1) O documento discute a realidade da cardiologia no sul de Minas Gerais, incluindo estrutura, cultura profissional e abordagem de síndromes coronarianas agudas. 2) As síndromes coronarianas agudas são discutidas, incluindo fatores de risco trombogênicos, diagnóstico e estratégias de tratamento invasivas versus conservadoras. 3) Novas tecnologias de intervenção coronária como stents reduziram a mortalidade hospitalar em casos de infarto agudo do miocárdio.

1. XXXIII Encontro Sul Mineiro de Cardiologia

2. Varginha , 27/03/2010 Realidade Atual do Sul de Minas Abordagem Intervencionista da Síndrome Coronária Aguda João Carlos Belo Lisboa Dias Varginha - Poços de Caldas – Itajubá - Belo Horizonte.

3. REGIÃO – SUL DE MINAS 10 micro-regiões 146 municípios 2.500.000 hab. (IBGE 2009) Itajubá Varginha Andrelância Pouso Alegre Passos Alfenas Sta Rita do Sapucaí S.S. do Paraíso São lourenço Poços de Caldas Minas Gerais 20.033.665 hab – 2º População

4. ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA VARGINHA: 1 Sala GE-Cardiocine - Humânitas/Unimed 1 Sala XPRO – Minascor - Regional POÇOS DE CALDAS: 1 Sala Shimadzu 1 Sala XPRO - H. Sta. Lúcia ITAJUBÁ: 1 Sala em fase de estruturação

5. Métodos gráficos /Ecocardiografia TAC,Angiotomo RNM MEDICINA NUCLEAR IVUS VOLCANO (Ultrasom Intravascular) ESTRUTURA DA CARDIOLOGIA

6. CULTURA PROFISSIONAL CARDIOLOGIA CLÍNICA: Graças a um grupo filosoficamente afinado,de experiência profissional comprovada, sintonizado com os mais altos padrões científicos da atualidade, tem sido possível a implantação de diretrizes avançadas em cardiologia. CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ CIRURGIA CARDIOVASCULAR: Trabalho em sinergia, com elevado índice de procedimentos combinados (coronária,válvula,endovascular). EMFERMAGEM: Aprimoramento constante e envolvimento nos grandes estudos científicos.

7. CARDIOLOGIA CLÍNICA Fonte: Cardiovascular News Internetional

8. CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA E CIRURGIA CARDIOVASCULAR

9. EMFERMAGEM

10. CIRURGIA CARDÍACA

11. CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

12. SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS Sem Supra de ST Com Supra de ST Apresentação Tardia

13. Ruptura de Placa / Erosão Formação de Trombo e Embolização Angina Instável IAM sem supra ST IAM com supra ST FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

14. FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCA Fatores Locais - Grau de ruptura da placa (Erosão, úlcera, etc); - Grau de estenose; - Substrato tecidual (Placa rica em lipídeos); - Superfície de trombo residual (Recorrência); - Vasoconstricção; Fatores Sistêmicos - Colesterol, Lp(a); - Catecolaminas (Tabaco, estresse, cocaína); - Fibrinogênio, fibrinólise prejudicada (PAI-1), Plaquetas ativadas e coagulação, (fator VII, atividade/ produção de trombina);

15. Mais de 1,1 milhão de casos anualmente de angina instável; Mais de 2,6 milhões de casos anualmente de infarto agudo do miocárdio, com 1/3 de morte imediata; Mais de 15 milhões de sobreviventes ao IAM; indivíduos com alto risco de recorrência e morte; Mais de 3 milhões de casos anualmente. TROMBOSE: um problema de proporções epidêmicas FATORES DE RISCO TROMBOGÊNICOS EM SCA

16. HOSPITALIZAÇÕES NOS EUA DEVIDO A DOENÇA ATEROSCLERÓTICA From Popovic JR, Hall MJ. Advance Data. 2001;319:1-20. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org. 3,2 Milhões de Admissões Hospitalares Aterosclerose Coronariana IAM 1.153.000 Admissões 829.000 Admissões Doença Cerebrovascular 961.000 Admissões Doença Vascular Outras Isquemias Cardíacas 280.000 Admissões

17. TROMBO PÓS PLACA ROTA

18. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Lesão Coronária Obstrução Micro Vascular 5x 1000x

19. DIAGRAMA DA COAGULAÇÃO

20. O PAPEL DAS PLAQUETAS NA ATEROTROMBOSE ADESÃO AGREGAÇÃO 3 1 ATIVAÇÃO 2

21. Ruptura ou Fissura na Placa O PAPEL DA ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA Agregação Plaquetária Ativação Plaquetária Adesão Plaquetária Oclusão Trombótica

