Aula responsabilidade civil planos de saúde visão operadora EPD 010716

Responsabilidade civil dos planos de saúde:
Visão da operadora
Rosália Toledo Veiga Ometto
Sócia fundadora e administradora da Ometto Advogados Associados.
Advogada atuante em Direito Médico e Responsabilidade Civil há vinte e três anos.
Bacharel (1992) e Mestre em Direito Civil pela Faculdade de Direito do Largo de São Francisco – USP (2004).
Especialista em Direito Empresarial pela PUC – SP (2010).
Autora da obra “Responsabilidade Civil do Médico Cirurgião” (Ed. Unimed, 2ª ed., 2007).
e coautora do “Código Civil Interpretado Artigo por Artigo” (Ed. Manole, 9ª ed., 2016).
Membro titular da Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica da OAB-SP.
EPD – Escola Paulista de Direito
Curso de Pós-Graduação em Direito Médico

Responsabilidade civil dos planos de saúde: visão da operadora
EPD Pós Direito Médico – 02.07.16
• APRESENTAÇÃO DO TEMA
– Operadoras de Planos de Saúde - tipos
– Responsabilidade
– Dolo, culpa, risco e teoria da perda de uma chance – breves considerações
– Dano patrimonial e dano moral
– Operadoras de Planos de saúde – produtos e serviços
– Operadoras de Planos de saúde – principais enfrentamentos
– Visão do Judiciário e Ações de Indenização
– Jurisprudências
– Apontamentos para solução de gerenciamento de conflitos

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• Atores do Sistema de Saúde Suplementar
o Órgão fiscalizador - ANS
o Operadoras de Planos de Saúde
o Medicinas de Grupo
o Filantropias
o Cooperativas
o Seguradoras
o Responsabilidade solidária ou subsidiária.
1. Médicos credenciados.
2. Médicos contratados.
3. Médicos cooperados.
4. Médicos indicados
o Visão do Judiciário – Julga e/ou legisla?

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• RESPONSABILIDADE → decorre do descumprimento de uma obrigação legal
ou ética.
Responsabilidade civil: fato gerador
1. Extracontratual = inadimplemento norma jurídica
2. Contratual = inexecução obrigacional, advinda do contrato.
Responsabilidade civil: Quanto ao agente
1. Direta = provém da própria pessoa
2. Indireta = derivada de ato de terceiro

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Responsabilidade civil: quanto fundamento
1. Subjetiva = responsabilidade com culpa
2. Objetiva = responsabilidade sem culpa, por risco do serviço
Obrigações
• Obrigação de meio = sem vínculo com o resultado
• Obrigação de resultado = comprometimento com o resultado

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• Dolo.
– Dolo eventual, culpa consciente, culpa grave.
• Culpa
– Negligência (-) → desleixo – não fazer o que devia
– Imprudência (+) → fazer o que não devia
– Imperícia → incompetência – fazer errado
• Risco
• Perda de uma chance
✓ Ato do agente + dano + NEXO DE CAUSALIDADE = responsabilidade.

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• Teoria da perda de uma chance
– Guarda relação com lucro cessante
– Origem na França, década de 60
– Conduta de outrem → desaparece probabilidade de possível benefício futuro para a
vítima (carreira artística, militar, arrumar melhor emprego)
– Vantagem perdida → chance séria e real
– Proporciona ao lesado → situação futura esperada
– Indenização → perda vantagem e não ganhos perdidos.
– Mudança de paradigma: procurar o responsável → reparar o prejuízo

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• Dano
– a) patrimonial → lesão patrimônio
• danos emergentes (+)
• lucros cessantes (-)
a. prejuízo econômico
b. cálculos aritméticos
c. CC, arts. 402 a 405 – Perdas e danos
d. CC, arts. 406 a 407 – Juros legais
e. CC, arts. 948 a 951 – Indenização
f. Pensão
g. Constituição de capital
• Dano material – função: reparatória

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• Dano
– b) moral → lesão patrimônio não econômico
– Privação de um bem jurídico
– atinge direitos da personalidade
a. CF, art. 5º, V e X
b. CC, art. 186
c. Dor moral, dor física, constrangimento, vergonha e humilhação
• Dano moral – caráter
– Compensatória.
– Desestímulo ao lesante.
– Sancionatório.
– Preventivo ou dissuasório

