PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER – PAISM: entre as diretrizes nacionais e a realidade em Imperatriz

PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER – PAISM:
entre as diretrizes nacionais e a realidade em Imperatriz
Conceição de Maria Amorim
INTRODUÇÃO
A construção de políticas públicas dirigidas à saúde da mulher no
Brasil é parte das profundas mudanças societárias das últimas décadas,
através das lutas do movimento feminista, aliadas às profissionais da saúde do
movimento sanitarista, comprometidas com a filosofia de saúde enquanto
direito e preocupadas em garantir à mulher assistência integral, enfatizando a
preocupação com seu corpo de forma integral, “e não apenas como órgãos
isolados, a serem tratados por diferentes especialistas" (OSIS, apud;
NAGAHAMA, SANTIAGO 2005, p.106).
Este debate tem início em 1983, cujo desdobramento resultou na
implantação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM). A
partir de então, o Programa passa a ser gradativamente implantado, em
diversos Estados do Brasil.
O PAISM demarca um novo campo de visão e ação da saúde da
mulher, ao romper com o modelo maternoinfantil retrógrado e conservador, que
via a mulher como uma mera reprodutora. Embora não tendo sido implantado
dentro da filosofia original, foi um marco na luta das mulheres por saúde, direito
reprodutivo, cidadania e pelo seu reconhecimento enquanto sujeito de direito,
significando uma conquista importante para a sociedade brasileira.
Ao eleger esse tema de estudo, tem-se a pretensão de compreender
em que contexto se deram as ações de saúde da mulher, em Imperatriz. Tal
escolha também foi motivada por conversas com as funcionárias, durante
período de estágio no Programa da Saúde da Mulher do Município de
Imperatriz, e percebe-se que a equipe de saúde do PAISM não conhece as
diretrizes nacionais, não foram capacitadas na perspectiva das relações de
gênero ou violência doméstica e familiar contra a mulher. Essa constatação
despertou a curiosidade de avaliar se o Programa de Atenção Integral à Saúde
da Mulher responde aos princípios norteadores da integralidade na assistência
à saúde da mulher, em Imperatriz.
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Esse estudo foi construído a partir de pesquisa de campo orientada
por abordagem quantiqualitativa, através de coleta de dados. Utilizaram-se
técnicas de entrevistas, observação direta e pesquisa documental. Os
instrumentos utilizados, questionários abertos, roteiros de entrevistas
estruturadas, pesquisas documentais realizadas em fichas de atendimento das
usuárias, encaminhamentos ao Serviço Social, Relatório de Atividades de 2005
a 2007 e atas do Conselho da Mulher permitiram compreender a dimensão
desse Programa, neste município.
Os dados foram coletados de forma sistematizada, utilizando-se
elementos quantitativos e qualitativos com vistas a responder aos objetivos
específicos propostos. Para a análise dos dados da pesquisa, empregou-se o
método dialético, tendo em vista que este se refere à arte do diálogo e da
discussão. Trata-se de um método de inquirição da realidade pelo estudo e sua
ação recíproca.
Para a dialética, não há nada definitivo, de absoluto, de sagrado.
Apresenta a lógica de todas as coisas e em todas as coisas e, para ela, nada
existe além do processo contínuo do devir transitório.
A dialética é ciência que mostra como as contradições podem ser
concretamente idênticas, como passam uma na outra, mostrando
também porque a razão não deve tomar essas contradições como
coisas mortas, petrificadas, mas como coisas vivas, móveis, lutando
uma contra a outra em e através de sua luta. (LEFEBVRE, 1979, p. 192
Disponível em: www.wikipeia.pt.com. ).
Ao construir os dados dessa pesquisa de forma cuidadosa, buscando
não somente a visão das mulheres usuárias, mas também dos profissionais de
saúde, teve-se a consciência de que as respostas têm várias faces, várias
visões, inúmeras verdades, causas e conseqüências. Assim se move o pensar
dialético. As verdades aqui construídas são frutos dessas reflexões e das
experiências que não são movidas pela neutralidade, uma vez que os
pesquisadores que fazem ciência, usando o método dialético, não se furtam de
expressar suas visões e suas paixões, fruto de análise e estudos em que se
constituem em muitas situações protagonistas. (FERREIRA, 2007).
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SAÚDE DA MULHER: LUTAS E CONQUISTAS
A política pública de atenção à saúde da mulher está vinculada à luta
dos movimentos feministas, que culminou com a formulação de uma Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Segundo Costa (1997), a
integralidade pensada na formulação do PAISM, no início dos anos 80, tinha
por inspiração tanto os valores que norteavam o movimento sanitário quanto
aqueles advindos da reflexão feminista. Dessa forma, incluía tanto a idéia de
integração das distintas modalidades e níveis de assistência, quanto a
perspectiva da integralidade dos sujeitos sociais. Como resultado, suas
diretrizes propunham a assistência à saúde nas diferentes etapas da vida das
mulheres, tendo a integralidade como principal estratégia de reorganização dos
serviços de saúde. Por outro lado, a compreensão de que a organização das
práticas de saúde apóia-se em valores que produzem e reproduzem as
desigualdades de gênero, as propostas originais do PAISM pretendiam influir
na construção de novos valores com vistas à emancipação das mulheres. No
plano das relações entre usuárias e serviços de saúde, o PAISM privilegiou a
sensibilização de profissionais na busca de melhoria da qualidade da atenção e
humanização das práticas assistenciais.
