O documento discute tópicos relacionados aos cuidados com a saúde do adolescente, incluindo: 1) Desenvolvimento puberal normal, características sexuais secundárias e síndrome da adolescência normal. 2) Abordagem da consulta médica com adolescentes, respeitando sua privacidade e autonomia. 3) Problemas comuns na adolescência como distúrbios de crescimento, obesidade e comportamentos de risco.

1. Cuidados com a saúde do
Adolescente
Aniete

2. Roteiro
• Caso clínico 1
• Definições.
• Fisiologia do desenvolvimento puberal normal.
• Desenvolvimento sexual.
• Síndrome da adolescência normal.
• Consulta do adolescente.
• Caso clínico 3
• Anticoncepção e Gravidez na adolescência.
• Caso clínico 2
• Alimentação na adolescência.
• Caso clínico 4

3. Carlos, 14 anos, nunca conseguiu
ficar com uma garota
• relata estar preocupado por nunca ter ficado com
nenhuma garota. “Toda vez que estou a fim de uma
menina, ela diz que sou apenas um grande amigo.
Odeio essa frase! Meu irmão é o cara mais
disputado da escola, mas as meninas dizem que sou
mais simpático, inteligente e educado.
• Será que é por causa do meu jeito e da minha voz?
• O que está acontecendo comigo?
• Será que um não sou normal?”.

4. Carlos, 14 anos, nunca conseguiu
ficar com uma garota
• Que problemas você identifica nesse caso?
• Que orientações você daria ao adolescente?
• Como podem ser abordadas as dificuldades
desse adolescente nos diversos contextos:
escola, serviços de saúde e centros
comunitários?
• Que outras informações buscaria e porquê?

5. Definição de Adolescência
• Período de transição entre a infância e a
idade adulta caracterizado por intenso
crescimento e desenvolvimento que se
manifesta por marcantes transformações
anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais.
• Para a OMS atinge a faixa etária dos 10 aos
19 anos.

6. Definição de puberdade
• É um fenômeno físico mensurável.
• É o componente “bio” da adolescência.
• Período da puberdade é bem menor do que
o da adolescência.

7. Desenvolvimento puberal normal
• Maturação sexual variabilidade:
• Idade de início.
• Duração.
• Seqüência.
• Amplitude.

8. Placa de crescimento
• Ação dos estrógenos no osso:
• Crescimento linear: condrogênese.
• Maturação esquelética: mineralização da placa de
crescimento.
• Aquisição e manutenção de massa óssea no
adulto.

9. Eixo GH- IGF-I e puberdade
• Aumento dos esteróides sexuais:
• aumento do GH
• aumento de IGF-I
• Resulta no estirão puberal.

10. Estirão de crescimento
• aquisição de 20 - 25% da estatura definitiva
• estirão dura de 24 a 36 meses.
• varia com o sexo e desenvolvimento puberal:
• feminino: pico = TII e TIII.
• masculino: pico = testículos 10-15 cm3 (GIII
e GIV).

11. Estirão de crescimento
• Idade: quem amadurece mais cedo tem
maior ganho puberal.
• Duração: quanto mais cedo maior a duração.
• Altura inicial: maior nos que começarem
puberdade mais tardia.
• Altura dos pais: Altura média dos pais tem
correlação com a altura atingida durante o
estirão e altura final.

12. O que influencia o crescimento
 Atividade física.
 Sono (GH é liberado na fase IV do sono).
 Doenças crônicas (verminose, ITU de
repetição, DM tipo I, asma grave).
 Nutrição (desnutrição).

13. Fatores que influencia altura
final
 Genéticos
 Ambientais:
 nutricionais
 higiênicos
 sociais
 psicológicos.

14. Características sexuais secundárias
femininas
• vagina e vulva
• útero
• mamas
• pilificação pubiana, axilar e glândulas
cutâneas
• menarca

15. Tanner, 1962

16. Puberdade normal
Herman-Giddens et al. (Pediatrics, 99 (4): 505-512, 1997)
17.077 meninas (3 a 12 anos) de 225 clínicas nos
EUA
90,4 % brancas (B) e 9,6% afro-americanas (AA)
RESULTADOS
1. as meninas AA =desenvolvimento puberal +
adiantado que as B
2. início telarca: AA = 8,87 + 1,93; B = 9,96 + 1,82
3. início pubarca: AA = 8,78 + 2,00; B = 10,51 + 1,67
4. menarca: AA = 12,16 + 1,21; B = 12,88 + 1,20

