O documento descreve a anatomia e vascularização do fígado, indicações e contraindicações para hepatectomia, avaliação pré-operatória, técnicas cirúrgicas como clampeamento vascular e diferentes tipos de hepatectomia, incluindo por videolaparoscopia.

1. Hepatectomia
Fernanda Moreira, Márcio Machado, Raquel Tiezzi, Rebecca
Amorim, Rosa Portugal
Docente: Rossano Fiorelli
Medicina 2014.1
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Departamento de Cirurgia Geral e Especializada
Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental

2. O Fígado
• Segundo maior órgão do corpo.
• Pesa cerca de 1500 g e
representa cerca de 2,5% do
peso corporal do adulto.
• Ocupa a maior parte do
hipocôndrio direito e do
epigástrio superior e estende-
se até o hipocôndrio esquerdo.
• Localiza-se abaixo do
diafragma, lateralmente ao
estômago, acima do pâncreas e
anteriormente à vesícula biliar.

3. 1. Anatomia

5. Divisão Anatômica
• O fígado é dividido em dois lobos anatômicos (o direito e o
esquerdo) e dois lobos acessórios (o caudado e o quadrado).
• O ligamento falciforme, na face diafragmática, faz a divisão
entre os lobos esquerdo e direito.
• A fissura hilar, na face visceral, faz a divisão entre os lobos
caudado e quadrado.

7. Divisão Funcional
• Proposta por Couinaud, em 1957.
• Divide o fígado em duas grandes partes: fígado esquerdo e fígado
direito, separados pela cisura portal principal, uma linha imaginária
que corresponde ao trajeto da veia hepática média.
• Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e
veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático.
• O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, pois sua
vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe
vasos de ambos os feixes).

10. Veia Porta
• A veia porta traz 75-80% do
sangue que chega ao fígado. O
sangue porta, que contém
aproximadamente 40% mais
oxigênio do que o sangue que
retorna ao coração pelo circuito
sistêmico, sustenta o
parênquima hepático.
• É formada pela união das veias
mesentéricas superior e
esplênica, posteriormente ao
colo do pâncreas. Ascende
anteriormente à VCI como parte
da tríade portal no ligamento
hepatoduodenal.

11. Veia Porta Intra Hepática
• Ao entrar no fígado, o tronco
portal divide-se em ramos
hepáticos esquerdo e direito.
• O ramo esquerdo é mais
longo e consiste em duas
porções: a transversa, que
atravessa a base do
segmento IV, e a umbilical.
• O ramo direito da veia porta
divide-se em segmentos
anterior e posterior, no ponto
de entrada do parênquima
hepático.

12. Artéria Hepática
• O sangue arterial da artéria
hepática representa apenas 20-
25% do sangue recebido pelo
fígado.
• A artéria hepática, um ramo do
tronco celíaco, pode ser dividida
em artéria hepática comum, do
tronco celíaco até a origem da
artéria gastroduodenal, e artéria
hepática própria, da origem da
artéria gastroduodenal até a
bifurcação da artéria hepática.

13. • Se ramifica de maneira semelhante à veia porta
Artéria Hepática

14. Veias Hepáticas
• Cada segmento hepático é drenado por uma veia coletora. A
união dessas veias coletoras forma as três veias hepáticas
principais: direita, intermédia e esquerda.
• As três veias abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma.
• O lobo caudado (segmento I) é drenado por um pequeno
ramo que abre-se diretamente na VCI

16. Inervação
• Os nervos do fígado são
derivados do plexo hepático.
• O plexo hepático acompanha
os ramos da artéria hepática
e da veia porta até o fígado.
• Esse plexo é formado por
fibras simpáticas do plexo
celíaco e fibras
parassimpáticas dos troncos
vagais anterior e posterior.

