Dor ucp

Ana Sousa
AVALIAÇÃO DA DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS
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Ana Sousa
Objectivos:
 Relembrar conhecimentos sobre a dor;
 Relembrar conhecimentos sobre a avaliação da dor;
 Apresentar diferentes instrumentos de avaliação de dor, sua
aplicabilidade e validade para Portugal;
 Promover reflexão sobre a problemática de avaliação da dor;
 Abordar de forma sumária o tratamento da dor;
 Evidenciar o papel do enfermeiro no controlo da dor.
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Ana Sousa CHBA - UCP
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Motivo de Internamento
Dor
Dispneia
Vomitos/diarreia
Anorexia/ast
Exaustão
Delirium
Mucosite
Hemorragia

A dor é uma das mais frequentes
razões de incapacidade e sofrimento
para os doentes com cancro.
Em algum momento da evolução da
doença, 80% dos doentes
experimentarão dor.

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“Qualquer coisa que a pessoa que a sente diz que
é, existindo sempre que ela diz que existe”
Mecaffery (1983)
DOR
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A natureza pluridimensional da
dor significa que o uso de
analgésicos pode ser apenas uma
parte da estratégia terapêutica,
que compreende a sua acção nos
problemas físicos, psicológicos,
sociais e espirituais do doente.

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Dimensões da experiência dolorosa:
Sensorial - discriminativa
• Intensidade
• Localização
• Duração
• Qualidade
Emocional - afectiva
• Ansiedade
• Medo
• Aborrecimento
• Desespero
• Depressão
Cognitiva - avaliativa
• História da pessoa
• Factores socio-culturais
DOR
TOTAL
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Causas de dor:
• Próprio cancro (causa mais comum)- 46% a 92%:
Invasão óssea tumoral;
Invasão tumoral visceral;
Invasão tumoral do sistema nervoso periférico;
Extensão directa às partes moles.
• Relacionada ao cancro-12% a 29%:
Espasmo muscular;
Linfedema;
Úlceras de pressão;
Obstipação intestinal, entre outras.

• Relacionado com o tratamento - 5% a 20%
Pós-operatória: dor aguda, pós-mastectomia, pós-
amputação (dor fantasma);
Pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica,
nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da
cabeça do fémur;
Pós-radioterapia: mucosite, esofagite, radiodermite,
mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e
lombar.
• Desordens concomitantes-8% a 22%:
- Osteoartrite;
- Espondiloartose, entre outras.
Causas de dor:

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Patogenese da dor:
SOMÁTICA VISCERAL
ORIGEM Estimulação dos
nociceptores
Estimulação dos
nociceptores
FUNÇÃO NERVOS Normal Normal
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Tecido (pele, osso,
músculo, …)
Víscera (tórax,
abdómen, pelve)
DESCRIÇÃO Contínua, pulsátil,
+/- localizada
Surda, em cólica,
“profunda”
RESPOSTA À ANALGESIA +/- Fácil +/- Fácil
Nociceptiva
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ORIGEM Lesão nervosa
FUNÇÃO NERVOS Anormal
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Nervo
DESCRIÇÃO Formigueiro,
queimor, sensações anómalas, lancinante.
RESPOSTA À ANALGESIA Difícil
Neuropática
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Patogenese da dor:

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Neuropática
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Pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC ,
com dano nervoso sendo por causa de
trauma, infecção, isquémia, doença
degenerativa, invasão tumoral, etc.
Patogenese da dor:

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Neuropática
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 Dor periférica: É um tipo de dor neuropática como, por
exemplo, dor fantasma;
 Dor central: directo ao SNC
 Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de
dor neuropática, quando existe associação com disfunções,
como edema local, alterações na sudorese e temperatura,
mudanças tróficas (perda de cabelo, crescimento anormal
de unhas, afinamento dos tecidos).
Patogenese da dor:

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Neuropática
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SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA
• Disestesia: sensação anormal espontânea;
• Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação;
• Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso;
• Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso;
• Hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolongada a um estímulo;
• Breakthroughpain: dor episódica, incidental ou transitória;
• Hipoestesia: diminuição da sensibilidade perante a estimulação táctil ou
térmica
• Parestesia: sensação anormal, espontânea ou evocada, como formigueiro, agua
a deslizar, etc.

