1. Diabetes Mellitus
Prof. Ana Araújo

2. Fisiopatologia
 O diabetes resulta:
 da deficiência da produção de insulina pelo
pâncreas.
 da redução da sensibilidade das células do
organismo a este hormônio.

3.  PRIMÁRIA (sem outra patologia associada)
 Diabetes tipo I – dependente da insulina
 Autoimune (marcadores /Anti-insulina, antidescarboxilase do
ácido glutâmico e antitirosina-fosfatases)
 idiopática
 Diabetes tipo II – independente da insulina
 não obeso
 Obeso
 SECUNDÁRIA (a outra patologia)
 Doença pancreática crônica (ex: alcoolismo)
 Patologias hormonais
 Feocromocitoma (tumores, geralmente benignos, de células
cromafins adrenais causa uma secreção excessiva de
catecolaminas)
 Acromegália (síndrome causada pelo aumento da secreção
do hormônio de crescimento (GH e IGF-I))
 Cushing (desordem endócrina causada por níveis elevados
no sangue de cortisol - antagônico a insulina-)
 Stress (ex:queimaduras extensas, pós-operatório etc)
 Induzida por medicamentos (diuréticos, estrogênios,cortisona)
 Anomalias no receptor para a insulina
 Síndromes genéticas
 Diabetes gestacional

4. Diabetes Gestacional
 Este tipo de diabetes é
diagnosticado durante a
gestação.
 Há uma resistência insulínica
provocada por hormônios
produzidos na placenta:
 Prolactina / lactogênico
 glucagon
 progesterona

5.  É importante que todas as mulheres grávidas sejam testadas :
 acima de 25 anos,
 não obesas,
 sem histórico de diabetes na família.
 Deve-se realizá-lo entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação.
 Primeiramente, o teste consiste na ingestão oral de uma dose
de 50g/75g de glicose.
 O sangue será colhido nos tempos basal e 60’ (minutos).
 Os resultados normais são até 80mg/dl e 140mg/dl.
 Os seguintes resultados de exame sugerem que pode ter
diabetes:
 exame de glicemia de jejum: 126 mg/dl ou mais;
 exame de glicemia aleatório: 200 mg/dl ou mais.

6.  Em caso de dúvidas deve se realizar um teste de sobrecarga
com 100 g de glicose. Neste caso a interpretação é a
seguinte:
 - Jejum até 95 mg/dL
- 1 hora até 180 mg/dL
- 2 horas até 155 mg/dL
- 3 horas até 140 mg/dL
 O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional é feito quando
2 ou mais destes valores estão fora dos limites

7. Exames de Rotina para
Diagnosticar o Diabetes????
 O critério de diagnóstico foi modificado pela American
Diabetes Association (ADA), posteriormente aceito pela
(OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que são
três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM:
 1.sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal
acrescido de glicemia casual acima de 200 mg/dl.
 2.glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7mmol).
 3.Glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de
glicose acima de 200 mg/dl.

9.  A Associação Americana de Diabetes (ADA) recomenda a
hemoglobina Glicosilada (HbA1c).
 A hemoglobina tem vida média de 60 a 90 dias.
 O açúcar quando está no sangue se liga a essa proteína de
forma irreversível (glicosilação).
 Quanto maior for a quantidade de açúcar, maior será o
índice de glicosilação de hemoglobina.
 O limite máximo de normalidade para não diabéticos é de
6%.
 6,5% (DIABETES), 5,7% a 6,4% (PRÉ-DIABETES)
 Manter a A1C abaixo de 7%, visa apresentar riscos de
complicações praticamente iguais aos da população em
geral.
 Em diabéticos mal controlados é possível se encontrar:
 nível de glicosilação de 15% ou até 20%

10. Sinais e sintomas
 A tríade clássica dos sintomas da diabetes é:
 poliúria (pessoa urina com frequência),
 polidipsia (sede aumentada e aumento de
ingesta de líquidos),
 polifagia (apetite aumentado).
 Sinais acantosis nigricans (criança)

