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Histórico e Definição
O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz
traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano,
Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a
aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX,
que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações [2, 3].
Anatomia Cirúrgica](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-120-320.jpg)
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A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido,
com função de permeio das vias aéreas, fonação, além de
participar da primeira e da segunda fases da deglutição. As
três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e
vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um
par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz
a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem
cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas
vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem
cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto,
entre 1,5 e 2,0 cm), e é circundado pela cartilagem cricóide,
que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas,
características que predispõem este espaço a inúmeras
complicações [5].
A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide
Figura 1. Cartilagem da até à carina. A parede posterior é membranosa e faz relação
laringe. Visão anterior com a parede anterior do esófago. Em nível do segundo anel
Copyright © 1995 Ciba- traqueal, situa-se o istmo da tireóide. Outro aspecto
Geigy Corporation Ali rights interessante é a sua mobilidade; é sabido que toda sua
reserved. extensão cervical pode se localizar no mediastino, pela
simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode
trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical. A irrigação
sangüínea da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esófago; a sua porção
cervical é irrigada, predominantemente, por ramos da artéria tireóidea inferior. Digno de nota, é
que esta rede anastomótica penetra na traquéia na sua margem lateral, o que nos leva a evitar a
dissecção extensa nessa região, assim como uma dissecção circunferencial da traquéia durante a
traqueostomia. Outro aspecto interessante é a característica predominantemente submucosa
desta rede anastomótica, o que torna compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser
lesados por isquemia, devido à hiperinsulfIação de um cuff endotraqueal. Durante a realização
de uma traqueostomia as estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e
subcutâneo, platisma, musculatura pré-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa
entre o 1º e o 2º anel traqueal), e a fáscia pré-traqueal [4].](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-121-320.jpg)
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Indicações
Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstrução das vias
aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica,
as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções
tumorais) sofreram uma grande mudança. Nestas situações, a broncoscopia de fibra ótica
possibilita reservar a traqueostomia para uma situação eletiva, fugindo da maior incidência de
morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgência. A traqueostomia, portanto, não é o
procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas [3] .
Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos
prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o
intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade
de ventilação mecânica. A Tabela 1 resume estas três principais categorias de indicação da
traqueostomia [6]:
Obstrução das Vias Aéreas
Disfunção Laríngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na lesão do nervo
laríngeo recorrente (por exemplo, durante a realização de uma tireoidectomia) pode levar desde
a obstrução leve das vias aéreas até a uma obstrução completa, necessitando de uma
traqueostomia.
Trauma. 1) Lesões maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia,
que podem estar presentes nos traumas da porção anterior do pescoço; 3) Lesões da medula
cervical que impeçam uma manipulação do pescoço são situações encontradas no trauma onde a
abordagem das vias aéreas por intubação oro ou nasotraqueal torna-se difícil ou inviável. A
preferência nestas situações seria pela cricotireoidostomia, mas, freqüentemente, também não é
possível realizá-la. Nestes casos, está indicada a traqueostomia de urgência. Uma outra situa-
ção especial para a sua utilização é no grupo pediátrico (abaixo de 12 anos) onde a intubação
translaríngea não foi possível, uma vez que a cricotireoidostomia não é recomendada nesta faixa
etária [7].
Queimaduras e Corrosivos. Inalação de gases quentes, gases tóxicos ou corrosivos podem
resultar em edema glótico significativo. Caso os métodos translaríngeos falhem ou sejam
inviáveis, podemos fazer uso da traqueostomia.
Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos são realizadas, inicialmente, por
manobras mecânicas ou endoscópicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vítima já passou da
fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situações, é pouco utilizada.
Anomalias Congênitas. Estenose da glote ou subglótica são exemplos de entidades conhecidas
no recém-nato que podem necessitar de traqueostomia.](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-123-320.jpg)
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Infecções. Modernamente, a intubação orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode
ser realizada com o auxílio de um broncoscópio, não havendo esta disponibilidade, a
traqueostomia pode ser utilizada [8].
Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opção eficaz de alívio em casos de tumores
avançados da laringe e orofaringe.
Apnéia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias aéreas livres quando acordados, mas pode
haver obstrução das vias aéreas por flacidez e colapsamento dos músculos faríngeos durante o
sono. Apenas os pacientes com dis- túrbios severos é que são candidatos à traqueostomia [9].