22. Ticlopidina Clopidogrel Heparina Heparina BPM Inibidores Diretos da Trombina Aspirina receptores IIb/IIIa fibrina PLAQUETA inibidores GP IIb/IIIa ADP Adrenalina Colágeno Ácido Aracdônico Trombina

23. SCA SEM SUPRA DE SEGMENTO ST Depressão de ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações contíguas Inversão simétrica de onda T. Alterações de enzimas cardíacas. SCA COM SUPRA DE SEGMENTO ST Supra de segmento ST > 1 mm em duas ou mais derivações contíguas. Bloqueio de ramo esquerdo NOVO. DECISÃO EM SCA

24. Cateterismo Cardíaco Invasivo Precoce Conservador Cateterismo em todos os pacientes admitidos com angina instável. Cateterismo somente para isquemia recorrente ou intratável ou isquemia em teste provocativo após tratamento medicamentoso otimizado. DECISÃO EM SCA SEM SUPRA DE ST

25. TIMI RISK SCORE HISTÓRICO Idade maior que 65 anos Mais de 3 fatores de risco para DAC DAC conhecida (≥ 50%) Uso de AAS nos últimos 7 dias APRESENTAÇÃO CLÍNICA Angina grave recente Elevação de marcadores cardíacos Infra de ST> 0,5 mm Antecedentes familiares Diabetes mellitus Dislipidemia Hipertensão Fumante ativo 0 a 2 - BAIXO 3 a 4 - INTERMEDIÁRIO 5 a 7 - ALTO Antman, EM & col. JAMA 2000; 284: 835-842 Síndromes Instáveis sem Supra-ST 7 TOTAL DE PONTOS:

26. 4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9 0 10 20 30 40 50 0/1 2 3 4 5 6/7 Número de Pontos Morte, IAM ou Revascularização Urgente (%) Síndromes Instáveis sem Supra-ST TIMI RISK SCORE

27. ESTRATIFICAÇÃO A presença de Troponina T prediz eventos cardíacos (IAM , óbito); Altos níveis de Troponina prediz eventos cardíacos melhor que baixos níveis; A presença de Troponina T se correlaciona com lesão complexa ou inversão persistente de onda T; Dosagens de Troponina T podem não acrescentar informação prognóstica em pacientes com alterações de ST-T em ECGs seriados.

28. EP 1° EM 6 MESES

29. RAZÕES PARA ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE Estratificação de risco; Identificar 15% sem doença arterial coronária; Identificar 20% dos tri-arteriais com má função ventricular esquerda ou TCE; Redução de hospitalizações subseqüentes; Redução da carga terapêutica medicamentosa; Stents modernos, regimes antiplaquetários IIb & IIIa têm reduzido o risco desta estratégia.

30. TIMI MYOCARDIAL PERFUSION (TMP) GRADES

31. RISK STRATIFICATION WITH TIMI FLOW GRADES USING THE TIMI MYOCARDIAL PERFUSION GRADES

32. CONSERVADOR TIMI III B (Circ. 1994) VANQWISH (NEJM 1998) OASIS registry (Lancet 1998) ICTUS (NEJM 2005) INVASIVO FRISC II (Lancet 1999) TACTICS, TIMI 18 (NEJM 2001) RITA 3 (Lancet 2002) ISAR COOL (JAMA 2003) ESTRATÉGIA CONSERVADORA X INVASIVA

33. N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890 NOVAS TECNOLOGIAS X MORTALIDADE HOSPITALAR

34. CASO CLÍNICO

35. POSICIONAMENTO FILTRO DE PROTEÇÃO DISTAL

37. IMPLANTE STENT

39. RETIRADA DO FILTRO DE PROTEÇÃO

41. MATERIAL RETIRADO DO FILTRO

43. RESULTADO FINAL

46. ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA CRVM TROMBÓLISE DECISÃO EM SCA COM SUPRA DE ST

47. MOMENTO DO ÓBITO IAM DATASUS-1999

48. EVOLUÇÃO DA REPERFUSÃO FARMACOLÓGICA 1 TPA SK TIMI 1 1 AAS + clopidogrel AAS APRICOT 2 Placebo AAS 1985; 90 minutos 1993; 3 meses 11.7 32 18.4 25 30 57 0 10 20 30 40 50 60 Artéria oclusa relacionada ao infarto (%) 47% p <0.001 22% p=0.26 36% p <0.001 APRICOT=Antitrombóticos na Prevenção de Reoclusão na Trombólise Coronariana. 1. TIMI Study Group. New Engl J Med 1985; 312: 932–936. 2. Meijer A et al. Circulation 1993 87: 1524–1530. 3. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179 – 1189. 3 AAS + clopidogrel Artéria oclusa relacionada ao infarto (%) 2005; 3.5 dias

