1. Os bifosfonatos são medicamentos utilizados no tratamento de diversas condições que limitam a reabsorção óssea, porém podem causar a osteonecrose, principalmente nos ossos maxilares. 2. A osteonecrose induzida por bifosfonatos de uso oral difere da induzida por uso intravenoso, se manifestando com menor frequência e intensidade. 3. O risco de osteonecrose aumenta com o tempo de uso dos bifosfonatos, sendo recomendado evitar procedimentos invasivos nesses pacientes.

2. Os bifosfonatos são medicamentos utilizados no
tratamento de pacientes portadores de diversos
estados fisiopatológicos com o objetivo de limitar a
reabsorção óssea.
A osteonecrose, principalmente percebida nos ossos
maxilares, tem sido um dos efeitos colaterais
marcantes desta medicação.

3. Em 2003, Marx e Stern (1) publicaram a descrição desta
osteonecrose medicamentosa: “exposições ósseas que
não cicatrizavam e pioravam quando se realizava
procedimento cirúrgico para recobrimento ósseo,
aumentando a área descoberta”. Todos casos em
paciente que estavam sendo tratados de tumores
ósseos com medicação contendo bifosfonatos.
(1) Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale for diagnosis
and treatment, 2003.

5. O alendronato, o residronato e o ibandronato são os
bifosfonatos para tratamento de osteopenias e
osteoporose.
(apresentar vídeos)

6. São os bifosfonatos utilizados
para estabilizar a osteólise
decorrentes de vários tumores
ósseos malignos e para reduzir a
Zoledronato hipercalcemia relacionadas as
alterações metabólicas
provocadas por tumores
malignos.
Pamidronato

7. O etiodronato, o risedronato e o tiludronato são os
bifosfonatos para tratamento de escolha na Doença de
Paget

8. Outras doenças tratadas com bifosfonatos:
1. Osteogênese imperfeita;
2. Displasia fibrosa;
3. Osteoporose juvenil;
4. Doença de Gaucher;
5. Osteoporose induzida por esteróides.

9. Em 1960, foi descrito, pela primeira vez, que os
bifosfonatos podiam inibir a reabsorção óssea (1)
Dificilmente hidrolisado
Facilmente hidrolisado
bifosfonato pirofosfato
(1) Castro et al, 2004.

10. Os agentes
bifosfonatos que
não contêm
nitrogênio, não
geram
osteonecrose
(Boraks, 2010)

11. Nome
Nome Genérico Via (FDA)1 Indicações
Comercial
Alendronato de sódio Fosamax Oral 1995 Osteoporose
Alendronato de sódio
plus vitamina D Fosamax Plus D Oral 2005 Osteoporose
Doença de Paget,
prevenção e
Etidronato de sódio Didronel Oral 1977
tratamento de
ossificação ectópica
Oral e
Ibandronato de sódio Bonviva 2003 Osteoporose
Intravenoso
Quadro 1. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.
(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.
Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .

12. Nome
Nome Genérico Via (FDA)1 Indicações
Comercial
Hipercalcemia maligna,
mieloma múltiplo e
Pamidronato Aredia Intravenoso 1991 metástases,
Ósseas de câncer de
mama, próstata e pulmão
Osteoporose pós-
Residronato de
menopausa, osteoporose
sódio Actonel Oral 1998
induzida por corticóide,
Doença de Paget
Quadro 2. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.
(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.
Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .

13. Nome
Nome Genérico Via (FDA)1 Indicações
Comercial
Risedronato de
sódio plus Actonel com Prevenção e tratamento
Oral 2005
carbonato de cálcio pós-menopausa
cálcio
Tiludronato de
sódio Skelid Oral 1997 Doença de Paget
Hipercalcemia maligna,
mieloma múltiplo e
Ácido zoledrônico Zometa Intravenoso 2001 metástases ósseasn de
câncer de próstata, mama
e pulmão
Quadro 3. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.
(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.
Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .

14. Os BFs acumulam-se por longo período dentro da
matriz óssea.
Durante a reabsorção óssea os BFs são liberados do
osso e podem ser reincorporados em osso
recentemente formado ou fagocitado pelos
osteoclastos.
Os BFs, dentro dos osteoclastos, causam mudanças no
citoesqueleto causam a perda da capacidade de
reabsorver osso.

15. Após uma administração, por longo
período, a incapacidade dos osteoclastos
reabsorverem osso faz com que os
osteoblastos e osteócitos morram
deixando uma matriz acelular no osso
com degeneração dos capilares, perda de
vascularização e aumento da
suscetibilidade de fraturas.
“osso velho” não é removido – osteócito é lisado –
ocorre hipermineralização – esclerose da cortical -
fratura (Boraks, 2010)

16. A osteonecrose é uma condição clínica caracterizada
pela necrose do osso, resultante de fatores sistêmicos e
locais que comprometem a vascularização óssea (Neto
HDM et al, 2007)
A osteonecrose induzida por uso de BFs de uso oral
difere da osteonecrose induzida por BFs de uso
intravenoso.

17. 1. Via Oral exige um período longo de tempo antes que
o osso seja exposto;
2. Via oral manisfesta exposição óssea com menor
frequência e os sintomas são menos intensos.
¹Scarpa et al, 2010

18. Estudo de 143 pacientes com osteonecrose por BFs de
Uso Oral, Pamidronato e Zoledronato (Mehrotra, 2006)
Tempo estimado do aparecimento clínico da
osteonecrose foi de 54, 36 e 16 meses respectivamente.
O risco de desenvolver a osteonecrose por uso dos BFs
de Uso Oral, embora seja pequeno, parece aumentar
quando o uso dos BFs execede 3 anos (AAMOS, 2007)

19. A presença de sinais clínicos, como a exposição de osso
necrosado, varia de 9 meses a 3 anos e pode estar
associada a:
• Quadros dolorosos;
• Mobilidade
dentária;
• Fístulas.