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Prestação de serviços - EXCLUDENTES
Fato médico (OPS, Hospitais, médicos empregados)
NEXO CAUSAL
CAUSAS EXCLUDENTES:
•PROVA DA TÉCNICA CORRETA
•CULPA DA EXCLUSIVA DA
VÍTIMA
•INEXISTÊNCIA DEFEITO
Dano (risco do serviço) =
responsabilidade civil objetiva

• Responsabilidade das OPS
– RESPONSABILIDADE CIVIL
– Dever de informar
• Dever de informar sobre as questões contratadas
• Dever de informar a rede e suas alterações
• Dever de informar sobre o rol de procedimentos
• Dever de informar sobre as negativas de cobertura
• Informações administrativas e financeiras ANS. Lei 9656/98. Art. 20 – operadora é obrigada a
fornecer periodicamente informação e há livre acesso aos agentes em atividade de
fiscalização.
• Disclosure. Termo muito utilizado para SA, conjunto de regras que visam proteger a lisura e
respeitabilidade do mercado.
– Dever de transparência.
• Direito do consumidor. Contratos de consumo. Informações ao consumidor, esclarecimentos
sobre produtos e serviços.
• Compreensão efetiva pelo consumidor.
• Situação de publicidade enganosa.

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• Código Civil 2002
arts. 186, 403, 927, 932, 933, 934, 944 e 951
− Teoria da culpa
− Teoria do risco criado
− Causa direta → dano
− Graus de culpa = ↑ ↓ indenização
• Código de Defesa do Consumidor
arts. 2º, 3º, 6º, 12, 14 caput, § 1º, § 3º, I e II, §4º, 18, 19, 20, 28, 30, 34.
– Princípio da transparência nos contratos
– Princípio da boa fé objetiva
– Princípio da dignidade da pessoa humana
– Relevância da marca, nome e conceito do plano de saúde.

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• Código de Processo Civil 2015 - Destaques relevantes OPS
arts. 300 a 310; 1015, I
Tutela de urgência
• Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do
direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória
idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a
parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de
irreversibilidade dos efeitos da decisão.
• Art. 303. Nos casos em que a urgência for contemporânea à propositura da ação, a petição inicial pode
limitar-se ao requerimento da tutela antecipada e à indicação do pedido de tutela final, com a exposição da
lide, do direito que se busca realizar e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.
• Art. 304. A tutela antecipada, concedida nos termos do art. 303, torna-se estável se da decisão que a
conceder não for interposto o respectivo recurso.
• Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:
I - tutelas provisórias;

• OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE – produtos e serviços
• Lei 9.656/98 + Normativas da ANS
• Contratos de assistência à saúde (individual, coletivo, empresarial). Solidariedade.
• Duas vertentes na esfera do direito do consumidor –
– Prestação de serviços
– e venda de produtos.
• Responsabilidade pelo defeito no serviço e pelo defeito do produto.
• Pontos principais:
– Princípio da transparência
– Publicidade
– Dever de informação da operadora quanto à rede credenciada
– Alteração da rede e o dever de informação pela operadora
– Rescisão unilateral
– Multas pela ANS

• OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE – principais enfrentamentos
• Lei 9656/98. Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de
trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas
condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que
assuma o seu pagamento integral.
• § 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do
tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um
mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
• § 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito
quando da vigência do contrato de trabalho.
• § 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo
plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
• § 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de
negociações coletivas de trabalho.
• § 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular
em novo emprego.
• § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-
participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na
utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.

• A doutrina entende que:
• “O sistema criado pela lei, com as carências e progressão no preço dos produtos em razão da idade dos
consumidores, a natureza dos serviços médico hospitalares, cuja utilização acaba criando uma espécie de
vínculo dos usuários com os médicos contratados, referenciados ou credenciados, e com os atendentes nesses
estabelecimentos, obriga a criação de um subsistema de proteção aos direitos adquiridos dos consumidores.
O art. 30 é parte dessa verdadeira rede de proteção do usuário que entra para o sistema de saúde
suplementar mediante o vínculo estabelecido pelo empregador com uma operadora ou seguradora e se vê
desvinculado daquele empregador, estipulante da apólice coletiva de seguro ou do plano de saúde coletivo,
ambos sujeitos a regras diferentes dos planos e apólices individuais.”
• (Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado. Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Editora: Revista dos
Tribunais. 2ª edição. 2005. São Paulo. Págs. 259/260).

