direta, com reservatório em J);
H. amputação de reto

37. CCR - Tratamento
ESTADIOS 0 e I
Ressecção cirúrgica oncológica exclusiva
Probabilidade de cura desses pacientes é da ordem de 90%
Não há indicação de tratamento adjuvante

38. CCR - Tratamento
ESTADIO II
Ressecção cirúrgica oncológica, com retirada apropriada dos
linfonodos
QT adjuvante (6 meses): pacientes com fatores de risco (como
tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel de
sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão
linfovascular ou perineural, ou com deleção do cromossomo 18q, bem
como casos com menos de 12 linfonodos regionais analisados no
espécime cirúrgico ou CEA elevado pré-cirúrgico
Medicamentos usados para QT:
Fluoropirimidina oral: CAPECITABINA, ou 5-FU (EV), + LEUCOVORIN
(LV) EV.

39. CCR - Tratamento
ESTADIO III
Ressecção cirúrgica oncológica, com retirada em bloco de
linfonodos até a origem do vaso que nutre o tumor, seguida de
QT adjuvante por total de 6 meses
Medicamentos usados para QT: mFOLFOX6, que consiste em
OXALIPLATINA - EV, LEUCOVORIN (LV), (conjuntamente com a
OXALIPLATINA), e 5-FU, EV bolus (logo após LV), seguido de 5-
FU.

40. CCR - Tratamento
ESTADIO IV
O tratamento sistêmico exclusivo, ou seja, sem ressecção do
tumor primário, é seguro quando não há sinais de obstrução ou
sangramento.
Nos pacientes em que se considera a ressecção das lesões
metastáticas, a ressecção com intento curativo do tumor
primário é imprescindível
Obs: a ressecabilidade de metástases é fator associado a
ganhos significativos em sobrevida

41. CCR - Tratamento
METÁSTASES HEPÁTICAS E PULMONARES
Tratamento quimioterápico sistêmico neoadjuvante
Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas, em
caso de doença relativamente localizada e boa resposta ao
tratamento quimioterápico inicial
Considerar tratamento adjuvante após ressecção,
completando 6 meses de QT

42. CCR - Tratamento
RECIDIVA LOCORREGIONAL
Ressecção cirúrgica do local de recorrência, seguida de
radioterapia (RT)
CEA EM ELEVAÇÃO
Tentar identificar o local de metástase com TC de tórax,
abdome e pelve
Exame por PET-TC está indicado, se disponível

43. CCR - Tratamento
ACOMPANHAMENTO SUGERIDO
1º ao 2º ano
- exame físico e avaliação laboratorial incluindo CEA de 3
em 3 meses*,
- Raio-X ou TC de tórax de 6 em 6 meses e
-TC de abdome e pelve de 6 em 6 meses.
- Colonoscopia entre 1º e 2º ano
3º ao 5º ano
– exame físico e avaliação laboratorial incluindo CEA de 6
em 6 meses*,
- Raio-X ou TC de tórax e TC abdome e pelve anual.
Colonoscopia de 3 em 3 anos.

44. CÂNCER DE RETO
É dividido em reto baixo (até 5 cm da borda anal), reto
médio (entre 5 e 10 cm da borda anal) e reto alto
(entre 10 e 15 cm da borda anal).
Apenas o reto alto é peritonizado em sua porção
anterior e lateral.
É importante determinar a distância entre o limite
inferior do tumor e a borda anal

45. CÂNCER DE RETO -
ESTADIAMENTO
TNM igual ao câncer de cólon com adição de
ultrassonografia (US) endoscópica ou ressonância nuclear
magnética (RNM) do reto
Esses exames são eficazes no estadiamento, com acurácia
em torno de 80% para determinar o estádio T e 60% para o
estádio N
US endorretal é o método mais sensível (90%) na avaliação
do grau de invasão local do tumor

46. CÂNCER DE RETO
TRATAMENTO
ESTADIOS 0 e I
Lesão bem ou moderadamente diferenciada, SEM invasão
vascular, linfática ou perineural, SEM componente
mucinoso
Reto baixo – ressecção local transanal; alguns grupos
favorecem aplicação adjuvante de RT, combinada ou não
com QT.
Reto médio e alto – ressecção anterior baixa com
ressecção total do mesorreto, buscando margem proximal
de 5 cm e distal de 2 cm; não há necessidade de
tratamento adjuvante

47. CÂNCER DE RETO
TRATAMENTO
ESTADIOS CLINICOS 0 e I
Lesão pouco diferenciada ou indiferenciada, ou COM
invasão vascular, linfática ou perineural, ou COM
componente mucinoso
Reto baixo – considerar ressecção local transanal seguida
de tratamento adjuvante. A princípio, evitar ao máximo a
amputação do reto
Reto médio e alto – ressecção anterior baixa com
ressecção total do mesorreto, buscando margem proximal
de 5 cm e distal de 2 cm; não há necessidade de tratamento
adjuvante

48. CÂNCER DE RETO
TRATAMENTO
ESTADIOS II e III
Tratamento neoadjuvante seguido, após 6 a 8 semanas, de
ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto
A margem de ressecção distal ideal deverá ser de pelo menos
2 cm, sendo 1 cm o mínimo aceitável
Preservação do esfíncter anal, sempre que possível. O
tratamento neoadjuvante consiste de RT combinada à QT

49. CÂNCER DE RETO
TRATAMENTO
ESTADIO IV
Em pacientes com metástases ressecáveis ou potencialmente
ressecáveis, favorecemos inicialmente o tratamento sistêmico
seguido de RT mais QT para o reto. Quando possível,
considerar cirurgia para doença metastática e para o reto

51. A MELHOR MANEIRA DE PREDIZER O FUTURO
É CRIÁ-LO.
PETER DRUCKER

52. REFERÊNCIAS
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cólon e Reto. – Portaria 601 de 26/06/2012 –
Ministério da Saúde.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0601_26_06_2012.html
Projeto Diretrizes - Diagnóstico, Estadiamento e Tratamento Cirúrgico e Multidisciplinar do Câncer
Colorretal./ http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/020.pdf
Diretrizes para diagnóstico, estadiamento e tratamento... - SCIELO
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104..
World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines:
Triagem do câncer colorretal – 2007
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/06_colorectal_cancer_screeni
ng_pt.pdf
Sinais e Sintomas do Câncer Colorretal e Diagnóstico Precoce. Rev. Bras Colo Proct, 1991;11(4):125-
127. Capelhuchnik P, Nadal P, Nadal CRM, Bianchini PA, Bin FC, Klug WA - /
http://www.sbcp.org.br/pdfs/11_4/03.pdf
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v48n4/14184.pdf
Câncer colorretal: uma revisão da abordagem terapêutica com bevacizumabe - Lenita Maria Tonon,
Silvia Regina Secoli, Ricardo Caponero - 2007
http://www.inca.gov.br/rbc/n_53/v02/pdf/revisao2.pdf
Tratamento Cirúrgico do Câncer Colerretal: Resultados a Longo Prazo e Análise de Qualidade – 2006 –
Pinto, MSL, Ferreira, LC, Kleinubing Jr, H.
http://www.scielo.br/pdf/rbc/v26n4/08.pdf