17. Prevalência de T 2 para mama/pelo
Herman-Giddens et al.

18. Características sexuais secundárias
masculinas
• genitália externa - testículos
• pilificação pubiana, axilar,facial e glândulas
cutâneas
• alterações da voz
• espermarca
• mamas

19. Orquidômetro de Prader

20. Fases da adolescência
• Puberdade (10-14 anos): transformações corporais e
alterações psíquicas derivadas destes
acontecimento.
• Adolescência propriamente dita (14-17 anos):
elemento central as questões relacionadas à
sexualidade, em especial a passagem da
bissexualidade para a heterossexualidade.
• Juventude (17-20 anos): estabelecimento de novos
vínculos com os pais, a questão profissional, a
aceitação do novo corpo e dos processos psíquicos
do mundo adulto.

21. Desenvolvimento sexual
• Sexualidade existe desde o nascimento.
• Diferentes zonas corporais proporcionam
gratificações de prazer em diferentes etapas
da infância:
• Primeiros anos de vida: fase oral.
• 18 meses a ~4 anos: fase anal.
• 3 a 5 anos fase fálica ou genital infantil.
• 6 anos até puberdade: fase de latência.
• A partir da adolescência: fase genital adulta.

22. Desenvolvimento sexual
• Pré-adolescência o sexo biológico e identidade de
gênero já está estabelecida.
• Na fase inicial, puberal:o aparecimento dos caracteres
sexuais secundário, processo de autoconhecimento e
auto erotismo (masturbação).
• Fase adolescência média: comportamento sexual de
natureza exploratória e narcísicas, relações casuais e
negação das conseqüência.
• Juventude: comportamento sexual mais expressivo e
menos explorador, com relações íntimas com maior
capacidade de troca (dar e receber).

23. Lutos
• As mudanças psicológicas neste período
estão relacionadas com as mudanças
corporais.
• Estas mudanças só são possíveis quando
se elabora lenta e dolorosamente , o luto
pelo corpo de criança, pela identidade
infantil e pela relação com os pais da
infância.

24. Busca de sua identidade
• A mudança corporal está associada à
mudança da sua imagem que muda também
a sua identidade.
• O adolescente precisa então adquirir uma
ideologia que lhe permita sua adaptação ao
mundo e/ou sua ação sobre ele para mudá-lo.
• Período confuso, de contradições,
ambivalente, doloroso, caracterizado por
fricções com o meio familiar e social.

25. Crise parental
• Os pais sentem os primeiros sinais do
declínio físico, sexual e mental.
• Há uma revisão de valores e de aspectos
importantes da vida, como a sexualidade, as
relações afetivas, etc.
• Deve-se levar em conta o outro lado do
problema: a ambivalência e a resistência dos
pais em aceitar o processo de crescimento:
adolescência difícil = sociedade difícil.

26. Síndrome normal da adolescência
I. Busca de si mesmo e da identidade.
II. Tendência grupal.
III. Necessidade de intelectualizar e fantasiar.
IV. Crises religiosas, desde ateísmo até o
misticismo fervoroso.
V. Deslocalização temporal, onde o
pensamento adquire as características de
pensamento primário.
VI. Separação progressiva dos pais.
Aberastury & Knobel

27. Síndrome normal da adolescência
vii. Evolução sexual manifesta, que vai do auto-erotismo
até a heterossexualidade genital adulta.
viii. Atitude social reivindicatória com tendências anti ou
associais de diversa intensidade.
ix. Contradições sucessivas em todas as manifestações
de conduta, dominada pela ação, que constitui a
forma de expressão conceitual mais típica deste
período.
x. Constantes flutuações do humor e do estado de
ânimo.
Aberastury & Knobel

29. Adolescentes
• Constitui 20% da população brasileira:
• 17 milhões de adolescentes entre 10 e 14 anos.
• 18 milhões de adolescentes entre 15 e 19 anos.