Esta desconstrução partia da premissa de não permitir o controle da
sexualidade e da reprodução como simples instrumento para assegurar o
controle populacional e reproduzir a força de trabalho nos modos subalternos
em que as relações sociais são estabelecidas no sistema capitalista. Desta
forma, o pensamento do Movimento Feminista se reafirma no Espaço
Acadêmico na perspectiva de combater a visão de uma sexualidade
socialmente útil e politicamente conservadora, que questionava a prática do
saber médico acima de todos os saberes, que se fortalece no método das
especializações.
A SAÚDE DA MULHER E AS RELAÇÕES DE GENÊRO
Quando se fala de gênero, fala-se de relações sociais e, segundo
dizia o filósofo francês Michel Foucault, falar de relações sociais é falar de
relações de poder, poder que se exerce nos espaços privado e público.
Para Eleonora Menicucci de Oliveira, (2008):
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O uso da categoria de gênero como relacional de poder nos estudos
na área da saúde integral da mulher, direitos reprodutivos e direitos
sexuais problematiza as práticas e os exercícios das sexualidades ao
(des)naturalizar e (des)banalizar as relações entre os sexos e
intrassexos. Essa problematização ilumina as expressões das
necessidades de saúde, articulando-as às necessidades que estão
ancoradas nas esferas da subjetividade e mentalidades, como o
preconceito e a discriminação.
A experiência com as pesquisas na área da saúde integral da mulher
tem sido valiosa para tornar visível a que nível se dão as relações de gênero,
em nossa sociedade, e o quanto sofrem, em maior intensidade, as mulheres
negras, indígenas, lésbicas, portadoras do vírus HIV, que precisam do
atendimento médico na rede pública ou privada. Estas têm sua saúde tratada
com um maior grau de desrespeito e desumanização, independente do
atendimento ser feito por um profissional homem ou mulher.
Como gênero é relacional, segundo Saffiotti (1992, p.36), quer
enquanto categoria analítica, quer enquanto processo social, “o conceito deve
ser capaz de captar a trama das relações sociais”, os graus de risco a que está
exposto o conjunto da população. É necessário, também, serem observados os
padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte a que estão expostos,
distintamente, homens e mulheres.
DIRETRIZES DO PAISM
O Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) teve
sua formulação no início da década de 80. Tinha como principal perspectiva a
superação da afirmação maternoinfantil nas ações de saúde da mulher.
É por meio de políticas públicas que o Estado adquire legitimidade
para agir sobre um grupo de indivíduos ou sobre um dado segmento da
sociedade, na tentativa de praticar ações interventivas que interfiram
positivamente nas condições de vida desses indivíduos ou segmentos sociais.
Conforme Mary Ferreira, (1999, p. 35), em sua obra “Mulher Gênero
e Políticas Públicas” preconiza que:
A formulação de políticas públicas pode ser vista como um processo
que se constrói a partir de um diálogo entre o Estado, através de seus
diversos poderes – executivo, legislativo, judiciário – e os grupos de
interesse e de pressão representados por partidos políticos, sindicatos,
grupos autônomos, organizações não governamentais, cidadãos e
cidadãs.
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O PAISM funcionou como Programa de Atenção à Saúde da Mulher,
desde sua implantação, até 2004, quando, em 28 de maio de 2004, o ministro
da Saúde, Humberto Costa, lançou a - Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde da Mulher – PNAISM - Princípios e Diretrizes, construída a partir da
proposição do SUS, respeitando as características da nova política de saúde.
(MS 2008).
Esses parâmetros de saúde integral, dentro de uma concepção de
garantia de direitos, remetem-nos a compreender alguns de seus marcos na
constituição de tais diretrizes para execução de uma Política Nacional,
Estadual e Municipal de Atenção Integral à Saúde da Mulher.
O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a
atenção integral à saúde da mulher, numa perspectiva que contemple a
promoção da saúde, as necessidades de saúde da população
feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a
garantia do direito à saúde. (BRASIL, 2004).
Executar ações no controle de patologias mais prevalecentes entre
as mulheres, respeitando e reconhecendo suas subjetividades, grupos étnicos,
nível e grau de vulnerabilidade social entre outros elementos e fenômenos,
ainda é um grande desafio.
A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres
em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das
diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres
negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes
em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de
orientação homossexual, com deficiência, dentre outras). (BRASIL,
2004).
O planejamento e a avaliação como prática sistemática nos diversos
níveis dos serviços de saúde propiciam aos gestores a definição de estratégias
de intervenção, mais próxima da realidade epidemiológica da saúde da mulher.
As políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua
dimensão mais ampla, objetivando a criação e ampliação das
condições necessárias ao exercício dos direitos da mulher, seja no
âmbito do SUS, seja na atuação em parceria do setor Saúde com
outros setores governamentais, com destaque para a segurança, a
justiça, trabalho, previdência social e educação. (BRASIL, 2004).
