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HISTÓRIA DE VIDA
Data:
Dados obtido em entrevista com:
1. Identificação
Nome: Data de nascimento:
Filiação/Pai: Idade:
Profissão:
Escolaridade:
Mãe: Idade:
Profissão: Escolaridade:
Escola: Fone:
Série:
Professor (a): Repetências:
Encaminhado por:
Posição que ocupa em relação aos irmãos:
2. Antecedentes Natais Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não
Como sentia-se durante a gravidez?
Você tomou algum medicamento?
Doenças e/ou acidentes?
Acompanhamento médico ( ) sim ( ) não Desde:
Como foi a participação do pai durante a gravidez?
Nascimento
Parto: ( ) Cesária ( ) Normal
Duração: Choro:
Outros dados (RH, fórceps, placenta prévia)
Neonatal
Sono: Alimentação: Doenças:
Rotina (banho, horários):
Relacionamento afetivo:
Observações:
3. Desenvolvimento motor
Sentou:
Engatinhou ( ) Andou ( ) Equilíbrio ( ) Estímulos recebidos ( )
Da linguagem
Quando começou a falar:
Dificuldades:
De hábitos:
Controle dos esfíncteres:
Independência do banho: Vestir: Sono:
Outros dados:
4. Aprendizagem
Estimulação cultural _ Interesses Relacionamento afetivo (família, amigos)
Escolaridade
Quando começou: Idade: série:
Escola: Rendimento escolar:
Dificuldades:
Relacionamento sujeito-escola:
Sujeito-colegas:
Relacionamento família-escola:
Tem irmãos? Como é o relacionamento?
Outros dados
5. Atendimentos (fisioterapia, neurologia, psicologia, psicomotricidade
6. Queixa principal.
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  • 1. HISTÓRIA DE VIDA Data: Dados obtido em entrevista com: 1. Identificação Nome: Data de nascimento: Filiação/Pai: Idade: Profissão: Escolaridade: Mãe: Idade: Profissão: Escolaridade: Escola: Fone: Série: Professor (a): Repetências: Encaminhado por: Posição que ocupa em relação aos irmãos: 2. Antecedentes Natais Gestação Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não Como sentia-se durante a gravidez? Você tomou algum medicamento? Doenças e/ou acidentes? Acompanhamento médico ( ) sim ( ) não Desde: Como foi a participação do pai durante a gravidez? Nascimento Parto: ( ) Cesária ( ) Normal Duração: Choro: Outros dados (RH, fórceps, placenta prévia) Neonatal Sono: Alimentação: Doenças: Rotina (banho, horários): Relacionamento afetivo:
  • 2. Observações: 3. Desenvolvimento motor Sentou: Engatinhou ( ) Andou ( ) Equilíbrio ( ) Estímulos recebidos ( ) Da linguagem Quando começou a falar: Dificuldades: De hábitos: Controle dos esfíncteres: Independência do banho: Vestir: Sono: Outros dados: 4. Aprendizagem Estimulação cultural _ Interesses Relacionamento afetivo (família, amigos) Escolaridade Quando começou: Idade: série: Escola: Rendimento escolar: Dificuldades: Relacionamento sujeito-escola: Sujeito-colegas: Relacionamento família-escola: Tem irmãos? Como é o relacionamento? Outros dados 5. Atendimentos (fisioterapia, neurologia, psicologia, psicomotricidade 6. Queixa principal.