• Lei 9656/98. Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito
de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando
da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (
• § 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao
estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para
cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
• § 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§
2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30.
• § 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§
2o e 4o do art. 30.

• Tutela de urgência – novidade do CPC/15.
• atendimento pela rede credenciada a fora dela
• atendimento de emergência
• alteração da rede e o dever de informação pela operadora
• negativa de cobertura assistencial (ato excluído, carência, doença pré-existente, divergência
quanto à prescrição, negativa injustificada, demora na liberação do procedimento, contratos
antigos, etc.)
• possibilidade de exclusão de responsabilidade da operadora (ausência de solidariedade, culpa
só do profissional, etc.)
• aumento da mensalidade por faixa etária (limites, decisões dos tribunais estaduais e superiores
sobre o tema)
• dano moral pela demora no procedimento
• revogação de medida liminar e a possibilidade de reembolso do valor gasto pela operadora
(existência do direito e possibilidade de efetivo reembolso)
• ressarcimento ao SUS

• SUMULAS DO TJSP - Súmulas 91 a 105
• Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se
abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
• Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do
disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de
faixa etária.
• Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado
ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).
• Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de
sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
• Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato
de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias
para purga da mora.
• Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

• Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
• Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de
tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
• Súmula 98: A competência das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial abrange apenas os processos
distribuídos após sua instalação, ressalvada a prevenção estabelecida no art. 102 do Regimento Interno.
• Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso
requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as
cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.
• Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais.

• Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora
mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.
• Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
• Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de
que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
• Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde
coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.
• Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da
contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

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• Ações de Indenização
– Danos materias e danos morais
– Jurisprudência
– Assistência Judiciária Gratuita
– Liminares
– Prazos
– Provas
• Ônus da prova
• = quem deve provar
• = médicos deve provar que está correto.
• = OPS e hospitais devem provar a conduta correta.
• CDC - não é automática :
1. Hipossuficiência econômica
2. Vulnerabilidade técnica

• Jurisprudências relevantes. (Perda de uma chance)
• RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. INEXISTÊNCIA. SÚMULA Nº 7/STJ. NÃO
INCIDÊNCIA. HOSPITAL PARTICULAR. RECUSA DE ATENDIMENTO. OMISSÃOPERDA DE UMA CHANCE. DANOS MORAIS.
CABIMENTO. 1. Não viola o artigo 535 do Código de Processo Civil, nem importa negativa de prestação jurisdicional, o
acórdão que adotou, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente,
para decidir de modo integral a controvérsia posta. 2. Não há falar, na espécie, no óbice contido na Súmula nº 7/STJ,
porquanto para a resolução da questão, basta a valoração das consequências jurídicas dos fatos incontroversos para a
correta interpretação do direito. Precedentes. 3. A dignidade da pessoa humana, alçada a princípio fundamental do nosso
ordenamento jurídico, é vetor para a consecução material dos direitos fundamentais e somente estará assegurada quando
for possível ao homem uma existência compatível com uma vida digna, na qual estão presentes, no mínimo, saúde,
educação e segurança. 4. Restando evidenciado que nossas leis estão refletindo e representando quais as prerrogativas
que devem ser prioritariamente observadas, a recusa de atendimento médico, que privilegiou trâmites burocráticos em
detrimento da saúde da menor, não tem respaldo legal ou moral. 5. A omissão adquire relevância jurídica e torna o
omitente responsável quando este tem o dever jurídico de agir, de praticar um ato para impedir o resultado, como na
hipótese, criando, assim, sua omissão, risco da ocorrência do resultado. 6. A simples chance (de cura ou sobrevivência)
passa a ser considerada como bem juridicamente protegido, pelo que sua privação indevida vem a ser considerada como
passível de ser reparada. 7. Na linha dos precedentes deste Tribunal Superior de Justiça, restando evidentes os requisitos
ensejadores ao ressarcimento por ilícito civil, a indenização por danos morais é medida que se impõe. 8. Recurso especial
parcialmente provido.
•
• RECURSO ESPECIAL Nº 1.335.622 - DF (2012/0041973-0)
• RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA – 3ª Turma
• Julgamento: 18.12.2012