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A dor psicogénica existe quando nenhum mecanismo
nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há
sintomas psicológicos suficientes para estabelecer
critérios de distúrbio doloroso psíquico.
KANNER (1998)
Psicogénica
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Patogenese da dor:

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Classificação temporal da dor:
o Decorre de uma lesão tecidular
o Manifestação de estímulo ao nível dos
receptores nervosos que essa lesão
provoca
o Duração breve – menos de 3 a 6 meses
o Causa conhecida
o Intensidade pode variar de moderada a
intensa
o Decorre de um estímulo persistente,
lesão do sistema nervoso, ou
patologia do foro psicológico.
o Duração superior a 3 meses
o Causa conhecida, ou não
o Intensidade pode variar de moderada
a severa
AGUDA
CRÓNICA
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 Alteração do comportamento
 Angústia, stress
 Aumento da pressão sanguínea
 Aumento da frequência cardíaca
 Alteração do diâmetro pupilar
 Aumento do nível plasmático de cortisol
THELAN e URDEN (2000)
Quando aguda, a dor está associada:
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Descrição da qualidade da dor:
 Superficial
 Profunda
 Moinha
 Pontada
 Facada
 Pulsátil
CARACTERIZAÇÃO

 Constante,
 Intermitente,
 Ocasional,
 Momentos de predomínio,
 Fixo ou variável,
 Número de crises,
 Duração.
FREQUÊNCIA

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Definições:
DOR:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada com uma actual ou potencial lesão tecidular, ou
que é descrita como tal”.
Associação Internacional para o Estudo da Dor, em 1979, citado por CARDOSO (1999)
Cuidados PALIATIVOS:
“Uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos
doentes/família que enfrentam problemas decorrentes de
uma doença incurável com prognóstico limitado e/ou doença
grave, através da prevenção e alívio do sofrimento, com
recurso à identificação precoce, avaliação adequada e
tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e
espirituais.” OMS2002
DOR COMO SINTOMA + FREQUENTE
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Avaliação correcta da dor???????

O tratamento da dor requer uma avaliação cuidadosa da
sua natureza, identificar os diferentes tipos e padrões de
dor e conhecer o melhor tratamento.
A boa avaliação inicial da dor
irá actuar como uma linha de
base para a decisão de
intervenções subsequentes.

Muitos doentes com cancro avançado sofrem de mais de
um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da
identificação da sua origem e da sua avaliação.
A dor pode ser completamente
aliviada em 80% a 90% dos
doentes e um nível aceitável de
alívio pode ser alcançado na
maioria dos restantes.

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“…um dever dos profissionais de saúde, um direito dos
doentes que dela padecem e um passo fundamental para a
efectiva humanização dos cuidados de saúde”
Dor como 5º Sinal Vital - Circular Normativa nº9 2003 – Direcção Geral de Saúde
A avaliação da dor é:
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• Em intervalos regulares, após o início do
tratamento
• A cada novo episódio de dor ou mudança em
qualidade e intensidade da dor
• No intervalo apropriado, após intervenções
farmacológicas ou não farmacológicas
Ana Sousa CHBA - UCI
Devemos avaliar:

Localização
Intensidade / Duração
Caracterização / Tipo
Frequência
Factores atenuantes e exacerbadores
Impacto nas AVD - Sono
Sinais e sintomas associados
Impacto emocional

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO
 Caracterizar a dor
 Perceber a evolução do impacto da dor
 Uniformizar critérios para classificação da dor
 Tratar de forma adequada a dor
 Proporcionar melhor qualidade de vida

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Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor;
 Acreditar sempre na pessoa que sente dor;
Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde o primeiro contacto, pelo menos
uma vez por turno e / ou de acordo com protocolos instituídos;
Colher dados sobre a história de dor;
Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situação
clínica; propriedades psicométricas; critérios de interpretação; escala de quantificação
comparável; facilidade de aplicação; experiência de utilização em outros locais;
Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de auto-avaliação,
considerando a ordem de prioridade: EVA, EN, EF, EQ
Dor - Guia orientador de boa prática
Ordem dos Enfermeiros, 2008
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Avaliar a dor nas crianças pré-verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicação
verbal e / ou com alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e
comportamentais, utilizando escalas de hetero-avaliação;
Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma pessoa,
excepto se a situação clínica justificar a sua mudança;
Ensinar a pessoa / cuidador principal / família sobre a utilização de instrumentos de
avaliação da dor e sua documentação;
Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa
multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras áreas de intervenção.
Dor - Guia orientador de boa prática
Ordem dos Enfermeiros, 2008
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 35% a 55% - os enfermeiros subestimam a dor do doente
 64% - dos doentes não receberam qualquer medicamento antes ou durante os
procedimentos dolorosos
 50% dos doentes relatam dor, 15% relataram dor moderada a severa que ocorreu,
pelo menos em metade do tempo
 15% dos doentes estavam insatisfeitos com o controlo da dor
Consequências fisiológicas significativas.

Existe uma relação directa entre a capacidade de avaliar a dor e a capacidade de
controlá-la
Inadequado controle da dor é em grande parte devido ao uso inconsistente de
instrumentos padronizados.
Portanto, a utilização de um instrumento válido e confiável, na gestão da dor
dos doentes é fundamental.