30. O médico frente ao adolescente
• Deve cultivar a empatia, aceitação, autenticidade,
confiança e sigilo.
• Falta de capacitação para o atendimento do
adolescente.
• Tabu do exame ginecológico.
• Presunção de que todo adolescente é sadio.
• Medo de que o diálogo seja apenas um monólogo.
• Adolescente vem à consulta contra sua vontade.
• Pais querem usar o médico como seu preposto e
tentam transferir para usa boca todas as suas
queixas, reprimendas e descontentamentos.

31. Aspectos éticos - o adolescente
tem direito a:
• Privacidade (ser atendido sozinho em
espaço privado).
• Confidencialidade (tudo o que for falado
durante consulta só será dito aos pais se
consentido pelo adolescente).
• Sigilo médico.
• Princípio de autonomia.
• Doutrina do menor maduro e
• Respeito ao pudor.

32. Consulta médica do adolescente
• Entrevista com a família e anamnese.
• Entrevista a sós com o adolescente.
• Exame físico do adolescente.
• Conversa com o adolescente.
• Nova entrevista com a família.
• Diagnóstico e tratamento.

33. Anamnese do adolescente
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes pessoais: imunização.
• Interrogatório sobre os vários aparelhos.
• Habitação.
• Escolaridade: adaptação, interesse.
• Alimentação: horários, hábitos, preocupação com
peso.
• Drogas, lazer, atividades, esporte, noite.
• Sexualidade: métodos anticoncepcionais,
masturbação, namoro.

34. Exame Físico do Adolescente
• Tem direito a privacidade: presença de
acompanhante se o paciente pedir.
• Dados gerais: peso, estatura, PA, pulso,
FC, estágio de maturação sexual.
• Avaliação nutricional: gráficos de peso e
altura e IMC para idade (peso/estatura 2).
• Exame ginecológico: não obrigatório na
primeira consulta. Orientar auto-exame.
• Exame andrológico.

35. Canal de crescimento
 Calcular canal de crescimento com estatura
final alvo:
 Meninas: soma das estaturas dos pais menos
13 divididos por 2;
 Meninos: soma das estaturas dos pais mais
13 divididos por 2;
 O canal de crescimento estará mais ou
menos 8 centímetros da estatura alvo.

36. Canal de crescimento
 Identifica o potencial genético de crescimento
da criança.
 Dará uma previsão da altura final da criança,
que dependendo de fatores ambientais
poderá ou não ser atingida.

37. Abordagem multiprofissional
• Para melhor atendimento do adolescente há
necessidade de uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar: pediatras, assistentes
sociais, enfermeiros, nutricionistas,
psicólogos.

38. Doenças comuns na adolescência
• Distúrbios do crescimento.
• Obesidade.
• Dificuldades escolares.
• Desvios de conduta.

39. Morbidade e mortalidade na
adolescência
• Vacinação, menstruação,desenvolvimento
psicosocial, nutricionais,dentários,
ortopédicos,oculares, gravidez, acidentes,
violência e abuso sexual, depressão.
• Comportamento de risco:
• Uso de droga, álcool e tabaco.
• Atividade sexual promíscua.
• Conduta propensa a acidentes (imprudência).

40. Mortalidade na adolescência
• Suicídio, homicídio
• Acidentes de trânsito
• Aids
• Gravidez e abortos
• Maior risco de morte para o sexo masculino
entre 15 e 19 anos.

41. Nelson, 17 anos, gosta de transar
com todas
• Estudante, está interessada em Verônica, 16 anos, que
resiste a “ficar” com ele porque quer um relacionamento
mais sério.
• Ele é muito legal, mas seu objetivo principal é “transar” com
todas as garotas com quem sai.
• Enquanto tenta convencer Verônica a sair com ele, tem
saído com outras garotas, tendo relação sexual com elas.
• A pretexto de ter um reforço na matéria de História, em que
enfrenta muitas dificuldades, Nelson pede ajuda a Verônica,
que aceita estudar com ele. Com isso, há uma aproximação
entre os dois.
• Num final de semana, véspera de prova, os pais de
Verônica viajam e os dois combinam estudar na casa dela.
No decorrer do estudo começa um clima romântico, que
termina numa relação sexual sem preservativo.

42. Nelson, 17 anos
• Que problemas você identifica neste caso?
• Que outros dados de vida dos adolescentes
envolvidos você gostaria de saber?
• Como estimular e desenvolver a reflexão
sobre sexualidade na adolescência?
• Como você abordaria este caso?

