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Carregado porAuro Gonçalves
Cancêr de mama
O documento resume informações sobre seminário sobre saúde da mulher, incluindo câncer de mama. Aborda epidemiologia, fatores de risco, história natural, manifestações clínicas, métodos de detecção precoce, rastreamento, exames clínicos, métodos de imagem, biópsia, condutas e tratamento do câncer de mama.
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- 1. SEMINÁRIO SAÚDE DAMULHER PIESC III
- 2. Alunos: Auro EduardoA. Gonçalves Hugo Henrique R. de Almeida Jordian Jorge Pinheiro Lais Anita da Rocha Lima Lidiany Oxenford da Silva Marcos Venancio A. Ferreira Mariana Souza Santana Mateus Kist Ibiapino Tassila Oliveira Nery de Freitas Instrutora: Sheylla Portela PIESC Nossa Sra da Vitória I 2
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- 5. EPIDEMIOLOGIA O câncerde mama é a quinta maior causa de morte por câncer em geral e a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres. No Brasil,o câncer de mama é o segundo câncer mais incidente em mulheres de todas as regiões, exceto na Região Norte (câncer do colo do útero). O primeiro é os tumores de pele não-melanoma. O Brasil apresenta valores intermediários no padrão de incidência e mortalidade por câncer de mama, mas estes são crescentes. 5
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- 7. FATORES DE RISCO Estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposição. Há aumento do risco nas mulheres com história de menarca precoce (menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 50 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade e terapia de reposição hormonal pós- menopausa, principalmente se prolongada por mais de cinco anos. A obesidade, principalmente após a menopausa, é um fator de risco, sendo a atividade física um fator protetor. 7
- 8. FATORES DE RISCO O risco é aumentado se houver exposição à radiação ionizante antes dos 40 anos. Também há aumento do risco com a ingestão moderada de álcool (até 30g/dia). O tabagismo NÃO é considerado um fator de risco para o câncer de mama. 8
- 9. FATORES DE RISCO Risco muito elevado: Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade. Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino. Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária. 9
- 10. Duas fases HISTÓRIA NATURALDO CÂNCER DE MAMA 10 Fase Pré-Clínica Fase Clínica
- 11. HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCERDE MAMA Epitélio ductal normal susceptível Hiperplasia Epitelial Típica Hiperplasia Epitelial Atípica Carcinomas Intraductais ou Intralobulares Carcinoma Invasor 11 Fatores Genéticos ou Ambientais
- 12. HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCERDE MAMA Disseminação principal acontece por via linfática. Células malignas alcançam o linfonodo sentinela. Células malignas nos linfonodos da cadeia axilar e da cadeia mamária internas. Por fim, podem formar implantes tumorais metastáticos. 12
- 13. HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCERDE MAMA Principais sítios de metástase: ossos, pulmões, pleuras e pleura, fígado, cérebro, ovário e pele. Geralmente cresce lentamente. 13
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- 15. DETECÇÃO PRECOCE ManifestaçõesClínicas: Nódulo palpável. Endurecimento da mama. Secreção mamilar. Eritema mamário. Edema mamário em "casca de laranja". Retração ou abaulamento. Inversão, descamação ou ulceração do mamilo. Linfonodos axilares palpáveis. 15
- 16. DIAGNÓSTICO PRECOCE Nodiagnóstico precoce são identificadas pessoas com sinais e sintomas da doença, enquanto no rastreamento buscasse identificar lesões sugestivas da doença em uma população sem sinais e sintomas (WHO, 2007). Estratégia de diagnóstico precoce: educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. 16
- 17. RASTREAMENTO Programas efetivosde rastreamento = Redução da mortalidade. Estratégia adotada exame de MAMOGRAFIA! Exame clínico das mamas como método de rastreamento, em locais sem rastreamento mamográfico, tem sido alvo de pesquisas e há alguma evidência de que seja responsável pela detecção de considerável proporção de casos. Apesar da insuficiência de evidências, a RM tem sido 17
- 18. RASTREAMENTO Riscos daoferta de exames de mamografia à população assintomática: Indução do CA de mama por radiação; Falso-positivos; Maior ansiedade nas mulheres; Sobrediagnóstico e sobretratamento de lesões malignas de comportamento indolente. 18