INSTRUMENTOS

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ESCALAS UNIDIMENSIONAIS
Avaliam globalmente a dor segundo o grau de intensidade
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
ESCALA VERBAL SIMPLES
1 2 3 4 5
ESCALA NUMÉRICA
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ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS
São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as
componentes sensoriais e emocionais
McGill Questionário
Inventário Breve de Dor
Brief Pain Inventory
Escala doloplus:
Repercussões somáticas
Repercussões psico-motoras
Repercussões psico-socias
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ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS
São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as
componentes sensoriais e emocionais
Escala doloplus:
Repercussões somáticas
Repercussões psico-motoras
Repercussões psico-socias
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ESCALAS COMPORTAMENTAIS
Nos doentes com dificuldades
na expressão verbal a avaliação
comportamental é o único
meio de que se dispõe para
avaliar a dor.
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FLACC:
FLACC BEVAHIORAL
PAIN SCALE
Face,
pernas,
actividade,
choro,
consolo.
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BPS:
BEVAHIORAL PAIN SCALE
ESCALA COMPORTAMENTAL
PARA AVALIAÇÃO DA DOR
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CCPOT:
CRITICAL CARE PAIN
OBSERVATION TOOL
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NVPS - Revista:
NON-VERBAL PAIN SCALE
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TRATAMENTO

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PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR
1.Pela boca;
2.Pelo relógio;
3.Pela escada;
4.Para o indivíduo;
5.Uso de adjuvantes;
6.Atenção aos detalhes.
Trabalho em equipa

TRATAMENTO DA DOR
TRATAMENTO
Farmacológico
Não
farmacológico

TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
Bloqueios neurolíticos
Bloqueios neurocirúrgicos
Vias alternativas p/ opióides
(epidural, intradural, IV, SC, IM, PCA)
Não invasiva (anlagesia e adjuvantes PO,
transcutâneo)
Invasiva
TRATAMENTO DA DOR

1 Ligeira 1-3
2 Moderada4-6
3 Severa 7-10
Paracetamol
AINEs
 Adjuvantes
Codeína
Tramadol
 Adjuvantes
Morfina
Alfentanil,Fentanil,
Sufentanil
 Adjuvantes
S/ DOR
4
DESDE 1990 QUE A O.M.S.

Int.
mecânicas
não
invasivas
Int.
comporta-
mentais
Termoterapia superficial ou
profunda (crioterapia, calor, banhos
de contraste, parafina); Vibroterapia
(ultrassons); Electroterapia; TENS
(Transctuaneous Electric Nerves
Stimulation); Laser; microondas;
Radiação infra-vermelha;
hidrocinesiterapia; Massagem
Distracção, imaginação criativa,
música, terapia ocupacional
TRATAMENTO
NÃO
FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO DA DOR

Ana Sousa
Notas finais:
Dor é uma experiência sensorial, multidimensional , única e pessoal;
A avaliação da dor é um direito dos doentes e um dever dos enfermeiros;
Actualmente ainda não é devidamente valorizada, nem está suficientemente
estudada, nem as escalas estão todas validadas para a população Portuguesa;
Há muitos instrumentos que se podem utilizar para avaliar a dor, necessitamos
de os adequar correctamente a cada contexto e a cada pessoa;
As escalas mais indicadas para doentes com comprometimento da
comunicação são as escalas comportamentais – BVS; C CPOT; NVPS;
Devem-se utilizar outras escalas para diferenciar sedação /agitação /delírio de
dor;
Devem-se seguir as orientações definidas pela Ordem dos Enfermeiros para a
avaliação correcta da dor e realizar protocolos para a uniformização de
cuidados;

Ana Sousa
 A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo, pelo
que deve ser prevenida, valorizada e avaliada correctamente
 Os enfermeiros têm o dever ético de advogar uma mudança do plano
tratamento quando o alívio é inadequado
 Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos
resultados no controlo da dor ao nível organizacional
 Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros
profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que
facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor
Conclusão:

Ana Sousa
O controlo da dor é um indicador de qualidade
da prestação de serviços de saúde.
Um controlo correcto da dor passa por uma
avaliação correcta
Responsabilidade
dos enfermeiros

Ana Sousa
DOR

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OBRIGADA PELA ATENÇÃO

Bibliografia:
CARVALHO, Sabrine de C. E.; CRUZ, Isabel – Produção científica de enfermagem sobre dor crónica: Implicações para o Enfermeiro(a) de
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FERREIRA, Daniel e VILELA, Hugo - Analgesia, Sedação e Relaxamento Neuromuscular no Doente Ventilado emCuidados Intensivos
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ORDEM DOS ENFERMEIROS – Dor: Guia orientador de boa prática. Cadernos OE,
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PORTUGAL. Ministério da Saúde – Plano nacional de luta contra a dor. Lisboa:
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RAMSAY, AE; GRAP, Jo Mary and SESSLER, Curtis - Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. [Em linha].
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THELAN, Lynne A. [et al.] – Enfermagem em Cuidados Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. Lisboa: Lusodidacta, 1996. 1050 p. ISBN 972-9539-
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