17. Variações Anatômicas

21. 2. Indicações
• Tumores primários de fígado
• Tumores metastáticos (colorretal, vias biliares, apudoma)
• Tumores benignos (alguns casos – aumento do número)
• Traumatismo hepático
• Cistos hepáticos solitários
• Abcessos (amebiano)
• Hemangiomas (grandes, dor)
• Lesões dos canais biliares intra-hepáticos
• Litíase intra-hepática (localizados em um dos lobos - cura da
doença)

22. Contra-indicação
• Função cardiopulmonar comprometida;
• Desnutrição severa;
• Função hepática comprometida;
• Doença metastática extra-hepática;
• Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias
hepáticas;
• Quantidade prevista de parênquima hepático restante < 1%
do peso corporal.

23. 3. Avaliação Pré-Operatória
• Muito importante
• Reduz a morbimortalidade no pós-operatório
• Estadiamento tumoral (casos de tumores)
• Função hepática (Child e Pugh, teste da retenção do verde de
indocianina)
• Exames de imagem (ultrassom do quadrante direito superior,
CT scanning, endoscopia retrógrada colangiopancreatografia)

25. 4. A Cirurgia
Posicionamento do Paciente:
Posição supina com braço direito a 90⁰
Trendelenburg: 15⁰. Minimizar risco de embolia
pulmonar.

26. Monitorização da Pressão:
• Duas veias são cateterizadas:
 Para medida da pressão venosa central
 Para administração rápida de sangue, caso necessário
• Manter a pressão venosa central (PVC) do paciente inferior a 5
mmHg.
• Monitorar:
 Pressão Venosa Central (PVC)
 Pressão Arterial Média (PAM)
 Pressão Arterial Pulmonar (PAP)
 Pressão de Obstrução da Artéria Pulmonar (POAP)

27. Incisões Cirúrgicas:
Incisões comumente utilizadas
ABD ou ABCD
F: indica extensão torácica
direita
E: indica esternotomia mediana

28. A: incisão na linha média C: Mercedes
B: em forma de J

29. Transecção Linha Média

30. 5. Técnicas de Clampeamento
• Meta: reduzir sangramento e suas complicações durante as
cirurgias
• Alterações hemodinâmicas:
Redução de 50% do débito cardíaco.
PAM: reduz 15%.
Pressão pulmonar: reduz 75%
RVS: eleva em 75%

31. Manobra de Pringle:
ARTÉRIA HEPÁTICA + VEIA
PORTA
Método de compressão
temporária do pedículo
vascular

32. Clampeamento Intermitente do Pedículo Hepático:
• Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja
realizada.
• É bem tolerado por mais de 120 minutos.
• Recomendação na maioria dos casos

33. Exclusão Vascular Hepática Total:
Pedículo hepático + veia
cava inferior infra e supra
hepática
Efetivo em cirurgia de
grande porte
Efeito isquêmico desta
técnica no fígado
remanescente

34. 6. Técnicas de Hepatectomia
• As hepatectomias podem ser divididas em:
Hepatectomia Direita: Ressecção do parênquima hepático à
direita da fissura lobar principal.
Hepatectomia Esquerda: Ressecção do parênquima à esquerda
da fissura lobar principal.

35. Hepatectomia Direita Ampliada: Ressecção do parênquima
hepático localizado à direita da fissura intersegmentar esquerda
(segmentos II, IV, V, VI, VII e VIII).
Hepatectomia Mediana: Ressecção do parênquima entre as
fissuras lobar principal e intersegmentar esquerda. Esta técnica
está sendo progressivamente substituída pela lobectomia
esquerda ou pela hepatectomia direita ampliada.