• Jurisprudências relevantes. (Perda de uma chance)
• PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO MÉDICO. MORTE DO MARIDO DA APELADA. PERDA DE UMA
CHANCE. DANO MORAL INDIRETO.
• 1. Qualicorp. Administradora de benefícios (artigo 3º do Estatuto Social e artigos 2º e 3º da Resolução Normativa ANS nº
196/2009). Não tinha poder de autorizar ou negar a transferência do de cujus para outro hospital, o que só poderia ser
feito pela Unimed, operadora do plano de saúde. Não havendo sequer alegações sobre eventuais faltas cometidas pela
Qualicorp, afasta-se a condenação dessa apelante.
• 2. Unimed. Negativa de atendimento de emergência (artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998). É inválida a cláusula
contratual que estabelece prazo de carência maior do que 24 horas para essa hipótese (artigo 12, inciso V, alínea c, da
mesma lei). Cláusula abusiva (Súmula nº 103/TJSP). Conduta ilícita da Unimed, que criou diversos embaraços para a
transferência do paciente, descumprindo liminar, inclusive. Falecimento do marido da recorrida. Responsabilidade civil
objetiva (artigo 14, caput, do CDC). Mesmo o estado de saúde dele sendo crítico, houve descumprimento contratual,
privando o enfermo da chance de se salvar. Viúva que sofreu dano moral. Indenização mantida tal qual fixada.
• Recurso da Qualicorp provido. Recurso da Unimed não provido.
• TJSP Apelação. 0040804-35.2011.8.16.0001
• RELATOR : Roberto Maia – 10ª Câmara de Direito Privado TJSP
• Julgamento: 06.05.2014
• Danos morais R$ 500.000,00 + correção monetária propositura da ação e juros moratórios 1% da citação.
• Julgamento antecipado da lide.

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• Jurisprudências relevantes. OPS
“RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. CIVIL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE. ERRO MÉDICO. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL RECONHECIDO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
MAJORAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
1. Se o contrato for fundado na livre escolha pelo beneficiário/segurado de médicos e hospitais com reembolso das despesas no
limite da apólice, conforme ocorre, em regra, nos chamados seguros-saúde, não se poderá falar em responsabilidade da
seguradora pela má prestação do serviço, na medida em que a eleição dos médicos ou hospitais aqui é feita pelo próprio paciente
ou por pessoa de sua confiança, sem indicação de profissionais credenciados ou diretamente vinculados à referida seguradora. A
responsabilidade será direta do médico e/ou hospital, se for o caso.
2. Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de
plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade
solidária pela má prestação do serviço.
3. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua
prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais
credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art.
932, III, do Código Civil de 2002. Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna,
respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa.
4. Tendo em vista as peculiaridades do caso, entende-se devida a alteração do montante indenizatório, com a devida incidência de
correção monetária e juros moratórios.
5. Recurso especial provido.”
STJ RECURSO ESPECIAL Nº 866.371 RS (2006/0063448-5)
RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO 4ª Turma
Julgamento: 27.03.2012

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“PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL.ERRO MÉDICO DE PROFISSIONAL REFERENCIADO. LEGITIMIDADE
PASSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES.
1. A operadora de plano de saúde ostenta legitimidade passiva ad causam em demanda cujo objeto é a
responsabilização civil por suposto erro médico de profissional por ela referenciado, porquanto a cooperativa
tem por objeto a assistência médica e celebra contrato com seus associados, regulamentando a prestação de
seus serviços de maneira padronizada, por meio dos médicos e hospitais a ela filiados. Precedentes.
2. Recurso especial a que se nega seguimento.
STJ RECURSO ESPECIAL 1.319.849 (2012/0023374-5)
RELATOR : MINISTRO LUÍS FELIME SALOMÃO Decisão monocrática: 06.05.2014
ACÓRDÃO TJRJ. Direito Civil. Responsabilidade Civil. Reparação decorrente de erro médico em cirurgia que
levou a autora a ficar tetraplégica. Responsabilidade da seguradora que indica médicos referenciados fazendo o
consumidor se submeter aos seus serviços. Precedentes. Superior Tribunal de Justiça.
AGRAVO INTERNO - AGRAVO DE INSTRUMENTO – RECURSO ESPECIAL - RESPONSABILIDADE CIVIL - ERRO
MÉDICO – EMPRESA PRESTADORA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE LEGITIMIDADE PASSIVA.
A empresa prestadora do plano de assistência à saúde é parte legitimada passivamente para ação indenizatória
proposta por associado em decorrência de erro médico por profissional por ela credenciado. Agravo regimental
a que se nega provimento.
(AgRg no Ag 682875/RJ, Rel. Ministro PAULO FURTADO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/BA), TERCEIRA
TURMA, julgado em 15/09/2009, DJe 15/10/2009)

