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![Abordagem das vias aéreas[1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/abordagemdasviasareas1-151204122008-lva1-app6891-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
INTUBACAO SRI
- 1. INTUBAÇÃO por SEQUÊNCIA RÁPIDA RSII – RAPIDSEQUENCE INDUCTION AND INTUBATION MARCOS PAVIONE INTENSIVISTA E CARDIO PEDIATRA
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- 4. ISR modo CLÁSSICO: OBJETIVO inicial: reduzir aspiração NÃO "AMBUZAR” 1951: Morton e Wylie SEDAÇÃO RELAXANTE MUSCULAR APNÉIA de 60 seg 1961: - pré-oxigenar e Sellick
- 5. CONCEITO: NÃO éFAZER TUDO RAPIDAMENTE… A IDÉIA É... ABORDAGEM ORGANIZADA LARINGOSCOPIA mais rápida aumenta chance de ”INTUBAR de PRIMEIRA” Seguro REDUZ COMPLICAÇÕES
- 6. VANTAGENS: MAIS SEGURO preparo para complicações REDUZ COMPLICAÇÕES: aspiração hipóxia laringite pós-extubação
- 7. FUNCIONA em PEDIATRIA? VIA AÉREA mais difícil INTUBAÇÃO mais difícil ? 1,3% (crianças) x 5% (adultos) RESERVA pulmonar baixa DESSATURA rapidamente
- 8. Recomendação: SRI ”CONTROLADA" 1) CURARIZARSEMPRE e BEM ! preferir rocurônio 1 mg/kg 2) NÃO fazer compressão cricóide 3) USO do AMBU após curarizar ou até na pré-oxigenação: - ventilação “gentil"
- 9. TEM SIDO FEITAna PRÁTICA? 80% das intubações dos PS nos surveys Ann Emerg Med 2016;67(5);610 COM SRI SEM SRI 83% (até 99,5%) “de primeira" 55% “de primeira" (sem paralisia)
- 10. QUANDO INTUBAR? 0,1 %dos atendimentos de um PS (1:1.000) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PCR Choque Transporte de pacientes instáveis Politrauma
- 11. DESCONFORTO RESPIRATÓRIO ⬆ FR USO musculatura acessória INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Gemência ⬇consciência Cianose (sat < 85%) Sat < 92% com MV ou Hudson Bradipnéia/Apnéia
- 12. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Gemência ⬇ consciência Cianose (sat< 85%) Sat < 92% com MV ou Hudson Bradipnéia/Apnéia
- 13. INDICAÇÕES da SRI: Intubação de urgência Pacientes Instáveis Estômago cheio Bom para: convulsões, HIC, TCE, agitação
- 14. NÃO ESTÁ INDICADA: PCR COMA profundo (sem tônus) RELATIVO: Impossibilidade de acoplar o AMBU: tumores faciais, trauma facial, corpo estranho
- 17.
- 19. QUAL É ABORDAGEMPADRONIZADA? 1) História e Exame físico 2) Preparo de material/pessoal 3) Monitorização 4) Pré-oxigenação 5) Pré-medicações -vagolítico e analgesia 6) Sedação (Indução) 7) Curarização 8) Intubação 9) Cuidados pós-intubação
- 20. HISTÓRIA: A: alergias M: medicações em uso P: passado médico L: líquidos e alimentos E: evento (motivo da intubação) ex.: estridor
- 21. EXAME FÍSICO: (identificar viaaérea difícil) obesidade mal-formações congênitas mandíbula hipoplásica (micrognatia) pescoço pequeno palato alto boca pequena macroglossia algumas síndromes: Down, Pierre-Robin, etc.
- 23. MACOCHA score 0 =easy ≧ 3 (help) 12 = very difficult modified from De Jong et al
- 24.
- 25. PREPARO do MATERIAL: EQUIPAMENTONECESSÁRIO EPI: luva estéril, máscara, gorro, óculos TOT: um número abaixo pelo menos LARINGO: pilhas testadas LÂMINA: formato, tamanho e lâmpada testada FIO GUIA
- 26. LÂMINA RETA OUCURVA? RETA em menores de 2 anos: elevar a base da língua facilita ver a entrada pinçando ou não a epiglote
- 29. TUBO COM ouSEM cuff? HISTORICAMENTE: SEM CUFF NOVOS ESTUDOS: com cuff não é danoso usar sempre que possível FORMULA de COLE: IDADE + 4 4 (com cuff, reduzir 0,5)
- 30. PREPARO do MATERIAL: EQUIPAMENTONECESSÁRIO SONDA de aspiração Ambu funcionando (com RESERVATÓRIO) Máscara do tamanho correto Fixação do tubo: TENSOPLAST MÁSCARA LARÍNGEA GUEDEL
- 31.
