1. Profilaxia Pós Exposição
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2. Apresentação
Este protocolo tem como objetivo fornecer informações sobre a avaliação e
conduta no emprego de Antirretrovirais para a Profilaxia Pós Exposição ao HIV
(PEP) de acordo com as recomendações do Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais (DDAHV) / Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) / Ministério
da Saúde (MS).
As recomendações atuais para a realização de PEP estarão submetidas à
avaliação do risco da situação de exposição e não mais subdivididas pela
categoria de exposição ( acidente ocupacional, violência sexual e sexual
consentida). As novas recomendações buscam simplificar as orientações da PEP
de forma a ampliar o uso da profilaxia, principalmente nos atendimentos
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3. de emergências por profissionais não especialistas.
A PEP se insere no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo
principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para evitar novas infecções
pelo HIV no mundo. Nesse sentido, reforça-se a indicação para além daquelas
situações em que a PEP é classicamente indicada, como violência sexual e
acidente ocupacional, com vistas a ampliar o uso dessa intervenção em todas as
exposições que representem risco de infecção pelo HIV.
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4. Definição
É uma forma de prevenção da infecção pelo HIV usando os medicamentos que
fazem parte do coquetel utilizado no tratamento da Aids, para pessoas que
possam ter entrado em contato com o vírus recentemente, pelo sexo sem
proteção / relação sexual sem preservativo sendo o ato consentido ou não; e
também por acidente com material perfuro cortante contaminado.
Esses medicamentos precisam ser tomados por 28 dias, sem parar, para impedir
a infecção pelo vírus, sempre com orientação médica.
É uma medida de urgência e deve ser iniciada nas primeiras 02 horas após a
exposição, até no máximo 72 horas após a exposição.
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5. Considerando que a PEP (Post-Exposure Prophylaxis) é um procedimento de
urgência e que o seu sucesso diminui a medida que o tempo passa; é consenso
no SEMIL que os profissionais da saúde façam a avaliação e dispensem
medicamentos para o início da profilaxia até 05 dias, comunicando ao médico tão
logo seja possível, e agendando consulta (se não houver médico para
atendimento imediato).
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6. Avaliação do risco da exposição
No atendimento inicial após a exposição ao HIV, faz-se necessário que o
profissional avalie como e quando ocorreu a exposição; além de investigar a
condição sorológica da pessoa exposta e da pessoa fonte da infecção.
Assim, a partir da avaliação desses critérios objetivos será possível definir se há
ou não indicação de início da profilaxia pós exposição.
A avaliação inclui o tipo de material biológico envolvido, o tipo de exposição; o
tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento; a condição sorológica para
o HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte.
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7. Recomenda-se a PEP em todos os casos de exposição com risco significativo de
transmissão do HIV.
Não é recomendado iniciar a terapia com medicamentos após o período de 72
horas subsequentes à exposição, porém a pessoa exposta deve ser avaliada e
manter acompanhamento no ambulatório até fechamento do caso em 90 dias.
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8. 1.1- Tipo de Material Biológico
Existem materiais biológicos sabidamente infectantes e envolvidos na
transmissão do HIV. Assim, as exposições a esses materiais constituem
situações nas quais a PEP está recomendada.
Classificam-se os materiais em:
- Materiais biológicos com risco de transmissão do HIV
- Sangue e outros materiais contendo sangue
- Sêmen
- Fluidos vaginais
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9. líquor e líquido articular.
- Materiais biológicos sem risco de transmissão do HIV
- Suor
- Lágrima
- Fezes
- Urina
- Vômitos
- Secreções nasais
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10. Importante
A presença de sangue nesses materiais torna-os potencialmente infectantes,
exposições nas quais o uso de PEP pode ser indicado.
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11. 1.2- Tipo de Exposição
- Exposição com risco de transmissão do HIV
- Percutânea - Exemplos: lesões causadas por agulhas ou outros instrumentos
perfurantes e/ou cortantes.
- Membranas Mucosas - Exemplos: exposição sexual; respingos em olhos,
nariz e boca.
