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Historico de enfermagem

Este documento contém um histórico de enfermagem detalhado com informações sobre identificação do paciente, motivo da internação, diagnóstico médico, tratamentos anteriores, aspectos sócio-econômicos, higiene, exame físico e achados no pulmão e coração. Fornece detalhes completos sobre o paciente para orientar o plano de cuidados de enfermagem.

Histórico de Enfermagem 1.1 IDENTIFICAÇÃO Nome:________________________________Idade_______ Pront_________________ Nascimento__________________ Leito:____________Estado Civil_________________Nº de filhos(idade)______________________Gênero___________ Escolaridade_________________Etnia_________________ Profissão/Ocupação________________________________ Naturalidade____________Procedência_________________ ________________Religião__________________________ Cuidador em casa__________________________________ Grupo sanguíneo __________fator Rh __________________ 1.2 INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO Motivo da internação: ________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Diagnóstico médico:________________________________ Doenças Crônicas:__________________________________ Fatores de risco:___________________________________ Alergias a medicamentos:
( ) sim ( )Não especificar: _________________________________________________ Tratamentos anteriores: Cirurgias ( ) sim ( ) não Outros Tratamentos _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Antecedentes familiares: ( ) Cardiopatia ( )Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Neoplasia Outros ( ) Cirurgias ______________________________________ ( ) Alergias _______________________________________ ( ) Outros_________________________________________ Medicamentos em uso _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Exames de laboratório, diagnóstico por imagem e outros
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ O que o motivou a procurar a assistência? _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ História da doença atual (tempo de surgimento, localização, duração, intensidade, agravamento, fatores relacionados) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 1.3 ASPECTOS SÓCIO-ECONÔMICO E CULTURAIS Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) rural ( ) casa, ( ) apartamento ( ) com saneamento básico ( ) sem saneamento básico ( ) animais domésticos? Quais:____________________________________________ 1.4 HIGIENE:
Hábito em tomar banho no período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite. Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado Fumo: ( ) sim ( ) especificar quantidade/ dia e anos ________ Drogas: ( ) sim ( ) não Álcool : ( ) sim ( ) não com que freqüência_____________ Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( ) sonolência ( ) dorme durante o dia ( ) Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital Dorme_____________horas por noite. Exercícios físicos programados: ( ) exercícios aeróbicos ( ) musculação ( ) natação ( ) não faz exercício programado. Faz exercício_____________vezes por semana. Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( ) TV ( ) leitura ( ) jogos esportivos Costuma comer com freqüência: ( ) frutas verduras ( ) cruas ( ) cozidas carne: ( ) vermelha ( ) frango ( ) peixe ( ) suco ( ) água ( ) café ( ) chá ( ) leite. Costuma fazer_________________refeições por dia. Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de cinco vezes por dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( )
incontinência urinaria ( ) diminuição do jato urinário Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) constipação ( ) diarreia ( ) mudança de habito intestinal. Frequência________________________________________ Ciclo menstrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( ) dismenorréia ( ) amenorréia disfuncional. Atividade sexual: ( ) desempenho satisfatório ( ) não satisfatório ( ) não tem relacionamento sexual. Exame Físico de Enfermagem O exame físico é conceituado como processo de exame do corpo de um paciente, com o objetivo de determinar presença ou ausência de problemas físicos. O exame físico e compreendido em 4 fases seguidas que devem ser: Inspeção, palpação, percussão e ausculta. Posições: Decúbito dorsal, decúbito ventral, decúbito latertal (direito e esquerdo), posição sentada e posição ortostática. Instrumentos necessários para o exame físico em hemodinâmica Inspeção: Diz respeito a uma observação onde é realizada uma comparação entre os lados do corpo. É realizada uma Inspeção de cada área quanto ao seu tamanho, formato, coloração, simetria, posição e deformidades. Palpação: O examinador utiliza as mãos para tentar enxergar aquilo que não é possível aos seus olhos. Ao aplicar uma pressão sobre uma
determinada área corporal o examinador tenta identificar nódulos ou massas. Verificando sinais físicos específicos como resistência, elasticidade, rugosidade, textura e mobilidade. Percussão: Consiste na produção de vibração e conseqüentes ondas sonoras através do batimento da superfície corporal diretamente ou indiretamente com um dos seus dedos. devido as densidades dos diferentes órgãos do corpo humano cada um deles filhos produz característicos identificados à percussão. São estes: timpanico, maciço e sub-maciço. Estômago: Timpanismo Fígado: Submacicez Ausculta: Consiste na ausculta com a utilização de um estetoscópio. Tipos de som: ◦ Som timpanico: Área de ar que contenha recoberta por uma membrana flexível - Caixa Vazia intestino, espaço de Traube (fundo do estômago). (elasticidade) Tambor-caixa vazia,. ◦ Som Maciço: Regiões desprovidas de ar - coxa, coração, fígado e baço. (acompanha-se de dureza e resistência) - Parede, bloco de madeira. . Som submaciço: Variação do som maciço -presença de ar lhe dá uma característica peculiar - livro grosso, tórax pouco ar. ◦ Som claro pulmonar: som que se obtém quando se golpeia um tórax normal. Os sons obtidos podem ser classificados quanto a intensidade, tonalidade e timbre - qualidades fundamentais do som. -livro grosso. Fases do Exame Físico Oservação da aparência geral do cliente Sinais vitais (Temperatura, Pulso, Respiração e Pressão Arterial) É importante verificar os pulsos: carotídeo,braquial, radial, femoral,tibial posterior,poplíteo,pedioso.