Limpeza das Vias Aéreas
Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de
expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia
ou aspiração crónica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e
aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea
tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua
simplicidade e segurança [10].
Suporte Ventilatório
Pacientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de
complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da
mucosa, estenose glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide. Estas complicações
estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal. O tempo ideal de
duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia,
ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma
traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para
o paciente; possibilidade de comunicação pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma
melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos
utilizado os seguintes parâmetros [12]:
um período de sete a 10 dias.
próximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada.
superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível.
Contra-indicações
Traqueostomia de Urgência. É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes
maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência [7].
As exceções se fazem nas situações específicas já citadas.
Traqueostomia à Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com
todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada. A exceção se faz](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-124-320.jpg)
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em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer
riscos para o mesmo. É factível, então, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI,
desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local [11].
Técnica Cirúrgica
A traqueostomia eletiva
convencional deve ser realizada em
um ambiente cirúrgico, que possui
instrumental, iluminação e
assistência adequada. O
procedimento começa com o
posicionamento do paciente, que
deve estar em decúbito dorsal com
um coxim sob os ombros e o
pescoço em extensão (Fig. 3).
Após a assepsia e anti-sepsia do campo operatório, realiza-se a infiltração anestésica do
campo operatório. A incisão deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital
abaixo da cartilagem cricóide. Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura
da fúrcula esternal, a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A
incisão prolonga-se na pele subcutânea, até encontrar o plano dos músculos pré-taqueais
(Fig. 4).
Figura 5.](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-125-320.jpg)
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Figura 4.
A musculatura prétraqueal (esternoióideo e esternotireóideo) é separada na sua rafe mediana e
afastada, Iateralmente. Na maioria das vezes, o istmo tireoideano é facilmente deslocado
cranialmente por dissecção romba [3]. Eventualmente, pode ser necessário a secção mediana do
istmo com sutura de seus bordos, para melhor exposição da traquéia. Uma incisão horizontal é
então realizada entre o terceiro e quarto anéis traqueais (Fig. 5).
Em crianças, a incisão deve ser realizada
verticalmente. São então passados fios de reparo
em cada lado da abertura traqueal com o intuito
de facilitar a troca da cânula, ou a sua recolocação
em caso de extubação espontânea,
principalmente, na primeira semana, enquanto um
trajeto delimitado do estoma ainda não foi
formado. Deve ser evitada a realização da
abertura traqueal muito baixa (no 5Q, 6Q, ou 7?
anel traqueal), fato que pode ocorrer pela
hiperextensão do pescoço, pois predispõe a uma
grave complicação, que é a fístula
Figura 6. traqueoinominada [13].
Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal,
quando presente, é cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão
traqueal, mas não retirado; a traquéia é então aspirada para a remoção de sangue ou secreções, e
a cânula traqueal, já previamente selecionada e testada, é introduzida na luz traqueal (Fig. 6).
Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. A ferida é fechada com pontos
esparsos, para evitar complicações precoces, como enfisema subcutâneo, abscesso periostômico
ou celulite.
Fixa-se a cânula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoço. Havendo dúvida quanto ao
correto posicionamento da cânula, ou nos casos de dificuldade de realização da traqueostomia,
deve ser realizado uma radiografia de tórax e pescoço [14]. A técnica para a traqueostomia na
urgência é modificada pela feitura da incisão da pele verticalmente e realização de toda a
dissecção na linha mediana até a parede traqueal.](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-126-320.jpg)
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Tubos e Cânulas
Desde o século XVI, quando o primeiro tubo
de traqueostomia foi descrito por Fabricius,
virtualmente todos os tubos eram feitos de
metal. Estes tubos possuem uma cânula
interna que pode ser removida para limpeza.
Em fins de 1960, começaram a ser
experimentadas as cânulas plásticas que
possuem um balonete (cuff) com a função de
ocluir as vias aéreas, a fim de que permita
uma ventilação mecânica com pressão
positiva, além de minimizar a aspiração de
secreções da orofaringe. No passado, estes
cujfs eram associados a uma alta incidência
Figura 7. Cânula de traqueostomia. de estenose traqueal (cujf de alta pressão)
[15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07),
que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram, os
problemas focais de isquemia da traquéia [16]. A pressão ideal de um cufl deve ser em torno de
25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação
mecânica.