- 19. RASTREAMENTO 19 Tabela - População-alvoe periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama População - alvo Periodicidade dos exames de rastreamento Mulheres de 40 a 49 anos ECM anual, e se alterado, mamografia Mulheres de 50 a 69 anos ECM anual e mamografia a cada dois anos Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado ECM e mamografia anual Fonte: (INCA, 2004)
- 20. PARTICIPAÇÃO DA MULHER Política de alerta à saúde das mamas 20 ORIENTAR A POPULAÇ ÃO FEMININA PRINCIPAI S SINAIS DO CA DE MAMA DETECÇÃ O PRECOCE
- 21. PARTICIPAÇÃO DA MULHER Sinais de alerta: Nódulo ou espessamento que pareçam diferentes do tecido das mamas; Mudança no contorno das mamas (RETRAÇÃO OU ABAULAMENTO); Desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente; Mudanças no mamilo(RETRAÇÃO E DESVIO); Secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for unilateral. 21
- 22. EXAME CLÍNICO DASMAMAS Inspeção Estática e Dinâmica 22
- 23. EXAME CLÍNICO DASMAMAS Inspeção Dinâmica 23
- 24. EXAME CLÍNICO DASMAMAS Palpação 24
- 25. MÉTODOS DE IMAGEM Rastreamento Detectar precocemente o câncer de mama, para permitir: Tratamento menos radical Melhorar a qualidade de vida Reduzir as taxas de mortalidade e morbidade Reduzir gastos no tratamento de mama, para permitir tratamento menos radical, melhorar a qualidade de vida, reduzir as taxas de mortalidade e morbidade e reduzir gastos no t 25
- 26. MÉTODOS DE IMAGEM Diagnóstico FINALIDADE: Confirmar ou não a suspeita de câncer a partir dos sinais detectados no exame clínico, dos sintomas referidos pela paciente ou dos exames de rastreamento alterados. MÉTODOS: 1) Mamografia 2) Ultrassonografia 3) Ressonância Magnética 26
- 27. MÉTODOS DE IMAGEM Mamografia Deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou sintomas de câncer de mama, tais como: nódulo, espessamento e descarga capilar; Outras indicações são: controle radiológico de lesão provavelmente benigna e avaliação de mama masculina; Resultados da mamografia são classificados de acordo com o Breast Imaging Reportingand Data Sistem (BI-RADS), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia e traduzido pelo Colégio Brasileiro de 27
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- 29. MÉTODOS DE IMAGEM Ultrassonografia Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística; Alterações no exame físico(lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva; Na jovem com lesão palpável; Nas alterações do exame clínico no ciclo grávido- puerperal; Na doença inflamatória e abcesso; No diagnóstico de coleções. 29
- 30. MÉTODOS DE IMAGEM ATENÇÃO!!! Complementaçãoda Mamografia com a Ultrassonografia é OBRIGATÓRIA: Quando há lesão palpável sem expressão na mamografia Nódulos regulares ou lobulados Lesões densificantes Complementação NÃO está indicada: Nas lesões Categoria 2, nas lesões Categoria 5, nas microcalcificações e na distorção focal da arquitetura. 30
- 31. MÉTODOS DE IMAGEM Ressonância Magnética Casos não conclusivos nos métodos tradicionais; Carcinoma oculto; Planejamento terapêutico; Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; Suspeita de recidiva; Avaliações das complicações dos implantes. 31
- 32. MÉTODOS INVASIVOS DiagnósticoFinal do Câncer – Histopatologia Diversas formas de Biópsia Classificação Radiológica Tipo e Localização da Lesão Composição e Tamanho da Mama Material e Equipamentos Disponíveis Recursos Humanos e Características do Serviço 32
- 33. MÉTODOS INVASIVOS BiópsiaCirúrgica Considerada padrão ouro Método mais tradicional Maior Disponibilidade Incisional Excisional Lesões Não Palpáveis MPC – RX, USG, RNM Fio Metálico ou Marcador Radioativo 33
- 34. MÉTODOS INVASIVOS Biópsiapercutânea com agulha grossa (PAG) – Core Biopsy Procedimento a nível ambulatorial Retirada do material com auxílio de uma pistola de biópsia Procedimento minimamente invasivo Vantagens: Menor Custo Sem Internação Raras Complicações Boa Recuperação 34
- 35. MÉTODOS INVASIVOS CoreBiopsy 35
- 36. MÉTODOS INVASIVOS Punçãopor agulha fina (PAAF) Procedimento ambulatorial, realização Abordagem em lesões palpáveis ou não Punção nos Cistos Alívio da DOR Crescimento Rápido Complicado x Complexo Limitações Material insuficiente Não fornece diagnóstico de invasão tumoral 36
- 37. MÉTODOS INVASIVOS Punçãopor agulha fina (PAAF) 37
- 38. MÉTODOS INVASIVOS Biópsiapercutânea a vácuo – MAMOTOMIA Supera o core biopsy e biópsia agulha grossa Vantagens: Maior nº fragmentos Fragmentos maiores e mais consistentes Desvantagens: Custo Elevado Menor Disponibilidade 38
- 39. CONDUTAS Lesões Palpáveis 39 <35 anos Ultrassonografi a > 35 anos Mamografia Ultrassonografi a Achados Benignos S/ Cirurgia – Acompanha mento AP C/ Cirurgia – Investigação Referência Achados Suspeitos Biópsia