43. Anticoncepção - o adolescente
tem direito a:
• Orientação sobre todos os métodos
anticoncepcionais com ênfase na dupla
proteção (uso de preservativo).
• Prescrição de métodos anticoncepcionais
quando solicitar, independente da idade
(mesmo abaixo de 14 anos).
• Sigilo sobre sua atividade sexual.
• Ao uso da contracepção de emergência.

44. Contracepção
• 82% dos jovens entre 15-19 anos usam algum
método anticoncepcional e 90% entre 20 e 24
anos.
• Preservativo: 48-70%. Nunca usam: 4-20%.
Usam em todas as relações: 36-66%. O uso
varia em função do significado afetivo sexual.
• Pílula: 17 a 38%.
UNESCO 2004

45. Contracepção de emergência
• Não é método abortivo e muito menos
anticoncepcional.
• Prescrita para adolescentes em situações de risco
eminente de gravidez:
• Não estar usando método anticoncepcional.
• Falha no método contraceptivo utilizado.
• Violência sexual
• Deixar de oferecê-lo nas situações indicadas pode
ser considerada uma violação do direito do paciente.
• Suspeita de abuso sexual o profissional é obrigado a
notificar para o conselho tutelar.
FEBRASGO

46. Contracepção de emergência
• Levonorgestrel (progestogênio) 0,75 mg ou Método de
Yuzpe - anticoncepcional oral combinado: Levonorgestrel
0,25 ou 0,15 mg e etinilestradio 0,05 ou 0,03 mg. Em duas
tomadas a cada 12 horas.
• Administrado até 72 de uma relação sexual desprotegida.
• Mecanismo de ação: depende da fase do ciclo.
• Até 24 horas, índice de falha é 5-25%.
• Entre 24-48 horas, falha de 15-65%.
• Entre 48-72 horas, falha de até 42-69%.
• Os efeitos colaterais podem ser náuseas, vômitos, dores de
cabeça, dores abdominais, antecipação ou atraso da
menstruação.
FEBRASGO

48. Gravidez na adolescência
• O tema gravidez se confunde com sexualidade na
adolescência.
• Geralmente “não desejada”e não planejada: 700 mil
meninas se tornam mães por ano no Brasil.
• Já iniciaram atividade sexual aos 15 anos:
• sem escolaridade – 55%
• com mais de 9 anos da escolaridade – 10%.
• Taxa da fecundidade em mulheres 15-19 anos:
• em famílias com renda até 1 SM - 128%o,
• Em famílias com dez SM ou mais - 13%o.
UNESCO 2004

49. Gravidez na adolescência
• Ter filho como forma de expressão de poder,
virilidade,compensação por outras faltas e
exclusões.
• O horizonte social limitado torna a
perspectiva de maternidade/paternidade
antecipada uma alternativa razoável.

50. Gravidez na adolescência
• Idade da primeira gravidez: ~16 anos.
• Primeira gravidez se associa a primeira
relação.
• Meninas entre 10 e 14 anos que diz já ter
engravidado: Fortaleza: 33,3%, Cuiabá: 22%.
• Confunde-se com a visão moral de
casamento e família, pois a paternidade
geralmente não é assumida.
• Associada a interrupção dos estudos e
ingresso precoce no mercado de trabalho.
UNESCO 2004

51. Franciele, 15 anos, cólicas
• Estudante da 8º série do ensino fundamental, filha única, pais separados.
Mora com a mãe, empregada doméstica.
• sentir fortes cólicas no período menstrual.
• Refere ciclo menstrual irregular, com sangramento normal.
• Alimentação irregular, diz que não toma café da manhã e que dificilmente
janta, pois quer emagrecer.
• Franciele nunca “ficou”, apesar de todas as suas amigas já terem vivido
essa experiência.
• Se considera muito feia pois seu peito é muito grande e é gorda e desde
que ficou “mocinha”seu nariz mudou de forma e o cabelo encaracolou,
não conseguindo mais dar jeito nele.
• Se sente muito sozinha e triste, achando que os meninos não se
interessam de verdade por ela.
• Detesta ficar menstruada, pois isso é um incômodo.
• A menarca foi aos 13 anos e ainda não iniciou sua vida sexual.
• Ao exame físico: altura 1,60 cm, peso 68Kg e estadiamento puberal
P4M4.

