HIV/Aids - 2012 Depto DST/Aids HV: CQV Controle de Cuidado e Qualidade de Vida

1. SEXUAL
PEP
Recomendações
para abordagem
da exposição sexual
ao HIV
Um guia para profissionais de saúde

3. O que é a PEP sexual?
O emprego de antirretrovirais vem sendo discutido em
todo mundo como estratégia de prevenção da transmissão
do HIV. A profilaxia da exposição sexual, ou PEP sexual
(Post-Exposure Prophylaxis), inclui-se nessa estratégia,
sendo indicada para situações excepcionais em que
ocorrer falha, rompimento ou não uso da camisinha
durante a relação sexual. Sua adoção integra a política de
prevenção da transmissão do HIV, centrada na redução
de vulnerabilidades e risco, combate ao estigma e
preconceito, adoção de práticas seguras e emprego da
terapia antirretroviral.
A PEP sexual para vítimas de violência sexual e para
casais sorodiscordantes que tiveram exposição de risco
já era adotada há alguns anos no Brasil. A atual diretriz
ampliou essa recomendação para relacionamentos sexuais
ocasionais.
Outra vantagem da adoção dessa estratégia é a de
organizar o ingresso, na rede de serviços, de pessoas
expostas a situações de risco, promovendo acesso à
testagem, ao diagnóstico e ao aconselhamento para
redução de vulnerabilidades e promoção de práticas
seguras.

4. Organização do atendimento na rede de saúde
Todo profissional de saúde capacitado pode acolher uma
pessoa que recentemente tenha se exposto ao risco de
transmissão do HIV. O atendimento inicial consiste no
acolhimento, aconselhamento, avaliação do risco de
transmissão do HIV e oferta de teste diagnóstico. Pode
ser realizado pelas equipes dos Centros de Testagem
e Aconselhamento (CTA), dos Serviços de Atenção
Especializada em HIV/Aids (SAE) ou dos serviços de
referência para atendimento em PEP sexual que forem
definidos localmente. A prescrição da profilaxia, quando
indicada, e o acompanhamento dos casos devem ser
realizados pelo médico. Recomenda-se que exista
disponibilidade na agenda dos serviços para atendimento
dessas situações, a exemplo do que ocorre com
intercorrências clínicas ou acidentes envolvendo casais
sorodiscordantes em que a pessoa soropositiva estiver em
seguimento clínico.
Em razão do limite de até 72 horas após a exposição para
o início da PEP, recomenda-se que nos horários de não
funcionamento dos SAE e CTA o atendimento seja realizado
nos serviços que já efetuam o atendimento a casos de
acidentes ocupacionais e de violência sexual, ou em
serviços de urgência especificados localmente, devendo
ser o SAE a referência para o seguimento da pessoa
exposta e encerramento do caso.

5. Quando a PEP sexual é indicada?
É indicada após exposição sexual consentida em
que ocorrer falha, rompimento ou não uso do
preservativo, de acordo com os critérios estabelecidos
pela avaliação de risco. Não substitui o uso do
preservativo, estratégia de prevenção que deve ser
sempre reforçada pelos profissionais, pois protege
contra o HIV e as demais DST.
Em que situações a PEP sexual não é indicada?
A PEP sexual não está indicada nas seguintes situações:
• Quando a pessoa já tiver diagnóstico positivo para HIV
• Quando o tempo após a exposição tiver ultrapassado as
72 horas
• Quando o contato sexual acontecer sem penetração
(como no caso da masturbação mútua e do sexo oral
sem ejaculação na cavidade oral)
• Nos casos de exposições sucessivas a relações
sexuais desprotegidas, pois seus efeitos colaterais
pelo uso repetitivo são desconhecidos em pessoas
HIV negativas. Esses casos precisam de reforço no
aconselhamento com foco na avaliação dos riscos
(objetivos e subjetivos). Além disso, as pessoas que
se expõem ao risco com frequência podem ter sido
infectadas pelo HIV em alguma dessas exposições
e necessitam de uma avaliação médica – clínica e
laboratorial – cuidadosa.

6. Pode ser realizada por qualquer profissional de saúde,
que deverá considerar aspectos como os fatores que
aumentam o risco de transmissão do HIV, o tipo de
exposição sexual (Quadro 1) e a prevalência do HIV.
Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV
são:
• Carga viral sanguínea detectável
• Ruptura de barreira na mucosa da pessoa exposta
• Presença de sangramento, como no caso de
menstruação
• Presença de DST
O tipo de exposição sexual estabelece diferentes categorias
de risco. De maneira geral, o maior risco de transmissão
em relações sexuais com pessoas vivendo com HIV/aids
(PVHA) está associado a relações anais receptivas. Em
relação ao sexo oral receptivo, não existe comprovação
definitiva de seu risco, havendo, entretanto, plausibilidade
biológica de transmissão (Quadro 1). O sexo oral insertivo,
por sua vez, não é considerado exposição de risco que
defina a necessidade de instituir PEP.
Avaliação do risco para a PEP sexual