A integralidade do Programa pressupõe ações construídas a partir
da concepção de intersetorialidade, comunhão de saberes e fazeres coletivos,
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que perpassem o espaço físico do atendimento, em que se veja a usuária
como um todo e se garanta uma atuação permanente na prevenção e
promoção da saúde, considerando as especificidades e as relações de gênero
na sociedade patriarcal, capitalista comprometida com as políticas do
neoliberalismo.
O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de
atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e
integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três
níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir
as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da
Mulher. (BRASIL, 2004).
A prática da Atenção Básica permeada pela integralidade traz para o
campo da assistência à saúde da mulher a perspectiva de transformação das
práticas de assistência à saúde até então perpetradas no Brasil. Significa ter
acesso a uma saúde que considera toda a situação vivida pelo coletivo, onde
vive aquela usuária; significa a atuação dentro do Programa de equipes
multiprofissionais que planejam e avaliam, conjuntamente.
Compreende-se que a participação da sociedade civil na im-plementação
das ações de saúde da mulher, no âmbito federal,
estadual e municipal requer – cabendo, portanto, às instâncias
gestoras – melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de
informações sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os
instrumentos de gestão e regulação do SUS. (BRASIL, 2004).
O controle social é um grande desafio dos gestores municipal,
estadual e federal. Uma gestão transparente que inclua a população,
profissionais da saúde, gestores e prestadores, em Conselho de Saúde, em
comissões de planejamento, execução e avaliação, em comitês qualificados,
autônomos e representativos. É uma luta política permanente. Mesmo que
estes instrumentos estejam previstos nas normas técnicas e legislação do
Sistema Único de Saúde, continuam sendo um grande desafio para o conjunto
da sociedade e dos governos.
IMPLANTAÇÃO DO PAISM EM IMPERATRIZ
O primeiro contato que os trabalhadores da Saúde de Imperatriz
tiveram com o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher, segundo o
médico ginecologista Pedro Mário, foi no começo da década de 90. Este
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profissional foi convidado para uma capacitação, em São Luís, no entanto, as
ações não se concretizaram. No Maranhão, o Programa foi implantado pela
Secretaria de Desenvolvimento Social que continuava vinculando a saúde
materna à infantil. Segundo Pedro Mário, na capacitação, o Programa foi
apresentado como PAISMC- Programa de Atenção à Saúde da Mulher e da
Criança. Em 2001, o poder público municipal decidiu pela implantação e o
convidou para implantar e coordenar o PAISM.
O PAISM foi implantado, em Imperatriz, no dia 08 de março 2001.
Segundo a Secretária Municipal de Saúde, à época, a implantação se deu por
reivindicação do Movimento de Mulheres de Imperatriz.
Maria da Conceição Medeiros Formiga, uma das lideranças do
Movimento de Mulheres, lembra que foi entregue ao Prefeito eleito, para o
mandato de 2000 a 2004, uma pauta ampla de reivindicação, entre elas a
implantação do PAISM. Sobre este asunto ela ressaltou que:
Esta era uma reivindicação antiga do Movimento de Mulheres e
Feministas de Imperatriz, até porque o Programa estava sendo
implantado em outros estados e municípios do país desde 1984.
Mesmo sendo uma das reivindicações prioritárias para o movimento
e pautadas em todas as reuniões entre o Poder Público e a
Sociedade Civil só foi atendida no ano de 2001. (FORMIGA, 2008)
O médico ginecologista Pedro Mario afirmou ter montado toda a
estrutura do Programa à luz de sua experiência pessoal.
Para (M.J), militante feminista do Centro de Direitos Humanos Padre
Josimo, a “implantação do PAISM se deu num embate político pela
participação do Movimento de Mulheres nas deliberações sobre como, onde e
quem deveria estar à frente do Programa”.
ESTRUTURA ATUAL DE FUNCIONAMENTO
O Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher funciona no
Centro de Saúde Três Poderes, Rua Itamar Guará, S/N, Jardim Três Poderes.
O atendimento ao público se dá de segunda a sexta-feira, das 7hs às 12hs,
Segundo informação da Coordenação do Programa e os Relatórios
de Atividades de 2005 a 2007, as usuárias são encaminhadas pelo Programa
de Saúde da Família para as consultas ginecológicas. Após tais consultas,
podem ser encaminhadas para procedimentos no próprio Programa, tais como:
Exame Citopatológico (PCCU), Histopatológico, Colposcopia, Biópsia, Cirurgia
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de Alta Freqüência - CAF, Consultas Ginecológicas, Consultas Mastológicas,
Atendimento ao Climatério, Atendimento Equipe Multiprofissional, Inserção do
DIU, Cirurgias Ginecológicas, Conização, e Palestras Educativas. As usuárias
que necessitam de outros tipos de exames são encaminhadas para a rede
credenciada.
Foram realizadas entrevistas com 09 funcionárias. Perguntadas se a
equipe recebeu capacitação sobre questão de relações de gênero, 06
afirmaram, categoricamente, não ter havido capacitação na perspectiva das
relações de gênero para a equipe, e 03 funcionárias responderam textualmente:
“Sim – recentemente tivemos uma palestra sobre coleta
citopatológica de colo de útero” (Funcionária 1)
Freqüentemente estamos nos capacitando desde o ACS, Agente
Comunitário de Saúde, enfermeiras das equipes do PSF, médicos,
auxiliar de enfermagem, sempre se capacitando nas várias situações
que atendemos a saúde da mulher, desde a questão do
Planejamento...Pré Natal...(Coordenadora)
Percebe-se, nas afirmações, o desconhecimento do termo “relações
de gênero” pelas profissionais que afirmaram terem recebido a capacitação,
que se concretiza quando enfocam as temáticas dos cursos.
