Manual do Ministério da Saúde que expõe passo a passo do manejo inicial ao recém-nascido e suas possíveis complicações

2. Como diferenciar a bossa
serossanguinolenta do
céfalo-hematoma?
5.1 INTRODUÇÃO
A palavra neonatologia deriva de “natos”, que em latim significa
nascer, e “logos”, que quer dizer tratado ou estudo. Em resumo, é
o “conhecimento do recém-nascido humano”. É a especialidade
pediátrica voltada ao recém-nascido (RN) sadio ou com
problemas de saúde. RN, por definição, é a criança cuja idade vai
desde o nascimento até o vigésimo oitavo dia de vida.
Recentemente, houve muitos progressos com relação aos
cuidados do RN, o que tem propiciado maior e melhor sobrevida,
principalmente aos pequenos prematuros.
5.2 EXAME INICIAL
Logo após a assistência imediata, o RN deve ser mantido em
ambiente aquecido até a estabilização da temperatura. Deve-se
diminuir o período de separação mãe-filho o máximo possível,
liberando o RN para o alojamento conjunto tão logo as condições
clínicas o permitam.
O objetivo é que o bebê vá direto da sala de parto para o
alojamento. Nesse período inicial, ele deve ser observado

3. rigorosamente.
RN prematuro menor que 35 semanas, com necessidade de
suporte ventilatório, icterícia precoce e/ou peso de nascimento
abaixo de 2.200 g são condições que necessitam de cuidados
especiais, e, portanto, o RN não pode ir ao alojamento conjunto.
O contato pele a pele mãe-filho deve ser iniciado de forma
precoce e crescente, por livre escolha da família, pelo tempo que
ambos os pais entendam ser prazeroso e suficiente.
#importante
O Ministério da Saúde adota o Método
Canguru, uma política de saúde voltada
à humanização da assistência neonatal
para RNs de baixo peso.
Consiste em manter o RN de baixo peso em contato pele a pele,
na posição vertical, junto ao peito dos pais ou de outros familiares.
Sempre deve ser realizado de maneira orientada, segura e
acompanhada de suporte assistencial de uma equipe de saúde
treinada para isso.
Figura 5.1 - Método Canguru

4. Fonte: Kristina Bessolova.
O método é desenvolvido em três etapas:
▶ Primeira etapa: inicia-se no pré-natal da gestação de alto risco e
vai até a internação do RN na Unidade de terapia Intensiva (UTI)
neonatal. Nessa etapa, existem diversos cuidados especiais, entre
eles: acolher os pais e a família na unidade; esclarecer sobre as
condições de saúde do RN e os cuidados dispensados; explicar
sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da unidade;
estimular o livre e precoce acesso dos pais à unidade, sem
restrições de horário; propiciar, sempre que possível, o contato
com o bebê;
▶ Segunda etapa: o bebê deve permanecer de maneira contínua
com a mãe, e a posição canguru deve ser realizada pelo maior
tempo possível. Esse período deve funcionar como um “estágio”
da alta hospitalar. Os critérios relacionados ao bebê para iniciar a

5. segunda etapa são: estabilidade clínica, nutrição enteral plena –
peito, sonda gástrica ou copo – e peso mínimo de 1.250 g;
▶ Terceira etapa: caracteriza-se pelo acompanhamento da criança
e da família no ambulatório e, ou no domicílio até atingir o peso de
2.500 g, dando continuidade à abordagem biopsicossocial.
Imediatamente ao nascimento, as primeiras avaliações do RN
devem ser feitas por meio das seguintes medidas: peso,
comprimento e perímetros cefálicos e torácico. Em torno de 12
horas de vida, faz-se o exame físico completo do RN, que deverá
ser minucioso e tem, como objetivos:
▶ Detectar anormalidades anatômicas;
▶ Determinar o estado de saúde do RN;
▶ Avaliar a idade gestacional por meio do método de Capurro ou
New Ballard;
▶ Classificar o RN de acordo com sua idade gestacional;
▶ A monitorização, o controle e a manutenção da temperatura,
oxigenação, hidratação e alimentação do RN prematuro são os
passos iniciais e fundamentais do atendimento neonatal. Dessa
atenção depende o sucesso de qualquer outro procedimento ou
tratamento.
5.2.1 Controle da temperatura
Oferecer e manter ambiente com temperatura estável permite ao
prematuro consumo mínimo de energia e, consequentemente,
menor consumo de oxigênio. As incubadoras com paredes duplas
e os berços aquecidos são os equipamentos utilizados. A umidade
do ar estável também contribui para a manutenção da
temperatura corpórea. Define-se como hipotermia temperatura

