Este documento contém informações sobre a história de vida de uma pessoa, incluindo detalhes sobre sua família, nascimento, desenvolvimento motor e de linguagem, hábitos, aprendizagem e atendimentos médicos. O documento foi preenchido em uma entrevista e contém seções sobre antecedentes familiares, nascimento, desenvolvimento da pessoa, escolaridade, queixa principal e atendimentos recebidos.

1. HISTÓRIA DE VIDA
Data:
Dados obtido em entrevista com:
1. Identificação
Nome: Data de nascimento:
Filiação/Pai: Idade:
Profissão:
Escolaridade:
Mãe: Idade:
Profissão: Escolaridade:
Escola: Fone:
Série:
Professor (a): Repetências:
Encaminhado por:
Posição que ocupa em relação aos irmãos:
2. Antecedentes Natais Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não
Como sentia-se durante a gravidez?
Você tomou algum medicamento?
Doenças e/ou acidentes?
Acompanhamento médico ( ) sim ( ) não Desde:
Como foi a participação do pai durante a gravidez?
Nascimento
Parto: ( ) Cesária ( ) Normal
Duração: Choro:
Outros dados (RH, fórceps, placenta prévia)
Neonatal
Sono: Alimentação: Doenças:
Rotina (banho, horários):
Relacionamento afetivo:

2. Observações:
3. Desenvolvimento motor
Sentou:
Engatinhou ( ) Andou ( ) Equilíbrio ( ) Estímulos recebidos ( )
Da linguagem
Quando começou a falar:
Dificuldades:
De hábitos:
Controle dos esfíncteres:
Independência do banho: Vestir: Sono:
Outros dados:
4. Aprendizagem
Estimulação cultural _ Interesses Relacionamento afetivo (família, amigos)
Escolaridade
Quando começou: Idade: série:
Escola: Rendimento escolar:
Dificuldades:
Relacionamento sujeito-escola:
Sujeito-colegas:
Relacionamento família-escola:
Tem irmãos? Como é o relacionamento?
Outros dados
5. Atendimentos (fisioterapia, neurologia, psicologia, psicomotricidade
6. Queixa principal.