Novos conceitos na investigação da infertilidade masculina
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O documento discute novos conceitos na investigação da infertilidade masculina que são importantes para a prática clínica. Apresenta uma atualização dos valores de referência da OMS para análise seminal e discute novos testes diagnósticos como fragmentação do DNA espermático e microdeleções no cromossomo Y. Argumenta que é importante focar na saúde reprodutiva do homem para melhorar as chances de concepção.
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- 1. Sandro Esteves Diretor, ANDROFERT Clínica de Andrologia & Reprodução Humana Campinas, São Paulo Esteves, 1
- 2. Esteves, 2 Por que assistir esta aula? Existem novos conceitos na investigação da Infertilidade Masculina que vocês precisam saber, pois farão diferença na sua prática clínica
- 3. Esteves, 3 Objetivos Panorâma • Infertilidade masculina na era TRA Análise Seminal • Novos valores de referência da OMS Novos Testes Diagnósticos • Além da análise seminal convencional O homem ou o seu gameta • O que mais importa ?
- 4. Esteves, 4 dos homens na idade reprodutiva procuram atendimento médico com a queixa de infertilidade
- 5. US Census Bureau Estimates, 2004
- 8. Azoospermia • Não é sinônimo de esterilidade • Produção normal • Bloqueio mecânico • Vasectomia, Pós-infecciosa, Congênita Obstrutiva • Produção deficiente ou ausente • Criptorquidia, Orquite, Radiação, Quimioterapia, Trauma, Genética, Gonadotoxinas, Idiopática Não- obstrutiva
- 9. Azoospermia Obstrutiva • Reconstrução microcirúrgica • RTU-DE Tratamento Potencial • Epidídimo • Testículo • Simples e efetiva Recuperação espermática TRA Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.
- 10. Azoospermia Não-obstrutiva • Produção reduzida ou ausente • Localização geográfica imprevisível Recuperação espermática TRA Não tratável TESA TESE Fonte: Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques; Published by Cambridge, UK, 2010.
- 11. 11 Algoritmo Avaliação Homem Infértil História clínica Exame físico Análise seminal (mínimo 2 exames) Testes de função espermática: Avaliação integridade DNA espermático Pesquisa anticorpos anti-espermatozóides Outros testes de função espermática Avaliação genética Ecografia transretal Ecografia escrotal/vias urinárias Pesquisa ejaculação retrógrada Biópsia de testículo Vasografia Avaliação endócrina Excluir gonadotoxinas Exames complementares Normal Avaliação parceira Anormal FSHTestosterona
- 12. Esteves, 12 Análise Seminal • Está simplificada • Novos valores de referência da OMS Parâmetro Seminal OMS 1999 Volume (mL) ≥2,0 Concentração (x106/mL) ≥20 Concentração Total/ejaculado ≥40 Motilidade (%) ≥50 (a+b) Vitalidade (%) ≥75 Morfologia (%)2 (14) Leucócitos (x106/mL) <1,0 1Limite inferior (percentil 5%); Homens com paternidade recente Grau a = motilidade progressiva rápida Grau b = motilidade progressiva lenta 2Critério estrito OMS 20101 1,5 15 39 32 (a+b) 58 4 <1,0
- 13. OMS 2010 Volume (mL) Concentração (x106/mL) Concentração Total/ejaculado Motilidade (%) Vitalidade (%) Morfologia (%) Percentil 50% 3,7 73 255 55 (a+b) 79 15 Percentil 5% 1,5 15 39 32 (a+b) 58 4
- 14. Morfologia Espermática pelo Critério Estrito Comprimento Cabeça 5.0–6.0 m Peça intermediária 1.5x comprimento cabeça Cauda 45 m Largura cabeça 2.5–3.5 m TF Kruger et al., 1986 Dimensões no método de coloração Diff-Quik Cabeça oval, formato regular Acrosomo: 40%-70% área cabeça Ausência defeitos peça intermediária e cauda Formas limite normalidade = anormais Espermatozóide anormal (defeito cauda) Espermatozóide anormal (defeito cabeça)
- 15. Valores Morfologia Estrita OMS 2010 e outros estudos Valor de corte Autor População Fértil Subfértil Infértil Menkveld et al, 2001 fértil vs subfértil Curva ROC 4 Ajustada 3 Guzick et al, 2001 fértil vs subfértil >12 9-12 <9 Haugen et al, 2006 fértil Percentil 10% 4 Percentil 5% 3 OMS 2010 Paternidade recente Percentil 5% 4