7. Quadro 1. Tipo de exposição sexual e risco
de transmissão após contato com pessoa
soropositiva para o HIV
Tipo de exposição Risco de transmissão/
exposiçãoo %
Penetração anal receptivaa
0,1 – 3,0
Penetração vaginal receptivab
0,1 – 0,2
Penetração vaginal insertivac
0,03 – 0,09
Penetração anal insertivad
0,06
Sexo oral receptivo 0 – 0,04
a- Penetração anal receptiva – pessoa exposta penetrada por parceiro
soropositivo em relação sexual anal
b- Penetração vaginal receptiva – mulher exposta penetrada por parceiro
soropositivo em relação sexual vaginal
c- Penetração vaginal insertiva – homem exposto penetrando mulher
soropositiva em relação sexual vaginal
d- Penetração anal insertiva – homem exposto penetrando pessoa
soropositiva em relação sexual anal
No Brasil, a epidemia de aids é classificada como epidemia
concentrada. A prevalência do HIV na população geral de
15 a 49 anos é de 0,6%. Entre pessoas que fazem uso
de drogas ilícitas (considerando uso injetável de drogas),
gays e outros homens que fazem sexo com outros homens
(HSH) e profissionais do sexo a prevalência é superior a
5%, critério que deve ser considerado para a tomada de
decisão quanto à indicação da quimioprofilaxia.

8. Tabela 1. Indicação de quimioprofilaxia
segundo tipo de exposição e parceria*
Recomendação de quimioprofilaxiaTipodeexposição
Anal
receptiva
Analouvaginal
insertivaVaginal
receptiva
RecomendarRecomendarRecomendar
Menorrisco
Menorrisco
Maiorrisco
Recomendar
Considerar
não
recomendar
não
recomendar
não
recomendar
ConsiderarConsiderarConsiderar
Considerar
Oral
receptiva
com
ejaculação
Status
sorológicodo
parceiro
Parceirodesorologia
desconhecida,mas
depopulaçãodealta
prevalência
Parceirodesorologia
desconhecidaede
populaçãodebaixa
prevalência
Parceirosabidamente
HIVpositivo
*Adaptadode:FISHER,Metal.UKGuidelinefortheuseofpost-exposureprophylaxisforHIV
followingsexualexposure.InternationalJournalofSTD&AIDS,[S.l.],v.17,p.81-92,2006.

9. Se indicada a PEP sexual para a pessoa exposta,
seu início deve ocorrer nas primeiras duas horas
a contar da exposição, até um limite de 72 horas
após a ocorrência.
Quando o usuário chegar ao serviço após as
72 horas, deve-se realizar o acolhimento, o
aconselhamento para testagem de HIV, sífilis e
hepatites B e C e o seguimento do caso.
Quando o status sorológico do indivíduo-fonte da infecção
for desconhecido, recomenda-se, sempre que possível,
a utilização de testes rápidos de HIV para definição do
diagnóstico. Quando o teste rápido não estiver disponível,
deve-se realizar a sorologia convencional e, nesse caso,
o parceiro-fonte da exposição será considerado como de
sorologia desconhecida.
A indicação da PEP sexual necessita ser individualizada,
devendo-se considerar a relação entre o risco e o benefício
para o usuário, além da importância da adesão para a
eficácia da profilaxia. A prescrição da quimioprofilaxia deve
ser feita pelo médico, de acordo com a avaliação de risco.

10. Quadro 2. Esquemas de quimioprofilaxia
Esquema 1ª escolha Esquema alternativo
Zidovudina + lamivudina
(AZT+ 3TC)
1 comp. 12/12 h VO
Tenofovir (TDF)
1comp./dia VO
durante 28 dias
Zidovudina + lamivudina
(AZT+ 3TC)
1 comp. 12/12 hs VO
Lapinavir/ritonavir (LPV/r)
2 comp. 12/12 hs VO
durante 28 dias
Obs. 1: A indicação de 3 Inibidores Nucleosídios da
Transcriptase Reversa para a profilaxia minimiza a
intolerância gastrintestinal, considera plausibilidade
biológica e inclui o AZT por ser o medicamento mais
estudado.
Obs. 2: Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em uso
de esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida,
o esquema de profilaxia indicado para a pessoa exposta
deve ser o mesmo utilizado pela pessoa infectada, exceto
quando esta fizer uso de nevirapina ou efavirenz.
Obs. 3: Os esquemas de profilaxias sugeridos estão
sujeitos a atualização a partir das evidências publicadas.
Mantenha-se sempre atualizado por meio do site: www.
aids.gov.br

11. Seguimento
Tabela 2. Recomendação de exames
laboratoriais pós-exposição sexual no
atendimento
Teste
Recomendação durante a
profilaxia
Recomendação
seguimento
Basal
Suspeita de
Síndrome
Retroviral
Aguda
(§) ou
toxicidade
(¶)
4-6
semanas
12
semanas
24
semanas
Anti-HIV por
método ELISA
ou teste rápido
X X (§) X X
CV X (§)
Anti-HBs X X
HbsAg X X
Anticorpo HCV X X X
VDRL X X
Creatinina X X (¶)
Hemograma X X (¶)
Transaminases
X X (¶)
Exame comum
de urina
X
*Adaptado de: LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis
for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.