6. abaixo de 36,5 °C e hipertermia temperatura acima de 37,5 °C.
Seguem os tipos de hipotermia:
▶ Leve: temperatura entre 36 e 36,4 °C;
▶ Moderada: temperatura entre 32 e 35,9 °C;
▶ Grave: temperatura abaixo de 32 °C.
Pode ocorrer hipotermia por causa perda de calor para o
ambiente que está fora das condições ideais, procedimentos
demorados que expõem o RN a frio, quadros de hipóxia, choque,
hipoglicemia, infecção grave, lesão cerebral, hipotireoidismo ou
uso de benzodiazepínicos. A maior perda de calor de um RN
ocorre nos primeiros 10 a 20 minutos de vida. Sem medidas de
controle térmico, o bebê pode perder de 2 a 4 °C de sua
temperatura corpórea. A hipotermia na chegada da UTI Neonatal
é fator de risco independente para mortalidade dos prematuros.
No transporte de prematuros, o gorro é importante para prevenir
perda de calor por meio das fontanelas, que representam grande
área de troca de calor no RN. O saco plástico confere proteção
adequada contra perda de calor corpóreo, além de possibilitar a
visualização completa do neonato, permitindo avaliação clínica
apropriada. Há, também, a incubadora de transporte de dupla
parede, que é o método mais seguro para o transporte do RN,
uma vez que pode ser aquecida até a temperatura desejada e
conferir maior proteção. Quando disponível, o colchão térmico é
uma excelente ferramenta para garantir a manutenção do peso
de prematuros desde a sala de parto até a admissão na UTI
neonatal.
Figura 5.2 - Manejo da hipotermia

7. Fonte: elaborado pelo autor.
Na hipertermia, em geral o RN apresenta aumento da
temperatura corpórea por estar em um ambiente muito aquecido,
com excesso de roupas, baixa ingesta hídrica, infecção ou

8. alterações nos mecanismos centrais de controle térmico
causadas por tocotraumatismo, malformações ou drogas.
Figura 5.3 - Manejo da hipertermia
Fonte: elaborado pelo autor.
5.2.2 Oxigenação
A oxigenoterapia adequada é parte crucial de grande parte dos
tratamentos oferecidos na unidade neonatal. Deve-se monitorizar
para evitar as lesões e consequências da hipóxia e evitar a
toxicidade que pode levar às lesões retinianas e pulmonares –
retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar. O alvo
de saturação mais seguro atualmente é de 91 a 95%.

9. 5.2.3 Exame físico
Para realização do exame físico são necessários iluminação,
aquecimentos adequados e uma inspeção cuidadosa. Devem-se
avaliar:
▶ Estado geral: fácies, atitude espontânea, postura e choro;
▶ Coloração da pele: palidez, icterícia, cianose e pletora;
▶ Padrão respiratório: ritmo, profundidade, utilização de músculos
acessórios, batimento de asa de nariz, sons emitidos;
▶ Sinais vitais: temperatura, frequências cardíaca e respiratória,
pressão arterial.
5.2.4 Alimentação do recém-nascido
O RN a termo, uma vez estabilizado após o nascimento, deve ter a
alimentação imediatamente iniciada. Seu regime alimentar, em
alojamento conjunto, deve ser de leite materno em livre demanda,
e o esperado é que o bebê se acostume a todas as fases de
adaptação na produção do leite, até que a mama chegue ao
décimo dia, aproximadamente, com produção adequada à
necessidade do RN, chamado leite maduro. A partir desse
momento, este deve passar a cumprir a rotina alimentar de
mamada a cada 2 a 3 horas, no máximo.
O RN prematuro ou que precisa de cuidados intensivos ao
nascimento, normalmente, permanecerá determinado período em
jejum até que possa ser iniciada a alimentação enteral. Os
prematuros com menos de 34 semanas devem, irrestritamente,
ser alimentados por sonda gástrica, e só após 34 semanas
completas de idade é que se pode iniciar estímulo oral,
preferencialmente com auxílio fonoaudiológico. Isso ocorre

