O documento discute cistos aracnoides, lesões císticas meníngeas preenchidas com líquido cefalorraquidiano. Apresenta o histórico da primeira descrição por Howship em 1816, características clínicas e radiológicas, localizações mais comuns como temporal e selar, e opções de tratamento como observação, cirurgia ou derivação.

1. Cisto Aracnoide
Willian Pegoraro Kus
Residente de Neurocirurgia
Março de 2020

2. Cisto Aracnoide
• É uma expansão meníngea em forma de bolsa preenchida de
líquido com características idênticas ao LCR
• Pode se desenvolver em qualquer local onde existe aracnóide
• Sintomas por compressão do parênquima cerebral
ou aumento da PIC
• Propensão a hemorragias no interior do cisto

3. » A primeira descrição de cisto aracnoide
coube a Howship, em 1816
» Nasceu em Londres, Inglaterra, em 1781
» Faculdade de medicina em 1799
» Trabalhou como assistente do Dr. John
Heaviside (1748-1828), distinto cirurgião
e proprietário de museu
» A “medicina de museu” do século XIX
concentrou a atenção dos estudantes em
locais anatômicos específicos
» Dissecador habilidoso
» Muitos dos espécimes da Howship são
preservados no museu John Heaviside
(Hanover Square, Londres)
Histórico

4. » A publicação mais notável de Howship foi seu livro:
» Observações práticas em cirurgia e anatomia mórbida
» Practical Observations in Surgery and Morbid Anatomy
» Descrição original da absorção parcial do osso parietal, agora conhecido

5. » Em 1805, indicado como cirurgião assistente na enfermaria de
St. George, em Londres
» Em 1834, o Dr. Howship assumiu cargo de cirurgião assistente e
foi posteriormente promovido a cirurgião-chefe em 1836
» Foi membro do conselho do Royal College of Surgeons de 1828
até sua morte, em 22 de janeiro de 1841, por hemorragia em
abscesso da parte inferior da perna devido a uma doença crônica
da tíbia
» Quando morreu era um dos cirurgiões mais ilustres da Inglaterra
Histórico

6. » Com os recursos disponíveis nos séculos 18 e 19, as realizações de
John Howship são surpreendentes
» Contribuição significativa para o campo da neurocirurgia pediátrica

7. • Lesões não neoplásicas císticas mais frequentes da prática
neurocirúrgica
• Os cistos de localização intracraniana representam 1% das
lesões com efeito de massa no adulto
• Pode ter comunicação com o espaço subaracnoideo
• Origem congênita ou adquirida
• Cisto aracnoide secundário - Adquirido
• Origem da ruptura ou fragilidade da membrana aracnoide
na vigência de trauma, tumor ou infecção
Cistos Aracnoides

8. • Origem congênita / Cisto aracnoide verdadeiro - maioria
• O desenvolvimento do cisto decorre de malformação primária da
aracnóide, com resultante duplicação da membrana, numa fase
precoce da embriogênese
• Regiões ricas em aracnoide: margem de cisternas, fissura
sylviana, suprasselar, quadrigeminal, ângulo cerebelopontino e
no infratentorial, a linha média posterior
• O cisto aracnóideo se origina de células neuroendoteliais e se
relaciona diretamente com o espaço subaracnóide
• Origem semelhante aos cistos leptomeníngeos
• formações císticas constituídas de tecido neuroepitelial cujas
células ciliadas se relacionam com o parênquima cerebral e às
cavidades ventriculares
Conceitos

9. Fisiopatologia
» Motivo de controvérsia
» Enchimento por gradiente osmótico
» Atividade secretora de suas paredes
» Mecanismo valvular unidirecional
» Defeito valvular das membranas aracnóides facilita a passagem do
LCR do espaço subaracnoide para o interior do cisto e dificulta a
saída
» Recentemente demonstrado por Santamarta, Schroeder e Gaab
» observaram por via endoscópica uma imagem em forma de
fenda próxima à artéria basilar com movimentos sincronizados
à pulsação arterial
» ocorria abertura da válvula durante o fluxo arterial e
fechamento durante a fase de contração da artéria basilar
» achado endoscópico foi descrito pela primeira vez por
Caemaert em 1992