- 16. Taxa Gravidez por ciclo Morfologia Estrita ≤4% >4% Montanaro-Gauci et al. (2001) 2,6% 15,6% Ombelet et al. (1997) 12,1% 16,5% Karabinus and Gelety (1997) 6,5% 9,0% Lindheim et al. (1996) 1,0% 19,5% Toner et al. (1995) 7,0% 11,3% Matorras et al. (1995) 10,9% 13,0% Total 8,7% (64/731) 12,8% (208/1628) P <0,001 Valor Preditivo da Morfologia (OMS 2010) na IUI
- 17. Leucocitospermia > 1,0 milhão leucócitos por mL sêmen Esteves, 2010 Infecção (subclínica) • Bactérias • Vírus • Protozoários Inflamação inespecífica • Sequela infecção • Tabagismo
- 18. Leucócitos no Sêmen Teste da Mieloperoxidase Esteves, 2010 Peroxidase-negativa Peroxidase-positiva Granulócitos Polimorfonucleares substrato + H2O2 + sêmen
- 20. Novos Testes Diagnósticos • Indo além da análise seminal 1) Fragmentação DNA Espermático 2) Microdeleção Cromossomo Y Esteves, 2010
- 21. Esteves, 21 Além da análise seminal • Fragmentação DNA 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Férteis Inférteis Espécies Reativas de Oxigênio no Plasma Seminal (ROS) (Log ROS + 1; cpm) Pasqualotto et al., Fertil Steril 2000
- 22. Esteves, 22 Testes Avaliação Integridade DNA Espermático • Cromatina do espermatozóide essencial para transmissão informação genética paterna Base Científica • Infertilidade masculina • Aborto Repetição • Piores resultados IUI e FIV clássica Dano DNA Espermático • Quantificar quebras na fita DNA espermáticoPrincípio • SêmenEspécime • Corantes núcleo (Acridine orange, SCSA) • Avaliação direta quebra fita DNA (TUNEL, COMET) • Matriz nuclear (Halosperm) Técnicas
- 23. Esteves, 23 TUNEL TdT-mediated dUTP nick end-labeling
- 24. Esteves, 24 Fragmentação DNA Espermático Resultados TRA 19 1,5 Normal Alterada % Nascidos Vivos vs resultados Fragmentação (SCSA); IUI (N=387) Adaptado de Bungum et al., Hum Reprod 2007 OR: 0.07 95% IC: 0.01-0.48) Adaptado Bungum et al., Hum Reprod 2007 29 26 35 41 Normal Alterada Nascidos Vivos vs. resultados Fragmentação; FIV clássica (N=388) e ICSI (N=223) FIV clássica ICSI *p<.05
- 25. Esteves, 25 Fragmentação DNA Espermático Infertilidade inexplicada • Análise seminal normal Candidatos para IUI e FIV Aborto recorrentte
- 26. Esteves, 26 Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y • Microdeleções associadas à falência espermatogênica Base científica • Homens com azoospermia não-obstrutivaPara quem? • PCR do braço longo do cromossomo YPrincípio • SangueAmostra • Preditivo das chances de sucesso na extração espermatozóides Significado Clínico 80% 5% 10% 5% Infertilidade Masculina Genética Síndrome Klinefelter (47,XXY) Microdeleções cromossomo Y Agenesia Canais Deferentes
- 27. Esteves, 27 Microdeleção Cromossomo Y Deleção AZFa Aplasia Germinativa Impossível extrair Sptz Deleção AZFb Parada Maturação Impossível extrair Sptz Deleção AZFc Hipoespermatogênese 70% chance de sucesso na extração Sptz
- 28. O homem ou o seu gameta • O que mais importa ?
- 29. Esteves, 29
- 30. Esteves, 30 Mensagens Análise Seminal • Simplificada • Valores referência diminuíram • Morfologia Estrita e Leucócitos Novos Testes Diagnósticos • Fragmentação DNA • Microdeleção Cromossomo Y • Prognóstico O homem produz o seu gameta
- 31. Esteves, 31 Principais Mensagens Sim, estamos na era da ICSI • Não está definido qual o melhor método de seleção do gameta Análise seminal foi simplificada: OMS 2010 • Valores de normalidade diminuíram Parâmetros seminais ligados às chances de gestação • Concepção natural e resultados IUI e FIV Estresse oxidativo e Integridade do DNA espermático • Novos testes auxiliam a planejar o tratamento O homem ou o seu gameta • Melhorando a saúde reprodutiva masculina em 1o. lugar
- 32. Esteves, 32 Visite… …para rever os slides desta apresentação. Obrigado.