1-Pele: Cianose Central -- Decorrente da inadequada oxigenação do sangue arterial nos pulmões. Correlaciona-se Diretamente Com um hipoxemia e hipóxia celular provocando uma coloração azulada que é melhor observada nos lábios, língua e mucosa oral. Cianose periférica -- coloração azulada nas extremidades periféricas (Ponta dos Dedos). Palidez -- Diminuição da cor devido a uma quantidade reduzida de oxihemoglobina, ou visibilidade reduzida da mesma resultante da diminuição do fluxo sanguíneo, geralmente provocada por anemia e choque respectivamente. Melhor observada na face, conjuntivas, leitos ungueais e palma das mãos. Icterícia -- Aumento de depósito de bilirrubina nos tecidos - coloração amarelo- alaranjada. Eritema -- Aumento da visibilidade da oxi-hemoglobina devido a dilatação ou fluxo sanguíneo aumentado. provocado por febre, trauma direto, rubor e ingestão de álcool, observado rosto e em locais onde há maior pressão de estrutura óssea contra uma superfície rígida. Petéquia -- Manchas hemorrágicas puntiformes .Equimose - manchas hemorrágicas. Hematoma - manchas hemorrágicas em grande volume no local. Edema -- Extravasamento de líquidos para o espaço intersticial. Trauma direto e comprometimento do retorno venoso são causas comuns de edema. È importante Avaliar o grau de fim de um edema estabelecer parâmetros de comparação, para isso é utilizado o sinal de cacifo. É realizada uma pressão com o polegar sobre a área avaliada por aproximadamente 5 segundos. A profundidade do cacifo é registrada da seguinte forma, utilizando uma escala de 1 a + 4. Turgor -- Consiste na avaliação da elasticidade da pele. Para examinar o turgor cutâneo, uma prega da pele sob uma parte posterior do ante-braço ou área do externo é presa com uma ponta dos dedos e liberada. O enfermeiro uma observa facilidade com que a pele e movimenta e a velocidade com que retorna à sua posição normal. O fracasso da Pele em reassumir o seu contorno ou formato desidratação indica normal. Descamação - aparência de flocos tipo caspa. Escamação - aparência tipo escama de peixe. 2-Cabeça: Crânio Macrocefalia -- crânio anormalmente grande Microcefalia -- crânio anormalmente pequeno
Couro cabeludo Inflamações (foliculites, abscessos) Pediculose: lêndeas e piolhos Sujidade, seborréia. 3 - Sobrancelha Verificar a sua simetria 4 - Olhos Pálpebras xantelasma -- lesões cutâneas da região palpebral provocadas pelo depósito de lipídeos na pele. Blefarite ulcerativa -- Queda dos cílios blefarite não ulcerativa . Crostas hordéolos - Infecção estafilocócica das glândulas palpebrais. Exoftalmia -- Protrusão anormal de um ou de ambos os olhos fechamento das pálpebras ( Pálpebra caída). Conjuntiva palidez (anemias) Conjuntivite. esclerótica icterícia (Amarelão) Pterígio (tecido carnoso que cresce sobre a córnea) Pupila midríase - Diâmetro aumentado Miose - Diminuído diâmetro
5 - Boca-Lábios Cianose queilose - Das rachadura comissuras labiais Queilite -- Rachadura na presença de pus Língua saburrosa - Camada esbranquiçada que surge na ausência de mastigação por 24 horas) Glossite - Vermelho vivo com uma sensibilidade alimentos quentes Macroglossia -- Aumento da lingua global 6 - Pescoço Observar-se a presença de nódulos massas, turgência de Jugulares e desvio de traquéia. Enfisematoso, Do barril, em tonel, globoso etc. Ganglio occipital: Abaixo da proeminência occipital. Ganglio retro-auricular: Abaixo do processo mastóide. Gânglio pré-auricular: Frente ao ouvido. Ganglio retro--faringianos: Abaixo do ângulo da mandíbula. Ganglio submandibular: Abaixo da linha da mandíbula o média, entre mento E o Gângulo da mandíbula. Ganglio sub--mentoniano: Abaixo do processo mentual da mandíbula. Palpação da tireóide. O examinador posiciona-se atrás ou a frente do cliente, que flexiona o pescoço para frente e lateralmente na Direção do lado que está sendo examinado, ao pedir que o cliente degluta o examinador sente com os dedos posicionados de cada lado da traquéia.