52. Franciele, 15 anos
• Que problemas você identifica nesse caso?
• Você considera normal a irregularidade
menstrual relatada?
• Que perguntas você faria para elucidar
melhor o diagnóstico?
• Quais seriam as condutas adequadas?

54. Necessidades nutricionais
• Aumento de 35 kg de massa magra nos
meninos e 18 kg nas meninas.
• Aos 18 anos o percentual de gordura
corporal total é de 18% nos meninos e 25%
nas meninas.
• Aumento mais importante da densidade
mineral óssea.

55. Alimentação do adolescente
• Escolha dos alimentos são determinadas por
fatores psicológicos, sócio-econômicos e
culturais.
• Vulneráveis a distúrbios nutricionais.
• Consumo de dieta inadequada pode
influenciar negativamente sobre crescimento
e desenvolvimento.
• Período de grande atividade física.
• Gestantes na adolescência

56. Necessidades nutricionais
• Período de aumento de necessidades
energéticas, de ingestão protéica (10-14%).
• Vitaminas:
• aumentar oferta de tiamina (açúcar refinado
diminui esta vitamina).
• Vitamina C (fumantes e uso anticoncepcionais).
• Vitamina B12 (dietas radicais ou vegetarianos
exclusivos.
• Ácido fólico e vitamina A e D estão aumentadas.

57. Necessidades nutricionais
• Cálcio:
• 50% da massa óssea é adquirida nesta fase.
• Necessidade diária de 1300 mg de cálcio
elemento/dia. 60% deve ser adquirido com
ingestão de produtos lácteos.

58. Necessidades nutricionais
• Ferro:
• Aumento das necessidades devido a expansão do
volume plasmático, maior massa eritrocitária e de
mioglobina (meninos).
• Perda menstrual pode chegar a 1,4 mg/dia.
• Freqüente ocorrência de anemia. Recomendação
de 8 mg/dia até 13 anos e 11 mg/dia para
meninos e 15 mg/dia meninas entre 14-18 anos.

59. Necessidades nutricionais
• Zinco:
• associado a regeneração óssea e muscular,
desenvolvimento ponderal e maturação sexual.
• Dose recomendada: 8-11 mg/dia.

60. André, 15 anos
• Mora com os pais e o meio irmão por parte de mãe em um bairro popular.
Atualmente está no 7 ano do ensino fundamental, tendo repetido um vez.
• Bastante comunicativo e tem facilidade de fazer amigos.
• Surpreendido fumando maconha com os amigos.
• Durante a entrevista conjunta, André ficou calado o tempo todo.
• Seus pais informaram que, além da maconha, André usa de cigarro (tabaco) e por
várias vezes chegou embriagado em casa.
• Procurar a equipe da unidade de saúde para uma orientação. André não gostou
da sugestão.
• Na unidade, o enfermeiro constatou que os pais de André eram tabagistas e
faziam uso abusivo de bebida alcoólica.
• O pai demonstrou ser muito autoritário e por vezes gritou com André devido ao
baixo rendimento escolar e às saídas noturnas com os amigos.
• Família buscasse a participação em grupos de auto-ajuda (por exemplo,
Alcoólicos Anônimos) e que continuasse em atendimento domiciliar pela equipe de
saúde.
• Quanto a André, sugeriu-se que fosse acompanhado na unidade de saúde e,
também, na escola. Embora relutante, André concordou com a idéia.

61. André, 15 anos
• Que problemas você identifica neste caso?
• Que profissionais devem ser envolvidos para o
encaminhamento adequado dos problemas?
• Como você aborda a questão do uso de drogas?
• Em relação à repetência, o que você faria? E quem
contataria? Que outros dados seriam importantes
para e elucidação deste caso?
• Discutam as ações que devem ser implementadas,
de forma intersetorial, em situações nas quais o
adolescente abusa de drogas e já apresenta
dificuldade escolar.

62. Critérios para definir o “final” da
adolescência
• Estabelecer uma identidade estável.
• Aceitar sua sexualidade e se ajustar ao
papel sexual adulto.
• Tornar-se independente dos pais.
• Fazer a escolha de uma carreira ou
encontrar uma vocação.