Sobre a capacitação de atendimento à mulher vítima de violência,
segundo o médico ginecologista Pedro Mário, na época da implantação do
Programa:
Não houve nenhum pensamento nem meu. Não sei se houve por
alguém de assistência, até porque, aí, entra uma culpa minha. Na
qualidade de médico, a gente, vê de imediato, a questão do estupro,
aí vê a violência doméstica como uma questão de agressão que
deveria ser assistida pela Policia...Mas essa tem uma assistência
melhor em termos de assistência médica, porque sendo uma
agressão física, ela encontra o hospital municipal que atende
urgência e emergência, numa boa lá... (Pedro Mário)
As demais profissionais entrevistadas confirmam que a equipe não
recebeu qualquer capacitação sobre o atendimento às mulheres vítimas de
violência. Segundo uma das profissionais, esta é “uma questão de suma
importância a ser debatida e avaliada pela equipe como um todo”.
A relação da violência contra a mulher e a sua saúde tem se
tornado, cada vez, mais evidente, embora a maioria das mulheres não relate
que viveu ou vive em situação de violência doméstica. Por isso, é importante
que os profissionais de saúde sejam treinados para identificar, atender e tratar
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as pacientes que se apresentam com sintomas que podem estar relacionados
a abuso e agressão.
As funcionárias foram questionadas se conheciam as Diretrizes e
Princípios do PAISM e a maioria afirmou não conhecê-las. Também foram
questionadas se a equipe se reúne para avaliar, planejar e trocar informações
sobre perfil socioeconômico, psicológico ou sobre as incidências de doenças
das usuárias. Todas responderam que não.
As falas da maioria das profissionais entrevistadas sobre as
dificuldades na implementação das ações no PAISM apontam para as
questões ligadas à infraestrutura do espaço, à qualidade do atendimento,
reconhecendo, principalmente, a falta de informação entre funcionárias e
usuárias. Apenas uma manifestou a preocupação com a falta de avaliação e
planejamento.
Quanto às usuárias, 70% disseram que foram bem atendidas, 24%
disseram que não foram bem atendidas e 6% não responderam. As principais
queixas das usuárias quanto ao atendimento são o longo tempo de espera e o
curto tempo dedicado a elas na consulta, filas, falta de condições adequadas
do espaço, falta de informações sobre o funcionamento, erros em dados ou
registros, falta de comunicação sobre assuntos de seu interesse.
Quando as perguntas passaram a questionar acerca do
atendimento, percebemos uma grande resistência a cada resposta. A
preocupação de não se exporem, de não se prejudicarem, além do elemento
“medo” de prejudicar alguém é explicito. Há a compreensão de que, por se
tratar de um atendimento público, é natural que as consultas sejam rápidas,
que os exames não sejam marcados ou que os prazos estabelecidos não
sejam cumpridos.
A relação da usuária com o SUS se dá com base em uma regra
incisiva, em nível de sua consciência prática, embora rejeitada, muitas vezes,
no aspecto discursivo. É a de que os serviços de saúde pública são tidos
como uma espécie de favor à população mais pobre do país, bem longe de ser
um exercício de direito de cidadania.
As usuárias sentem isso, concretamente, na maneira de serem
tratadas, especialmente quando necessitam de informações básicas.
Geralmente, recebem respostas evasivas ou não recebem respostas, gerando
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uma percepção de um expressivo descaso para com elas, nas diversas
interfaces com os serviços de saúde.
Desse modo, a maioria das entrevistas expressou um sentimento
em que predomina a imagem na qual não são vistas como cidadãs, no entanto,
depois de todas as queixas relatadas, elas preferem que a pesquisadora
marque sim - que foram bem atendidas - porque “não vai adiantar nada mesmo
dizer que não foi”.
O nível de escolaridade da maioria das entrevistadas, ou seja, 43%
entre analfabetas e com, no máximo, o ensino fundamental completo, contribuí
para o baixo senso crítico, até mesmo pela dificuldade que a usuária tem de se
apropriar das políticas públicas como um dever do Estado e direito do cidadão.
Indagadas às usuárias se conheciam os serviços do PAISM, 68%
disseram não conhecê-los e 32% disseram conhecer os serviços prestados
pelo Programa. Estes dados não só confirmam o desconhecimento das
usuárias sobre o funcionamento, mas como também reafirmam a constatação
feita, acima, por algumas funcionárias, que admitem a falta de diálogo e
conhecimento entre as equipes, desde a atenção básica, nos PSF’s, até os
serviços de especialidades e referência.
Algumas usuárias relatam que têm dificuldades para conseguir
informações das atividades desenvolvidas, no Posto de Saúde.
As usuárias vêm para o Programa encaminhadas pelos PSFs, sem
nenhum prontuário, sem nenhuma informação sobre sua vida epidemiológica, e
são tratadas apenas no aspecto ginecológico, sem que se garanta a contra
referência. Ela é cadastrada em uma ficha do atendimento ginecológico, e, na
primeira consulta, são pesadas, medem a pressão e fazem a consulta. Das
mulheres entrevistadas, 68% fizeram consulta ginecológica, 13% fizeram o
papanicolau, 7% procuraram o programa para a colocação do DIU, 3%, em
busca de laqueadura e 3%, outros. Questionadas sobre o tempo da consulta,
50% responderam ter durado 5 minutos, 25% 10 minutos, 22% 15 minutos e
3% não souberam dizer. Portanto, a média de tempo, segundo as usuárias, fica
em torno de 8,54 minutos.
Das mulheres atendidas em consulta ginecológica, 93% disseram
que o médico não fez exames locais, mas todas receberam solicitação de
exames.
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Esta é uma situação generalizada no atendimento médico. Além de
pesquisar o tempo gasto na consulta entre as usuárias, observamos, durante 5
dias, o fluxograma de atendimento. Contabilizamos 54 atendimentos com um
tempo de duração de, no máximo, 3 a 4 minutos e 12 atendimentos, no período
máximo, de 5 minutos. Considerando as mulheres que estão vindo para a
primeira consulta, percebe-se uma grande frustração quando as mesmas
saem do consultório sem serem “examinadas” e com vários pedidos de exames
para carimbar.
Como se assiste, integralmente, uma mulher com uma consulta
ginecológica que dura, no máximo, 5 minutos? Qual o tempo que é reservado
à escuta dessa paciente sobre suas queixas acerca do sofrimento vivido por
sua pressão arterial, sua dor na coluna? Qual o tempo que se reserva para que
este médico se inteire sobre as condições de saúde, além do seu útero ou
mama? Qual a carga de trabalho doméstico dessa usuária? Como ela vive sua
sexualidade? Ela decide sobre seu corpo? Toma decisão com respeito a sua
vida pessoal e quanto aos aspectos reprodutivos? Ela sofre violência física,
psicológica, moral, material ou sexual? Ela sofre discriminação por causa de
sua cor, idade, orientação sexual? Conhece sobre seus direitos à saúde e à
cidadania?
Quanto ao tempo gasto para marcar os exames no Programa, 77%
demoraram até 30 dias, 15% mais de 30 dias e 8% mais de 60 dias. Outro
grande problema é a demora na entrega dos resultados dos exames, como no
caso do Papanicolau, A coleta é feita no Programa e em alguns Postos de
Saúde, e os exames são feitos em laboratórios credenciados, além da demora
na entrega do resultado, que, geralmente, não acontece na data marcada,
criando uma expectativa muito grande e, dependendo do caso, as usuárias se
sujeitam a pagar o exame particular para não perder prazos.
No que se refere ao atendimento médico, 43% consideram a
consulta boa, 36 % consideram a consulta regular, 8%, ruim e 8% não
quiseram responder.
As usuárias do PAISM expressam, contraditoriamente, sua
satisfação com uma consulta que, na maioria das vezes, aconteceu num tempo
insuficiente para elas esclarecerem dúvidas, receberem informações mais
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detalhadas sobre sua saúde, o que constitui um elemento a ser refletido,
considerando o nível de escolaridade o que influência sua capacidade crítica.
Perguntadas sobre os principais avanços no PAISM, as profissionais
entrevistadas consideraram a reforma física do espaço e a ampliação do
quadro de funcionários.
Quando perguntadas se avaliam que o Programa, em Imperatriz,
consegue efetivar o que está determinado pelas diretrizes nacionais, todas as
funcionárias responderam que não.
Nas 224 fichas analisadas, constatamos que, no período de 06 anos,
não foi registrado o atendimento de nenhuma criança de 0 a 12 anos. Apesar
de o Programa manter, em seu quadro de funcionários, uma ginecologista só
para esse público, apenas 4% de adolescentes entre 13 e 18 anos, 21% de
19 a 30, 35% de 31 a 40 anos, 25% de 41 a 50 anos e 15% mais de 50
anos passaram por essa profissional.
Portanto, 56% das usuárias são mulheres em faixa etária de fertilidade.
Um dado muito importante é que destas, 73% são laqueadas, apenas 17%
usam métodos reversíveis de contracepção. Entre as 224 usuárias, 52% são
casadas, 23% solteiras, 3% viúvas e 22% não foi registrado o estado civil da
usuária.
As usuárias do PAISM tiveram registradas a seguinte escolaridade: 9%
de analfabetas, 15% de alfabetizadas, 19% com ensino fundamental, 20% com
ensino médio, 2% com ensino superior e 35% das fichas não registravam a
informação. O nível de escolaridade está relacionado a importantes fatores
sobre a saúde da mulher. Este é um dado de elevada relevância que se
apresenta para o desenvolvimento humano, no sentido de que o conhecimento
despertado pela escolaridade atenua as desigualdades em diversas esferas da
vida.
Estudo recente apresentado pela 3ª Pesquisa Nacional de
Demografia em Saúde (PNDS), apresentada em Brasília, dia 03 de julho de
2008, mostra que 10% das mulheres brasileiras - cerca de 10 milhões de
pessoas - têm dificuldades de cuidar de si e de seus filhos e até mesmo ter
acesso às políticas públicas de saúde porque não têm escolaridade básica.