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AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - Manutenção em plano de assistência médico-hospitalar.
Funcionário demitido sem justa causa Inteligência do § 1º, do artigo 30 da Lei Federal 9.656/98 Ex-empregado
que arcará integralmente com o pagamento do plano de saúde para manutenção da condição de beneficiário
nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando na vigência do contrato de trabalho
Legislação que permite a manutenção do plano de saúde pelo período equivalente a 1/3 de permanência (de
seis a 24 meses), ex-empregado que manteve o vínculo empregatício por 65 meses, fazendo jus ao benefício por
21 meses e 18 dias Sistema de coparticipação que não desnatura o benefício, seja a natureza de pagamento
direto feito pelo empregado mediante desconto em folha de pagamento, quanto o pagamento indireto
Manutenção do autor no seguro/plano de saúde, com os mesmos benefícios de que dispunha quando era
empregado, mediante pagamento integral do prêmio Sentença mantida Recurso desprovido. (TJSP; Apelação nº
1016292-34.2014.8.26.0008; 7ª Câmara de Direito Privado Rel. Des. Miguel Brandi; d.j. 26/04/2016).
RESPONSABILIDADE CIVIL - PLEITO AJUIZADO CONTRA SOCIEDADE QUE EXPLORA ATIVIDADE EMPRESARIAL
NO RAMO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. CONFIGURAÇÃO DE RELAÇÃO DE CONSUMO.
Responsabilidade objetiva da operadora de saúde quanto aos defeitos do serviço prestado por hospital por
ela mantido, na conformidade do art. 14 do CDC. Demonstração inequívoca do defeito do serviço. Configuração
manifesta de dano moral. Recurso provido (TJSP - 6ª Câm. de Direito Privado; AC nº 300.707-4/9-00-SP; Rel. Des.
Sebastião Carlos Garcia; j. 17/6/2004).

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ERRO MÉDICO - Indenização - Danos morais e estéticos – Autora acometida de “Colecistopatia Crônica
Calculosa” (popularmente conhecida como “pedra na vesícula”) - Intervenção cirúrgica, denominada
“Colecistectomia”, consistente na retirada da vesícula biliar - Terapêutica adequada - Complicação do estado de
saúde da paciente - Fístula biliar, evoluindo para o acúmulo de bile na cavidade abdominal - Hipótese em que a
literatura médica reconhece como uma das complicações pós-operatórias - Intercorrência que não pode ser
atribuída à negligência ou imperícia do médico requerido - Ausência de nexo de causalidade entre o apontado
evento danoso e a conduta médica retratada nos autos - Obrigação de meio - Responsabilidade objetiva da ré
(operadora de plano de saúde) que apenas poderia ser reconhecida após confirmação da culpa médica -
Indenização afastada - Sentença reformada - Sucumbência invertida - RECURSO DE APELAÇÃO DOS RÉUS
PROVIDO, PREJUDICADO O RECURSO ADESIVO DA AUTORA. (TJSP - Apelação nº 0010105-64.2010.8.26.0526;
10ª Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Elcio Trujillo; d.j. 24/03/2015).
2096208-56.2016.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Relator(a): Natan Zelinschi de Arruda - 4ª Câmara de Direito Privado. Data do julgamento: 30/06/2016
Ementa: Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Agravada, com 46 anos de idade, que
apresentou falha de gravidez com outras técnicas de reprodução, pretendendo ser submetida à fertilização 'in
vitro'. Alegada urgência em razão da idade. Procedimento, em análise perfunctória, não coberto. Ausência dos
requisitos legais para o deferimento do pedido, sobretudo envolvendo a probabilidade do direito alegado.
Agravo provido.