11. Acima do limiar renal.
A reabsorção de
glicose no túbulo
proximal do rim é
incompleta
Glicosúria
Aumenta a pressão osmótica da
urina e consequentemente inibe
a reabsorção de água pelo rim.
O volume de sangue perdido
será reposto osmoticamente
da água armazenada das
células do corpo, causando
desidratação
(mudanças no formato das lentes dos olhos)

12. Complicações
 As complicações causadas pela diabetes se dão
basicamente pelo excesso de:
 glicose no sangue
 existe a possibilidade de glicosilar as proteínas
 A glicose liga-se ao grupo amino de proteínas
intra ou extracelulares. Esta reação vai formar
produtos terminais de glicosilação avançada
(AGE).
 Os AGE provocam o cross-linking/ligações
covalentes do colágeno tipo I (diminui a
elasticidade dos vasos) e do tipo IV (diminui a
adesão celular).
 Proteínas plasmáticas como a albumina ligam-se às
membranas basais glicosiladas provocando
enrijecimento.
 retenção de água na corrente sanguínea
 retirada da mesma do espaço intercelular.

13.  As complicações crônicas:
 Microangiopatia (manifestada como Nefropatia e
Retinopatia)- Ocorre um espessamento difuso da
membrana basal, principalmente nos capilares, por
deposição de colágeno.
 As paredes dos vasos ficam danificadas, podendo
romper-se e criar hemorragias.
 Os capilares ficam mais permeáveis às proteínas
plasmáticas
 Macroangiopatia (enfermidade aterosclerótica dos
grandes vasos) - A hiperglicemia tende a aumentar as
concentrações de lipídios no sangue que provocam
uma aterosclerose acelerada.

14. Peq DensaPeq Densa
LDLLDL
LDLLDL
RimRim
(CETP)(CETP)
Ester colesterolEster colesterol
VLDVLD
LL
HDLHDL
TGTG
Apo A-1Apo A-1
(Solúvel)(Solúvel)
 Clearance renalClearance renal
 TGTG
 Apo BApo B
 VLDLVLDL
VLDLVLDL
XX
AdipocitosAdipocitos
FígadoFígado
InsulinaInsulina
(RI)(RI)
AGLAGL
(lipase hepatica)(lipase hepatica)
catabolismo TGcatabolismo TG
em HDLem HDL
+ ATEROGENICA+ ATEROGENICA

16. Exames para Detectar
Complicações Crônicas
 Retinopatia Diabética
 No caso do diabetes tipo 1, após cinco anos do diagnostico é
recomendável:
 A realização de um exame oftalmológico anual.
 O foco principal deverá ser a oftalmoscopia com
dilatação pupilar.
 Após a primeira realização, este exame poderá ser feito
anualmente.

17.  Nefropatia Diabética - Espessamento da membrana basal
dos capilares glomerulares / Aterosclerose renal
 Esta complicação acontece quando:
 se detecta albumina na urina
 alterações da taxa de filtração glomerular
 Esta constatação é feita através da:
 Microalbuminúria (albumina na urina/30 a 300 mg/24h)
 Clearance de creatinina (função renal com a creatinina )

18.  Neuropatia Diabética- Quer os nervos motores quer os
receptores sensoriais distais e os nervos do sistema nervoso
autônomo são afetados pela reduzida quantidade de açúcar
disponível para as suas células.
 Exames clínicos podem identificar a presença de neuropatia
em muitas pessoas, como:
 avaliação dos pés,
 testes de sensibilidade, com monofilamento dos reflexos
tendinosos
 Mas também é possível avaliar a função dos nervos através da
chamada eletroneuromiografia.
 o estudo de condução nervosa e a eletromiografia.