10. porque antes desse período o paciente não tem ainda maturidade
neurológica para lidar com o reflexo de sucção, coordenação de
sucção, deglutição e respiração.
A alimentação por sonda ou mamadeira, via de regra, inicia-se
com a chamada dieta enteral mínima, que se caracteriza por
volume de leite abaixo de 20 mL/kg/dia, distribuídos pelo número
de mamadas adequado para cada caso durante as 24 horas do
dia. Esse método é muito utilizado para prematuros, e essa
nutrição mínima tem a função de criar trofismo do enterócito, que
passará a ter de funcionar brevemente para digerir e absorver
volumes crescentes de leite.
Diante do sucesso na aceitação, passa-se a aumentar o volume
diário em 20 mL/kg, até atingir a necessidade hídrica e calórica
diária pela dieta 100% enteral. A via de administração depende da
patologia e idade do paciente. Assim que possível, em cada caso,
passa-se à transição da gavagem para a via oral, até que o RN
receba por via oral todo o volume necessário por dia. A evolução
da necessidade hídrica do RN, que também orientará o volume da
dieta completa, é apresentada no Quadro 5.1.
Quadro 5.1 - Necessidade hídrica na primeira semana de vida

11. Fonte: adaptado de Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria, 2002.
A partir da primeira semana, o volume varia em torno de 150
mL/kg/dia, podendo até exceder essa quantidade. Quando o
aleitamento ocorre ao seio materno, opta-se pela livre demanda,
ou seja, o RN mama o quanto quiser, sem restrições.
São poucas as situações em que pode haver indicação médica
para a substituição parcial ou total do leite materno. O
aleitamento materno não é recomendado nas seguintes
situações:
▶ Mães infectadas pelo HIV;

12. ▶ Mães infectadas pelo HTLV-1 e HTLV-2;
▶ Uso de medicamentos incompatíveis com amamentação;
▶ Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo
e fenilcetonúria.
Recomenda-se interrupção temporária da amamentação nas
seguintes situações:
▶ Infecção herpética com vesículas localizadas na mama – a
amamentação deve ser continuada na mama sadia;
▶ Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes
do parto ou até dois dias após, recomenda-se o isolamento da
mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta.
A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela-
zóster, que deve ser administrada em até 96 horas após o
nascimento;
▶ Doença de Chagas na fase aguda ou quando houver
sangramento mamilar evidente;
▶ Hepatite C quando houver sangramento mamilar evidente,
quando indicado tratamento medicamentoso ou com coinfecção
pelo HIV;
▶ Abscesso mamário, até que seja drenado e a antibioticoterapia,
iniciada. A amamentação deve continuar na mama sadia;
▶ Consumo de drogas de abuso: recomenda-se a interrupção
temporária do aleitamento materno com ordenha de leite que
deve ser desprezado.
5.2.5 Medicamentos de rotina

13. Todo RN que nasce em território nacional deve receber as
seguintes medicações ainda nas primeiras horas de vida:
▶ Profilaxia contra a oftalmia gonocócica – pomada de
eritromicina 0,5% ou tetraciclina a 1% em até 4 horas do
nascimento. Na ausência dessas medicações pode ser usado o
colírio de nitrato de prata a 1% (BRASIL, 2017);
▶ Vitamina K 1 mg por via intramuscular antes de 6 horas de vida
para evitar a doença hemorrágica do recém-nascido;
▶ Primeira dose da vacina anti-hepatite B. Em caso de mães
HBsAg positivas, além da vacina nas primeiras 12 horas de vida, o
RN deve receber imunoglobulina anti-hepatite B.
5.3 CABEÇA
A bossa serossanguinolenta – caputsuccedaneum– é um edema,
muitas vezes equimótico, que acomete partes moles sob o couro
cabeludo do RN, na área da apresentação da cabeça da criança
durante o parto normal, e apresenta-se como tumefação
subgaleal do escalpo. Pode estender-se além da linha média e das
suturas, desaparecendo com poucos dias de vida. Vale lembrar
que o local da bossa serossanguinolenta depende da
apresentação do RN e pode aparecer no glúteo, na face, nos
braços e nas pernas.
Figura 5.4 - Caput succedaneum – bossa

14. O céfalo-hematoma ocorre durante o trabalho de parto por rotura
dos vasos sanguíneos do subperiósteo, provocando hemorragia, e
respeita o limite das suturas. A tumoração não aparece logo
porque a hemorragia é lenta, podendo levar horas para tornar-se
visível. Não há necessidade de nenhum tratamento; porém, por
causa da hemólise do sangue extravasado, pode haver risco de
icterícia patológica. Além disso, é necessária a avaliação da lesão
por meio de ultrassonografia, pelo risco de fratura óssea
associada.
Figura 5.5 - Céfalo-hematoma

15. Fonte: Traumatic brain lesions in newborns, 2017.
Quadro 5.2 - Outros problemas decorrentes de trauma mecânico durante o parto