- 40. CONDUTAS Lesões NãoPalpáveis 40 BI-RADS 1 e 2 • Acompanhamento na AP • Repetição do exame de acordo a faixa etária.ompan BI-RADS 3 • Acompanhamento 3 anos – exames a cada 6 meses (1º ano), anual ( dois útimos ano) – achado histopatológico • Acompanhamento na AS BI-RADS 4 e 5 • Unidade de referência – biópsia • Malignidade – unidade 3ª para tratamento • Biópsia inconclusiva – prosseguir com biópsia cirúrgica
- 41. TRATAMENTO Deve serfeito em Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. A doença deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar e o tratamento deve ser individualizado e orientado não apenas pela extensão da doença, mas também por suas características biológicas, e condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências). 41
- 42. TRATAMENTO O tratamentoconservador consiste na retirada do segmento ou setor mamário onde se localiza o tumor com margens de tecido mamário microscopicamente sadio, associada à radioterapia complementar pós ou pré-operatória obrigatória. Seu objetivo principal é eliminar lesões microscópicas eventualmente não extirpadas pela cirurgia, e reduzir o risco de recidiva local. Está indicado em tumores pequenos, palpáveis ou não, sem evidência de multicentricidade, e sem metástases a distância. Do ponto de vista oncológico, está contraindicado no câncer da mama masculino e nos tumores extensos ou multicêntricos. Esteticamente, deve ser evitada quando não permite uma ressecção adequada sem causar grande deformidade 42
- 43. TRATAMENTO A terapiasistêmica é baseada principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona), quando a hormonioterapia pode ser indicada, e também do HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2), para consideração de terapia biológica anti-HER-2. Na doença localmente avançada, o tratamento deve ser inicialmente sistêmico, e o tratamento cirúrgico estará indicado após resposta adequada com redução do tumor. Havendo metástases a distância, o tratamento cirúrgico tem indicações restritas, sendo o tratamento sistêmico a principal opção, observando o equilíbrio entre a resposta tumoral, prolongamento da sobrevida e os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. 43
- 44. PREVENÇÃO O aleitamentomaterno previne o câncer de mama na mulher. Aspectos do estilo de vida como obesidade pós- menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia de reposição hormonal devem ser controlados. Estima-se que é possível prevenir 28% dos casos de câncer de mama por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequada. 44
- 45. PREVENÇÃO Está contra-indicadoo uso da quimioprofilaxia do câncer de mama (tamoxifeno e raloxifeno) em mulheres assintomáticas com risco baixo ou intermediário. Não há informações suficientes para esclarecer o papel da mastectomia profilática para mulheres de alto risco. 45
- 46. BIBLIOGRAFIA BRASIL. Ministérioda Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, nº 32) 46
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Notas do Editor
- #11 A História Natura da doença, ainda apresenta algumas lacunas, apesar dos avanços na área. A história natural do câncer de mama pode ser dividida em fase pré-clínica, que compreende o intervalo de tempo entre o surgimento da primeira célula maligna e o desenvolvimento do tumor até atingir condições de ser diagnosticado clinicamente, e fase clínica, que inicia a partir deste momento.
- #12 Existe incerteza sobre a sequência de eventos iniciais da evolução do câncer da mama. A primeira célula maligna aprece no epitélio ductal susceptível , ativadas por fatores genéticos ou ambientais, tais como radiação e agentes químicos. O epitélio de revestimento ductal formado basicamente por uma ou duas camadas celulares, inicia sua proliferação motivado por estímulos hormonais, fato que acarreta uma elevação do número de células. Denominaos essa proliferação epitelial de hiperplasia epitelial típica. Na maior parte das vzes essa proliferação epitelial cessa nesse estpagio. No entanto, em algumas situações, os gatilhos da iniciação tumoral fazem o protótipo celular, culminando na chamada hiperplasia atípica. Elas evoluem para os reais percussores morfológicos dos carcinomas invasores, os carcinomas intraductais. Esse último, pelos mais diferentes estímulos (hormonais, enzimáticos) continuam sua proliferação celular, rompem a membrana basal ductal penetram no estroma mampario, podendo adentrar vasos sanguíneos e linfáticos e evoluir para carcinoma invasor. O carcinoma invasor pode permanecer por tempo variável como doença local, ou seja, limitada à mama, ou evoluir com propagação regional e disseminação a distância.