49. Clopidogrel reduziu o Composto de Óbito, IM ou AVC em 9% 1 0 7 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dias (até 28 dias) Clopidogrel (9,3%) Placebo (10,1%) Eventos (%) RRR=9% p=0,002 RRR=redução do risco relativo 1. CCS-2 Col Group. Lancet: 366: 1607-21 RAR=0,8% NNT=125 REDUÇÃO DE RISCO

50. *Relação de chances no óbito por causa CV, IM ou isquemia recorrente levando à revascularização urgente. Tempo (dias) Pacientes com desfecho (%) 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 20%* p=0,03 Clopidogrel (11,6%) Placebo (14,1%) 1. Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 1179 – 1189. Clopidogrel reduziu os Eventos Clínicos em 20% em 30 Dias 1 REDUÇÃO DE RISCO

53. NTERVALOS MENSURÁVEIS

55. DIRETRIZES SCA Maior utlização de ECG pré-hospitalar pelas unidades urbanas e suburbanas de SME; Suporte moderado para fibrinólise pré-hospitalar (com médico presente ou tempo de transporte maior que 60 minutos); IAM com choque  ACT e/ou balão intra-aórtico; ACT com stent para pacientes com choque (menor de 75 anos e menos de 18h de choque e dentro das 36h de IAM); Menor dose de heparina; Enoxiparina X heparina não fracionada; Farmacoterapia quádrupla aos pacientes de alto risco e SCA sem supra. (AAS, Clopidogrel, Inibidores IIb/IIIa (se intervenção programada) , HBPM ou HNF

56. IAM : PACIENTES COM APRESENTAÇÃO TARDIA.

57. CASO CLÍNICO

58. VIDEO DIAGNÓSTICO

60. IMPLANTE STENT

62. RESULTADO FINAL

64. DATA SUS

65. DATA SUS

66. EPIDEMIOLOGY – HF in USA Population aging Improvement in HF treatment Patients with myocardial infarction “saved” 22% of men and 46% of women who suffer an acute myocardial infarction will be disabled with HF within 6 years. Direct + indirect cost in 2006 ** : $ 29.6 billion * National Hospital Discharge Survey, Centers for Disease Control and Prevention, National Lung and Blood Institute. ** Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. Hospital discharges for HF *

67. HEART FAILURE AND CORONARY HEART DISEASE 0 2000 4000 6000 8000 VHEFT-1 Consensus Milrinone PROMISE SOLVD-T V-HEFT 2 SOLVD-P Radiance CHF-STAT Carvedilol PRAISE DIG With CHD Without CHD With Coronary heart disease (68%) Without CHD (32%) Gheorhiade and Bonow. Circulation 1998; 97: 282-9 n=13789 n=6401

68. ICP – ICC DIRETRIZES SBC

69. p <0.001 p <0.0001 p <0.001 p <0.001 p <0.001 p <0.04 1. Linderer T et al. Am J Cardiol 1992; 69: 997-1002 2. Meijer A et al. Circulation 1994; 90: 1706-14 3. Miketic S et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25:843-7 4. Danchin N et al. Am J Cardiol 1996; 78: 729-35 5. Fath-Ordoubadi F et al. Am J Cardiol 1998; 82: 26-31 Evidence of LVEF improvement after PCI PCI AND LV DYSFUNTION

70. 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 <25% 25-35% 35-45% >45% In-hospital outcomes p=NS Circulation 1993; 87: 21-9 244 p (13.5%) LVEF 45% 1558 p (86.5%) LVEF > a 45% 1802 Consecutive PTCA ≤ 55 2 35 34 28 29 1 18 32 49 1 ≥total occlusions LM disease 3 vessels 2 vessels 1 vessel 4 years Mortality by LVEF p=NS p=NS p<0.001 p<0.001 p<0.001 EF  45% EF > 45% NHLBI PTCA Registry PCI AND LV DYSFUNTION 0.8 0.7 4.9 4.5 4.5 3.2 0 1 2 3 4 5 Death Non fatal MI Urgent CABG EF  45% EF > 45% p=NS p=NS

71. Sedlis S. Am J Cardiol 2004;94:118-120 36 months survival (%) 36 m survival free from angina or repeat revascularization (%) p=NS p=NS AWESOME Substudy PCI vs CABG IN LV DYSFUNCTION Randomized n=94 Registry n=352 LVEF < 35% n=446 AWESOME Population n=2431 Physician directed (n=300) Patient choice (n=52)