19.  Detecção de Acidentes Vasculares Cerebrais ou Obstrução
das Artérias das Pernas
 É fundamental a realização de exame clínico, onde o
profissional detecta:
 a redução da pulsação das artérias
 a temperatura local (extremidades dos pés frias, etc.).
 Exames:
 Ultrasonografia, com doppler, Carótidas e vertebrais
 Ultrasonografia, com doppler arterial dos Membros
inferiores.
 Complicações Cardiovasculares
 Para todas as pessoas com diabetes, é importante uma
avaliação anual.
 Além do exame clínico, é recomendável a realização dos
exames de rotina, assim como:
 Colesterol total, HDL, e LDL;
 Triglicérides;


20. Tratamento
 A diabetes mellitus é atualmente:
 uma doença crônica,
 sem cura,
 Sua ênfase deve ser em evitar/administrar
problemas possivelmente relacionados à diabetes.
 É extremamente importante:
 a educação do paciente,
 o acompanhamento de sua dieta,
 exercícios físicos,
 monitoração própria de seus níveis de glicose,
 com o objetivo de manter os níveis de glicose
a longo e curto prazo adequados.

21.  Os objetivos do tratamento do Diabetes Mellitus
Tipo 1:
 melhorar a qualidade de vida,
 minimizar hipoglicemias e hiperglicemias,
 promover crescimento e desenvolvimento
normais e
 reduzir complicações crônicas.
 Somente com aplicações de insulina, sendo esta
administrada de várias formas.
 Quanto ao:
 tipo de insulina,
 origem,
 quantas vezes administrar
somente sob orientação médica

22.  Hoje existem vários tipos de insulina para ajudar no
tratamento do diabetes:
 Insulina de ação rápida,
 Insulina de ação ultra-rápida,
 Insulina de ação lenta,
 Insulina de ação ultralenta,
 Insulina de ação intermediária,
 Insulina pré-mistura e
 Insulina de ação prolongada.

23. Insulina
Início de
ação horas
Pico de
ação horas
Ação afetiva
horas
Ação
máxima
horas
Lispro /
Aspart
0,25 - 0,5 0,5 - 1,5 3 - 4 4 - 6
Regular/
rápida
0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
Lenta /
NPH-
protamina
3 - 4 6 - 12 12 - 18 16 - 20
Ultralenta 6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24
Glargina/
Basal
4 ausente 4 - 24 24
Tempo de ação de insulinas, segundo sua origem

26.  Diabetes Mellitus Tipo 2:
 O Tratamento inicial seria:
 uma dieta adequada
 uma atividade física regular
 Porém quando não são suficientes para manter a
glicemia num padrão adequado.
 As medicações orais (hipoglicemiantes) devem ser
iniciados.
 Anti-hiperglicemiante - impedindo a elevação da
glicemia após uma refeição

27. Medicamentos
Mecanismo de
ação
Redução de
glicemia de
jejum mg/dl
Redução da
Hemoglobina
Glicada %
Efeito sobre peso
corporal
Sulfoniluréias
Repaglinida*
Nateglinida*
Aumento da
secreção de
insulina
60-70 1,5-2,0 Aumento
Metformina
Aumento da
sensibilidade à
insulina
predominante no
fígado
60-70 1,5-2,0 Diminuição
Acarbose
Retardo da
absorção de
carboídratos/inibi
dores de alfa –
glicosidase
20-30 0,7-1,0 Sem efeito
Tiazolidinedionas
Aumento da
sensibilidade à
insulina no
músculo
35-40 1,0-1,2 Aumento
Medicamentos antidiabéticos orais: mecanismo de ação
e efeito clínico

28. Glicose
plasmática mg/dl
Hemoglobia
Glicosilada %
Colesterol mg/dl
Triglicé
rides
Pressão
arterial mmHg
Índice de massa
Corporal kg/m2
Jejum 110
2 horas pós-
prandial 140
Até limite
superior do
método
Total <200
HDL-c >45
LDL-c <100
<150
Sistólica <135
Diastólica <80
20-25
Objetivos do tratamento do
diabetes mellitus tipo 1 e 2
Horário Glicemia mg/dl
Pré-prandial 70-130
1 hora pós-
prandial
100-180
2 horas pós-
prandial
80-150
Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 1:
Valores alvos de glicemia em diabéticos tipo 2:

29. Terapia Nutricional
 A avaliação nutricional tem como objetivo
primário:
 determinar o estado nutricional do indivíduo
 Os métodos de avaliação do estado nutricional
devem ser bem conhecidos e incluem:
 anamnese alimentar e pesquisa de sinais e
sintomas clínicos;
 medidas antropométricas;
 determinações hematológicas, séricas e
urinárias apropriadas.