Há, ainda, uma série de outros tipos de tubos e cânulas disponíveis. Existem tubos que possuem
uma válvula ou fenestração, em sua porção posterior, com o intuito de permitir a fonação pelo
paciente. As cânulas de Kistner são cânulas curtas e retas, que se estendem da pele até à parede
anterior da traquéia, podendo ser abertas intermitentemente (muito útil para pacientes com
miastenio gro1lis e apnéia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery são utilizados
sempre que pacientes são submetidos à reconstrução da traquéia com anastomose término-
terminal, até que a completa cicatrização da anastomose tenha ocorrido [3, 6].
Complicações
Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodização da técnica e
redução da mortalidade operatória de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma
morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para
atingir estes resultados, devemos seguir uma técnica meticulosa, ter um ambiente cirúrgico
adequado, escolher corretamente as cânulas e tubos, e prover cuidados pós-operatórios
adequados. As complicações da traqueostomia podem ser divididas em três grupos: intra-
operatórias, complicações precoces e complicações tardias.
Tabela 2 – Complicações de Traqueostomia
1. Intra-operatórias 2. Complicações 3. Complicações tardias
precoces
a. Sangramento a. Estenose traqueal e
b. Mau posicionamento do tubo a. Sangramento subglótica
c. Laceração traqueal e fístula b. Infecção da ferida b. Fístula](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-127-320.jpg)
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traqueoesofágica c. Enfisema traqueoinominada
d. Lesão do nervo laríngeo subcutâneo c. Fístula
recorrente d. Obstrução da cânula traqueoesofágica
e. Pneumotórax e e. Desposicionamento d. Fístula traqueocutânea
pneumomediastino f. Disfagia e. Dificuldade de
f. Parada cardiorrespiratória extubação
Intra-operatórias
Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireóide é
facilmente controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas. Manter a dissecção na linha
média evita a lesão das artérias carótidas ou veias jugulares.
Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das
estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do
estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula
no espaço pré-traqueal. Dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e
dificuldade em aspirar através da cânula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado
desta. O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da
intubação translaríngea e ventilação.
Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede
traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com
uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula.
Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a dissecção é, inadvertidamente,
efetuada lateralmente à traquéia. Felizmente, é uma complicação rara. É evitada com a
dissecção restrita à linha média.
Pneumotórax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau
posicionamento da cânula, como descrito anteriormente, que leva à dissecção de ar através do
tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotórax pode ocorrer por lesão direta da cúpula pleural, ou
ruptura de uma bolha pulmonar. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%,
em adultos, e 10% a 17% em crianças [11,18] . Em crianças, essa incidência é maior devido ao
freqüente posicionamento da cúpula pleural acima da clavícula. Estudos recentes demonstram
que a radiografia de tórax de controle somente é necessária nos casos onde houve dificuldade de
realização do procedimento ou na presença de sinais ou sintomas de pneumotórax ou
pneumomediastino [14].
Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser
evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja
assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstrução das vias aéreas que não possuem
previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia é melhor realizada com anestesia local e
sedação mínima.
Complicações Precoces](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-128-320.jpg)
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Sangramento. O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório
precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação
da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem
ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos
vasos sangrantes. O sangramento vultoso é raro, e geralmente é devido a uma lesão inadvertida
da artéria inominada. Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a
dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da
ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos.
Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos
periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram,
são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-
indicada [19].
Enfisema Subcutâneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema
subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto
posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma
radiografia torácica.
Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, humidificação dos gases
ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As
cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a
retirada e limpeza da cânula interna.
Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos
primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios
de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no
reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.
Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensação de "bolo na
garganta". A disfagia propriamente dita tam- bém pode ocorrer, mas em uma proporção bem
menor.