72. Buszman P . Am J Cardiol 2007;99:36-41 REHEAT Case Controlled Study PCI vs CABG in LV dysfunction LVEF < 40% + CAD PCI (n=55) vs. CABG (n=54) PCI Baseline LVEF: 31.5 ± 6.2% CABG Baseline LVEF: 33.1 ± 5.1% PCI 12 months LVEF: 37.5 ± 8.6% CABG 12 months LVEF: 37.5 ± 9.5%

73. Gioia G. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:392-398. DES n=128 BMS n=63 LVEF < 35% (2002-2005) n=191 p=0.05 (log rank test) Atlantic City Medical Center Patients with STEMI were excluded. Diabetes was more common in DES group. LVEF was similar in both groups (27%). p=0.003 % Events (Mean FU: 420 ± 271 d) 2.5 ± 0.8 1.7 ± 0.8 2.0 ± 0.8 1.4 ± 0.7 p=ns NYHA class improvement PCI vs BMS IN LV DYSFUNCTION

74. SPECT Dobutamine Echo PET MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS Studies (no.) 32 22 11 20 20 Patients (no.) 1090 557 301 488 598 Sensibility Specificity Bax JJ. Curr Probl Cardiol 2001;26:141-186. DE: Dobutamine Echo TI-RR: Thallium 201 rest-redistribution TI-RI: Thallium 201 reinjection MIBI: Technetium-99m sestamibi FDG: f-18 fluorodeoxyglucose

75. Wagner A. Lancet 2003;361:374-379 1-25 26-50 51-75 76-100 % Infarct per segment by histology Number of segments SPECT CMR Histology SPECT CMR Histology Subendocardial infarction Transmural myocardial infarction SPECT and CMR detect transmural myocardial infarcts. CMR detects subendocardial infarcts that are missed by SPECT. MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT AVAILABLE TESTS

76. WHISDOM “ Where does the eccluded artery trial leave the lete open artery nypotesis? ’’ Lamas Heoy 2007 Isquemia IAM + Óbito 20 % 7 % ano 5 % 1 % ano 0 0

77. No intervention (n=535, 70%) Early Intervention** CABG (n=188, 25%) ATC (n=42, 5%) Tarakji KG. Circulation 2006;113:230-237. n=765, LVEF  35% PET/FDG* * PET/FDG: PET with fluorodeoxyglucose, ** Early Intervention: within the first 6 months of the PET/FDG % 3 years mortality Matched Propensity Analysis † † 153 pts without intervention were matched with 153 pts with early intervention according to demographic features, clinical characteristics and findings on PET. Only 34 pts without viability were submitted for intervention. PET and revascularization Cleveland Clinic 1997-2002 MYOCARDIAL VIABILITY ASSESSMENT 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Years after PET/FDG 0 1 2 3 4 5 Cumulative mortality No intervention (n=153) Early Intervention (n=153) HR 0.52 (0.33-0.81), p=0.0004

78. Allman. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151-1158 LVEF: 32 ± 8%, Follow up:25±10 months Medical treatment (65%) vs. Revascularization (35%) Viable Viable Non-viable Non-viable Revascularized Medical treatment Revasc Revasc Medical Medical Viable Non-Viable Death rate (%/yr) Meta-analysis (24 Trials, n=3088) Death rate (%/yr) MYOCARDIAL VIABILITY AND REVASCULARIZATION 3,2 7,7 16 6,2 0 5 10 15 20 25 -58.4% p<0.0001 158% p=0.001 -79.6% p<0.0001 23% p=0.23

79. No DBT DBT Baseline risk Benefit of treatment LVEF<30% LVEF>50% <65 years >65 years More risk… more benefit

80. % Intervention or treatment Baseline risk No DBT DBT LVEF <30% LVEF >50% <65 years >65 years More risk… more intervention?

81. % Intervention or treatment Baseline risk Patients´ risk Risk of intervention CABG PCI Benefits for more patients More risk… more intervention?

