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Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD anestesiador@gmail.com
Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
Objetivos: - Discutircontrovérsias sobre ,[object Object]
Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação
Como reduzir o refluxo gastroesofágico.,[object Object]
AustralianAnaesthetic Incident Monitoring Study Kluger MT. Anaesthesia, 1999 Principaisfatoresrelacionadoscom AP ,[object Object]
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ASA Closed Claims ASA Newsletter, 2000 Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar Fase da anestesia ou fatoresassociados Indução Manutenção Fimanestesia ou SRA Anestesiaobstétrica Dificuldade de IOT Pressãocartilagemcricóide História de refluxo N=158 67 28 17 33 20 17 4 % 42 18 11 21 13 11 3 48 %
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Redução de refluxogastroesofágico Jejum pré operatório Diminuição da acidezgástrica Esvaziamentogástrico Esfíncteresofágicocompetente
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Proteçãodasviasaéreas Manobra de Sellick Posicionamentoadequado IOT rápida ou acordado Manuseio de cateternasogástrico
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Jejum pré operatório
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Jejum pré operatório Recomendação para jejum pré-anestésicosegundo ASA Task Force on PreoperativeFasting Alimentoingerido Líquidosemresíduos Leitematerno Fórmulainfantil Leitenãomaterno Dietaleve Dietapesada Jejummínimo 2 4 6 6 6 8
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Jejum pré operatório Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Brady M, Kinn S, Stuart P.  REVIEWER'S CONCLUSIONS: There was no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration, regurgitation or related morbidity compared with the standard 'nil by mouth from midnight' fasting policy. Permitting patients to drink water preoperatively resulted in significantly lower gastric volumes. Clinicians should be encouraged to appraise this evidence for themselves and when necessary adjust any remaining standard fasting policies (nil-by-mouth from midnight) for patients that are not considered 'at-risk' during anaesthesia.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória 1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória3. Antibiótico-profilaxia4. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais5. Redução do uso de fluidos intravenosos no perioperatório 6. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais 7. Analgesia peri-operatória Mudança de paradigma  no Jejum
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória ,[object Object],- Indicar uso de dieta líquida enriquecida com carboidrato (maltodextrina a 12,5%) até na véspera da operação, podendo a ingesta acontecer até 2 horas antes da operação. Exceção se faz para paciente obeso mórbido, com refluxo gastroesofágico importante, gastroparesia funcional ou mau esvaziamento gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Profilaxiafarmacológica ,[object Object],Reduzem o volume e  a acidezgástrica 90 a 120 minutos Não há evidências de que a administração profilática dos inibidores da bomba de prótons ou dos antagonistas H2 reduza a incidência de aspiração ou a intensidade da lesão pulmonar em pacientes que aspiraram. Kalinowski CPH. 2004; 18: 719-37.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Profilaxiafarmacológica ,[object Object],Podem aumentar o risco de lesão se houver aspiração.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Profilaxiafarmacológica ,[object Object],Reduzem o volume do conteúdogástrico Não há evidências de que a administração profilática reduza a incidência de aspiração ou gravidade de aspiração pulmonar
ASA Closed Claims ASA Newsletter, 2000 Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar Fase da anestesia ou fatoresassociados Indução Manutenção Fimanestesia ou SRA Anestesiaobstétrica Dificuldade de IOT Pressãocartilagemcricóide História de refluxo N=158 67 28 17 33 20 17 4 % 42 18 11 21 13 11 3
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Intubaçãotraqueal Pacienteacordado ou sequênciarápida? Não há evidências consistentes para se determinar com segurança qual a melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado ou após indução com a técnica de sequência rápida.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Intubaçãotraqueal Acordado Sequênciarápida sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica, bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo Drogas adequadas  em doses adequadas identificada dificuldade de intubação traqueal crianças e pacientes  que não colaboram
Passos para intubação oral ,[object Object]
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 Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%
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Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28 Nonneuromuscular Blocking Effects: Dysrhythmias Pulmonary Edema and Hemorrhage Intragastric Pressure Intraocular Pressure Hyperkalemia and Myoglobinemia Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
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Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Posicionamento A melhor posição para o paciente durante a indução da anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma definitiva.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Refluxoslíquidos Número de refluxos/pessoa               0	          1   	       1 Manometria Pressão da barreira                            11,3	        14,7   	      13,4 Jeske HC – The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrier pressure in nonfasting individuals. Anesth Analg. 2005; 101:597-600.
Head up Head down
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Cateternasogástrico Deixar ou tirar? That’s the question… Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404. versus Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia. 1992;47: 732-5. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian R, Ferrara TP - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.
Parece não haver diferença significativa na incidência de aspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres gástricos são empregados. Ferrer M. Ann Intern Med. 1999; 130:991-4. Joho T. J Anesth. 2000; 14:221-223. Schwarzmann GF. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Brian  A Sellick (1918-1996) ,[object Object],Mito ourealidade? Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404.