16. 5.4 BOCA E PALATO, OLHOS, NARIZ E
ORELHA
O exame na boca consiste em passar o dedo para perceber se
não há fenda palatina, visualizar lábio leporino, úvula bífida e
pérolas de Epstein – acúmulo de células epiteliais no palato duro.
No olho, observamos pregas epicânticas, pupilas isocóricas,
hemorragia subconjuntival e escleral, estrabismo e reflexo do
olho vermelho. Nas orelhas, procuramos pela formação completa
do pavilhão auricular, implantação normal das orelhas, membrana
timpânica visível na otoscopia e presença de apêndices pré-
auriculares. Por fim, no nariz, pesquisamos a simetria, a presença
de narinas pérvias, atresia de coanas, coriza intensa ou
mucossanguinolenta.
Figura 5.6 - Pérolas de Epstein

17. Fonte: adaptado de Sghael, 2010.
Figura 5.7 - Exame de boca e palato

19. Fonte: adaptado de Stress-Coping and Cortisol Analysis in Patients with
NonSyndromic Cleft Lip and Palate: An Explorative Study, 2012.
5.4.1 Oftalmia no recém-nascido
Trata-se de uma conjuntivite que acomete o RN por
contaminação durante o nascimento, com secreções genitais da
mãe infectada por clamídia ou gonorreia que não foram tratadas.
Deve ser feita a prevenção em todos os RNs com colírio – método
de Credé –, aplicado na primeira hora após o nascimento ainda na
maternidade. O método de Credé consiste na instilação de uma
gota de nitrato de prata a 1% em cada um dos olhos do RN.
5.5 PESCOÇO
▶ Torcicolo congênito – está associado à maior incidência de
displasia congênita do quadril;
▶ Cisto branquial – possível tratamento cirúrgico;
▶ Excesso de pele no pescoço decorrente de síndromes
genéticas;
▶ Pérolas de Epstein;
▶ Fratura de clavícula.
Figura 5.8 - Torcicolo congênito

20. Figura 5.9 - Cisto branquial

21. Fonte: Recém-nascido com massa cervical, 2011.
5.6 PELE
▶ Mancha mongólica, que não necessita de tratamento;
Figura 5.10 - Mancha mongólica

22. ▶ Eritema tóxico neonatal – raro em RN pré-termo e não necessita
de tratamento.
Figura 5.11 - Eritema tóxico neonatal

23. Fonte: Benign vesicopustular eruptions in the neonate, 2006.
5.7 TÓRAX
A telarca neonatal é causada por estímulo hormonal materno,
geralmente com regressão espontânea em semanas ou meses.
Não se deve espremer a glândula mamária, pois isso pode causar
mastites e abscessos, além de ser desconfortável e ineficaz à
criança.
Figura 5.12 - Exame do tórax

24. Fonte: Neonatal Mastauxe (Breast Enlargement of the Newborn), 2013.
5.8 APARELHO CARDIOVASCULAR
▶ Pulso femoral diminuído pode ser coarctação da aorta;

25. ▶ Exame do aparelho cardiovascular:
▷▷ Frequência cardíaca: de 100 a 160 bpm;
▷▷ Ausculta com sopros;
▷▷ Palpação dos pulsos.
5.9 APARELHO RESPIRATÓRIO
▶ Avaliar valores de frequência respiratória do RN;
▶ Exame do aparelho respiratório:
▷▷ FR acima 60 irpm representa taquipneia no neonato;
▷▷ Observar retrações e gemidos;
▷▷ Doença pulmonar grave.
5.10 ABDOME
▶ Cordão umbilical – três vasos: duas artérias e uma veia;
▶ Massas palpáveis em RN geralmente significam malformação
renal.
5.11 QUADRIL
Figura 5.13 - Manobra de Barlow

26. Figura 5.14 - Manobra de Ortolani

27. 5.12 MEMBROS INFERIORES
Posição viciosa intraútero versuspé torto congênito.
Figura 5.15 - Posição viciosa intraútero – benigna, retornará espontaneamente à
posição normal
Figura 5.16 - Pé torto congênito – requer avaliação ortopédica