82. OAT - Trial 2.166 pctes estáveis (FE < 50 %); 3 – 28 dias pós IAM; INV x Clínico; ICP ofereceu benefícios clínicos até 4 meses, que não se sustentarem até 4 anos; 83 % pacientes sem Angina; 91 % ausência ou mínima isquemia; 82 % uniarteriais com FE, próximo do normal (Baixo Risco); Reduzida utilização DES. Nejm , 2006 Óbito Re-IAM ICC Clínico Invasivo 16 % 17 %

83. 6 á 20 % IAM -> Choque Cardiogênico 302 pctes -> PTCA / CRVM Estabilização Clínica Óbito em 30 dias Timi lll -> 34 % Timi <lll -> 65 % Circulation 2003 AHA, 2003 Redução de 50 % de óbito SHOCK - Trial

85. CMMO: células mononucleares de médula ósea, CMM: células madre mesenquima, CMSP: células mononucleares de sangre periférica, CPC: células progenitoras circulantes (1). Assmus B y col. Circulation 2002;106:3009-3017. (2). Wollert KC y col. Lancet 2004;364:141-148. (3). Meyer GP y col. Circulation 2006;113:1287-1294.( 4). Chen S y col. Am J Cardiol 2004;94:92-95. (5). Kang HJ y col. Lancet 2004;363:751-756. (6). Janssens S y col. Lancet 2006; 367:113-121. (7). Erb S y col. Circ Res 2005;97:756-762. (8). Assmus B y col. N Engl J Med 2006;355:1222-1232. 9. Lunde K y col. N Engl J Med 2006;355:1199-1202. 10. Schachinger V y col. N Engl J Med 2006;355:1210-1221 Estudos clínicos realizados com Células-Tronco TERAPIA CELULAR Estudio n Tipo celular Administración Punto final Valor de p TOPCARE-AMI 1 59 CMMO –CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA BOOST (6 meses) 2 BOOST (18 meses) 3 60 CMMO Intracoronaria FEVI (evaluada por RMC) (  6%) 0.0026 0.27 Chen y col 4 34 CMM Intracoronaria FEVI 0.01 MAGIC Cell 5 20 CMSP Intracoronaria Seguridad y factibilidad NA Janssens y col 6 67 CMMO Intracoronaria FEVI por RMC a 4 meses No significativo Erb y col 7 13 CPC Intracoronaria Reserva flujo coronario <0.05 TOPCARE-CHD 8 75 CMMO- CMSP Intracoronaria FEVI <0.01 para CMMO ASTAMI 9 100 CMMO Intracoronaria FEVI No significativo REPAIR-AMI 10 199 CMMO Intracoronaria FEVI (4 meses) Punto final clínico: Muerte, reIAM, revascularización 4 meses:  FEVI 1 año:  PF clinico (p<0.01)

86. Prováveis mecanismos Diferenciação das células administradas; Estimulo a proliferação de precursores cardíacos; Estimulo a neovascularização; Fusão de células doadas com cardiomiócitos do receptor; Melhoria das propriedades mecánicas (fortalecimento da cicatriz do infarto). TERAPIA CELULAR

87. A incidência e prevalência de ICC vem crescendo no mundo. A Doença Arterial Coronária é atualmente a principal causa de ICC. Fração de ejeção do V.E e % área isquemia são fortes preditores de desfechos tardios e óbito. Há controvérsias na acurácia de testes de viabilidade. Os Procedimentos de revascularização (CRVM e PTCA) recuperam fração de ejeção em portadores de disfunção de VE. A reperfusão mecânica tardia de artérias coronárias ocluidas, com resultado de fluxo TIMI - lll / TMP - lll podem reduzir óbito em 50 %. CONCLUSÕES

88. As novas tecnologias disponíveis oferecem melhores resultados imediatos que se sustentam a longo prazo. A reperfusão mecânica tardia sem melhoria de fração de ejeção do VE, pode preservar a geometria ventricular esquerda, por reduzir o remodelamento. Entretanto, muitos pacientes ainda são tratados clinicamente. Os Potenciais Benefícios da revascularização necessitam ser ponderados diante dos riscos. Nos trabalhos recentes a PTCA parece ser de perfil mais seguro especialmente a curto prazo. CONCLUSÕES

89. ACUITY PCI (Bivalirudina) TCT 2006. BASKET LATE TRIAL (Resistência AAP) ACC 2006. ESTATINAS pré PCI , JACC 2007. ICTUS, 3 anos evolução, LANCET 2007. EVEREST (Tirofiban) JACC 2006. Revisã0 do Guideline UA/NSTEMI 2007 (Circulation 2007) Plasugrel X Clopidogrel (NEJM 2007) LITERATURA RECENTE

90. CASO CLÍNICO

91. RECANALIZAÇÃO MECÂNICA COM GUIA 0,014mm

93. PRE-DILATAÇÃO COM CATÉTER BALÃO

95. CATÉTER DE ASPIRAÇÃO PRONTO – V3

98. IMPLANTE STENT

100. RESULTADO FINAL