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29/08/2012




                                                                                                            Objetivo


                                                                                                     Recentemente, foi identificada uma nova complicação oral associada à
          OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO                                                               utilização de bifosfonatos para o tratamento de lesões esqueléticas,
                                                                                                     decorrentes do câncer e osteoporose.

                    ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS
                                                                                                     O objetivo do estudo é esclarecer aos cirurgiões-dentistas, médicos e
                                                                                                     fabricantes de medicamentos sobre o risco de desenvolvimento de
                        Disciplina de Semiologia                                                     osteonecrose bucal após a utilização do bifosfonato, assim como a
                                                                                                     apresentação clínica de suas lesões orais e o tratamento odontológico
                                                                                                     com o intuito de prevenir o seu desenvolvimento.

                                                          JULIANA VAZ PINCINATO

                                  Orientadora: Profª.Dulce Helena Cabelho Passarelli




   A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas,                      Nos casos de osteonecrose bucal os fatores de risco local e sistêmico são:
              causada pela interrupção do fluxo sanguíneo local.




                                                                                                                                                                 Fatores de risco sistêmico:
                                                                                                  Fatores de risco local:
                                                                                                                                                                 • Câncer de mama (metástase óssea);
                                                                                                  • Extrações dentárias;
                                                                                                                                                                 • Câncer de pulmão (metástase óssea);
                                                                                                  • Manipulação óssea cirúrgica;
                                                                                                                                                                 • Câncer de próstata (metástase óssea);
                                                                                                  • Trauma por prótese;
    Possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose:                                                                                           • Mieloma múltiplo;
                                                                                                  • Presença de infecção oral;
    • Origem local: ocorre após a incidência de fratura ou deslocamento do osso;                                                                                 • Osteoporose;
                                                                                                  • Má saúde oral.
    • Origem sistêmica: ocorre em pessoas com histórico de alto consumo de álcool, fumo,                                                                         • Uso de bifosfonato (intravenoso/ oral)
    exposição a radioterapia, altas dosagens de corticóides e mais recentemente os
    bifosfonatos.




Os bifosfonatos surgiram como nova opção para o tratamento da osteoporose e                      O uso contínuo de bifosfonatos pode inibir a remodelação óssea - função
mostraram-se efetivos também no tratamento de complicações esqueléticas                          fisiológica que ocorre em ossos saudáveis.
decorrentes de metástase óssea.
                                                                                                        A remodelação óssea tem o objetivo de remover os microdanos e substituir o osso
                                                                                                        danificado por tecido ósseo elástico novo:

                                                                                                                                             • Os bifosfonatos possuem grande afinidade com o Cálcio e são
                                                                                                         Absorção de bifosfonato pelo osso
                                                                                                                                             incorporados rapidamente à matriz mineral dos ossos;


                                                                                                                                             • Durante o processo de reabsorção óssea, os bifosfonatos são liberados
                                                                                                         Diminuição da regeneração óssea     e incorporados pelos osteoclastos (fagocitose), provocando sua
                                                                                                                                              apoptose;
                                                                                                                                             • Tem início a perda da capacidade de reparação de microfraturas
    • Possuem grande afinidade com o cálcio;                                                                Osso se torna quebradiço         decorrentes do processo diário de mastigação;

    • Desaparecem rapidamente da circulação e unem-se aos minerais dos ossos;
                                                                                                                                             • A incapacidade do osso responder à necessidade de regeneração torna-
                                                                                                           Risco de osteonecrose bucal       se mais crítica em situações de infecção maxilar ou mandibular
  • Se não forem incorporados na matriz óssea, os bifosfonatos são eliminados através da urina                                               provocadas por dispositivos protéticos e após extrações dentárias.


    • Podem manter-se no organismo por diversos anos;




                                                                                                                                                                                                                       1
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A apresentação clínica típica da osteonecrose bucal inclui: dor, edema nos tecidos                                                                                 Os sintomas podem ocorrer de forma espontânea, ou mais comumente no
moles, infecção, trismo, halitose, drenagem, exposição de osso.                                                                                                    local de uma prévia extração.