- 32. SNG e aspirarpreviamente? Distensão abdominal prévia Afecções abdominais: paresia (ex.: apendicite) Alimentação leite recente: < 2 hs Aponta o “caminho errado"
- 33. PREPARO de PESSOAL: 2 ou 3 PESSOAS: 1: intubação 2: medicações 3: auxílio na ventilação ACESSO VENOSO TESTADO!
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- 35. PREPARO das MEDICAÇÕES: DROGAS JÁ PREPARADAS INCLUSIVE A SEDAÇÃO CONTÍNUA PÓS
- 36. PREPARO do VENTILADOR: MONTAR TESTAR
- 37. MONITORIZAÇÃO: MÍNIMA: oxímetro pressão arterial SEMPRE que DER: monitor cardíaco IDEAL: capnógrafo
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- 39. PRÉ-OXIGENAÇÃO: 2 a5 minutos oxigênio a 100% Hudson: respiração espontânea ADULTOS: 10 L/MIN
- 41. VPP “GENTIL” : se não satura com máscara pode usar midazolan para aceitar VPP VPP com pressão: 10-12 cm H2O
- 42. Pré-oxigenação ou DENITROGENAÇÃO HIPÓXIA: acidose lesão neuronal arritmias PCR
- 43. Pré-oxigenação com ALTO FLUXO ou CPAP: MANTÉMTROCA GASOSA MESMO EM APNÉIA
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- 45. E CATETER? EVITARUSAR PARA PRÉ- OXIGENAR: MÁXIMO 5 L/MIN PODE USAR DURANTE INCONSCIENTE 15 L/MIN
- 46. OTIMIZAR O CARDIOVASCULAR: VOLUME DROGAS VASOATIVAS
- 47. PRÉ-MEDICAÇÕES: VAGOLÍTICO: Atropina ANALGÉSICO se não for usar Ketamina fentanil SEDATIVO para VPP ou PRÉ-OXIGENAÇÃO
- 48. ATROPINA: VAGOLÍTICO (<1 ano) Evita bradicardia Choque Reduz fasciculações ( < 5 anos) - succinilcolina Reduz secreção: - ketamina
- 49. ATROPINA PASMODEX VIA DOSE (mg/kg) IV ou IM0,02 MÁXIMO: 1 mg (4 ampolas de 0,25 mg/mL)
- 50. LIDOCAÍNA: Evita tosse(COVID) Reduz HIC: TCE Fontanela abaulada Anisocoria
- 51. LIDOCAÍNA XYLESTESIN 1 ou 2% VIA DOSE (mg/kg) IV1,5 MÁXIMO: 200 mg (10 mL a 2%)
- 52. ANALGESIA: REDUZ ADOR e o DESCONFORTO Indicado: uso de sedativo não analgésico (AAP orienta sempre) Usar diluído e lento: FENTANIL lidocaína spray ineficaz
- 53. FENTANIL: 100 Xmorfina Reduz HIC Riscos: BCE Depressão respiratória Rigidez torácica Hipotensão (17% dos pacientes)
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- 55. SEDATIVOS: NÃO HÁUM MELHOR INDUZIR REBAIXAMENTO DE CONSCIÊNCIA REDUZ A ANSIEDADE AMNÉSIA 30 seg após pré- medicações NÃO TIRAM DOR!
- 56. BENZODIAZEPÍNICOS: SEM ANALGESIA MIDAZOLAN: preferido (várias vias) DIAZEPAN: errático/prolongado MIDAZOLAN x DIAZEPAN: - MIDAZOLAN: 1) SEDA mais RÁPIDO 2) RECUPERA mais RÁPIDO (90 min) 3) MENOS DOSES Ann Emerg Med. 1993;22:201-5.
- 57. MIDAZOLAN: efeito em2 min! VIAS: ORAL, NASAL, RETA, IM, IV Nasal é IRRITATIVO… DIMINUI RVS e DC: RISCO na HIPOVOLEMIA (choques) RISCO na CARDIOPATIA CIANOGÊNICA
- 58. MIDAZOLAN VIA DOSE(mg/kg) IV(15 mg/ 3 mL ou 5 mg/5 mL) 0,2 IM 0,2 NASAL 0,3 a 0,5 ORAL (Dormire sol. oral 2 mg/mL) 0,5 RETAL 0,3 a 0,5
- 59. KETAMINA: VANTAGEM poisMANTÉM: respiração espontânea reflexos protetivos PRESSÃO arterial (CHOQUE) É ANALGÉSICO BRONCODILATADOR (asma)
- 60. KETAMINA: RISCOS: Laringoespasmo Disfunção do VE em alguns estudos (CARDIOPATA?) HIC? – novos estudos não confirmam - PODE USAR NO TCE !
