O documento discute a fisiologia do osso, a vitamina D e o cálcio, e reflexões sobre a suplementação destes. A suplementação pode inibir a autorregulação da ativação da vitamina D e causar efeitos adversos como hipercalcemia. Interações medicamentosas também são possíveis.

1. Vitamina D
e
cálcio
Reflexões sobre a suplementação
Dra. Priscila Faggiano
Dra. Fabiana Gonzalez

2. Indicações terapêuticas
Eficácia
Vitamina D
e
cálcio
Efeitos colaterais
Interações medicamentosas

3. Fisiologia do osso

4. O osso é
Suporte estrutural primário do corpo
Ambiente protegido para a hematopoiese
Depósito de cálcio, fosfato, magnésio e outros
íons, armazenando­os ou liberando­os, de modo
íons, armazenando­os ou liberando­os, de modo
controlado, para manter suas concentrações
constantes nos líquidos corporais

5. O osso é
Formado de uma grande
matriz mineralizada
E de um componente celular
altamente ativo

6. Para que a matriz mineralizada
mantenha­se saudável é preciso
haver uma renovação óssea
constante e de qualidade chamada
Remodelagem óssea

7.
A remodelagem começa com a escavação de
uma cavidade pelos osteoclastos
À medida que avança a frente de reabsorção
os osteoclastos são substituídos por outras células
Num intervalo de vários meses,
é depositado novo osso ao redor da borda
da cavidade até que esta seja preenchida

8. Vitamina D
Vitamina D
Seja proveniente da dieta
ou sintetizada pelo organismo,
precisa ser modificada (fígado e rins)
para se tornar biologicamente ativa
Seu principal metabólito ativo
chama­se calcitriol

9. O calcitriol (Vitamina D ativa)
juntamente com o PTH (paratormônio)
#promovem absorção ativa de cálcio no intestino
# controlam excreção renal de cálcio
# recrutam precursores dos osteoclastos
para os locais de absorção
dando início a uma cascata de eventos
início
que culminam com a neoformação óssea
neoformação óssea

10. Vitamina D
Mecanismo de Ação
Ergocalciferol
UV
(dieta)
Mobiliza
Ca2+ do Induz síntese
osso (OB) de Calbindina
1 -hidroxilase
Excreção
Renal de Ca2+ Absorção de
e fosfato Ca2+ e fosfato

11. Remodelagem Óssea
Osso quiescente Reabsorção óssea Formação óssea
Recrutamento dos Diferenciação em OB
Precursores dos OC
+
Ação dos OB Diferenciação em OC
+
OB
OC
+
Osteócito

12. Osteoporose
Condição caracterizada por redução
da massa óssea
e desorganização da microarquitetura,
resultando em fraturas após
traumatismo mínimo
Perde­se quantidade e qualidade de osso
Perde­se quantidade e qualidade de osso

13.
Depois de atingir seu valor máximo na puberdade,
a densidade óssea permanece estável por vários anos,
e a seguir começa a declinar
Uma vez estabelecida a menopausa,
a perda óssea é acelerada várias vezes nas mulheres,
e depois mantém­se uma taxa de perda mais gradual

14. Fatores passíveis de afetar massa óssea
# Sexo – feminino
# Sexo
# Raça – branca caucasiana
# Raça
# Fatores genéticos – predisposição familiar
# Fatores genéticos
# Disponibilidade de cálcio e seu equilíbrio com
# Disponibilidade de cálcio
outros minerais como fósforo e magnésio
# Atividade física regular
# Doenças crônicas
# Uso de medicamentos
# Stress

15. Racionalidade por trás da suplementação
de Vitamina D e cálcio
A crença de que a osteoporose se deve
fortemente à deficiência de cálcio
A crença de que Vitamina D endógena não é
suficiente para a absorção do cálcio
A crença de que a orientação nutricional e
o aporte dietético de cálcio não são suficientes para
impedir a perda fisiológica e por isso o fornecimento
excessivo do nutriente

16. A redução dos níveis plasmáticos de:
redução
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
estimulam a atividade de enzimas
que ativam a Vitamina D
ativam
O aumento ou excesso dos níveis plasmáticos de:
aumento excesso
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
inibem ou anulam enzimas
inibem
que ativam a Vitamina D
ativam

17.
A redução dos níveis plasmáticos de:
redução
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
estimulam a transcrição genética
estimulam
e a secreção de PTH
O aumento ou excesso dos níveis plasmáticos de:
aumento excesso
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
inibem ou anulam a transcrição genética
inibem
e a secreção de PTH

18. Reflexão
Certamente, a suplementação de Vitamina D e cálcio
interfere na autorregulagem da ativação da Vitamina D
Será que a reposição de Vitamina D e cálcio
não inibe a conversão da Vitamina D plasmática
em sua fração ativa
(esta sim necessária à saúde da massa óssea)?