36. I. Hepatectomia Direita:
 Paciente na horizontal, em
decúbito dorsal;
 Duas veias cateterizadas;
 Laparotomia subcostal direita
(paramediana direita);
 Tumor hepático: analisar sua
localização, proximidade e
invasão de veia cava inferior e
das veias supra-hepáticas, se há
comprometimento do lobo
esquerdo (1);
 Se tumor for restrito ao lobo
direito: prolongar a incisão para
o lado esquerdo do abdome;
 Secção do ligamento falciforme,
junto à parede abdominal (2);
(1)
(2)

37.  Dissecção do hilo hepático e isolamento/secção do ducto cístico;
 Ligadura do ramo direito da artéria hepática (3);
 Dissecção/ligadura/secção do ducto hepático direito (Ligadura
deve ser feita com cautela: evitar possível estenose do ducto
hepático esquerdo) (4);
(3)
(4)

38.  Dissecção/ligadura do ramo direito da veia porta (coto proximal
suturado com mononylon 5-0) (5);
 Fígado é tracionado à esquerda (secção dos ligamentos
coronário, triangular e os hepatorrenais);
 Visualização do rim direito, da glândula supra-renal e da veia
cava Ligadura das pequenas veias que partem do fígado
em direção à veia cava; isolamento e ligadura da veia supra-
hepática (6);
(5) (6)

39.  Ressecção do parênquima hepático
(7): incisão na cápsula de Glisson ao
longo da fissura lobar principal,
seccionando o parênquima hepático
(técnica de digitoclasia) até que
estruturas periportais resistentes
possam ser palpadas e, assim,
laqueadas e seccionadas. Alguns
autores consideram realizar a
ligadura da veia hepática direita
neste momento do procedimento
(8);
 Identificação e ligadura dos grandes
troncos venosos (cruzam a fissura
interlobar);
(7)
(8)

40.  Análise cuidadosa da superfície cruenta (pontos de hemorragia?)
(9);
 Drenagem e fechamento da cavidade abdominal.
(9)

41. II. Hepatectomia Direita Ampliada:
 Incisões podem ser as mesmas referidas para a hepatectomia
direita;
 Mobilização hepática: secção dos ligamentos triangular direito
e coronário, de forma que seja possível observar a junção entre
a veia hepática direita e a veia cava;
 Mobilização hepática difícil: estender a incisão até o tórax e, a
seguir, dissecar as estruturas hilares;
 Secção do ducto hepático direito, da artéria cística e da artéria
hepática direita entre ligaduras;
 Secção do ramo direito da veia porta entre pinças hemostáticas
(coto proximal suturado com mononylon 5-0);

42.  Determinar localização da fissura umbilical (ramos das estruturas
hilares que se dirigem para o lobo esquerdo);
 Dissecção dos ramos das estruturas hilares a nível da fissura
umbilical, um pouco a sua direita. (Preservar os ramos que se
dirigem para a porção esquerda do lobo caudado);
 Dissecção e secção da veia hepática direita entre duas pinças
vasculares de Potts (cotos suturados com mononylon 5-0);
 Ligadura de todas as veias pequenas que se dirigem do lobo
direito para a veia cava, das estruturas vasculares e ductais que
se dirigem, para o segmento medial do lobo hepático esquerdo;

43.  Exérese do parênquima hepático (exceto o segmento II), por
digitoclasia.
 Ligadura e secção da veia hepática mediana (localizada próxima
ao diafragma);
 Revisão cautelosa da hemostasia;
 Drenagem do espaço subfrênico;
 Sutura da parede abdominal por planos.

44. III. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia:
 Vantagens: menor número de incisões, menos queixas de dor
pós-operatória, recuperação mais rápida dos doentes, menor
resposta imune, tempo de hospitalização reduzido e menores
índices de mortalidade;
 Paciente em posição supina e decúbito lateral esquerdo;
 Cirurgião entre as pernas do paciente; monitor atrás da cabeça
do paciente;

45.  CO2 no peritônio do paciente (pressão abdominal de 12 mmHg);
 Cinco trocartes: três de 12 mm (para grampeador endoscópico
com carga linear) e dois de 5 mm;
 A cavidade abdominal e o fígado visualizados por laparoscópio
de 10 mm de 30º.