- Cutâneas envolvendo pele não íntegra - Exemplos: presença de dermatites
ou feridas abertas.
- Mordeduras com presença de sangue - Nesse caso, os riscos devem ser
avaliados tanto para a pessoa que sofreu a lesão quanto para aquela que a
provocou.
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12. - Exposição sem risco de transmissão do HIV
- Cutâneas exclusivamente, em que a pele exposta encontra-se íntegra.
- Mordeduras sem a presença de sangue
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13. Tempo transcorrido entre a exposição e
atendimentoO primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma emergência médica. A
PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras
02 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à
exposição.
Ressalta-se que pessoas que procurarem o atendimento após 72 horas, apesar
de a PEP para HIV não estar mais indicada, devem sempre ser avaliadas quanto
à necessidade de acompanhamento clínico e laboratorial e de prevenção de
outros agravos.
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14. Investigação diagnóstica para o HIV
A avaliação do status sorológico da pessoa exposta deve sempre ser realizada
em situações de exposição consideradas de risco. Além disso, o status da pessoa
fonte, sempre que possível, deve ser conhecido.
Primeiramente, deve-se realizar a investigação do diagnóstico para o HIV da
pessoa exposta:
- Se positivo: a PEP não está indicada. A infecção pelo HIV ocorreu antes da
exposição e a pessoa deve ser encaminhada para acompanhamento clínico
e início da TARV ( Terapia Antirretroviral ).
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15. - Se negativo: avaliar o status da pessoa fonte quanto à infecção pelo HIV,
quando possível.
- Na impossibilidade de realização do diagnóstico imediato da infecção na
pessoa exposta: avaliar o status da pessoa fonte quanto à infecção pelo HIV,
quando possível.
Quanto ao status da pessoa fonte em relação à infecção pelo HIV:
- Se negativo: a PEP não está indicada
Contudo, a PEP poderá ser indicada quando a pessoa fonte tiver história de
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16. exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados
falso-negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais)
durante o período de janela imunológica. No caso de utilização de testes de fluido
oral, considerar janela imunológica de 90 dias.
- Se positivo: a PEP está indicada.
Os resultados da investigação diagnóstica devem ser sempre comunicados à
pessoa que foi testada. Caso seja feito o diagnóstico da infecção pelo HIV na
pessoa fonte; esta deverá ser encaminhada para seguimento clínico.
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17. É direito de a pessoa recusar a PEP ou outros procedimentos indicados após a
exposição (por exemplo, coleta de exames sorológicos e laboratoriais). Nesses
casos, sugere-se o registro em prontuário, documentando a recusa e explicitando
que no atendimento foram fornecidas as informações sobre os riscos da
exposição, assim como a relação entre o risco e o benefício das intervenções.
Ressalta-se que, mesmo que a pessoa chegue ao serviço depois de 72h da
exposição, recomenda-se a investigação inicial do status sorológico pós-
exposição, caso o status da fonte seja positivo ou desconhecido.
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18. 1.4.1. Uso de Testes Rápidos
A investigação diagnóstica para infecção pelo HIV, tanto na pessoa exposta
quanto na pessoa fonte deve ser realizada o mais próximo possível do momento
da exposição, uma vez que a PEP, se indicada deve ser iniciada
preferencialmente nas primeiras 02 horas após a exposição, para que a eficácia
seja maior.
Nesse sentido, o uso de testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV
na avaliação de PEP é fundamental. O TR é um dispositivo que não depende de
infraestrutura laboratorial e que produz resultado em tempo igual ou inferior a 30
minutos.
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19. Os critérios serão os mesmos já definidos no manual do diagnóstico do HIV
através de testes rápidos. Realizar TR1 (triagem). Caso o resultado seja não
reagente, o diagnóstico estará definido como negativo. Caso seja reagente,
deverá ser realizado um segundo teste (TR2). Caso este também seja reagente,
o diagnóstico estará definido como positivo.
O fluxograma a seguir deverá ser usado como guia:
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20. 20

21. 2. Esquema Antirretroviral para PEP
2.1. O seguinte esquema ARV está indicado para realização da profilaxia pós-
exposição, independente do tipo de exposição e material biológico envolvido:
Tenofovir 300 mg + Lamivudina 150 mg e Atazanavir 300 mg + Ritonavir 100
mg.
