O documento discute controvérsias sobre métodos para prevenir aspiração pulmonar em pacientes obesos, incluindo controle do conteúdo gástrico, proteção das vias aéreas durante intubação e redução de refluxo gastroesofágico. Fatores de risco para aspiração pulmonar incluem cirurgia de emergência, anestesia inadequada, obesidade e uso de opióides. Técnicas como jejum pré-operatório, profilaxia farmacológica e

1. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsiasPABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhDanestesiador@gmail.com

2. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsiasAUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSEDe acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000

3. Objetivos:- Discutircontrovérsias sobreMétodos para controle do volume e do pH do conteúdo gástrico,

4. Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação

5. Como reduzir o refluxo gastroesofágico.RegurgitaçãoVômitosRefluxo

7. AustralianAnaesthetic Incident Monitoring StudyKluger MT. Anaesthesia, 1999Principaisfatoresrelacionadoscom APCirurgia de emergência

8. Anestesiainadequada

9. Doença abdominal

10. Obesidade

11. Uso de opióides

12. Litotomia

13. Dificuldade de intubaçãoASA Closed ClaimsASA Newsletter, 2000FatoresassociadoscomaspiraçãopulmonarFase da anestesia ou fatoresassociadosInduçãoManutençãoFimanestesia ou SRAAnestesiaobstétricaDificuldade de IOTPressãocartilagemcricóideHistória de refluxoN=1586728173320174%4218112113113

14. ASA Closed ClaimsASA Newsletter, 2000FatoresassociadoscomaspiraçãopulmonarFase da anestesia ou fatoresassociadosInduçãoManutençãoFimanestesia ou SRAAnestesiaobstétricaDificuldade de IOTPressãocartilagemcricóideHistória de refluxoN=1586728173320174%421811211311348 %

16. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoRedução de refluxogastroesofágicoJejum pré operatórioDiminuição da acidezgástricaEsvaziamentogástricoEsfíncteresofágicocompetente

17. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoProteçãodasviasaéreasManobra de SellickPosicionamentoadequadoIOT rápida ou acordadoManuseio de cateternasogástrico

18. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoJejum pré operatório

19. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoJejum pré operatórioRecomendação para jejum pré-anestésicosegundoASA Task Force on PreoperativeFastingAlimentoingeridoLíquidosemresíduosLeitematernoFórmulainfantilLeitenãomaternoDietaleveDietapesadaJejummínimo246668

20. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoJejum pré operatórioCochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423.Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.Brady M, Kinn S, Stuart P. REVIEWER'S CONCLUSIONS: There was no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration, regurgitation or related morbidity compared with the standard 'nil by mouth from midnight' fasting policy. Permitting patients to drink water preoperatively resulted in significantly lower gastric volumes. Clinicians should be encouraged to appraise this evidence for themselves and when necessary adjust any remaining standard fasting policies (nil-by-mouth from midnight) for patients that are not considered 'at-risk' during anaesthesia.

21. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória3. Antibiótico-profilaxia4. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais5. Redução do uso de fluidos intravenosos no perioperatório6. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais7. Analgesia peri-operatóriaMudança de paradigma no Jejum

22. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoACEleração da Recuperação TOtal pós-operatóriaNão permitir um jejum prolongado no pré-operatório.- Indicar uso de dieta líquida enriquecida com carboidrato (maltodextrina a 12,5%) até na véspera da operação, podendo a ingesta acontecer até 2 horas antes da operação.Exceção se faz para paciente obeso mórbido, com refluxo gastroesofágico importante, gastroparesia funcional ou mau esvaziamento gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal.

23. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoProfilaxiafarmacológicaAntagonistas dos receptores H2Reduzem o volume e a acidezgástrica90 a 120 minutosNão há evidências de que a administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram.Kalinowski CPH. 2004; 18: 719-37.

24. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoProfilaxiafarmacológicaAntiácidosparticuladosPodem aumentar o risco de lesão se houver aspiração.

25. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoControle do conteúdogástricoProfilaxiafarmacológicaAgentes gastrocinéticosReduzem o volume doconteúdogástricoNão há evidências de que a administração profilática reduza a incidência de aspiração ou gravidade de aspiração pulmonar

26. ASA Closed ClaimsASA Newsletter, 2000FatoresassociadoscomaspiraçãopulmonarFase da anestesia ou fatoresassociadosInduçãoManutençãoFimanestesia ou SRAAnestesiaobstétricaDificuldade de IOTPressãocartilagemcricóideHistória de refluxoN=1586728173320174%4218112113113

27. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoIntubaçãotraquealPacienteacordado ou sequênciarápida?Não há evidências consistentes para se determinar com segurança qual a melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado ou após indução com a técnica de sequência rápida.

28. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoIntubaçãotraquealAcordadoSequênciarápidasedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica, bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeoDrogas adequadas em doses adequadasidentificada dificuldade de intubação traquealcrianças e pacientes que não colaboram

29. Passos para intubação oralPré-oxigenação

30. 100% FIO2 3 a 5 min ou

31. 4 inspirações profundas

32. Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%

33. Se VPP, manobra de SellickPassos para intubação oralPré-medicação

34. Cuidados com hipertensão craniana, isquemia miocárdica, emergência hipertensiva, asma.Uso racional de fármacosPré-medicação

35. Opióides (pequenas doses)

36. Lidocaína (2 mg/Kg)

37. Esmolol (2 mg/Kg)

38. Rocurônio (0,06 mg/Kg)Uso racional de fármacosPré-medicação

39. Dexmedetomidina Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutesManutenção de 0.6 mcg/kg/hr 0.2 to 1 mcg/kg/hr

40. Uso racional de fármacosParalisia (Indução):MidazolanPropofolEtomidatoKetamin S+SuccinilcolinaRocurônioAlfentanilFentanilSufentanil

41. Can Succinylcholine Be Abandoned?Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28Nonneuromuscular Blocking Effects:DysrhythmiasPulmonary Edema and HemorrhageIntragastric PressureIntraocular PressureHyperkalemia and MyoglobinemiaHyperkalemic Cardiac Arrest and Occult MyopathiesMalignant Hyperthermia and Masseter Spasm

45. RocurônioSugammadex

46. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoPosicionamentoA melhor posição para o paciente durante a indução daanestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma definitiva.

47. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoRefluxoslíquidosNúmero de refluxos/pessoa 0 1 1ManometriaPressão da barreira 11,3 14,7 13,4Jeske HC – The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrierpressure in nonfasting individuals. Anesth Analg. 2005; 101:597-600.

48. Head upHead down

49. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoCateternasogástricoDeixar ou tirar? That’s the question…Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.versusVanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia. 1992;47: 732-5.Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian R, Ferrara TP - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.

50. Parece não haver diferença significativa na incidência deaspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres gástricos são empregados.Ferrer M. Ann Intern Med. 1999; 130:991-4.Joho T. J Anesth. 2000; 14:221-223.Schwarzmann GF. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.

51. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoBrian A Sellick(1918-1996)Manobra de SellickMito ourealidade?Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents duringinduction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.

52. ASA Closed ClaimsASA Newsletter, 2000FatoresassociadoscomaspiraçãopulmonarFase da anestesia ou fatoresassociadosInduçãoManutençãoFimanestesia ou SRAAnestesiaobstétricaDificuldade de IOTPressãocartilagemcricóideHistória de refluxoN=1586728173320174%4218112113113

53. Cricoid pressureSmith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003; 99 :60-4

54. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoIOT difícilprévia

55. Lista de equipamentos para intubação difícilLista mínima Lista completa- Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis- Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight)- Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea- Intubação retrograda - Fastrach - Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - FibroscopiabronquicaIOT difícilprévia(Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)

56. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoFalha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheioHipóxia ?NãoDespertar o paciente e considerar técnicas não-invasivas- fibroscopia - laringoscópios não convencionais; - ML como um guia para intubação, - fibroscópio - estiletes guia e luminoso - intubação retrógrada; - intubação nasal ou oral às cegas

57. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obesoFalha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheioHipóxia ?SIMVentilaçãosobmáscaracomcompressão de cricóideCricotireoidostomiaTraqueostomia

58. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal PressureAnesth Analg 2008;106:445–8

59. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal PressureAnesth Analg 2008;106:445–8

60. Australian Patient Safety Foundation. Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. Adelaide: Australian Patient Safety Foundation, 2005, 14 pp. Available at http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm

61. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?Manejoinicial- Informar à equipe- Cabeça mais baixa, decúbitolateral- Aplicarcompressãoemcricóide- Tente limpar e aspirarviasaéreas- FIO2 100%- Aprofundar plano anestésico para visualizar e limparviasaéreas e faringe- Intubar ou ventilarcom CPAP/IPPV comcompressãoemcricóideCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

62. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?Sinais de aspiraçãopulmonarLaringoespasmo (6%)

63. Obstrução de viasaéreas (3%)

64. Broncoespasmo (2%)/ sibilos /estertores

65. Hipoventilação (1%) / dispnéia / apnéia

66. Redução da complacênciatorácica

67. Desaturação (15%) / Bradicardia / PCR (0,5%)Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

68. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?CuidadossubsequentesSedação, analgesia e ventilaçãomecânica

69. Aspiraçãocautelosaviasaéreas

70. Otimizar FIO2 e PEEP

71. Broncoscopia e lavagemtraqueal na piora

72. Broncodilatadores

73. RxtóraxCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

74. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?Para onde vaimeudoente?Rx normal, saturaçãoadequada, baixa FIO2Estabilidadepor 2 h na SRAExtubaçãoEnfermariaCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

75. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?Para onde vaimeudoente?Radiologia, laboratório e clínicainadequadosManter VMem UTICrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

76. Paciente regurgitou / vomitou. E ai?Nãodeixar deConversarcomfamiliares

77. RepetirRx

78. Adequar PEEP

79. Revisar de broncodilatadores, inotrópicos e antibióticos

80. DiagnósticodiferencialCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005

81. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.Pós BariátricaControleAbdominoplastiaLipoaspiraçãoMamoplastiaTotal3921666962412132

82. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery.Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9.Alteraçõesanatômicas e fisiológicasapósCirurgiabariátricaRedução da peristalse esôfagogástricaDisfunção no esfíncteresofageanoinferiorAumento do risco de regurgitação e aspiraçãobrônquica

83. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias

84. Grupo de discussão AnestesiaDorhttp://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/