10. Epidemiologia
» Diagnóstico - maior frequência em crianças e adultos
jovens, a maioria com idade inferior a 20 anos
» A maior incidência no sexo masculino é referida em vários
estudos, porém, sem explicação para o fato
» Razão 3:1
» De 77 casos referidos por Arai
» 20 consistiram de achados incidentais

11. (A) Imagem histopatológica de espécime cirúrgica (hematoxilina e
eosina, 200x). Matriz fibrosa alinhada pelas células aracnoides retas,
ausência de células ciliadas e células escamosas
(B) Análise imuno-histoquímica foi positiva para antígeno de membrana
epitelial, corroborando diagnóstico de cisto aracnoide
Histopatologia

12. Quadro clínico
» Volume e achados clínicos sem relação direta
» Grandes cistos podem ter sintomatologia moderada
» A depender da localização do cisto e a capacidade de
adaptação do cérebro
» Entre as manifestações clínicas
» Cefaleia
» Retardo no desenvolvimento
» Macrocefalia progressiva
» Remodelamento ósseo
» HIC
» Sinais focais
» Distúrbio visual
» Convulsões
» Hemorragia intracisto
» Ruptura por traumatismo, principalmente nos cistos temporais

13. Diagnóstico
» TC e RNM são os métodos mais utilizados
» USG pré-natal
» Segundo Caldarelli e Di Rocco, baseando-se em estudo
de cistos inter-hemisféricos, é importante para detectar
as lesões numa fase ainda assintomática
» Confirmação diagnóstica
» Análise histopatológica da membrana do cisto

14. Na criança
» 3% dos tumores em crianças
» https://www.fetalmed.net/cisto-de-aracnoide/
» Diagnóstico diferencial
» Porencefalia
» Esquizencefalia

16. Imagem
» TC
» Formação arredondada, ovóide, extra-axial, com
atenuação de LCR
» Sem impregnação por contraste
» Osso adjacente normal ou remodelado
» RNM
» Isointenso ao LCR
» Auxílio do FLAIR, por suprimir o sinal do LCR
» Hiperssinal em T1 e FLAIR
» Se conteúdo proteico ou hemorrágico

17. Localização
» 90% é supratentorial
» Temporal, de fossa média ou Sylviano
» Localização mais frequente
» Metade de todos os CA
» Região selar
» Fissura inter-hemisférica
» Plexo coroide
» Convexidade
» Fossa posterior
» Predomínio do lado E
» Se bilateral - investigar condições genéticas
» NF tipo I, acidúria glutárica tipo I - GAT I

18. TEMPORAL

19. Temporal
» De fossa média ou Sylviano
» Localização mais frequente
» Quadro clínico
» Macrocefalia progressiva
» Remodelamento osso temporal
» Cefaleia (62%)
» Retardo no desenvolvimento
» HIC
» Hidrocefalia (10%)
» Hemorragia intracisto - sangramento em contato com o
LCR dificulta a coagulação - crianças podem chocar

21. Classificação de Galassi
» Radiológica
» Tipo I
» Limitado a ponta temporal anterior, de pequenas
dimensões e biconvexo
» Tipo II
» Estende-se superiormente ao longo da fissura sylviana
» Mais comum
» Tipo III
» Desloca os lobos frontal e/ou parietal com
proeminente efeito de massa

22. Prognóstico
» Não existe padrão temporal definido em relação ao
desenvolvimento dos cistos aracnóideos
» Em alguns casos, após crescimento inicial, permanecem
latentes por tempo prolongado
» História natural demonstra que aumento de volume é raro
» Wester relata um caso de desaparecimento espontâneo de
cisto da fossa média que permaneceu imutável durante 7
anos

23. Tratamento
» Assintomático
» Não existe unanimidade
» Pequenos e médios - orientação quanto aos riscos e
acompanhamento com imagem
» Sintomáticos com indicação controversa
» Cefaleia leve, formas benignas de epilepsia, déficit
cognitivo leve
» Tratamento conservador e acompanhamento clínico
por determinado período são recomendados