Este esquema minimiza a ocorrência de efeitos adversos e simplifica a avaliação
e a prescrição de PEP em diferentes serviços de saúde, inclusive por
profissionais que não são especialistas. Facilita a adesão da pessoa exposta ao
esquema por ser 01 tomada diária durante 28 dias seguidos.
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22. Esquemas Alternativos
Tenofovir 300 mg contraindicado: Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg
2x/dia + Atazanavir 300 mg + Ritonavir 100 mg 1x/dia.
Atazanavir 300 mg/ Ritonavir 100 mg contraindicado: Tenofovir 300 mg +
Lamivudina 300 mg 1x/dia + Lopinavir 200 mg+ Ritonavir 50 mg 2cp 2x/dia.
ou Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg 1x/dia + Zidovudina 100 mg 1x/dia.
Se a pessoa fonte for sabidamente infectada pelo HIV; deve-se avaliar a história
de uso de ARV e investigar a presença de cepas resistentes baseada na
genotipagem nos serviços de referência.
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23. 2.2. Adesão à PEP
A adesão das pessoas no sentido de completar os 28 dias de uso dos ARV é
essencial para a maior efetividade da profilaxia.
A pessoa exposta deve ser orientada a observar rigorosamente as doses, os
intervalos de uso e a duração da profilaxia ARV. O profissional deve fornecer
informações técnicas adequadas, utilizando linguagem acessível, saber
reconhecer as vulnerabilidades individuais e sociais, oferecer apoio emocional,
avaliar a capacidade da pessoa exposta em aderir ao tratamento e às medidas de
prevenção.
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24. Recomenda-se que os serviços de emergência que atendem casos de exposição,
como Pronto Atendimento de hospitais ou de unidades de saúde que funcionem
24 horas, dispensem um quantitativo de doses suficientes até que a pessoa seja
atendida no serviço que realizará seu acompanhamento clínico.
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25. 3. Outras medidas no atendimento à pessoa
exposta. 3.1. Cuidados com a área exposta:
Nos casos de exposição percutânea e cutânea, a primeira conduta é lavar
exaustivamente o local com água e sabão. Uma solução antisséptica pode ser
utilizada.
Nas exposições envolvendo mucosas (olhos, boca, nariz), deve-se lavá-las
apenas com água ou solução salina fisiológica. Estão contraindicados
procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a
utilização de soluções irritantes como o éter, hipoclorito ou glutaraldeído.
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26. 3.2. Anticoncepção de emergência
A anticoncepção de emergência deve ser considerada em todas as mulheres em
idade fértil após exposição sexual ao HIV, caso não exista desejo de engravidar.
O esquema utilizado é o seguinte: 01 comprimido de Levonorgestrel 0,75 mg tão
logo seja possível, e outro comprimido 12 h após o primeiro. Prazo limite de 72
horas após ato sexual sem proteção.
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27. 3.3. Profilaxia infecções sexualmente transmissíveis
A prevalência das IST em situações de violência sexual é elevada, sendo que
uma parcela significativa das infecções genitais decorrentes de violência sexual
como gonorréia, sífilis, infecção por clamídia e tricomoníase podem ser evitadas
com o uso de medicamentos de reconhecida eficácia.
Como este assunto não é o foco principal deste protocolo, vide protocolo
específico para violência sexual já estabelecido no SEMIL.
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28. 3.4. Imunização para Tétano
As pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesões ou cortes devem ser
avaliadas quanto à necessidade de imunização para tétano.
Para esta finalidade também há protocolo específico na Vigilância epidemiológica.
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29. 3.5. PEP em gestantes e aleitamento materno
A decisão de oferecer PEP a mulheres grávidas ou que estejam amamentando
deve ser baseada nas mesmas considerações que se aplicam a qualquer pessoa
que tenha sido exposta ao HIV. Nenhum dos ARV recomendados no esquema
preferencial (TDF, 3TC, ATV/R) são contraindicados em gestantes.
As mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os riscos
potenciais de transmissão do HIV pelo leite materno. Em tais situações, deve-se
orientá-las para a interrupção da amamentação.
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30. 3.6. Procedimentos de Vigilância Epidemiológica.
Para os casos de acidentes relacionados ao trabalho, os eventos devem ser
notificados no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) por
meio de ficha de investigação de acidente de trabalho com exposição a material
biológico.
Nos casos de violência sexual deve-se notificar o evento utilizando a ficha de
notificação/investigação individual de violência doméstica, sexual e/ou outras
violências interpessoais.
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31. 4. Acompanhamento Clínico-Laboratorial
O acompanhamento clínico-laboratorial da pessoa exposta em uso de PEP deve
levar em consideração:
- a toxicidade dos ARV
- o diagnóstico de infecção aguda pelo HIV
- a avaliação laboratorial, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias
após a exposição
- a manutenção de medidas de prevenção da infecção pelo HIV.
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32. 4.1. Avaliação da toxicidade dos ARV
As pessoas expostas que iniciam a PEP devem ser orientadas a procurar
atendimento caso surjam quaisquer sintomas ou sinais clínicos que possam
sugerir toxicidade medicamentosa.
Mais de 50% dos expostos apresentam efeitos adversos à profilaxia ARV. Os
sintomas em geral são inespecíficos, leves e autolimitados, tais como efeitos
gastrointestinais, cefaléias e fadiga; as alterações laboratoriais são geralmente
discretas, transitórias e pouco frequentes.
Todavia, efeitos adversos mais graves já foram relatados, como nefrolitíase
complicada por sepse urinária, rabdomiólise, pancitopenia, síndrome de
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33. Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa. Recomenda-se a reavaliação da
pessoa exposta na primeira semana após a profilaxia, com o objetivo de
identificar esses possíveis efeitos adversos e reforçar a necessidade de adesão
para que a profilaxia seja tolerada até o final da quarta semana.
Na presença de intolerância medicamentosa, a pessoa exposta deve ser
reavaliada para readequação do esquema terapêutico. Na maioria das vezes, não
é necessária a interrupção da profilaxia bastando a utilização de medicações
sintomáticas (antieméticos ou antidiarréicos, por exemplo). Nessa reavaliação,
esquemas alternativos de ARV podem, eventualmente, ser necessários e deverão
ser discutidos na tentativa de manutenção da PEP por 28 dias seguidos.
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34. É frequente a ocorrência de sintomas psíquicos e emocionais entre pessoas
expostas ao HIV, como desespero, dificuldade de concentração, diminuição da
atenção e irritabilidade, entre outros elementos cognitivos e afetivos, podendo-se
desenvolver até quadros mais graves de transtorno de estresse pós-traumático.
Portanto é essencial o suporte psicossocial.
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35. 4.2. Testagem para o HIV
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a
necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição.
Pessoas diagnosticadas com infecção pelo HIV durante o período de seguimento
da PEP devem ser encaminhadas para avaliação e atendimento em SAE.
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36. 4.3. Outros Exames Laboratoriais
Durante o acompanhamento, a pessoa exposta deve ser orientada a manter
medidas de prevenção à infecção pelo HIV, como o uso de preservativos em
todas as relações sexuais, o não compartilhamento de seringas e agulhas nos
casos de uso de drogas injetáveis, além do respeito à contraindicação da doação
de sangue, orgãos, tecidos ou esperma e à importância de se evitar a gravidez.
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37. 5. O Teste Rápido no atendimento da PEP
Considerando que a PEP é uma medida de urgência, que o cidadão pode chegar
ao serviço a qualquer momento e que as equipes que atendem essas ocorrências
geralmente são reduzidas e que tem outras demandas dentro do serviço (rotinas
como consultas, atendimentos, aplicações, dispensações de medicamentos,
essas equipes devem ser bem articuladas e treinadas para atuar com precisão e
rapidez.
Devem estar preparadas para tomar decisões e serem resolutivas a ponto de
atenderem as ocorrências sem que isso atrapalhe o bom andamento de suas
outras atividades dentro dos serviços.