A pesquisa mostra que, apesar da redução na mortalidade infantil no
país, 20% dos filhos nascidos vivos de mulheres sem estudo morrem antes de
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completar um ano. Na faixa superior de escolaridade, com 12 anos ou mais de
estudo, a mortalidade dos bebês é praticamente zero.
Segundo esses estudos , até mesmo o direito de escolher ter esses
filhos é mais difícil para as mulheres com menor escolaridade, basta ver as
diferenças nas taxas de fecundidade. Enquanto aquelas com mais estudo têm,
em média, um filho - inferior até mesmo à taxa de reposição da população, que
é de dois filhos - mulheres que nunca freqüentaram a escola têm, em média,
4,2 filhos. Ainda uma parte não desprezível dos filhos dessas mulheres (16,6%)
sofre de desnutrição crônica, um problema que não mata, mas afeta o
desenvolvimento da criança, sua capacidade de aprender e de reagir a
doenças.
Verifica-se, também, que quanto mais aumentam a escolaridade e a
renda, menor é o grau de utilização intensiva do SUS, confirmando que o
acesso para as camadas mais pobres é essencial e estratégico.
Considerando a importância da identificação da cor da mulher, que
está diretamente ligada à etnia, à raça, ao preconceito, à desigualdade, e à
história epidemiológica, podemos observar que esta é uma discussão que
passa longe do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher de
Imperatriz, considerando que 35% das fichas de atendimento, mesmo com o
local destinado a identificar a cor da paciente, este não é preenchido.
Uma variante que se encontra em debates técnicos, científicos e
políticos, em nossa sociedade, há poucos anos, tem identificado perfis
epidemiológicos entre mulheres negras e brancas bem diversificados, com
doenças consideradas prevalecentes entre negras e brancas. O quesito que
identifica a cor da usuária encontra-se assim distribuído: 4% de negras, 11% de
brancas 50% pardas, portanto 65 % das usuárias foram classificadas por cor,
sendo que a cor parda aparece como a cor da metade da população usuária do
PAISM, em Imperatriz.
Considerando que os dados referentes à categoria "pardos" têm sido
mais próximos aos evidenciados pela população negra, é importante que a
gestão do PAISM tenha um recorte étnico/racial, com intervenções que
perpassem a universalidade, com políticas equitativas de natureza pluri e
interdisciplinar, pois, segundo Oliveira (2003, p. 25), “Em todos os grupos
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populacionais raciais ou étnicos, há doenças que são prevalentes ou que evolui
de forma diferenciada nesses grupos”.
Entre algumas doenças consideradas prevalecentes em negras e
negros, está a anemia falciforme, que também é uma doença genética comum,
no mundo; a hipertensão arterial; a diabetes tipo II. Os miomas uterinos que,
segundo a literatura médica norteamericana, têm sua prevalência em mulheres
negras, sendo cinco vezes maior que nas brancas, estes dados se confirmaram
através de pesquisa também realizada, no Brasil, em 1995, pelo CEBRAP –
Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. (OLIVEIRA, 2003)
Desenvolver ações de saúde da mulher sem levar em conta estes
dados da realidade, e ter, como público alvo, usuárias incluídas neste perfil
epidemiológico, remete-nos a refletir sobre que universalidades estão
praticando, que equidades estão almejando e, principalmente, que
integralidades de fato estão implementando.
Quanto à ocupação das usuárias, os dados revelam que 2% são
trabalhadoras domésticas, 3% professoras, 4% lavradoras, 40% do lar e 51%
outras.
Quando observamos, de maneira conjunta, os dados referentes à
ocupação e à escolaridade da usuária, observamos uma negativa relação
direta entre eles: ocupação subalterna acompanha a baixa escolaridade. Fora
da escola, instituição responsável pela qualificação da força de trabalho, pela
integração do indivíduo ao sistema produtivo, a mulher, com baixa
escolaridade, tem um handcap que a impede de ocupar até mesmo as
posições subalternas e secundárias destinadas às mulheres pela sociedade
patriarcal.
As ocupações exercidas pela maioria das mulheres apresentam
algumas características comuns. De um modo geral, são ocupações com
características ditas "femininas": servir, alimentar, limpar, cuidar em caso de
doença, educar e são trabalhos com baixa remuneração.
Considerando outra variável da pesquisa, o estado civil dessas
usuárias, 52% são casadas. Tradicionalmente, as mulheres que casam e
constituem famílias, ainda jovens, param de estudar, por vários motivos, entre
eles a imposição do marido.
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É possível que as mulheres que não trabalham fora disponham de
mais tempo livre para usar os serviços de saúde, já que não estão submetidas
a uma dupla jornada de trabalho.
Considerando a realidade das mulheres que trabalham, estas estão
submissas a um mercado com horários rígidos, que coincidem com o horário
de funcionamento do PAISM, no município. Este público tem acessado pouco o
PAISM.
Sobre questões socioeconômicas: das usuárias, 34% têm renda de
01 a 02 salários mínimos, 43% de 02 a 03 salários mínimos, 15% mais de 3
salários mínimos e 8% não sabem estimar a renda familiar.