24. » HIC
» Déficit neurológico focal
» Retardo do desenvolvimento
» Epilepsia intratável
Cirurgia se
» Sangramento intracisto
» Piora de sintomas
» Aumento de volume

25. » Objetivo
» Reduzir dimensões e efeito de massa
» A escolha da técnica depende do tamanho, localização e idade
» Opções
» Craniotomia para fenestração, cisternocistostomia,
ventriculocistostomia, derivação cistoperitoneal
» Excisão microcirúrgica
» Maior porte, complicações hemorrágicas, coleções
subdurais, recoletamento do cisto, hidrocefalia
Tratamento

26. » Derivações
» Hemorragia espontânea ou traumática com bloqueio do
espaço subaracnoide
» Infecções e defeitos no funcionamento do sistema de
drenagem
» Derivação interna / drenagem para o espaço subdural
» Opção em adultos com cistos dos tipos I e II
Tratamento

27. » Tratamento endoscópico / cisternocistostomia
» Não remove o cisto, o reduz de tamanho
» Pouco invasivo, baixa morbimortalidade
» Melhores informações a respeito da fisiopatologia do
cisto
» Abertura da membrana aracnoide com fórceps ou
punção com cateter de Fogerty 4F
» Comunicação cisto-cisterna da base
» Alta em 48h
» Exame de imagem controle após 2-3 meses
Tratamento

28. » Fenestração microscópica cisto-cisternal é uma técnica
segura para cistos localizados no lobo temporal
» Tratamento endoscópico corresponde ao avanço mais
recente no tratamento dos cistos
» Técnica minimamente invasiva
» Eliminar a principal fonte de infecção (sistemas de
shunt)
» Diminuir o tempo de permanência hospitalar e o custo
operacional
Tratamento

29. REGIÃO SELAR

30. Região selar
» Pode ser acometida por diversas lesões císticas não hipofisárias:
craniofaringiomas, cistos de bolsa de Rathke e cisto aracnoide
» O cisto aracnoide selar é raro e representa apenas 0,08% a 0,6%
de todas as lesões selares
» Selares
» Adultos
» Suprasselares
» Mais frequentes na infância
» 5 a 12,5% dos cistos aracnóides da infância
» Maiores e sintomáticos

31. » Craniofaringiomas
» Heterogêneos, solidocísticos
» Com frequência calcificados
» Cistos de bolsa de Rathke
» Lesões homogêneas com contornos leves
» Localização: linha média, se originam entre a hipófise
anterior e posterior
» Aspecto variável dependendo de seu conteúdo
proteico/mucoso,
» Maioria apresenta um nódulo sólido intracístico
» Pode exibir realce periférico após injeção do contraste,
representado pelo tecido hipofisário comprimido ao redor
do cisto
Diagnóstico diferencial na RNM

32. » Cistos aracnoides
» Lesão mais homogênea e menos variável entre todas
» Sem impregnação
» Glândula pituitária pode ser vista comprimida contra
paredes da sela
» Tipicamente se expandem do espaço pré-pontino, desloca:
» hipófise e o quiasma óptico para cima e anteriormente
» assoalho do terceiro ventrículo para cima
» corpos mamilares para cima e posteriormente
Região selar

33. Fisiopatologia
» Em endoscopia
» Visível mecanismo valvular unidirecional no ponto em que a
artéria basilar está envelopada pela membrana de Liliequist
» Presença de plexo coroide na parede
» Cisto "Mickey Mouse”
» Defeito na membrana aracnoide
» Não comunicante - relacionada com a m. de Liliequist
» Comunicante - relacionado com a cisterna interpeduncular

34. » (A) RNM em T1 coronal após administração de gadolínio. A lesão
(asterisco) mostra parede fina com leve realce do contorno (seta)
» (B) RNM na sequência FLAIR sagital. É possível observar extensão selar
e suprasselar de lesão e glândula pituitária plana, em oposição ao dorso da
sela (ponta da seta)

35. » RNM ponderada em T2
» (A) Visão coronal revelando grande lesão selar (asterisco) hipertensa e bem
delineada com extensão suprasselar
» (B) Visão axial. Lesão homogênea (asterisco) ocupando a toda a sela túrcica