30. Medidas Antropométricas
 Relação Peso-Altura
 Índice de Massa Corporal/IMC
 Prega Cutânea/Circunferência do Braço
 Razão Cintura/Quadril (RCQ)
 Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica

31.  Peso ideal para amputados

32. Determinações Bioquímicas
 A análise dos dados bioquímicos pode auxiliar na
avaliação do estado nutricional.
 Estes dados podem ser obtidos através de exames:
 séricos,
 hematológicos e
 urinários

33. Necessidades Energéticas e
Recomendações Nutricionais
 A prescrição energética baseia-se nas calorias
requeridas para alcançar e manter o peso
desejado.
 Indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo
2) devem ser orientados para seguirem uma dieta
com:
 moderada restrição calórica,
 associada com exercícios físicos,
 a fim de reduzirem o peso, gradativamente.

34. Recomendações Nutricionais
 Na década de 80, a distribuição percentual de nutrientes em
relação ao VET seguia as diretrizes básicas para a população em
geral.
 Segundo estas recomendações:
 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos,
 30% de gorduras
 e 12 a 20% de proteínas.
 Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia.
 O excesso não é benéfico:
 pelo alto custo metabólico (até 60% pode ser convertido em
CHO)
 pelo risco de elevar o consumo de gorduras

35.  GORDURAS
 30% VCT
 saturada < 10% VCT
 colesterol < 300mg
 LDL > 100mg/dl
 Saturada < 7% VCT
 Colesterol < 200mg

37. Fibras
 Um consumo diário de 20 a 35 gramas de fibras
dietéticas é recomendado aos diabéticos.
 As fibras diminuem a absorção dos carboidratos.

38. Vitaminas e Minerais
 DM é uma doença que frequentemente se associa à
deficiência de micronutrientes.
 Dieta balanceada não é necessário suplementação de
vitaminas e minerais.
 As recomendações diárias são as mesmas que as da
população em geral.
 Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos
para tratar a proteinúria na nefropatia
 observando-se a possível perda de potássio, que pode ser
reposto através da própria alimentação.

39. Fracionamento de Refeições
 Para o diabético insulino-dependente recomenda-
se:
 fracionar a alimentação diária em 6 refeições:
 3 grandes - café da manhã, almoço e jantar
 3 lanches intermediários
 com horários e quantidade determinadas
 adequadas ao tempo de ação da insulina usada
 à prática de exercícios
 a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia

40. Álcool
 A abstenção de álcool deve ser enfatizada em
diabéticos com:
 obesidade,
 dislipidemias,
 pancreatite,
 neuropatia,
 impotência,
 história anterior de abuso de álcool,
 controle instável,
 hipoglicemias freqüentes e
 durante a gestação.

41. Sódio
 As recomendações de ingestão de sódio para o
diabético, de modo geral, são semelhantes as do
indivíduo não diabético:
 Sódio 2400mg/dia
 Atenção ao teor de sódio na dieta dos:
 hipertensos
 problemas cardíacos e/ou renais

42. Adoçantes e Alimentos
Dietéticos
 Os adoçantes que podem ser utilizados como substitutos do
açúcar são classificados em:
 calóricos
 não calóricos
 Os hipertensos devem usar, preferencialmente;
 adoçantes que não contenham sódio na composição
 procurar evitar sacarina e o ciclamato de sódio.
 No seu consumo, devem ser tomadas certas precauções:
 observar a ingestão diária aceitável/IDA
 considerar vantagens e desvantagens de cada um

43. potente inibidor da ação da insulina

45. A Atividade Física Regular e a
Prevenção e o Controle do
Diabetes Mellitus
 Devem-se considerar os riscos e as precauções em
relação a:
 hipoglicemia,
 hiperglicemia,
 cetonúria,
 cuidados com os pés,
 neuropatia autonômica (tonturas e impotência
sexual),
 Cardiopatia isquêmica (hipóxia (baixo), anóxia
(ausência))
 Não esquecer que o diabético pode ter infarto
do miocárdio sem sentir dor precordial.