  • Paciente com osteonecrose na mandíbula e grande edema;                                                                                                               • Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;

  • Submetido à tratamento com Ácido Zoledrônico e Pamidronato por 4 anos;                                                                                               • Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de metástase óssea decorrente de câncer de

  • A aparência da osteonecrose bucal é idêntica à da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes                                                                       mama ;

  submetidos a radiação na cabeça e no pescoço.                                                                                                                          • A aparência da osteonecrose bucal é idêntica a da osteorradionecrose desenvolvida em
                                                                                                                                                                         pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço.




O mais recomendado é a utilização de ressonância magnética, pois o RX na                                                                                           Após a constatação de osteonecrose, a intervenção cirúrgica torna-se necessária,
fase inicial da doença pode apresentar resultado semelhante ao de uma                                                                                              porém seu resultado é incerto.
pessoa saúdavel, dificultando a sua identificação.
                                                                                                                                                                         • Paciente com osteonecrose na mandíbula, após 5 meses da extração dos dentes 20,21 e
      • Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;
                                                                                                                                                                         22;
      • Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de mieloma multíplo;
                                                                                                                                                                         • Realizado debridamento do osso necrosado e posterior extração do dente 23;
      • Maioria dos casos de osteonecrose bucal é identificada por cirurgiões-dentistas e não
                                                                                                                                                                         • Após a realização de múltiplo debridamento, paciente ainda apresentava evidências de
      pelos oncologistas, responsáveis pela prescrição dos bisfofonatos.
                                                                                                                                                                         osteonecrose.




Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:                                                                                                       Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:
• distribuição da osteonecrose bucal por gênero;                                                                                                                   • mapeamento dos bifosfonatos ministrados;
• mapeamento das doenças cujo tratamento com bifosfonato foi indicado.                                                                                             • relacionamento entre procedimentos odontológicos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal.

                                                                                                                                                                                                        Medicamento                                          Desenvolvimento da Osteonecrose Bucal
                       Incidência de osteonecrose bucal por Gênero                                      Bifosfonato para tratamento de:


                                                                                        177
                                                                                                                                                                                   128
                                                                                                                                                                   140
                            111                                           180


                                                                          160                                                                                                                                               250                        204
120
                                                                                                                                                                   120

                                                                          140
                                                                                                                                                                                          90
100                                                                                                                                                                100
                                                                                                                                              Mieloma múltiplo                                                              200
                                                                          120                                                                                                                      80
                                                                                              98
                                                                                                                                              Câncer de mama
                                                                                                                                                                                                                          Zoledronato
                                                                                                                                              Outros                                                                      Pamidronato ou zoledronato
80                                               48                  Feminino
                                                                          100                                                                 Câncer de próstata   80                                                     Pamidronato
                                                                     Masculino
                                                                                                                                              Osteoporose                                                                 Outros                                                                     Após extração ou pequena intervenção cirúrgica
                                                                                                                                                                                                                             150
                                                                           80                                                                 Câncer de pulmão                                                            Aledronato                                                                 Evento espontâneo
60                                                                                                                                            Leucemia
                                                                                                                                                                   60                                                     Risedronato
                                                                           60                                                                                                                           38                                                          72
                                                                                                   36
40                                                                                                                                                                                                                          100
                                                                           40                                                                                      40
                                                                                                              12        10
                                                                                                                                   5      2
20
                                                                           20
                                                                                                                                                                   20                                           3            50
                                                                                                                                                                                                                      1
 0                                                                          0


                                                                                                                                                                    0
                                                                                                                                                                                                                               0
      Total de pacientes - 159:                                                  Total de pacientes - 340:
      • Sexo feminino: 111 (70%)                                                 • Mieloma múltiplo: 177 (52%)                                                           Total de pacientes – 340:                                  Total de pacientes - 276:

      • Sexo masculino: 48 (30%)                                                 • Câncer de mama: 98 (29%)                                                              • Zoledronato: 128 (37,65%)                                • Extração de dentes ou pequenas
                                                                                                                                                                         • Pamidronato ou Zoledronato: 90 (26,47%)                  intervenções cirúrgicas : 204 (74%)
                                                                                 • Câncer de próstata: 12 (3%)
                                                                                                                                                                         • Pamidronato: 80 (23,53%)                                 • Eventos espontâneos: 72 (26%)
                                                                                 • Osteoporose: 10 (3%)
                                                                                                                                                                         • Aledronato: 3 (0,88%)
                                                                                 • Câncer de pulmão: 5 (1%)
                                                                                                                                                                         • Risedronato: 1 (0,29% do total)
                                                                                 • Leucemia: 2 ( >1% )
                                                                                                                                                                         • Outros bifosfonatos: 38 (11,18%)
                                                                                 • Outras doenças: 36 (11%)