36. Quadro clínico
» Infância
» Déficit motor (na maioria por hidrocefalia)
» Macrocrania
» Crianças mais velhas e adultos
» HIC / hidrocefalia
» Acuidade visual (1/3 casos)
» Disfunção endócrina
» por invaginação do cisto na sela túrcica
» mais comumente a puberdade precoce
» Bobble head-doll syndrome
» Menores de 10 anos
» Considerado patognomônico
» Movimentos involuntários da cabeça
» Frequência de 2 a 3 Hz

37. Diagnóstico diferencial das lesões
císticas selares

38. Tratamento
» Acompanhamento radiológico seriado
» Assintomáticos sem progressão, mesmo grandes
» Puramente interpedunculares - estáveis
» Suprasselares
» Sem hidrocefalia
» Raro
» Fenestração microcirúrgica
» Derivação cistoperitoneal
» Sucesso em 10% - complicações pelo implante
» Com hidrocefalia
» Endoscópico
» Fenestração microcirúrgica
» Derivação cistoperitoneal

39. » Ventriculocistostomia (VC)
» Cisto - ventrículo
» Ventriculocistocisternostomia (VCC)
» Cisto - ventrículo e cisternas basais
» Melhores resultados (Gangemi et al - sucesso 83%)
» Permite livre fluxo dos ventrículos para o cisto e em seguida
para as cisternas, reduz risco de fecharem os estomas
» Fenestração + coagulação e redução da parede
» Sood et al. Endoscopic fenestration and coagulation shrinkage of suprasellar
arachnoid cysts. J Neurosurgery 2005
» Hidrocefalia associada
» Necessidade de derivação após fenestração?
Tratamento Endoscópico

40. » Trepanação
» 1 cm a frente da sutural coronal, 2 cm da linha média
» Endoscópio de 30 graus rígido
» Entrada no ventrículo lateral mais dilatado ou com maior forame
de Monro
» Ou pelo lado em que o cisto se projeta pelo forame
» Ventriculocistostomia
» Abertura ampla com probe de laser ou tesoura
» Introdução do endoscópio antes do colapso das paredes
» Identificar:
» Sela túrcica, hipófise, polígono de Willis, III e IV NC, basilar
» Cistocisternostomia
» Abertura ampla da membrana basal próximo ao clivus
Tratamento Endoscópico

41. Veia septal
Plexo coroide
Tálamo
Haste
hipofisária
Basilar
selar
Hipófise
Falha aracnoide
junto da basilar

43. OUTRAS LOCALIZAÇÕES

44. Plexo coroide
» Achado incidental em paciente assintomático ou USG pré-natal
» Podem regredir
» Frequente pequenos (< 1 cm)
» 3% de todas as patologias cerebrais pediátricas
» Mais frequente em homens
» Tratamento cirúrgico (endoscópico) quando hipertensivos
Ventriculomegalia unilateral

45. Convexidade
» Achados de exame de imagem, assintomáticos
» Sintoma comum: cefaleia
» Mais frequente em adolescentes
» Não apresentam relação com as cisternas
» Endoscopia sem vantagem em relação a "céu aberto”
» Abaulamento localizado na tábua óssea, aspecto hipertensivo
» Craniotomia para remoção ampla da parede interna e externa

46. Intraventriculares
» Diagnóstico em USG pré-natal de rotina
» Principalmente do átrio ventricular
» Crescimento intraventricular
» Frequentemente assintomático / hidrocefalia
» Fenestração endoscópica
» Abrir membrana anterior e posterior
» Veias cerebrais internas

48. Inter-hemisférios
» Sem relação com cisterna ou com plexo coroide
» Associação a agenesia de corpo caloso
» Graus variáveis de alterações cognitivas
» Achado de USG pré-natal
» Diagnósstico diferencial
» Holoprosencefalia, esquizencefalia e porencefalia

49. Holoprosencefalia
» Falha na clivagem do prosencéfalo, durante as primeiras
semanas de vida embrionária, levando a separação incompleta
dos hemisférios cerebrais
Classificação

50. Esquizencefalia
» Rara anomalia congênita que consiste de fendas atingindo
toda a espessura dos hemisférios cerebrais com consequente
comunicação entre os espaços ventricular e subaracnoide