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PLANO DE SAÚDE Contrato Coletivo Relação de consumo configurada Inteligência da Súmula 469 do STJ -
Disposição contratual que coloca o consumidor em desvantagem exagerada ao permitir que o fornecedor varie
o preço de forma unilateral Violação dos incisos IV e X do art. 51 Código de Defesa do Consumidor Majoração da
mensalidade em razão da mudança de faixa etária - Ofensa ao Estatuto do Idoso Contrato de trato sucessivo –
Renovação automática - Permitido, após sessenta anos, somente o reajuste anual autorizado pela ANS.
Precedentes do STJ - Devolução dos valores Prescrição ânua. Afastamento Incidência da regra geral do art. 205
do Código Civil Restituição que se sujeita à forma simples, visto que não configurada a má-fé na cobrança
Sentença reformada - Recurso parcialmente provido. (TJSP: Apelação nº 4003973-56.2013.8.26.0286; 5ª Câmara
de Direito Privado; Rel. Des. Moreira Viegas; d.j. 13/05/2015).
“(...) A prestadora de serviços de plano de saúde é responsável, concorrentemente, pela qualidade do
atendimento oferecido ao contratante em hospitais e por médicos por ela credenciados. Ao não possuir
médicos em número suficiente para atender uma especialidade, deixou de cumprir o que se comprometera no
contrato, pois não é crível admitir que pessoa com quadro de elevada gravidade tenha que aguardar por meses,
com evidente risco de vida, para ser atendido por médico conveniado (alegação esta que sequer foi
impugnada). Considerando-se que o contrato se submete as regras do Código de Defesa do Consumidor, eis que
se trata de prestação de serviços, a ele se aplica o principio da inversão do ônus da prova. Em razão deste fato,
cabia ao apelante provar que existiam outros profissionais ao quais pudesse se socorrer, sob pena de não fruir
da cobertura respectiva. (...) (TJPR - 6ª C.Cível - AC 0151296-7 - Curitiba - Rel.: Des. Carvilho da Silveira Filho -
Unânime - J. 1º.10.2001

30
Relator(a): Percival Nogueira - 6ª Câmara de Direito Privado. Data do julgamento: 30/06/2016.
Ementa: PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO DE EXAME DENOMINADO PET-CT COM PSMA -
TUTELA DE EVIDÊNCIA – ANÁLISE POSTERGADA – Impossibilidade de acolhimento momentâneo –
Necessidade de formação da relação processual, possibilitando maiores elementos informativos quanto ao fato
em si – Decisão parcialmente mantida – Agravo provido em parte para, não indeferir propriamente a tutela
antecipada, mas sim postergar à sua análise para momento seguinte ao contraditório.
Relator(a): Percival Nogueira - 6ª Câmara de Direito Privado. Data do julgamento: 30/06/2016
Ementa: PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – INDEFERIMENTO – Cobertura a
tratamento de imunoterapia – Paciente em tratamento, sem risco iminente de dano irreversível –
Necessidade de aferição das condições de cobertura para tratamento não convencional e em clínica com
profissional não credenciado – Inadequação do momento processual – Questão que deverá ser reanalisada
após a oferta de contestação – Recurso desprovido.

31
Planos de saúde: operadoras – foco para sobreviver
• Gestão profissional da medicina.
• Governança corporativa (compliance)
• Qualidade da prestação da medicina.
• Cumprimento das exigências da ANS.
• Economia e melhor destinação de recursos.
• Atos regulares de gestão.
• Garantia para os consumidores (individual e coletivamente).
• Sanção para os maus gestores.

• Conclusões.
Obrigado.
Rosália Toledo Veiga Ometto
rosalia@omettoadvogados.adv.br
Sócia fundadora e administradora da Ometto Advogados Associados.
Advogada atuante em Direito Médico e Responsabilidade Civil há vinte e três anos.
Bacharel (1992) e Mestre em Direito Civil pela Faculdade de Direito do Largo de São Francisco – USP (2004).
Especialista em Direito Empresarial pela PUC – SP (2010).
Autora da obra “Responsabilidade Civil do Médico Cirurgião” (Ed. Unimed, 2ª ed., 2007).
e coautora do “Código Civil Interpretado Artigo por Artigo” (Ed. Manole, 9ª ed., 2016).
Membro titular da Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica da OAB-SP.

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