Este documento contém um questionário sobre a história familiar e o desenvolvimento da criança. Inclui perguntas sobre a saúde e situação dos pais, história de nascimento e amamentação, habilidades motoras e linguagem, relacionamentos sociais e ambientes físico e sócio-cultural. O questionário explora detalhadamente a vida da criança desde a concepção até o presente.

1. ROTEIRO DE ANAMNESEPAIS
Pai ou substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempode uniãoconjugal:
Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:
Rendalíquida:
Mãe ou substituta:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempode união conjugal:
Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:
Rendalíquida:
Outras pessoasque moramna casa:
Nome:
Grau de parentesco:
Idade:
Instrução:
Profissão:
RendaLíquida:
Saúde Tabagismo:
Parentesco:
HISTÓRIA PESSOAL:
1.Concepção:
a) Comose sentiuquandosoube que iatero (a) seu(sua) filho(a)?
b) Posiçãoda criança na ordemdasgestações?

2. c) Posiçãoda criança na ordemdos nascimentos?
d) Abortosnaturais? Abortosprovocados?
e) Natimortos?
f) Filhosvivos?
g) Filhos mortos? Causadas mortese idade?
2. Gestação:
a) Quantotempoapós o casamento?
b) Idade da mãe na épocada gravidez?
c) Como passoua mãe durante a gravidez?
d) Duração da gestação?(Idade gestacional)
e) Tratamentopré-natal?Examesclínicos?Quais?
f) Outrasobservações:radiografia,examede sangue,transfusão,medicamentos
(quais?),acidentes,hemorragia,convulsão,rubéola,outrasdoenças(quais?)
g) Alimentaçãodamãe durante a gestação?
h) Usou álcool,drogasoucigarros durante a gestação?
3. Parto:
a) Local (emcasa, na maternidade?):
b) Desenvolvimentodoparto(natural,fórceps,cesariana?):
c) Descriçãodo parto:
• Duração do parto:
• Duração (desde osprimeirossinaisaté onascimento):
d) Posiçãoda criança nomomentodonascimento:
e) Características da criança apóso nascimento:
(vercartão do nascimento)
• Apgar
1. minuto:
5. minutos:
• pesoe tamanho ao nascimento:
• necessidadede cuidadosespeciais(incubadora,p.ex.):
f) Atitude dosfamiliares?

3. 4.Desenvolvimento:
a) Comofoi o (a) .........quandonenê:foi umbebê fácil oudifícil de lidar?
b) Alimentação:
• Leite materno(exclusivo): até quando?
• Leite materno(juntocomoutrosalimentosououtrotipode leite): até
quando?
• motivosdodesmame?
• 1. sucção, como foi? e, depois?
a
• mamadeira: até quando?
• comidade sal:
• quandocomeçoua comer sozinha?
• recebe ajudana alimentação(até quandorecebeuajuda)?
• quemdá refeiçõesàcriança?
• qual o tipode alimentaçãoservidanasua casa normalmente?
• a criança rejeitaalgumtipode alimentação?
• é forçadaa comer?
• é superalimentada?
• qual a atitude tomadafrente à refeição?
• utilizaadequadamenteque tipode talheres?
• horáriosdas refeições?
• preferênciasalimentares?
c) Sono:
• Dorme bem? Horários:
• Sonoagitado?
• Baba à noite?
• Insônia?
• Acorda váriasvezesdurante anoite?
• Voltaa dormirfacilmente?
• Faladormindo?

4. • Movimenta-se muitodurante anoite?
• Range os dentes?
• Tempesadelos?
Acorda?
• Dorme sozinhooucom outras pessoasnoquarto?
• Temcama individual?
• Costumair para a cama dospais?
• Qual a atitude frente aosproblemassurgidos?
d) Controle de esfíncteres:
• anal diurno: quando?
• anal noturno: quando?
• vesical diurno: quando?
• vesical noturno:
quando?
• Atitude frente aonãocontrole:
• Comoadquiriu?Dificuldades?
e) Medos ou Fobias:
• De que? Motivo?
• Quandocomeçou? Atitude dospais?
f) Tiques(ouestereotipia:roerunhas,arrancarcabelos,morderlábios,balançar-separa
frente apara trás,movimentosnãofuncionaisrepetitivos,etc):
• data de aparecimento?
• atitudestomadas?
5.Desenvolvimentomotor:
a) Quandosustentouacabeça?
b) Quando engatinhoupelaprimeiravez?
c) Quando ficouempé sozinho,apoiando-se?