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Cricoid pressure Smith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003; 99 :60-4
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso IOT difícilprévia
Lista de equipamentos para intubação difícil Lista mínima						Lista completa - Laringoscópio						- Laringoscópio  - Guias maleáveis					- Guias maleáveis - Mascara laríngea					- Guia luminoso (Trachlight) - Oxigenação transtraqueal  		- Mascara laríngea - Intubação retrograda				- Fastrach       - Oxigenação transtraqueal       - IOT retrógrada       - Fibroscopiabronquica IOT difícilprévia (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio Hipóxia ? Não Despertar o paciente e considerar técnicas não-invasivas - fibroscopia     - laringoscópios não convencionais;        - ML como um guia para intubação,          - fibroscópio             - estiletes guia e luminoso                 - intubação retrógrada;                    - intubação nasal ou oral às cegas
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Risco de Broncoaspiração na obesidade

  • 1. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD anestesiador@gmail.com
  • 2. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  • 3.
  • 4. Como Proteger as vias aéreas durante as manobras de intubação
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 13.
  • 14. ASA Closed Claims ASA Newsletter, 2000 Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar Fase da anestesia ou fatoresassociados Indução Manutenção Fimanestesia ou SRA Anestesiaobstétrica Dificuldade de IOT Pressãocartilagemcricóide História de refluxo N=158 67 28 17 33 20 17 4 % 42 18 11 21 13 11 3 48 %
  • 15.
  • 16. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Redução de refluxogastroesofágico Jejum pré operatório Diminuição da acidezgástrica Esvaziamentogástrico Esfíncteresofágicocompetente
  • 17. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Proteçãodasviasaéreas Manobra de Sellick Posicionamentoadequado IOT rápida ou acordado Manuseio de cateternasogástrico
  • 18. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Jejum pré operatório
  • 19. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Jejum pré operatório Recomendação para jejum pré-anestésicosegundo ASA Task Force on PreoperativeFasting Alimentoingerido Líquidosemresíduos Leitematerno Fórmulainfantil Leitenãomaterno Dietaleve Dietapesada Jejummínimo 2 4 6 6 6 8
  • 20. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico Jejum pré operatório Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD004423. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Brady M, Kinn S, Stuart P.  REVIEWER'S CONCLUSIONS: There was no evidence to suggest a shortened fluid fast results in an increased risk of aspiration, regurgitation or related morbidity compared with the standard 'nil by mouth from midnight' fasting policy. Permitting patients to drink water preoperatively resulted in significantly lower gastric volumes. Clinicians should be encouraged to appraise this evidence for themselves and when necessary adjust any remaining standard fasting policies (nil-by-mouth from midnight) for patients that are not considered 'at-risk' during anaesthesia.
  • 21. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Controle do conteúdogástrico ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória 1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória3. Antibiótico-profilaxia4. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais5. Redução do uso de fluidos intravenosos no perioperatório 6. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais 7. Analgesia peri-operatória Mudança de paradigma no Jejum
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26. ASA Closed Claims ASA Newsletter, 2000 Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar Fase da anestesia ou fatoresassociados Indução Manutenção Fimanestesia ou SRA Anestesiaobstétrica Dificuldade de IOT Pressãocartilagemcricóide História de refluxo N=158 67 28 17 33 20 17 4 % 42 18 11 21 13 11 3
  • 27. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Intubaçãotraqueal Pacienteacordado ou sequênciarápida? Não há evidências consistentes para se determinar com segurança qual a melhor técnica de abordagem das vias aéreas dos pacientes de risco para aspiração pulmonar, ou seja, com o paciente acordado ou após indução com a técnica de sequência rápida.
  • 28. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Intubaçãotraqueal Acordado Sequênciarápida sedação consciente, antissialagogo, anestesia tópica, bloqueio do nervo laríngeo superior e do ramo lingual do nervo glossofaríngeo Drogas adequadas em doses adequadas identificada dificuldade de intubação traqueal crianças e pacientes que não colaboram
  • 29.
  • 30. 100% FIO2 3 a 5 min ou
  • 31. 4 inspirações profundas
  • 32. Sem ventilação com pressão positiva, exceto se Sat O2 < 90%
  • 33.
  • 34.
  • 37. Esmolol (2 mg/Kg)
  • 38.
  • 39. Dexmedetomidina Bolus de 1 mcg/kg por 10 minutes Manutenção de 0.6 mcg/kg/hr 0.2 to 1 mcg/kg/hr
  • 40.
  • 41. Can Succinylcholine Be Abandoned? Cook, D. Ryan MD Volume 90(5S) Supplement, May 2000, pp S24-S28 Nonneuromuscular Blocking Effects: Dysrhythmias Pulmonary Edema and Hemorrhage Intragastric Pressure Intraocular Pressure Hyperkalemia and Myoglobinemia Hyperkalemic Cardiac Arrest and Occult Myopathies Malignant Hyperthermia and Masseter Spasm
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 46. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Posicionamento A melhor posição para o paciente durante a indução da anestesia e a laringoscopia ainda não foi demonstrada de forma definitiva.
  • 47. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Refluxoslíquidos Número de refluxos/pessoa 0 1 1 Manometria Pressão da barreira 11,3 14,7 13,4 Jeske HC – The influence of postural changes on gastroesophageal reflux and barrier pressure in nonfasting individuals. Anesth Analg. 2005; 101:597-600.
  • 48. Head up Head down
  • 49. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Cateternasogástrico Deixar ou tirar? That’s the question… Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961 ; 2 : 404. versus Vanner RG, Pryle BJ - Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia. 1992;47: 732-5. Salem MR, Joseph NJ, Heyman HJ, Belani B, Paulissian R, Ferrara TP - Cricoid compression is effective in obliterating the esophageal lumen in the presence of a nasogastric tube. Anesthesiology. 1985; 63:443-6.
  • 50. Parece não haver diferença significativa na incidência de aspiração pulmonar quando diferentes calibres de cateteres gástricos são empregados. Ferrer M. Ann Intern Med. 1999; 130:991-4. Joho T. J Anesth. 2000; 14:221-223. Schwarzmann GF. Anesthesiology. 1998; 89: 1237A.
  • 51.
  • 52. ASA Closed Claims ASA Newsletter, 2000 Fatoresassociadoscomaspiraçãopulmonar Fase da anestesia ou fatoresassociados Indução Manutenção Fimanestesia ou SRA Anestesiaobstétrica Dificuldade de IOT Pressãocartilagemcricóide História de refluxo N=158 67 28 17 33 20 17 4 % 42 18 11 21 13 11 3
  • 53. Cricoid pressure Smith KJ. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003; 99 :60-4
  • 54. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso IOT difícilprévia
  • 55. Lista de equipamentos para intubação difícil Lista mínima Lista completa - Laringoscópio - Laringoscópio - Guias maleáveis - Guias maleáveis - Mascara laríngea - Guia luminoso (Trachlight) - Oxigenação transtraqueal - Mascara laríngea - Intubação retrograda - Fastrach - Oxigenação transtraqueal - IOT retrógrada - Fibroscopiabronquica IOT difícilprévia (Recommandé par la Soc Française Anésthésie Réanimation)
  • 56. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio Hipóxia ? Não Despertar o paciente e considerar técnicas não-invasivas - fibroscopia - laringoscópios não convencionais; - ML como um guia para intubação, - fibroscópio - estiletes guia e luminoso - intubação retrógrada; - intubação nasal ou oral às cegas
  • 57. Prevenção de aspiração broncopulmonar no grande obeso Falha na induçãoempaciente inconsciente e comestomagocheio Hipóxia ? SIM Ventilaçãosobmáscaracomcompressão de cricóide Cricotireoidostomia Traqueostomia
  • 58. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure Anesth Analg 2008;106:445–8
  • 59. A Comparison of Seal in Seven SupraglotticAirway Devices Using a Cadaver Model of Elevated Esophageal Pressure Anesth Analg 2008;106:445–8
  • 60. Australian Patient Safety Foundation. Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. Adelaide: Australian Patient Safety Foundation, 2005, 14 pp. Available at http://www.apsf.net.au/anaesthesia.htm
  • 61. Paciente regurgitou / vomitou. E ai? Manejoinicial - Informar à equipe - Cabeça mais baixa, decúbitolateral - Aplicarcompressãoemcricóide - Tente limpar e aspirarviasaéreas - FIO2 100% - Aprofundar plano anestésico para visualizar e limparviasaéreas e faringe - Intubar ou ventilarcom CPAP/IPPV com compressãoemcricóide Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 62.
  • 65. Hipoventilação (1%) / dispnéia / apnéia
  • 67. Desaturação (15%) / Bradicardia / PCR (0,5%)Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 68.
  • 73. RxtóraxCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 74. Paciente regurgitou / vomitou. E ai? Para onde vaimeudoente? Rx normal, saturaçãoadequada, baixa FIO2 Estabilidadepor 2 h na SRA Extubação Enfermaria Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 75. Paciente regurgitou / vomitou. E ai? Para onde vaimeudoente? Radiologia, laboratório e clínicainadequados Manter VM em UTI Crisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 76.
  • 79. Revisar de broncodilatadores, inotrópicos e antibióticos
  • 80. DiagnósticodiferencialCrisis management during anaesthesia: regurgitation, vomiting, and aspiration. QualSaf Health Care 2005
  • 81. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery. Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9. Pós Bariátrica Controle Abdominoplastia Lipoaspiração Mamoplastia Total 39 21 6 66 96 24 12 132
  • 82. The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery. Jean J, Compère V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY. AnesthAnalg. 2008 Oct;107(4):1257-9. Alteraçõesanatômicas e fisiológicasapósCirurgiabariátrica Redução da peristalse esôfagogástrica Disfunção no esfíncteresofageanoinferior Aumento do risco de regurgitação e aspiraçãobrônquica
  • 83. Risco de aspiração broncopulmonar no grande obeso: controvérsias
  • 84. Grupo de discussão AnestesiaDor http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/