46.  Dividida em 4 etapas:
a.Mobilização hepática;
b.Dissecção portal;
c.Dissecção da veia cava;
d.Secção do parênquima hepático.
A. Mobilização Hepática:
 Secção dos ligamentos redondo e falciforme, com bisturi
harmônico;
 Fígado é tracionado para cima e para a esquerda, com
afastador atraumático de fígado (visualização da veia cava);
 O ligamento triangular e a fáscia retroperitoneal são
seccionados;
 Fígado é liberado e a face lateral da veia cava se torna exposta.

47. B. Dissecção Portal:
 Dissecção/ligadura/secção da artéria e do ducto císticos;
 Localizar a artéria hepática esquerda: pinçamento temporário
da artéria hepática direita, observa-se visualmente a
perviedade da artéria hepática esquerda;
 Dissecção da artéria hepática direita com pinça de Mixter
laparoscópica, ligada e seccionada entre clipes metálicos;
 Dissecção cuidadosa, com pinça atraumática e de Mixter, do
ramo direito da veia porta, identificado pela linha de
demarcação de isquemia que surge após o pinçamento da veia
porta direita;

48.  Ligadura do ramo direito da veia porta com grampeador mecânico,
que pode ser aplicado durante a dissecção ou durante a secção do
parênquima hepático (ambas as técnicas se equiparam quanto à
isquemia e à redução do sangramento);
 A dissecção e a secção da via biliar podem ser feitas tanto nessa
etapa quanto na fase de secção do parênquima;
 Caso a via biliar apresente bifurcação intra-hepática, é
aconselhável fazer esses passos durante a secção do parênquima.

49. Dissecção do hilo hepático. (A)Dissecção e reparo da artéria hepática direita;
(B) secção da artéria após ligadura com fio de algodão 2-0 e aplicação de clipes
metálicos; (C) dissecção do ramo direito da veia porta com Mixter; (D) ligadura
da veia porta direita.

50. C. Dissecção da Veia Cava:
 Dissecção da veia hepática direita até que o espaço de Couinaud
seja visualizado;
 Fígado é tracionado para cima, expondo a veia cava;
 Ligadura das pequenas veias hepáticas, por meio de clipes ou
cauterização com bisturi harmônico, até que se chegue ao nível do
ligamento cava, sendo este seccionado entre clipes;
 Dissecção cuidadosa da veia hepática direita, com liberação ampla
ao seu redor, tracionada para cima com fio grosso (algodão ou
mersilene 0) e secção por grampeador endoscópico com carga
vascular.

51. Dissecção da veia cava e veia hepática direita. (A)Visão da veia cava e veias hepáticas
menores após completa mobilização do fígado e secção dos ligamentos; (B) dissecção
da veia hepática direita na sua porção extra-hepática; (C) secção da veia hepática
direita com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após
liberação da veia cava e secção da veia hepática direita.

52. D. Secção do Parênquima Hepático:
 Paciente com baixa pressão venosa central (redução da infusão
de volume ou por drogas vasodilatadoras venosas -
nitroprussiato);
 Secção do parênquima hepático na linha de demarcação
isquêmica por bisturi harmônico de baixa potência;
 Ressecção é quase completa, menos em duas regiões, em que
são encontradas as veias hepáticas originadas nos segmentos V
e VIII, em geral de grande calibre, que drenam para a veia
hepática média;
 Essas veias devem ser localizadas US intra-operatório;
 Secção dessas veias com grampeador endoscópico com carga
vascular;
 Drenagem da cavidade abdominal.

53. Secção do parênquima hepático. (A) Início da secção -note a delimitação isquêmica do
fígado direito; (B) o parênquima é seccionado com bisturi harmônico até a região das
veias de drenagem dos segmentos V e VIII; (C) secção da veia hepática do segmento
VIII com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após
hepatectomia direita e colocação de dreno.

54. IV. Hepatectomia Esquerda:
• Nas hepatectomias esquerdas,
as técnicas utilizadas não
diferem muito das ressecções
do lobo hepático direito.
• Talvez haja necessidade de uma
ampliação da toracotomia até o
nível do sexto espaço intercostal
esquerdo.
• Pode ser feita a utilização de
laparotomia mediana e secção
mediana do esterno. Outra
opção: tóraco-laparotomia
esquerda.
• Ligamento redondo é
seccionado.

55. • O lobo esquerdo é imobilizado.
• Ligamento redondo pode servir para tracionar o lobo esquerdo no
sentido ínfero-lateral, facilitando a secção do ligamento triangular e
do ligamento coronário esquerdo.
• Cuidado para não lesar a veia frênica inferior e outras veias
colaterais próximas a veia cava.
• O parênquima hepático é seccionado na altura da fissura interlobar.
• O tratamento da superfície hepática cruenta é igual ao executado
para hepatectomia direita.
• A segmentectomia esquerda é a ressecção dos segmentos laterais
esquerdos anterior (II) e posterior (III) que correspondem ao lobo
anatômico direito. O que difere da ressecção esquerda é a
dissecção do hilo hepático que não é realizada.
• A linha de secção do fígado situa-se à esquerda do ligamento
falciforme.

56. 7. Complicações
• As complicações mais frequentes são as infecciosas, biliares e
pulmonares.
• Infecções pós-operatórias comuns: pneumonia, infecções da
ferida, acúmulos intra-abdominais infectados e infecções do
trato urinário.
• Biliares: As biliares ocorrem em 10 a 20% das hepatectomias
sem reconstrução biliar. Para minimizar este problema, uma
cuidadosa ligadura dos radicais biliares deve ser feita.

57. • O tamanho das ressecções é importante para avaliar possíveis
complicações, avaliar a capacidade do fígado de regeneração.
• Pode ocorrer lesão do nervo frênico e causar a paralisia do
hemidiafragma direito e comprometer a função pulmonar.
• Complicações renais: azotemia pré–renal, lesão renal aguda
associada à hipoperfusão (necrose tubular aguda) e a
toxicidade renal causada pelo uso de medicação

58. 8. Referências Bibliográficas
• MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. R. Anatomia Orientada Para A Clínica. Sexta Edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. Pág. 267-280
• MARTINS, A. C. A.; MACHADO, M. A. C. O Acesso Glissoniano Intra-hepático Nas Ressecções do
Fígado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, Fev. 2008.
• SEBBEN, G.A. et al. Variações da artéria hepática: estudo anatômico em cadáveres. Revista do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões. Rio de Janeiro , v. 40, n. 3, Junho 2013 . Disponível em: TRIVIÑO, T., ABIB, S. C. V.
Anatomia Cirúrgica do Fígado. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 5, set/out, 2003.
• MACHADO, M. C. C. Cirurgia do Fígado: Técnicas. In: GOFFI, F. S. Técnica Cirúrgica: Bases anatômicas,
fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu, 2007. pág. 671-676.
• ZOLLINGER. Atlas de Cirurgia. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005. pág. 250-253.
• MACHADO, M. A. C., MAKDISSI, F. F., SURJAN, R. C. T., TEIXEIRA, A. R. F., BACHELLA, T., MACHADO, M. C. C.
Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v.
34, n. 3, mai/jun, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-6991200700030010
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• CHAIB, E. et al, The main indications and techniques for vascular exclusion of the liver, Arq. Gastroenterol.
vol.40 no.2 São Paulo Apr./June 2003
• DERMIBAS, T. et al, Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy?, Transplantation
Proceedings
• Volume 45, Issue 1, Pages 218-221, jan 2013
• KARPOFF, H. et al, Techniques of Hepatic Resection. Disponível em <http://web.squ.edu.om/med-
Lib/MED_CD/E_CDs/Hepatobiliary%20Cancer/DOCS/Ch8.pdf> Acesso em: 02 maio 2014, às 13:32.