51. Porencefalia
» Uma cavidade que pode se desenvolver no período pré ou pós-
natal em um hemisfério cerebral
» Comunicante ou não com um ventrículo
» Causas
» Genética, doenças inflamatórias, hemorragia intraventricular

52. » 10% localizado em fossa posterior
» Em 1889, Mansuell relata pela primeira vez
» Dois grupos
» Linha média - relação com plexo coroide
» Laterais - malformações aracnoides
» Ângulo pontocerebelar - Mesmo representando pequeno número
em relação ao total dos cistos, os situados no ângulo ponto-
cerebelar seguem, em frequência, aos cistos da fossa média
Fossa posterior

53. Cisto Mediano
» Tipo 1
» Aqueduto cerebral patente e hidrocefalia
» IV ventrículo dilatado
» Persistência da bolsa de Blake
» Imperfuração dos formas de Luschka e Magendie
» Tratamento
» TVE, derivação cistoperitoneal ou ventriculoperitoneal

54. N. Óptico
Infundíbulo
Basilar
Comissura post
Corpos
mamilares
Mesencéfalo
Clivus
Túber cinério
III
III Túber
cinério
Fogarty
Clivus
Plexo coroide
Assoalho do
III ventrículo
Abertura do
túber cinério
Fossa posterior
Aqueduto
patente

55. TVE
» https://www.youtube.com/watch?v=fjgP3QFTE4A

56. » Tipo II
» Malformação de Dandy-Walker verdadeira
» Grande cisto adjacente ao IV ventrículo, sem comunicação
» Plexo coroide no interior
» Atraso motor
» HIC por hidrocefalia - compressão do aqueduto
» Tratamento
» Comunicar com as cisternas da FP, IV ventrículo e
aqueduto
Cisto Mediano

58. » Tipo III
» Gigantes - efeito de massa
» Comprime tronco/basilar contra o clivus
» Hidrocefalia não comunicante
» Tratamento: TVE
» Crescimento superior aproxima com ventrículo
lateral
» Abertura da parede reduz pressão intracisto
» Alarga cisterna pré-pontina
» Cistos da lâmina quadrigêmea
» Relação com Chiari tipo II
Cisto Mediano

60. Medular
»
RNM cervical evidenciando lesão cística
extensa cervicotorácica posterior à medula
RNM lombar evidenciando
cisto lombar anterior à medula

61. Medular
Foto intraoperatória mostrando
a fina camada aracnóide cística
e a medula espinhal deprimida
Foto intraoperatória mostrando meninge
hipertrófica de cisto subdural, aracnodite
e exsudato proliferativo

65. CISTO ARACNÓIDEO INTRACRANIANO
RELATO DE NOVE CASOS OPERADOS
JOSÉ CORREIA DE FARIAS BRITO*, JOSÉ ALBERTO GONÇALVES DA SILVA**, VALDIR DELMIRO NEVES**, PAULO
VIRGOLINO DA NÓBREGA*

66. CISTO ARACNÓIDEO INTRACRANIANO
RELATO DE NOVE CASOS OPERADOS
JOSÉ CORREIA DE FARIAS BRITO*, JOSÉ ALBERTO GONÇALVES DA SILVA**, VALDIR DELMIRO NEVES**, PAULO
VIRGOLINO DA NÓBREGA*

67. Conclusão
» Derivação cistoperitoneal mostrou ser um método satisfatório
» Indicação desta técnica depende da existência ou não de alguns
fatores como hidrocefalia, hemorragias intracranianas, higroma
subdural e localização do cisto
» Não temos experiência com as técnicas cirúrgicas recentes,
baseadas na neuroendoscopia, acreditamos que estas técnicas
necessitam de melhor avaliação para que possa ser emitida uma
opinião com maior segurança
CISTO ARACNÓIDEO INTRACRANIANO
RELATO DE NOVE CASOS OPERADOS
JOSÉ CORREIA DE FARIAS BRITO*, JOSÉ ALBERTO GONÇALVES DA SILVA**, VALDIR DELMIRO NEVES**, PAULO
VIRGOLINO DA NÓBREGA*

68. Grato!