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- 62. PROPOFOL: BOM SEDATIVO RISCOS (1-2%): Hipotensão DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA RÁPIDA Reduz contratilidade VE ALERGIA (ovo/soja)
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- 64. BARBITÚRICO: VANTAGENS: TCE/CC reduz PIC reduz DEMANDA SNC RISCOS: DEPRESSÃO MIOCÁRDICA Hipotensão Broncoespasmo/Laringoespasmo
- 65. TIOPENTAL THIOPENTAX fr 500 mg ou1 g DOSE (mg/kg) IV 3 Não disponível nos EUA e Canadá
- 66. ETOMIDATO: não usarem sepse! VANTAGENS: Ação ultrarrápida (10 seg) Pouca repercussão hemodinâmica Proteção cerebral (ATLS) RISCOS: Irritação local NÃO ANALGÉSICO INIBE CORTISOL por 6-8 HORAS
- 67. ETOMIDATO HYPNOMIDATO 2 mg/mL DOSE (mg/kg) IV 0,3 MÁXIMO:mg ( ampolas de mg/mL)
- 68. DEXMEDETOMIDINA: AGE emrecep Alfa-2 Propriedades ANALGÉSICAS Não deprime respiratório - intubação consciente: 0,5 mcg/kg dexmedeto + 1 mg/kg keta
- 69. DEXMEDETO PRECEDEX 200 mcg/ 2mL DOSE (mcg/kg) IV 2 IM 1-3 NASAL 1-3 ORAL (SL) 3-5
- 71. CURARES (BNM): PARALISANTES MENOS TRAUMA FACILITA INTUBAR FACILITA VENTILAR GUEDEL SOS PODE SER REVERTIDO
- 73. DESPOLARIZANTE: SUCCINILCOLINA (SUXAMETÔNIO): AGONISTA RÁPIDO:30 seg 5-10 minutos FASCICULAÇÕES (fase 1) receptor da Ach PARALISIA (fase 2)
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- 75. DESPOLARIZANTE: SUCCINILCOLINA RISCOS emNEUROPATAS: Rabdomiólise/ Hiper K Hipertensão HIPERTERMIA MALIGNA ASSISTOLIA! Riscos em QUEIMADOS
- 76. NÃO DESPOLARIZANTES: ANTAGONISTA AMINOESTERÓIDES: Rocurônio: 30 min Vecurônio: 30 min Pancurônio: até 1 h e 30 min BENZIL ISO QUINOLINONAS: Atracúrio Cisatracúrio: 30 min Mivacúrio
- 77. ROCURÔNIO ESMERON 50 mg/5 mL DOSE (mg/kg) IV1 NÃO USAR 0,6 mg/kg (pior)
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- 81. NEOSTIGMINE NEOSTIGMINE 2,5 mg/mL DOSE (mg/kg) IV 0,03a 0,07 REVERSÃO em 3 min
- 83. SUGAMADEX BRIDION 200 mg/ 2 mL DOSE (mg/kg) IV16 REVERSÃO em 3 min: LIGA-SE ao BNM
- 84. PRESSÃO CRICÓIDE: MANOBRADE SELLICK PRÓ CONTRA - Reduz vômito - Dificulta (piora técnica) - Reduz tônus do EIE (esfincter)
- 85. PRESSÃO CRICÓIDE: NÃORECOMENDADA em PEDIATRIA: 1% dos anestesio fazem (EUA) Contra-indicada na Alemanha Taxa de aspiração na IOT ped: < 1% PODE manipular externamente se estiver difícil visualisar toda a glote
- 86. QUANDO USADA: TREINAMENTO! MANEQUINS VIDEOLARINGOSCOPIA 1 KG de força = acordado 3 KG de força = inconsciente Parar para: tubo, ventilação ineficaz, vômito ativo
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- 94. CONFIRMANDO A INTUBAÇÃO: VER PASSAR NAS CORDAS VOCAIS Expansão do tórax Ausculta na axila Condensação no tubo Ausência de sons no estômago Oximetria Detecção CO2 RX
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- 97. FIXAÇÃO: H LÁBIOSUPERIOR: 3 X o número do TUBO
- 98. MONITORIZAÇÃO PÓS: Mantermonitorizado: hipotensão (volume) bradicardia (atropina) DOPE se cair saturação
- 99. SEDAÇÃO CONTÍNUA: DORMONID0,3 mg/kg/hora + FENTANIL 3 mcg/kg/hora ou + KETAMINA 2 mg/kg/hora
- 100. RECRUTAMENTO PÓS: Pinsp 30- 40 cm H20 por 25 - 30 segundos
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- 103. CICO = CAN’TINTUBATE, CAN’T OXYGENATE FONA (Front of Neck Access): Com Lâmina Quick-Track
- 104.