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      2
29/08/2012




 Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:                                                                                Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:
 • tipo de administração dos bifosfonatos;                                                                                                   • localização do desenvolvimento da osteonecrose bucal;
 • tempo de tratamento com bifosfonato até o desenvolvimento da osteonecrose bucal .                                                         • antibióticos ministrados a pacientes com osteonecrose bucal;
                             Tipo de Administração                                            Duração do Tratamento
                                                                                                                                             • mapeamento de tratamentos cirúrgicos.


                        74                                                             64                                                                   Localização da Osteonecrose Bucal                                    Antibióticos ministrados                                         Tratamento cirúrgico


                                                                                                                                                                                                                                                                                    45
                                                                                                                                                       98
                                                                                                                                                                                                                      37
80                                                           70                                                                                                                                                                                                             45
                                                                                                                                                                                                       40
                                                                                                                                      100
                                                                                                                                                                                                                                                                            40

70                                                                                                                                    90                                                               35
                                                             60                                                                                                                                                             28
                                                                                                                                                                                                                                                                            35
                                                                                                                                      80
                                                                                                                                                                                                       30
                                                                                                                                                                                                                                                                            30           25
60                                                                                                                                    70                                                                                                                                                                                      Sequestrectomia
                                                               50                                                                                                                               Mandíbula
                                                                                                                                                                                                        25
                                                                                                                                                                                                                                                                 Clindamicina                                                 Resecção mandibular marginal
                                                                                                                                      60                                                        Maxila                                                           Aminopenicilina
                                                                                                                                                                                                                                                                            25                                                Resecção mandibular
                                                         Intravenosa                                                  Mais de 1 ano                                    37                       Ambos                                                            Penicilina                                                   Maxiloctomia parcial
50                                                       Oral                                                                                                                                                                                                    Outros                                                       Maxiloctomia completa
                                                                                                                      Até 1 ano       50                                                               20                                   14                              20
                                                               40
                                                                                                                                      40
                                                                                                                                                                                                       15                                                                   15
40                                                                                                                                                                                                                                                          7
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     • Tratamento por via intravenosa : 74 (95%)                   • Após 1 ano de tratamento : 64 (82%)                                    • Maxila: 37 (26%)                                               • Aminopenicilina: 28 (36%)                        (71%)
     • Tratamento via oral: 4 (5%)                                 • Antes de 1 ano de tratamento: 14 (18%)                                 • Ambos: 6 (4%)                                                  • Penicilina: 14 (18%)                             • Ressecção mandibular marginal: 25 (25%)
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         Conclusão

       As seguintes ações devem ser tomadas pelos profissionais da saúde:

       • Divulgação dos riscos aos pacientes submetidos ao tratamento com bifosfonatos;

       • Inclusão de informações específicas nas bulas dos medicamentos (fabricantes de
       medicamentos);

       • Inclusão do tema “Osteonecrose bucal por bifosfonato” no curso de Odontologia;

       • Inserção de tópicos no Protocolo de Atendimento para cirurgião dentista (pacientes que
       serão submetidos ao tratamento com bifosfonato e pacientes em tratamento com
       bifosfonato ou com desenvolvimento de osteonecrose bucal);

       • Atendimento multidisciplinar (oncologista ou médico responsável, cirurgião dentista,
       bucomaxilofacial, nutricionista)




                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             3

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OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS

  • 1. 29/08/2012 Objetivo Recentemente, foi identificada uma nova complicação oral associada à OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO utilização de bifosfonatos para o tratamento de lesões esqueléticas, decorrentes do câncer e osteoporose. ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS O objetivo do estudo é esclarecer aos cirurgiões-dentistas, médicos e fabricantes de medicamentos sobre o risco de desenvolvimento de Disciplina de Semiologia osteonecrose bucal após a utilização do bifosfonato, assim como a apresentação clínica de suas lesões orais e o tratamento odontológico com o intuito de prevenir o seu desenvolvimento. JULIANA VAZ PINCINATO Orientadora: Profª.Dulce Helena Cabelho Passarelli A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, Nos casos de osteonecrose bucal os fatores de risco local e sistêmico são: causada pela interrupção do fluxo sanguíneo local. Fatores de risco sistêmico: Fatores de risco local: • Câncer de mama (metástase óssea); • Extrações dentárias; • Câncer de pulmão (metástase óssea); • Manipulação óssea cirúrgica; • Câncer de próstata (metástase óssea); • Trauma por prótese; Possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose: • Mieloma múltiplo; • Presença de infecção oral; • Origem local: ocorre após a incidência de fratura ou deslocamento do osso; • Osteoporose; • Má saúde oral. • Origem sistêmica: ocorre em pessoas com histórico de alto consumo de álcool, fumo, • Uso de bifosfonato (intravenoso/ oral) exposição a radioterapia, altas dosagens de corticóides e mais recentemente os bifosfonatos. Os bifosfonatos surgiram como nova opção para o tratamento da osteoporose e O uso contínuo de bifosfonatos pode inibir a remodelação óssea - função mostraram-se efetivos também no tratamento de complicações esqueléticas fisiológica que ocorre em ossos saudáveis. decorrentes de metástase óssea. A remodelação óssea tem o objetivo de remover os microdanos e substituir o osso danificado por tecido ósseo elástico novo: • Os bifosfonatos possuem grande afinidade com o Cálcio e são Absorção de bifosfonato pelo osso incorporados rapidamente à matriz mineral dos ossos; • Durante o processo de reabsorção óssea, os bifosfonatos são liberados Diminuição da regeneração óssea e incorporados pelos osteoclastos (fagocitose), provocando sua apoptose; • Tem início a perda da capacidade de reparação de microfraturas • Possuem grande afinidade com o cálcio; Osso se torna quebradiço decorrentes do processo diário de mastigação; • Desaparecem rapidamente da circulação e unem-se aos minerais dos ossos; • A incapacidade do osso responder à necessidade de regeneração torna- Risco de osteonecrose bucal se mais crítica em situações de infecção maxilar ou mandibular • Se não forem incorporados na matriz óssea, os bifosfonatos são eliminados através da urina provocadas por dispositivos protéticos e após extrações dentárias. • Podem manter-se no organismo por diversos anos; 1
  • 2. 29/08/2012 A apresentação clínica típica da osteonecrose bucal inclui: dor, edema nos tecidos Os sintomas podem ocorrer de forma espontânea, ou mais comumente no moles, infecção, trismo, halitose, drenagem, exposição de osso. local de uma prévia extração. • Paciente com osteonecrose na mandíbula e grande edema; • Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração; • Submetido à tratamento com Ácido Zoledrônico e Pamidronato por 4 anos; • Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de metástase óssea decorrente de câncer de • A aparência da osteonecrose bucal é idêntica à da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes mama ; submetidos a radiação na cabeça e no pescoço. • A aparência da osteonecrose bucal é idêntica a da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço. O mais recomendado é a utilização de ressonância magnética, pois o RX na Após a constatação de osteonecrose, a intervenção cirúrgica torna-se necessária, fase inicial da doença pode apresentar resultado semelhante ao de uma porém seu resultado é incerto. pessoa saúdavel, dificultando a sua identificação. • Paciente com osteonecrose na mandíbula, após 5 meses da extração dos dentes 20,21 e • Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração; 22; • Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de mieloma multíplo; • Realizado debridamento do osso necrosado e posterior extração do dente 23; • Maioria dos casos de osteonecrose bucal é identificada por cirurgiões-dentistas e não • Após a realização de múltiplo debridamento, paciente ainda apresentava evidências de pelos oncologistas, responsáveis pela prescrição dos bisfofonatos. osteonecrose. Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • distribuição da osteonecrose bucal por gênero; • mapeamento dos bifosfonatos ministrados; • mapeamento das doenças cujo tratamento com bifosfonato foi indicado. • relacionamento entre procedimentos odontológicos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal. Medicamento Desenvolvimento da Osteonecrose Bucal Incidência de osteonecrose bucal por Gênero Bifosfonato para tratamento de: 177 128 140 111 180 160 250 204 120 120 140 90 100 100 Mieloma múltiplo 200 120 80 98 Câncer de mama Zoledronato Outros Pamidronato ou zoledronato 80 48 Feminino 100 Câncer de próstata 80 Pamidronato Masculino Osteoporose Outros Após extração ou pequena intervenção cirúrgica 150 80 Câncer de pulmão Aledronato Evento espontâneo 60 Leucemia 60 Risedronato 60 38 72 36 40 100 40 40 12 10 5 2 20 20 20 3 50 1 0 0 0 0 Total de pacientes - 159: Total de pacientes - 340: • Sexo feminino: 111 (70%) • Mieloma múltiplo: 177 (52%) Total de pacientes – 340: Total de pacientes - 276: • Sexo masculino: 48 (30%) • Câncer de mama: 98 (29%) • Zoledronato: 128 (37,65%) • Extração de dentes ou pequenas • Pamidronato ou Zoledronato: 90 (26,47%) intervenções cirúrgicas : 204 (74%) • Câncer de próstata: 12 (3%) • Pamidronato: 80 (23,53%) • Eventos espontâneos: 72 (26%) • Osteoporose: 10 (3%) • Aledronato: 3 (0,88%) • Câncer de pulmão: 5 (1%) • Risedronato: 1 (0,29% do total) • Leucemia: 2 ( >1% ) • Outros bifosfonatos: 38 (11,18%) • Outras doenças: 36 (11%) 2
  • 3. 29/08/2012 Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: • tipo de administração dos bifosfonatos; • localização do desenvolvimento da osteonecrose bucal; • tempo de tratamento com bifosfonato até o desenvolvimento da osteonecrose bucal . • antibióticos ministrados a pacientes com osteonecrose bucal; Tipo de Administração Duração do Tratamento • mapeamento de tratamentos cirúrgicos. 74 64 Localização da Osteonecrose Bucal Antibióticos ministrados Tratamento cirúrgico 45 98 37 80 70 45 40 100 40 70 90 35 60 28 35 80 30 30 25 60 70 Sequestrectomia 50 Mandíbula 25 Clindamicina Resecção mandibular marginal 60 Maxila Aminopenicilina 25 Resecção mandibular Intravenosa Mais de 1 ano 37 Ambos Penicilina Maxiloctomia parcial 50 Oral Outros Maxiloctomia completa Até 1 ano 50 20 14 20 40 40 15 15 40 7 30 6 14 6 10 10 5 30 20 1 30 5 10 5 4 20 0 0 20 0 10 10 0 0 Total de pacientes - 141: Total de pacientes - 86: Total de pacientes - 82: Total de pacientes - 78: Total de pacientes - 78: • Mandíbula: 98 (70%) • Clindamicina: 37 (47%) • Debridamento e Sequestrectomia : 45 • Tratamento por via intravenosa : 74 (95%) • Após 1 ano de tratamento : 64 (82%) • Maxila: 37 (26%) • Aminopenicilina: 28 (36%) (71%) • Tratamento via oral: 4 (5%) • Antes de 1 ano de tratamento: 14 (18%) • Ambos: 6 (4%) • Penicilina: 14 (18%) • Ressecção mandibular marginal: 25 (25%) • Outros antibióticos: 7 (9%) • Ressecção mandibular: 6 (10% ) • Maxilectomia parcial: 5 (8%) • Maxilectomia completa: 1 (2%) Conclusão As seguintes ações devem ser tomadas pelos profissionais da saúde: • Divulgação dos riscos aos pacientes submetidos ao tratamento com bifosfonatos; • Inclusão de informações específicas nas bulas dos medicamentos (fabricantes de medicamentos); • Inclusão do tema “Osteonecrose bucal por bifosfonato” no curso de Odontologia; • Inserção de tópicos no Protocolo de Atendimento para cirurgião dentista (pacientes que serão submetidos ao tratamento com bifosfonato e pacientes em tratamento com bifosfonato ou com desenvolvimento de osteonecrose bucal); • Atendimento multidisciplinar (oncologista ou médico responsável, cirurgião dentista, bucomaxilofacial, nutricionista) 3