O documento discute a Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO) como tratamento para cálculos renais e ureterais. Apresenta as indicações e contra-indicações para o procedimento, os diferentes tipos de geradores de ondas de choque, sistemas de imagem utilizados e os mecanismos de fragmentação dos cálculos. Também discute os efeitos biológicos, aplicações clínicas de acordo com o tipo, tamanho e localização dos cálculos, e o tratamento para "ruas de cál

1. Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO) Serviço de Urologia Hospital das Clínicas da UFG Hélberte Fernandes Freitas Residente de Urologia Goiânia, 09 de março de 2010.

2. Introdução Desde 1980 Ondas de choque Para o interior do corpo Tamanho < 2 mm: eliminados

3. Indicações Cálculos sintomáticos > 5 mm e < 2cm em posição renal ou 5 – 10 mm ureteral proximal > 5 mm em ureter médio 5 - 10 mm em ureter distal (1ª escolha) Cálculo coraliforme, em associação a nefrolitotomia percutânea

4. Contra-Indicações Gravidez Coagulopatias Obstrução abaixo do cálculo Infecção urinária aguda Sepse Hipertensão severa não controlada Marcapasso (duas câmaras)

5. Geradores de Onda Eletro-hidráulica Eletromagnética Piezoelétrica

6. Eletro-hidráulica Onda de choque por expansão Eletrodos de alta voltagem sob a água

7. Eletro-hidráulica Vantagens: Efetividade Desvantagens: Curta vida dos eletrodos Variações de pressões a cada choque

8. Eletromagnética Ondas de choque planas ou cilíndricas Lente acústica (convergência)

9. Eletromagnética Vantagens: Mais controláveis Introduzidas sobre uma superfície ampla Desvantagens: > formação de hematoma subcapsular

10. Piezoelétrica Ondas planas Mosaico de lentes

11. Piezoelétrica Vantagens: Acurácia Baixa densidade da onda na superfície Desvantagem: Energia insuficiente : < eficiência

12. Sistemas de Imagem Ultra-sonografia Menor custo Para cálculos rádio-transparentes Não expõe à radiação Operador-dependente

13. Sistemas de Imagem Ultra-sonografia Dificuldades: obesos, cálculos no ureter Controle da fragmentação é problemático Menor familiaridade

14. Fluoroscopia Maior familiaridade Detalhes anatômicos após o contraste Exposição à radiação Custos Necessidade de contraste para os radio-transparentes

15. USG + Fluoroscopia

16. Mecanismos de Fragmentação Formação do cálculo: forças de coesão Fragmentação: ondas de choque contrárias às forças de coesão

17. Mecanismos de Fragmentação Força Tensional Força Compressiva Cavitação

18. Efeitos Biológicos Lesões Agudas Extra-renais Erosões gástricas ou duodenais Fígado Pâncreas Mucosa colônica Mesocólon

19. Efeitos Biológicos Lesões Agudas Extra-renais Musculatura esquelética Pulmão: hemoptise ou hemorragia Miocárdio: IAM Plexo braquial Hipertensão

20. Efeitos Biológicos Lesões Agudas Renais Mais comuns: hemorragia e edema Coleções renais subcapsulares Parenquimatosas: hematúria

22. Aplicações Clínicas - Tipo Fácil fragmentação Estruvita Ác. úrico Difícil fragmentação Fosfato de cálcio Cistina Oxalato de cálcio monoidratado: + resistente que o diidratado

23. Aplicações Clínicas - Tamanho > Cálculo: < % de pcts livres de cálculos < Índice de eliminação completa > Nº de fragmentos residuais

24. Aplicações Clínicas - Tamanho Cálculo > 3 cm ou coraliforme total LECO é ineficaz 1ª opção: percutânea+LECO Cálculos ureterais <1cm  1ª opção: LECO >1cm  técnicas endoscópicas

25. Aplicações Clínicas - Localização Pelve Renal: < 2,5 cm : LECO ( 70-90% de sucesso) >2,5 cm: cirurgia percutânea / ureterorreno flexível

26. Aplicações Clínicas - Localização Cálculos caliciais: < 2cm médios ou superiores: LECO (90% de sucesso) inferiores: LECO (41-75% de sucesso) > 2cm ou inferiores: 1ª opção  percutânea

27. Aplicações Clínicas - Localização Ureter proximal: LECO: sucesso (80-99%) < 1cm, não obstrutivo Métodos endoscópicos: > 1cm, obstrutivo, impactado, cistina

28. Aplicações Clínicas - Localização Ureter Inferior - Vantagens Pouca hospitalização Não invasiva Baixa taxa de complicação

29. Aplicações Clínicas - Localização Ureter Inferior - Desvantagens Pode ser necessário mais de 1 aplicação Fragmentos podem demorar sair Há dificuldade de localização de cálculos ureterais distais

30. Aplicações Clínicas - Localização Quando a ureteroscopia será o tratamento de escolha? Cálculo > 1cm, obstrutivo, de oxalato de cálcio monoidratado ou cistina

31. Aplicações Clínicas - Localização Cálculo Vesical Altos índices de sucesso Não trata a obstrução do colo vesical

32. Cálculo Coraliforme LECO: < 50% de sucesso 1ª Opção: cirurgia renal percutânea + LECO

33. Ruas de Cálculos (Steinstrasse) Múltiplos fragmentos de cálculos alinhados no ureter Clínica Assintomático Dor discreta Cólica renal

34. Ruas de Cálculos (Steinstrasse) Tratamento Assintomáticos: observação Obstrução e/ou infecção: nefrostomia / duplo J Fragmento maior não eliminado: LECO ou ureterorrenoscopia

35. Ruas de Cálculos (Steinstrasse)

36. OBRIGADO