19. Efeitos adversos da suplementação de Vitamina D
Recomendações nutricionais incertas e
acúmulo da substância no tecido adiposo
reduzem a margem de segurança para a toxicidade
(se as reservas lipídicas forem altas os efeitos podem persistir > 1 ano)
# Reações alérgicas
# Arritmias
# Hipertensão arterial
# Dor gástrica
# Osteoporose (inibir síntese do calcitriol e PTH)
# Hipercalcemia
# Hipercalcemia

20. Hipercalcemia
Elevação anormal da concentração sérica
de cálcio ionizado
É o principal efeito adverso da suplementação
tanto de Vitamina D quanto de cálcio

21. Hipercalcemia (manifestações)
# Neurológicas – confusão, letargia,
# Neurológicas
fraqueza, perda de reflexos
# Cardíacas – bradicardia, BAV (1º grau); HAS
# Cardíacas
# Gastrointestinais – náuseas, vômitos, epigastralgia,
# Gastrointestinais
anorexia, constipação,
pancreatite aguda
(simula sintomas de diabetes
polidipsia; poliúria)

22. Hipercalcemia (manifestações)
# Renais – nefrolitíase, nefrite intersticial,
# Renais
perda da função renal
# Sistêmicos – calcificação vascular generalizada
# Sistêmicos
calcificações em tecidos moles
ondas de calor
osteoporose
(por inibir síntese de calcitriol e PTH)

23. Interações Medicamentosas
da suplementação
de Vitamina D e cálcio

24. Vitamina D
# Digitálicos: potencializa efeitos, resultando em arritmias cardíacas
# Preparações contendo cálcio : podem resultar em hipercalcemia
# Uso de diuréticos tiazídicos : podem resultar em hipercalcemia
# Uso de anticonvulsivantes hidantoínicos (fenitoína ­ Hidantal)
barbitúricos (fenobarbital – Gardenal)
Reduzem efeitos endógenos da Vitamina D
# Glicocorticóides : antagonizam a atividade do calcitriol
# Colestiramina ou óleo mineral: diminuem sua absorção
# Antiácidos (a base de alumínio) : diminuem sua absorção

25. Sais de cálcio
# Bifosfonatos: diminuem absorção
# Digitálicos: potencializam ação, arritmias
# Bloqueadores de canal de cálcio: antagoniza efeito destas drogas
hipotensoras e vasodiltadoras coronarianas
(nifedipino – adalat; anlodipino; diltiazem, verapamil; nimodipino)
# Diuréticos tiazídicos: Hipercalcemia
# Vitamina D : Hipercalcemia
# Diminuem absorção de ferro e zinco na dieta
# Aumentam concentração plasmática de fósforo: hiperfosfatemia

26. Eficácia da suplementação
de cálcio e vitamina D
Resultado de pesquisas
ainda são discordantes

27. Prevenção de fraturas
Benefício definido : ­ alendronato, risedronato
­ hormônio paratireóide
­ raloxifeno
­ ranelato de estrôcio
Benefício questionável: ­ calcitonina
­ cálcio + vitamina D
­ análogos de vitamina D (calcitriol)
­ isoflavonas
Benefício desconhecido: ­ cálcio isolado
­ adequação do ambiente (medidas preventivas)
­ exercícios físicos
Benefício improvável: ­ Vitamina D isolada
Ineficácia ou risco : ­ TRH

28. OSTEOPOROSE
Teriparatida
Alendronato
Estradiol
Raloxifeno
Calcitonina
Placebo
Figura: Eficácia relativa de diferentes intervenções terapêuticas sobre a
DMO da coluna lombar
Fonte: Goodman, 2006

29. De um modo geral, a tendência atual é
não utilizar a suplementação de cálcio e vitamina D
como prevenção para osteoporose
em pessoas saudáveis
Estas podem ser orientadas quanto à dieta,
exposição solar e atividade física
Riscos de efeitos colaterais e nefrolitíase
podem superar possíveis benefícios

30. Utilizar a suplementação de cálcio e vitamina D
em pacientes com osteoporose,
(associado ao uso de bifosfonatos)
e naqueles que se apresentam acamados,
ou institucionalizados

31. “ Os suplementos de cálcio são o produto mais vendido
em uma indústria multibilionária de suplementos dietéticos.”
Segundo Joel S. Finkelstein, pesquisador da osteoporose
no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston,
esta indústria arrecadou US$ 993 milhões em 2004

32. Reflexão
A chave para a prevenção da
osteopenia/osteoporose
pode se encontrar
na educação para a saúde e
no uso consciente e racional de medicamentos

33.
Agradecemos
sua presença!!!