Descrição da técnica para disciplina de técnica operatória II

1. LAPAROTOMIAS
Laparotomia é a abertura cirúrgica da cavidade peritoneal visando ao acesso aos órgãos
abdominais. Do grego, laparon, flanco e tome, corte.
Classificação das laparotomias
Longitudinais: seguem o maior eixo do corpo.
a) Incisão mediana: sobre a linha Alba.
- supraumbiilical o xifoumbilical
- infraumbilical ou umbilicopúbica
- supra e infraumbilical ou xifopúbica
b) Incisão paramediana: realizada sobre a topografia do reto abdominal.
- transrretal (com diérese do reto)
- pararretal interna (Lennander) desloca o reto lateralmente.
- pararetal externa (Jalaguier) desloca o reto medialmente.
Transversais: são perpendiculares à linha média
- horizontais
- oblíquas
- curvas
Mistas: um segmento transversal e outro longitudinal.
Complexas: a diérese segue diferentes direções e extensões em cada plano anatômico.
Técnica da Laparotomia longitudinal paramediana pararretal interna (ou medial)
direita supraumbilical (também encontrei médio-umbilical) – Incisão de Lennander
Após a anestesia e garantia de suporte ventilatório ao animal (como é uma aula prática é
animal, na teoria seria paciente), procede-se a anti-sepsia da pele e colocação dos campos
operatórios.
A incisão da pele pode ser feita com bisturi frio com pressão suficiente para incisar até o
tecido celular subcutâneo, que deve ser separado até o plano aponeurótico com bisturi frio
ou elétrico. No bisturi frio, usa-se mais freqüentemente as lâminas de número 10, 15 ou 20
para a pele. Pode ser feita ou não a demarcação prévia da incisão, usando caneta
dermográfica, pressão com fio cirúrgico ou apenas a visualização mental. A escarificação
com a ponta do bisturi deve ser evitada pelo risco de piorar a cicatrização.
O corte deve ser absolutamente perpendicular à pele, ou seja, o bisturi não pode ser
inclinado lateralmente para não biselar a incisão. Com o indicador e o polegar da outra
mão, o cirurgião sustenta a pele enquanto faz a incisão com um movimento firme, suave,
contínuo, sem pressa. Idealmente, a incisão é feita com apenas um movimento.
Após a hemostasia desses planos, podem ser colocados segundos campos isolando a área da
incisão da pele vizinha para evitar uma possível contaminação.
O plano aponeurótico é separado da pele por divulsão e posteriormente seccionado com
tesoura ou bisturi elétrico, seguindo a linha da incisão. Esta incisão é paralela à linha média,