5. d) Quando começoua andar?
e) Preferênciaporalgumadasmãos(atual e anteiormente)? Reaçãodospais?
6.Linguagem:
a) Quandocomeçoua falar?
b) Fala anterior(correta,gagueira,letrastrocadas)?
c) Falacorretamente? - sabe relatarfatosem seqüênciatemporal?
d) Chupa dedo? Já chupou? Até quando?
e) Compreende bemalinguagemfalada?
f) Compreendee atende ordenssimples(emcadeiasde ordens)?
g) Imita(verbal oumotor)?
h) Quais as dificuldadesespecíficasde fala?
7.AtividadesPsicomotoras:
a) Comorealizaas seguintesatividades:
• pintura:
• desenho:
• recorte:
• colagem:
• encaixes:
• quebra-cabeça:
b) sabe andar e gosta de bicicleta(tico-ticoousimilar,conforme aidade)?Comque
idade e como aprendeu?
c) Gosta e comose sai nas seguintesbrincadeirasmovimentadas:
• bola:
• correr:
• corda:
• peteca:
• subiremmuros/árvores:
• natação:
• esportesemgeral:

6. d) Sabe abotoare desabotoarroupas,trocar-se,darlaços?
e) Consegue pegarobjetosbempequenos?
f) Que brinquedostem?
g) Que tipode brinquedosgosta?
h) Brincadeiraspraticadassozinhas:
i) Alémdosalimentose brinquedoscitados,doque maisacriança gosta?
j) Quaisas coisasque a criança não gosta?
8.Sexualidade:
a) Curiosidades/Manipulações:
b) Atitude dospais?
9.FuncionamentoPsicossocial atual:
a) Na creche:
• Frequentaestacreche desde quando?
• Já frequentoualgumaoutra?
• O que você acha do atendimentodacreche?
• Seufilhogostade virà creche?
• Gosta da tia (professora/monitora)?
• Comose relacionacomos colegasdacreche?
• Dificuldadesobservadasdacriançano ambiente dacreche por você e/oupelatia?
b) Comamigos:
• Temcompanheirosforada creche?(quantos,idades)
• Comoforam escolhidos?
• Dá-se bemcom eles?
• Prefere brincarsozinhooucomamigos?
c) Na família- interrelações:
• entre mãe e criança?
• entre pai e criança?
• entre irmãos(reaçãode ciúmes)?
• entre ospais?

7. • entre outroshabitantese a criança?
• entre outroshabitantese ospais?
• quemexerce autoridade nacasa?
c) Na família- ambiente social:
• A famíliafazvisitas?(reaçãodacriança)
• A famíliarecebe visitas?(reaçãodacriança)
• A famíliafrequentaclubes?(reaçãodacriança)
• A famíliaviaja?(reaçãodacriança)
d) Levantamentode umdiacomum da criança:
e) Levantamentode umdiado fimde semana(descriçãode todasas atividadese
horários):
10.Doenças da Criança:
a) Tiposde doenças,idade,comoa criança reagiu,teve febre,atitude dafamília:
b) Hospitalização:
c) Sofreualgumaoperação?Idade?Comou semanestesia?
d) Sofreualgumacidente nosúltimosdias?Qual?Onde?
e) Vacinas?Reaçãoàs vacinas?(carteirade vacinação)
e) Atendimentosmédicosatuais?
f) Está utilizandoalgummedicamento?Qual?Recomendaçãomédicaouporconta
própria?
g) Outrosatendimentos(psicólogo,fonoaudiólogo,fisioterapeuta,etc)?
h) Antecedentespatológicosdafamília - pessoasdoentes(nervoso,débilmental,asma,
alergia,ataque,
alcoolismo
- ladomaternoe paterno):
i) A famíliapossui algumplanode saúde?
AMBIENTE FÍSICO:
1) Há quantotempomora emRibeirãoPreto?De onde veio?Porquê veio?
2) A sua casa é:
( ) alugada (R$.........................) ( ) própria ( ) outros

8. ( ) financiada(R$.........................) ( ) emprestada
3) Há quantotempomora nessacasa?
4) Descriçãoda casa:
• cômodos(descrição):
• saneamentobásico(águae esgoto):
• energiaelétrica:
• lixo(recolhimento):
5) A sua casa conta com: (quantos?)
televisão( ) video( ) Rádio/som( )
geladeira( ) ventilador( ) ferroelétrico( )
chuveiroelétrico( ) Máq. de lavar roupa/tanquinho( )
automóvel ( ) telefone ( ) livros/jornais/revistas( )
6) Gastosmensais(médios):
• Aluguel/prestaçãodacasa: R$ ....................
• Alimentação:R$......................
• Contas(água,luz,gás, etc):R$ .....................
• Saúde:R$ ........................
• Vestuário:R$......................
• Outros(especificar):R$........................
Anexos
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AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL:
1) O que vocêsfazemjuntosnotempolivre?
• TV:
• Saempara passear(onde?):
• Brincamjuntos(doquê?):
• Praticamesporte (qual?):
2) NaTV, o que assistem?
DADOSFORNECIDOSPOR:
• Data da Entrevista: ____ / ____ / ____

9. • Duração da Entrevista:
• Informante:
• Entrevistador: