Uma mulher de 54 anos foi admitida na emergência com dor no peito e dormência no braço esquerdo. Ela tem histórico de hipertensão, diabetes, AVC e doença cardíaca. Exames mostram pequena lesão cerebral e forame oval patente, mas a causa do evento atual é incerta.

2. 
Feminina de 54 anos, branca, divorciada, dona de
casa, natural de Sao Paulo.
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QP: ingresa na urgencia do HUAP com dor toraxica
opresiva, de irradiacao ao braco esquerdo, de aparicão em
repouso de mais de 1 hora de evolução no momento do
ingreso, asociado a dispneia, alem disso relata dormencia
em MIE com o mesmo tempo de duração.

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APP:
HAS em tratamento com atenolol 50mg/dia, HCTZ 50
mg/dia, enalapril 10 mg/dia, sutrate 10 mg/dia.
DM em tratamento com metformina 850 mg/dia.
hipotiroidismo em tratamento com levotiroxina
175mcg/dia.
Outros medicamentos: warfarina
3,75mg/dia, Sinvastatina 40 mg/dia.
AVC em 2006, 2008, 2010 e janeiro de 2013, com
secuelas motrices.
IAM em 4 ocasaoes, ultimo em 2010, nenhumo com
estrategia de reperfusao.

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APP (cont):
Foramem oval patente (diagnosticado por eco TT e
Cateterismo em 2009.
Hiperaldosteronismo???
Quirurgicos:
Tiroidectomia total por Ca de tiroides 2009.
Histerectomia por ca de cervix ha 10 anos por neo.
Traumaticos:
TEC com hemorragia intracraneal no esp. 2004.
AGO: G1P1.
H. Social: nega etilismo, tabalhismo.
Familiares:
Mae com AVC hemorragico aos 60 anos.
Filha com AVC hemorragico aos 20 anos.

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Bom estado geral, lucida, acianotica, normocorada.
SINAIS VITAIS: PA 130X80 mmHg FC:64 bpm FR:
20 irpm
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ACV: RCR ,2T,BNF, sem sopros ou es.
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AR: MVA sem estertores .
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ABD: peristáltico, timpânico, indolor.
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MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.
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Neurologico: plejia MIE, paresia MID; MSD, cognitivo
sem alteracoes, pares craniais normais.

6. ECG de ingreso

7. ECG control enfermaria

12. 09/10/13
11/10/13
14/10/13
HB
13g/dl
13g/dl
Plat:
202000
243000
Wb:
7300
9100xmm3
glicosa
18/10/13
19/10/13
123mg/dl
CK total
36u/l
38u/l
37u/l
CK-MB
17u/l
19/u/l
16 u/l
troponina
<0.20ng/l
<0.20ng/ml
<0.20ng/ml
mioglobin
14ng/ml
13,5ng/ml
16.1ng/ml
<0.20ng/ml
creatinina
0,7mg/dl
Na
0,73mg/dl
142meq/l
K
4,1meq/l
Ca
8,2mg/dl
TP
17 seg
15 seg
INR
1,37
1.07
24/10/13

13. 
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Ecocardiogramas:
29/07/2007: disfuncion diastolica moderada VI,
incompetencia mitral minima.
2008, fistula coronaria-atrio direito.
2009, flujo continuo turbulento da veia inominada, veia
cava superior e de atrio direito, com vel de fluxo de 2,10
m/seg, gradiente de 19mm/hg, sugiriendo fistula coronaria
a veia inmoninada, image sugestiva de drenaje anomalo
de veia pulmonar no AD. HTP moderada.
Junio 2010: septo interatrial e interventricular integros.
Presenca de fluxo discreto de aorta a camara atrial direita.
Sem repercusao hemodinamica.
Doppler carotideo e vertebral: sem alteracoes.

14. 
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Holter 24 hs, fev 22, do 2008.
Ritmo sinusal regular,
Taquicardia atrial paroxistica nao sustentada.
Sem FA, nem arritmias ventriculares.

15. 
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Catetrismo enero 22 del 2009:
Coronaria direita dominante, sem lessao.
Coronaria esquerda sem oclusao significativa.
VE com volumes normais.
Nao se evidencia fistula aorto-atrial.
Angiografia de veia pulmonar amostra CIA,
tipo FOP com leve repercusao
hemodinamica.

16. 
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Resonancia magnetica 05/06/2010:
Observase pequenho foco arredondado com
hipersinal em T2 e FLAIR, na substncia branca
subcortical frontal adjacente ao corno
anterior do ventriculo lateral esquerdo
(insulto isquemico)

17. 
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19/10/13: episodio de dor toraxica atipica,
sem elevacao de biomarcadores nem
mudancas no ECG.
Avaliacao por psiquiatria , descartando
alteracao mental.
Avaliacao por Neurologia , sem confirmacao
de AVE, solicitam nova RMN de cerebro e
medula espinal.

18. Prescripcao enfermaria:
Dieta oral
Puran T4, 175mg vo em jejun.
AAS, 100 mg vo no almoco
Sinvastatina 40 mg vo na noite.
Atenolol 25mg VO x dia
Omeprazol 20 mg VO jejun.
Marevan 5 mg vo as 18 hs.
Rivotril 05 gotas as 22 hs.
Insulina, esquema movil.
Paracetamol 750 VO SOS ate &7&hs.
HGT – sinais vitais

19. O AVE criptogenico se define como aquele
evento isquemico transitorio ou mantido, com
origen etiologico desconhecido ou incerto.

26. Anticoagulacao oral:
Este estudo com 278 ptes, amostrou uma recurrencia de IS de 4,2 % por ano.
Anticoagulacao oral: 3,1% por ano
antiagregacao: 6,8% por ano.

30. 
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Complicacoes do acceso vascular (menos 1%)
Arritmias (1-5%)
Aeroembolismo (menos 1%).
Derrame pericardico por lessao de parede
atrial (menos de 1%)
Embolizacao do dispositivo (1-2%)

31. Niste caso se observa ausencia do dipositivo no septo interatrial e localizacao na arteria
pulmonar (a), angiografia demostrou ubicacao e permeabilidade (b), tentose tirar com
dispositivo de forceps sem suceso

32. 
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Pendente um RCT comparando aspirina,
anticoagulantes e fechamento de PFO .
• PFO so : risco anual 0.6% -->aspirina
• PFO+ASA: risco anual 4%-->fechamento
de PFO vs AO
• PFO so e AVC criptogenico Recurrente
(verdadeiro) --> fechamentoPFO vs. AO
• PFO + DVT: fechamento de PFO vs. AO

33. 
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AVC criptogenico é o diagnostico mais dificil.
Considerar FOP e ASA como potencial causa
so se descartou outras possibilidades mais
probaveis.
A eficacia de fechamento de PFO neste
contexto ainda e controversial.