- #13 disseminação ocorre principalmente a partir da via linfática e mais raramente por via hematogênica pura. Além da riqueza de capilares linfáticos existentes na mama, ocorre a formação de novos vasos linfáticos peritumorais. A parede desses vasos é altamente permeável, podendo permitir a passagem das células malignas. Uma vez dentro dos canais linfáticos, estas células são transportadas pela linfa até atingir o primeiro gânglio de drenagem da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. A partir deste, os êmbolos tumorais poderão seguir até atingir as cadeias ganglionares regionais comprometendo outros linfonodos, principalmente os da cadeia axilar e com menor frequência os da cadeia mamária interna. eguindo o fluxo linfático, as células tumorais embolizadas podem ultrapassar os linfonodos regionais, chegar à circulação sanguínea e atingir alvos mais distantes, podendo levar a formação de implantes tumorais metastáticos.
- #14 Geralmente o câncer da mama cresce lentamente, porém eventualmente apresenta crescimento rápido e maior possibilidade de disseminação. Esse comportamento heterogêneo está relacionado a características próprias do tumor, tais como grau de diferenciação histológica e presença de receptores moleculares, que determinam sua velocidade de crescimento e potencial de originar metástases, podendo ainda ser influenciado por outros fatores, como a exposição a estímulos hormonais, resposta imune e estado nutricional.
- #15 O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de um nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer de mama incluem: saída de secreção pelo mamilo – especialmente quando é unilateral e espontânea –, coloração avermelhada da pele da mama, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo. A secreção papilar associada ao câncer geralmente é transparente, podendo também ser rosada ou avermelhada devido à presença de hemácias. Não deve ser confundido com as descargas fisiológicas ou associado a processos benignos, que costumam ser bilaterais, turvas, algumas vezes amareladas ou esverdeadas, e se exteriorizam na maioria das vezes mediante manobras de compressão do mamilo. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila.
- #16 O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões menores que dois centímetros de diâmetro) apresenta prognóstico favorável.
- #18 países que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esta neoplasia vem apresentando tendência de redução. O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada. A mamografia é o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade por câncer de mama, sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do câncer de mama no Brasil. Pacientes de alto risco: mulheres portadoras da mutação nos genes BRCA 1 ou BRCA 2, mulheres com história de câncer de mama, mulheres com historia familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau na pré-menopausa,
- #20 Embora o Consenso Brasileiro para o Controle do Câncer de Mama recomende o ECM como método de rastreamento, não existem ainda evidências científicas suficientes para determinar a efetividade e o balanço entre riscos e benefícios dessa prática, tanto isoladamente como em combinação com a mamografia (USTFPS, 2009). Vale ressaltar, porém, que o ECM parece ser uma alternativa importante para a detecção substancial de casos de câncer de mama, em contextos onde não exista rastreamento mamográfico (USTFPS, 2009).
- #21 A política de alerta à saúde das mamas visa orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais sinais do câncer de mama, destacando a importância do diagnóstico precoce. Por isso, participação da mulher é fundamental para a detecção precoce do câncer de mama.
- #22 Cinco alterações devem chamar a atenção da mulher (sinais de alerta).
- #23 O exame clínico na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. Além disso, o exame clínico das mamas é uma oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal. O exame clínico das mamas deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
- #24 Os resultados alterados do exame clínico das mamas devem ser avaliados e, em caso de suspeição, encaminhados para investigação diagnóstica em um serviço de referência para o diagnóstico do câncer de mama.
- #25 Palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
- #26 Os métodos de imagem são indicados em situações de rastreamento e em situações diagnósticas.
- #28 OBS: A MASTALGIA não representa indicação de mamografia! A mastalgia, apesar de queixa muito frequente, não representa indicação de mamografia, pois o sintoma “dor”, além de não representar sintoma de câncer de mama, não tem expressão correspondente em imagens.
- #29 Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê recomendações de conduta. A Tabela 3 sintetiza os resultados do exame mamográfico e as principais condutas.
- #30 As principais indicações da ultrassonografia como método diagnóstico são:
- #31 E com grande benefício no diagnóstico nas seguintes situações: quando há lesão palpável sem expressão na mamografia (pela alta densidade do parênquima mamário ou localização em “zonas cegas”); nos nódulos regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas lesões densificantes (assimetria difusa, área densa) que podem representar lesão sólida, cisto ou parênquima mamário. A complementação pode ser dispensada nos pequenos nódulos de aspecto benigno em mamas adiposas. Nas mulheres assintomáticas com mama densa, a complementação não é obrigatória, porém existe benefício no grupo de alto risco.
- #32 A ressonância magnética tem papel importante em diversas situações diagnósticas. As indicações mais comuns são: Os resultados do exame ultrassonográfico e da ressonância magnética são também classificados de acordo com o Sistema BI-RADS®, com categorização e condutas na mesma linha da mamografia.