20. 1. Tipos de bifosfonatos;
2. Tempo de terapia;
3. Fatores agressores locais, demográficos e sistêmicos;
3.outros.
¹Scarpa et al, 2010

21. Estágio I – com osso necrótico
exposto, assintomático, sem infecção. (tratamento)
Estágio II – com osso necrótico exposto com infecção
evidenciada pela dor e eritema com ou sem drenagem
purulenta. (tratamento)
Estágio III – com osso necrótico exposto com infecção,
dor e uma ou mais alterações como: fratura patológica,
fístula extraoral e/ou osteólise (tratamento)
(1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

22. A osteonecrose associada ao uso de BFs tem sido
explicada por diversas teorias. (Scarpa et al, 2010).
1. Os ossos da maxila e da mandíbula tem alta
suscetibilidade à osteonecrose por uso dos BFs já que
estes medicamentos se acumulam, quase
exclusivamente, em ossos que tem alta atividade de
remodelação.

23. 2. A mucosa oral fina que reveste os ossos maxilares e
mandibulares podem ser facilmente traumatizadas
durante procedimentos cirúrgicos permitindo a
osteonecrose.

24. Exposição óssea em paciente associada ao uso de panidronato de
sódio intravenoso (Aredia). (Scarpa LC, et al, 2010)

26. 3. Outros autores (Sarin J et al, 2008) sugerem que os BFs
inibem a ação dos osteoclastos interrompendo a
remodelação óssea e inibem o fator de crescimento
endotelial vascular (VEGF) e a formação de novos
capilares.

27. 1. Tratamento atual ou precedente com BFs;
2. Osso exposto na região maxilofacial que
persiste por mais de oito semanas;
3. Nenhuma história de
radioterapia precedente na
região maxilofacial.
(1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

28. 1. Exame bucal completo e IHB;
2. Tratamento periodontal e realização de todos
procedimentos invasivos;
3. Endodontia em dentes com grandes destruições
coronárias;
4. Exodontia dos dentes com polpa exposta e incerteza
quanto ao sucesso do tratamento endodôntico e dos
dentes com grande comprometimento periodontal.

29. O início da terapia com BFs deve ser adiada para,
pelo menos, um mês após a realização dos
procedimentos invasivos para adequada
cicatrização óssea e requer a antibioticoterapia
profilática (AAMOS, 2007).

30. 1. Exame clínico bucal periódico;
2. Solicitação de radiografias periapicais;
3. Tratamento paliativo evitando os procedimentos
cruentos;
4. Profilaxia periodontal.
Todos procedimentos devem ser precedidos de
enxágues com antissépticos e antibioticoterapia.

31. Estágio I (classificação) – clorexidina à 0,12% e
acompanhamento clínico periódico de um a dois meses.
Estágio II (classificação) – clorexidina à 0,12% +
antibioticoterapia como penicilinas, controle da dor,
debridamento superficial para aliviar a irritação dos
tecidos moles e sequestrotomia pouco traumática .

32. Estágio III (classificação) – clorexidina à 0,12% +
antibióticoterapia + analgésicos seguidos de
debridamento e sequestrotomia.

33. - Doxicilina 100 mg – 1x/dia;
- Levofloxacin 500 mg – 1x/dia;
- Peniciliva V 500 mg – 4xs/dia;
- Eritromicina 400 mg – 3xs/dia.
Pode-se associar Metronidazol 500 mg 3xs/dia pelo
período máximo de dez dias.

34. 1.Quanto a relação entre a osteonecrose e o uso dos
BFs;
2. Quanto os BFs de uso oral e intravenoso;
3. Quanto a conduta clínica frente os pacientes que
usam BFs;
4. Quanto ao tratamento da osteonecrose em pacientes
que fazem uso de BFs.

35. 1. AAMOS Position Paper. American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons position paper on biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J
Oral Maxillofac Surg 2007, 63:369-76.
2. Boraks S. Medicina Bucal: tratamento clínico-cirúrgico das doenças
bucomaxilofaciais. São Paulo: Artes Médicas; 2010.
3. Castro LF, Silva ATA, Chung MC, Ferreira AG, Ferreira EI. Bifosfonatos como
transportadores osteotrópicos no planejamento de fármacos dirigidos. Quim
Nova 2004; 27:456-60.
4. Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale for
diagnosis and treatment. Illinois: Quintessence Books; 2003.
5. Marx RE. Oral and intravenous bisphosphonate – induced osteonecrosis of the
jaws: history, etiology, prevention and treatment. Illinois: Quintessence Books;
2006.

36. 6. Mehrotra B, Ruggiero S. Biphosphonate complications including
osteonecrosis of the jaw. American Society of Hematology 2006; 515:536-60.
7. Neto HDM, Lisboa RD, Ortega RL, Mazzonetto R. Osteonecrose mandibular
após terapia por implantes osseointegrados decorrente do uso de bifosfonato:
revisão de literatura e relato de caso, Implantnews 2007; 4:427-30.
8. Scarpa LC, Arantes DCB, Lacerda JCT, Leite LCM,. Osteonecrose nos ossos da
maxila e da mandíbula associados ao suso de bifosfonatos de sódio. Revista
Brasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(1):86-92.
9. Sarin J, DeRossi SS, Akyntoye. Updates on biphosphonates and pothencial
pathobiology of biphosphonate-induced jaw osteonecrosis. Oral Diseases 2008;
14:277-85.