28. Fonte: Katrine Stavnem.
Figura 5.17 - Síndrome de Turner: edema do dorso dos pés

29. Fonte: P. Varisa.

30. 5.13 REGIÃO LOMBAR
▶ Meningomielocele;
▶ Teratoma sacrococcígeo.
Figura 5.18 - Exame da região lombar
5.14 EXAME DO PERÍNEO
▶ Imperfuração anal;
▶ Eliminação de mecônio e diurese.
O mecônio é um material fecal de cor esverdeada bem escura
produzido pelo feto e normalmente expelido nas primeiras 12
horas depois do nascimento. Até 48 horas de vida, considera-se
normal a primeira eliminação do mecônio. Às vezes, ele é expelido
antes do parto, colorindo o líquido amniótico, que normalmente é
de cor clara. Um atraso na emissão do mecônio depois do
nascimento – íleo meconial – pode indicar obstrução das vias
digestivas, fibrose cística, paralisia intestinal (metabólica,
infecciosa ou por falha de inervação mesentérica) ou
malformação. Assim, qualquer intervalo de tempo superior a 48

31. horas é considerado anormal e não deverá receber alta antes de
descartar estas patologias.
5.15 GENITÁLIA
▶ Genitália ambígua – relacionada à hiperplasia adrenal congênita
e à insensibilidade androgênica;
▶ Eliminação de mecônio e diurese;
▶ Imperfuração himenal – hímen abaulado;
▶ Sangramento vaginal.
Figura 5.19 - Exame do ânus
Figura 5.20 - Imperfuração himenal

32. Fonte: Volumoso hidrocolpo em neonato: relato de caso, 2009.
5.16 EXAME NEUROLÓGICO
Avaliação dos reflexos primitivos: sucção, rotação, preensão
palmoplantar, Moro, tônico-cervical, reação da marcha.
Figura 5.21 - Reflexo de sucção e Moro

34. Quadro 5.3 - Detalhamento do exame clínico inicial por segmento

45. Como diferenciar a bossa
serossanguinolenta do

46. céfalo-hematoma?
A bossa serossanguinolenta – caputsuccedaneum– é
um edema, muitas vezes equimótico, que acomete
partes moles sob o couro cabeludo do RN, na área da
apresentação da cabeça da criança durante o parto
normal, e apresenta-se como tumefação subgaleal do
escalpo. Pode estender-se além da linha média e das
suturas, desaparecendo com poucos dias de vida. O
céfalo-hematoma ocorre durante o trabalho de parto
por rotura dos vasos sanguíneos do subperiósteo,
provocando hemorragia, e respeita o limite das suturas.
A tumoração não aparece logo porque a hemorragia é
lenta, podendo levar horas para se tornar visível.

47. Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista
Para a primeira etapa da FMB-UNESP, o candidato precisa realizar
uma prova de 100 questões de múltipla escolha, com quatro
alternativas cada. Já na segunda etapa será avaliado o currículo
do candidato.
Para a prova, é importante estudar as especialidades de Pediatria,
Saúde Coletiva, Ginecologia e Obstetrícia, que são as áreas de
conhecimento mais cobradas. Considere que as áreas de Clínica
Médica, Cirurgia Geral e Medicina Preventiva e Social também
farão parte das avaliações.
A dica é prestar uma atenção especial em Neonatologia, Sistema
Único de Saúde (SUS), doenças estruturais do sistema
cardiovascular, medidas de frequência, estudos epidemiológicos,
Medicina Legal, leis orgânicas de saúde, atenção primária à saúde
e Estratégia Saúde da Família, doenças infecciosas, infecções
sexualmente transmissíveis e AIDS. Esses temas foram os mais
recorrentes nas últimas edições da prova.
FMB-UNESP | 2021
Após o nascimento, entre os sinais de alerta para a necessidade
de procurar um profissional de saúde, está:
a) fralda seca por mais de 12 horas
b) presença de cólicas, antes dos primeiros 30 dias de vida
c) oscilação no padrão das fezes, em relação a consistência, cor e
frequência
d) choro muito frequente nas primeiras semanas de vida
Gabarito: a

48. Comentários:
a) O mínimo tolerável de diurese nos primeiros dias de vida é de
uma troca de fralda com diurese a cada 12 horas. Acima disso, há
risco de desidratação hipernatremia por baixa ingesta e
necessidade de ser prontamente avaliado pelo pediatra.
b) Recém-nascidos podem ter desconfortos abdominais no
primeiro mês de vida pelo reflexo gastro-cólico e fermentação da
lactose do leite pelas bactérias intestinais.
c) As fezes do recém-nascido são líquidas, explosivas e amarelo-
esverdeada. Podem evacuar várias vezes ao dia ou ficar até sete
dias sem evacuar em aleitamento materno exclusivo ou até cinco
dias com fórmula. Considera-se alterado: acolia fecal ou
sangramento nas fezes.
d) Recém-nascidos choram para se comunicarem; passa a ser
preocupante somente se inconsolável.