Estase jugular 7 - Membros Superiores (D e E) Verificar se a pele está íntegra, alguma Anormalidade, alguma fratura, Verificar perfusão Tisular está eficaz ou não, etc .. 8 - Tórax Verificar as mamas; simetria. Mitral em Foco: na Sede do Ictus Cordis (5 º espaço intercostal, Esquerdo Linha hemiclavicular). Foco tricúspide: Na base do apêndice xifóide. Pulmonar em Foco: 2 º Espaço intercostal Direito, linha paresternal. Aórtico em Foco: 2 º Espaço intercostal esquerdo, linha paresternal. Foco aórtico acessório (ponto de ERB): 3 º espaço intercostal esquerdo, linha paresternal. Bulhas cardíacas: 1 º bulha cardíaca (B1): corresponde Simultâneo ao fechamento das valvas tricúspide e mitral. É melhor ouvida sem foco e sem foco mitral tricúspide, Ela mostrase na sístole. TUM.
2 º bulha cardíaca (B2): corresponde Simultâneo ao fechamento das valvas pulmonar e aórtica. É melhor ouvida sem foco pulmonar e foco aórtico. TA Obs.: A abertura das valvas Só pode ser ouvida se estas estiverem lesadas. Posição do paciente e examinador: Descoberto decúbito dorsal, cabeça apoiada em um travesseiro pequeno tórax,. Examinador a direita em pé ou sentado. 9 - Pulmão Respiração torácica respiração - Comum nas mulheres Respiração abdominal e respiração tóraco-abdominal - Comum nos homens Murmúrios vesiculares: São sons respiratórios normais, produzidos turbulência da entrada do ar e pelos alvéolos bronquíolos. São audíveis em todos os campos pulmonares. Ruídos adventícios: São sons respiratórios anormais que se superpõem aos sosns respiratórios normais. Podem ser: Crepitantes: Audíveis quando há abertura súbita das vias aéreas pequenas cheias de líquido. São mais audíveis durante uma inspiração e não desaparecem com uma tosse. Poden ser encontradas em pacientes com edema pulmonar, fibrose, bronquite, bronquiectasia e som pneumonia.O de uma crepitação pode ser produzido esfregando-se uma mecha de cabelo contra os dedos. Subcreptantes: Assemelha-se ao rompimento de pequenas bolhas, podendo ser auscultados nenhuma final da expiração e início da inspiração, não se modificam com uma tosse. Indicativos de pneumonia bronquite, broncopneumonia. Roncos: Ocorrem em conseqüência da passagem de ar pelas vias aéreas estreitadas, repletas de secreções ou líquidos. São mais audíveis durante uma expiração e se modificam com uma tosse. Sibilos: São ruídos sussurantes, decorrentes da passagem do ar por vias aéreas estreitadas. Quando muito intensos podem ser audíveis sem estetoscópio. São Associados broncoconstricção uma asma, bronquite.
Atrito pleural: Decorrente de uma inflamação pleural filhos são do tipo Fricção causados por duas superfícies pleurais ressecadas que deslizam uma sobre a outra. Cornagem: É uma respiração ruidosa causada por uma obstrução ao nível da laringe e / ou traquéia. Os Filhos timpânicos pueden ser, maciços, e submaciços Ausculta pulmonar anterior e ausculta pulmonar posterior 10 - Abdômen Inspeção: Observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. Intestinos Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma.Esofageana -- Tem a sensação de parada do bolo alimentar não esôfago. 11 - Genitália
Verificar presença de diurese e eliminações intestinais em pouca quantidade ou em grande. Ao examinar um Genitália (caso o cliente Permita), manter uma terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente. Caso um cliente não Permita ou por algum outro motivo que interfira o seu exame pode, assim você escrever: (SIC) que significa Informações colhidas Segundo. 14 - Membros inferiores (E e D) Verificar pele íntegra, edema, unhas quebradiças, sujidades, perfusão tissular eficaz ou não. planta do pé, Verificar se está ressecada e outros.