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38. Para isso, cooperação e preparo são essenciais. Os atores precisam conhecer
todas as etapas do processo e estar prontos para atuar em qualquer fase do
procedimento.
Recomenda-se ter uma sala previamente preparada com Kits de teste rápido,
mesa, cadeira, descarte de luvas usadas, material de uso como luvas, óculos de
proteção(EPI´s), material impresso para anotações e registro dos atendimentos.
Tudo deve ocorrer de maneira rápida, porém com segurança.
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39. Procedimento Operacional Padrão
1. Objetivo:
Este documento tem como objetivo orientar os profissionais de saúde do
SEMIL quanto ao procedimento correto para o atendimento de pessoas que
tiveram uma exposição que representa risco de infecção pelo HIV, sejam
exposições sexuais consentidas ou não, ou acidente ocupacional.
2. Público Alvo:
Profissionais de saúde, Médicos, Enfermeiros, Farmacêuticos.
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40. 3. Descrição do Procedimento:
a- Acolher o usuário garantindo a sua privacidade.
b- Avaliar o contexto da exposição ao HIV usando o fluxograma, anotando
em prontuário.
c- Caracterizar o risco de transmissão.
d- Avaliar a condição sorológica para o HIV da pessoa exposta e da pessoa
fonte através de teste rápido; investigando como e quando ocorreu a
exposição para definir indicação de PEP.
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41. e- A PEP quando indicada deve ser considerada uma urgência, e iniciada
idealmente nas primeiras duas horas ou no limite de setenta e duas horas
da exposição.
f- Verificar a agenda do médico responsável; se houver médico disponível
na unidade encaminhar a pessoa exposta ao profissional para que se faça o
acompanhamento e receituário.
g- Se não houver médico disponível atendendo na unidade, o Enfermeiro ou
o Farmacêutico como profissionais de saúde podem realizar o primeiro
atendimento e dispensar os medicamentos indicados para profilaxia até que
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42. seja possível o atendimento médico, sempre comunicando a ocorrência ao
médico.
f- Havendo a necessidade de se usar a profilaxia medicamentosa, o
Farmacêutico dispensará a quantidade necessária para o uso da pessoa
exposta até no máximo cinco dias considerando a ocorrência de fim de
semana e feriado; durante a semana observará a quantidade mínima até que
se possa realizar a consulta médica.
g- Agendar a consulta médica tão logo seja possível encaixando na agenda
DOCTOR´S considerando esse atendimento de urgência.
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43. h- Na consulta médica será feita avaliação da pessoa exposta, solicitação de
exames pertinentes, acompanhamento e encerramento do caso em trinta e
noventa dias respectivamente, bem como receituário do medicamento ARV
para vinte e oito dias de tratamento.
i- A pessoa exposta receberá os medicamentos na farmácia do SEMIL onde
também receberá as orientações sobre o uso correto e necessidade de
adesão ao esquema.
j- Observar se há necessidade de Anticoncepção de emergência e também a
atenção a outros agravos, bem como notificações em sistema SINAN.
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44. k- Realizar o registro do atendimento nas fichas FAA´S e no sistema
SICLOM.
l- As drogas de primeira escolha são: TDF 300 mg + 3TC 300 mg + ATZ 300
mg + Ritonavir 100 mg, sendo 01 comprimido de cada em tomada única
diária durante 28 dias.
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45. Referências:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Antirretroviral Pós-
Exposição de Risco à Infecção pelo HIV - Brasília-DF, Julho de 2015. Ministério
da Saúde.
www3.crt.saude.sp.gov.br/pep
Orientações para atendimento e profilaxia das IST e HIV em vítimas de violência
sexual - SEMIL, Limeira-SP, 2015
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46. Elaborado por: Ézio José Campos Filho.
Farmacêutico-Bioquímico responsável técnico pela Farmácia do SEMIL (Serviço
Especializado em Moléstias Infectocontagiosas de Limeira.
Prefeitura Municipal de Limeira/SP, Brasil.
05/09/2015.
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