2. iniciando-se à altura da parte média do processo xifóide até a altura da cicatriz umbilical.
Secciona-se e repara-se a lâmina externa da bainha. Posteriormente, seccionam-se as
interseccções tendíneas e desloca-se a bainha do músculo reto, liberando sua borda interna
(do músculo). Afasta-se lateralmente o músculo reto e realiza-se a abertura da lâmina
interna da bainha. A abertura do peritônio deve ser feita com cuidado para evitar a lesão de
alça intestinal que pode estar aderida a ele. Na parte aparentemente mais livre do peritônio,
pinçá-lo e tracioná-lo com duas pinças hemostáticas e fazer uma pequena incisão entre elas
usando bisturi ou tesoura curva. Protegem-se as vísceras com o dedo indicador livre e
estende-se a incisão nos dois sentidos, tomando-se o cuidado de não ultrapassar a projeção
da parte média do xifóide para diminuir o risco de abertura da cavidade peritoneal. Expõe-
se a cavidade com o afastador de Gosset.
Fechamento da parede abdominal
Faz-se o reparo da lâmina posterior da bainha e sutura-se, com fio absorvível e pontos
contínuos, o peritônio. O fechamento do peritônio pode ser etapa dispensável, pois há
evidências de que aumenta a incidência de aderências dos órgãos intracavitários à parede e
de que a resistência de tensão da ferida diminui. A sutura da aponeurose deve ser iniciada
nos ângulos da ferida e finalizada no meio da incisão. A sutura aponeurótica em massa (ou
seja, incluindo a maior quantidade de tecido músculo-aponeurótico) é superior à sutura por
planos (pelo fato de a força nos pontos ser menor quando mais tecido é englobado). Quanto
à escolha entre sutura contínua ou pontos separados, ambas têm resultados semelhantes.
Portanto, num paciente magro e saudável pode ser feita sutura contínua com fio absorvível.
Já num paciente obeso e com diversas comorbidades submetido a uma laparotomia por
processo infeccioso intra-abdominal, por exemplo, seria melhor empregar pontos separados
com fio não-absorvível. Fios absorvíveis de absorção rápida estão associados a maiores
taxas de herniação e evisceração. Já os fios não-absorvíveis acarretam maior ocorrência de
dor e secreção no pós-operatório, havendo casos de formação de granulomas e
exteriorização cutânea do fio. Portanto, a técnica e a escolha do fio mais adequado ficam a
critério do cirurgião. O fechamento do tecido subcutâneo não é obrigatório, porém é
importante não deixar espaço morto, para evitar o acúmulo de secreção e propiciar a
formação de abscesso. A limpeza com soro fisiológico e a hemostasia criteriosa são
indispensáveis. Deve-se empregar fio absorvível (exceto categute, porque pode fazer
intensa reação inflamatória). Na pele, podem ser usados pontos intradérmicos ou cola
(cianoacrilato) para incisões pequenas e limpas que requeiram bom resultado estético. Nas
outras podem ser usados pontos simples ou Donnatti, que deverão ser retirados entre 7 e 14
dias após o fechamento. Não havendo solução de continuidade na pele, a ferida deve ficar
exposta a partir do 2º dia de pós-operatórios, com os devidos cuidados de higiene e anti-
sepsia.
Variações da Técnica
Laparotomia mediana longitudinal
Esta incisão dá acesso a órgãos como estômago, fígado, vesícula biliar e duodeno. Realiza-
se a secção da pele na linha média, desde o processo xifóide até a cicatriz umbilical,
contorna-se a cicatriz umbilical pelo lado direito, chegando-se até a sínfise púbica, expondo

3. a linha Alba, que será aberta com bisturi, havendo reparo das bordas. Posteriormente, faz-se
a secção do peritônio com tesoura. A cavidade será exposta com afastador de Gosset.
Laparotomia paramediana pararretal externa
Podem-se visibilizar, à direita, órgãos como lobos hepáticos, vesícula biliar e cólon direito.
À esquerda, baço, estômago e pâncreas. Inicia-se a incisão da pele lateralmente à linha
mediana, estando o meio da incisão à altura da cicatriz umbilical, a qual será divulsionada
da lâmina externa da bainha do músculo reto. Realizam-se o afastamento do músculo reto e
a exposição da lâmina interna da bainha. Pinça-se esta e faz-se a abertura inicial com bisturi
posteriormente ampliada cuidadosamente com tesoura.
Laparotomia oblíqua lateral
Pode-se ter acesso a rins, ceco e sigmóide. Realiza-se uma incisão retilínea sobre a pele, a
45°, no ângulo costolombar. Divulsiona-se o músculo oblíquo externo, identifica-se o nervo
íleo-hipogástrico, seccionam-se as fibras do músculo oblíquo interno, divulsionam-se as
fibras do músculo transverso, realiza-se a secção do peritônio e expõem-se a cavidade
abdominal, mediante a colocação do afastador de Gosset.
Laparotomia oblíqua ventral
Do lado direito, visibilizam-se o fígado e a vesícula biliar e do lado esquerdo, o baço.
Inicia-se com incisão da pele e tela subcutânea a cerca de 30° em relação à borda externa
do músculo reto do abdome, estando a parte média da incisão à altura da cicatriz umbilical.
Realiza-se a abertura do músculo oblíquo externo, por divulsão de suas fibras e afastamento
com afastador de Farabeuf. Posteriormente, divulsionam-se as fibras do músculo oblíquo
interno, afastando-as com Farabeuf. Por fim, divulsionam-se as fibras do músculo
transverso e secciona-se o peritônio, e apresenta-se a cavidade abdominal, com o mesmo
afastador mencionado.