O Programa está localizado em uma área residencial de classe
média alta, nos Três Poderes. O acesso ao Programa se dá pela Av. Bernardo
Sayão, por onde passam alguns dos ônibus urbanos, dificultando o acesso da
maioria da população usuária. Moradores da Região da Grande Santa Rita,
por exemplo, se tiverem que vir de ônibus, precisam andar 08 quadras a pé
para chegar ao Centro de Saúde.
É real a desarticulação administrativa entre os Programas, PAISM
-DST/AIDS - PSF (Programa Saúde da Família), e entre os próprios
profissionais envolvidos nos respectivos Programas, o que tem contribuído
para a dispersão das ações e a não otimização dos recursos destinados à
saúde da mulher, como implantação de serviços, capacitação das equipes e
distribuição dos preservativos e métodos contraceptivos de forma integrada.
Algumas falas dos entrevistados, entre eles gestores e ex-gestores,
revelam a dificuldade de realizar a interdisciplinaridade dentro do Programa
e/ou entre o conjunto dos Programas de Saúde:
“Nós tínhamos uma equipe multiprofissional, mas não tínhamos uma
interação, até porque não era uma situação fácil. A gente não tinha os
recursos humanos muito próximos... e principalmente médicos para
você chamar para reunião fica muito difícil...“um dos elementos é a
dificuldade de reunir o pessoal das equipes que é outro grande
problema que depende de decisão política, porque ai nós temos a
cobrança da produtividade...(P.M)
“ainda precisamos ver com outro enfoque, precisamos sensibilizar
mais, mobilizar mais, trazer a sociedade civil pra ajudar, trazer a
comunidade como um todo...eu acredito que vai ser determinante um
controle social para que possa estr junto ao Gestor em nível de
município e em nível de estado para que se possa realmente fazer
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com que a equipe se reúna, faça planejamento, pra que haja
sugestões da comunidade que estão na ponta...(Secretária)”.
“Para os indicadores, PCCU, CISCOLO, a gente tem feito reunião. A
gente se reúne para avaliar cumprimento de meta de indicadores que
estão pactuados há mais tempo...há reuniões, sim, sobre os
indicadores...(Secretária)”.
“Nós temos uma equipe multidisciplinar, trabalhamos com atendimento
das mulheres e, mensalmente, são avaliados os dados, quantas
mulheres são atendidas, no que elas são atendidas, trabalhamos com o
planejamento dessas atividades”. (Coordenadora)
Os gestores constatam e pontuam, com clareza, a dificuldade de
realizar as reuniões para avaliar e planejar as ações, reafirmando, em suas
falas, que até acontecem reuniões mensais com alguns membros da equipe
para levantamento e registros de dados de produtividade.
Constata-se que a discussão do atendimento à mulher vítima de
violência foi retomada pela atual Coordenação, que conseguiu realizar uma
reunião com alguns técnicos da Secretaria de Saúde e iniciaram um debate
para definir um fluxograma de atendimento às mulheres vítimas de violência.
Porém, a iniciativa se mantém embrionária, dada as dificuldades de
elaboração, compreensão do que fazer, como fazer, quem fazer. O
desconhecimento por parte dos membros da equipe que se envolveram, na
discussão, sobre a temática, juntamente com a ausência da compreensão das
relações de gênero, dificultam a articulação dessas ações.
Alguns dos dados do Relatório de Atividades de 2005 a 2007 são,
comprovadamente, irreais. Estes, quando divulgados, comprometem a real
cobertura da saúde da mulher, no município e região, pois eles, de fato, não
existiram. Comprometem, também, as informações da cobertura nacional na
medida em que estes são informados ao Departamento de Informática do SUS
- DATASUS, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, que tem a
responsabilidade de coletar, processar e disseminar informações sobre saúde.
A inexistência da avaliação e planejamento culmina com as
dificuldades do exercício da prática da interdisciplinar que se concretiza diante
de tais fatos que impossibilitam ações combinadas e de superação de
demandas diárias.
Assim sendo, é palpável o confronto entre as duas políticas
presentes no PAISM de Imperatriz. Dentro do espaço da ordem capitalista, a
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política de bem-estar social exige garantias de direitos sociais; a política liberal,
perpetrar restrições e, por conseguinte, nega tais direitos, promovendo
ambiguidade e contradições que adquirem dimensões éticas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No decorrer deste estudo, verificou-se que as políticas públicas
resultam de uma permanente luta de classes e que, apesar de se conseguirem
avanços e conquistas sociais, nem sempre se garante, na prática, a eficácia do
seu conteúdo teórico.
Durante as etapas que o nortearam, é visível que a luta pela
implantação do PAISM faz parte do mesmo esforço da implantação do SUS, e
este se fortaleceu e tomou impulso com as últimas Conferências Nacionais de
Saúde, mas, sensivelmente, recua na prática dos gestores responsáveis pela
sua concretização, através de rupturas com os princípios do SUS, levando-se a
crer que, apesar das declarações oficiais a favor de sua implantação, há
manobras políticas com o propósito de inviabilizá-lo.
A implantação do PAISM aparenta ter sido bastante diferenciada em
todo o país, refletindo os distintos graus de compreensão e compromisso
político dos governantes com a questão da mulher e a disparidade nas
estratégias adotadas na organização do sistema de saúde.
A partir de 2004, o PAISM foi transformado em Política de Atenção
Integral à Saúde das Mulheres, transformação esta que tem o papel
determinante de provocar mudanças não apenas na qualidade de atenção à
saúde da mulher, mas também o de provocar mudanças culturais no eixo de
como se compreende o que é saúde e sexualidade, e de como, no processo de
construção da autonomia, são centrais as determinantes de gênero, raça/etnia
e classes sociais.
Observamos que, a partir de uma proposta norteada por diretrizes e
princípios, não se conseguiu, em oito anos, efetivar a integralidade e equidade
dentro do Programa, nem mesmo fazer estas diretrizes conhecidas pelos
profissionais de saúde que nele atuam, muito menos, as usuárias.
As investigações constatam, claramente, a falta de correspondência
entre os direitos assegurados nos discursos oficiais e a realidade concreta a
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que se referem. Observa-se, na realidade dos serviços públicos, que a garantia
do direito à saúde está muito distante do que se tem no papel.
Falta trabalhar a interdisciplinaridade, estimulando a discussão
coletiva acerca das ações desenvolvidas e por toda a equipe;
Falta capacitação da prática interdisciplinar.
Falta capacitação da equipe na perspectiva de gênero;
Falta conhecimento e preparação da equipe para o atendimento à
mulher vítima de violência doméstica e sexual;
Falta articulação entre os outros Programas da Saúde, inclusive o
PSF;
O atendimento médico está voltado, unicamente, para “doença” da
usuária;
É imprescindível que o Programa implante o acolhimento, invertendo
a lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde, norteado em
experiência exitosa, como o caso de Betim – MG, pautado nos seguintes
princípios:
1) Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde,
garantindo a acessibilidade universal. Assim, o serviço de saúde
assume sua função precípua, a de acolher, escutar e dar uma resposta
positiva capaz de resolver os problemas de saúde da população.
2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu
eixo central do médico para uma equipe multiprofissional que se
encarregue da escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu
problema de saúde.
3) Habilitar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se por
parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania.
4) Habilitar toda a equipe na perspectiva de gênero; garantido a
sensibilização da equipe para determinadas fragilidades e
vulnerabilidades das usuárias do Programa;
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5) Habilitar a equipe para o atendimento à mulher vítima de violência
doméstica e sexual;
6) Articular dentro da equipe ações permanentes de educação e saúde;
7) Que se repense a importância e necessidade da avaliação
sistemática das ações desenvolvidas pelo Programa, respeitando-se as
instâncias de representação das mulheres, na luta por saúde pública de
qualidade.
8) Por fim, que as instâncias de gestão no Município compreendam
a importância política de transformar o PAISM – Programa de Atenção Integral
à Saúde da Mulher na PMAISM - Política Municipal de Atenção Integral a
Saúde da Mulher.
Sugerimos, portanto, melhoria gerencial dos serviços e a qualificação
permanente dos profissionais de saúde, a fim de que possam prestar uma
assistência integral e humana, evitando a excessiva utilização de tecnologias
médicas, utilizando recursos de “escuta” de “acolhimento”, contribuindo,
efetivamente, para a transformação do atual modelo de assistência.
Nesse contexto, espera-se que os resultados deste estudo possam
estimular reflexões que favoreçam mudanças urgentes na adequação das
ações, ao modelo de atenção proposto pelo PAISM, no que se refere ao acesso
e acolhimento das mulheres, enfatizando-se a proposta de humanização,
integralidade e equidade.
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REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Política nacional de Atenção integral
á Saúde da Mulher: Princípios e diretrizes. Brasília, DF: Ministério da saúde,
2004.
COSTA, Ana Maria. (Cord.) Políticas de Saúde, Equidade e Gênero:
Atualizando a Agenda, Águas de Lindóia, SP, 1997.
FERREIRA, Maria Mery, (org.) Mulher Gênero e Políticas Públicas. São Luis:
Núcleo de Estudos e Pesquisa sobre a Mulher e Gênero; Grupo de Mulheres
da Ilha, 1999.
______. As Caetanas vão a Luta: Feminismo e Políticas Públicas no
Maranhão. São Luis: EDUFMA, 2007
LEFEBVRE, 1979, p. 192 . Dialética. Disponível em: www.wikipeia.pt.com.
Acesso em: 24 Set.2008.
NAGAHAMA, Elizabeth Eriko Ishida; SANTIAGO, Silvia Maria. A
institucionalização médica do parto no Brasil. Ciênc. saúde coletiva , Rio de
Janeiro, v. 10, n. 3, p. 651-657, Set. 2005 . Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php Acesso em: 12 Nov. 2008
OLIVEIRA, Eleonora Menicucci de. Gênero, Corpo e Conhecimento. Saúde
soc. São Paulo, v.17, n.2, 2008. disponível em : http// www. Scielo.br/scielo.
Acesso em : 2. Set. 2008.
OLIVEIRA, Fátima. A Presença da Mulher no Controle Social das Políticas
de Saúde, Anais de capacitação de multiplicadoras em controle social das
políticas de saúde/ Rede Feminista de Saúde – Belo Horizonte; Mazza , 2003
SAFFIOTI, H.I.B. Rearticulando Gênero e Classe Social. In: Costa A.O.
bruschini, C. (orgs). Uma questão de gênero. São Paulo; Rio de Janeiro: Rosa
dos Tempos, 1992.
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