Complicações Tardias
Estenose Traqueal ou Subglótica. A coloca- ção da cânula traqueal próxima à área da glote,
que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode
levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a
isquemia mucosa causada pela pressão do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande
volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é
responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer
não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A
maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas
após a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse,
incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que:
qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubaçõo ou traqueostomia, deve
ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provo em contrário. Estenoses traqueais
sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que
possível [3].](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-129-320.jpg)
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Fístula Traqueoinominada. Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das
traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de
traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento
cirúrgico imediato. O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação
do cujf, combinado ou não com a compressão digital direta [3,11].
Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueos-
tomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição.
Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida [13].
Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente
após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia
prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato
epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária [3].
Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de
granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas são facilmente ressecados por
loser endoscópico. Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar
as cânulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números
progressivamente menores.
Cricotireoidostomia
A cricotireoidostomia consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana
cricotireóidea. Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no
paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não
foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois
permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso
prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10
anos). Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de
24h a 72h [7,20].](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-130-320.jpg)
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Figura 8.Técnica para Cricotireoidostomia. Incisão transversa da pele é feita sobre a
membrana da cricotireoidiana, que é posteriormente incisada com o bisturi. Se não
houver mecanismo de tração disponível o cabo do bisturi pode ser colocado no local da
incisão e faz-se posteriormente uma rotação de 90° para abrir a membrana.
Posteriormente é colocado o tubo de traqueostomia.
Sua realização é fácil e rápida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do
espaço cricotireóideo, a próxima estrutura a ser encontrada já é a própria membrana
cricotireóidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a
própria lâmina de bisturi), basta a introdução da cânula, que neste caso deve ser de diâmetro
menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicação descrita, que é a estenose
subglótica, pode ser evitada com a conversão precoce para uma traqueostomia [7].
Cricotireoidostomia Percutânea (por Agulha)
A cricotireoidostomia percutânea consegue ser um método ainda mais fácil e simples de acesso
das vias aéreas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este método nada mais é do que
o acesso às vias aéreas, através da membrana cricotireóidea, por meio de uma punção desta
membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilação pode ser conseguida através
de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou através de um reservatório caso disponível. O
inconveniente desta técnica é que só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço
curto de tempo (mas que é suficiente até que um outro método definitivo seja obtido) [10].
O maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados com urgência de acesso
das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia são inviáveis ou contra-
indicados (por exemplo, em crianças abaixo de 10 anos, já que a cricotireoidostomia nesta faixa
etária é contra-indicada). Existem também a descrição de sua utilização para a abordagem de
secreções traqueobrônquicas, na limpeza traqueobrônquica e microcirurgia de laringe. Nos
casos de suspeita de corpos estranhos em vias aéreas, a ventilação deve ser feita com um baixo
fluxo de 02 [3,7].](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-131-320.jpg)
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Traqueostomia Percutânea
A traqueostomia percutânea é um método que permite a introdução de cânulas de
traqueostomia, de diâmetro semelhante ao da traqueostomia convencional, e na mesma
localização que a traqueostomia convencional (3Q e 4Q anéis traqueais), por meio de uma
punção percutânea. Ou seja, é uma traqueostomia realizada sem a dissecção cirúrgica
convencional. Este método foi descrito por Toye & Weinstein, inicialmente em 1969 e,
posteriormente, em 1986 [21]. As vantagens do método são: sua rápida execução; poder ser
realizada à beira do leito lo que torna o método de menor custo); poder ser realizado por não-
especialistas, além de possuir um resultado estético melhor.
É um método que só pode ser utilizado em condições eletivas. É imperativo possuir os kits
próprios para o método. As indicações são, essencialmente, as mesmas da traqueostomia
convencional. Contra-indicações relativas à traqueostomia percutânea incluem: idade precoce
(menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireóide e cricóide, uma glândula
tireóide aumentada, anéis traqueais calcificados e discrasias sangüíneas. Uma contra-indicação
absoluta é o seu uso para um acesso de urgência das vias aéreas [3]. O método propriamente
dito consiste na palpação da cartilagem cricóide para que se possa presumir a localização do 2?
ou 3? anéis traqueais. Em seguida, uma agulha é então introduzida na luz traqueal, é passado um
fio-guia metálico, que servirá de guia para a introdução de dilatadores seqüencialmente maiores,
até que se possa introduzir a cânula de traqueostomia propriamente dita.
O entusiasmo inicial do método como uma possibilidade para o amplo uso por não especialistas
foi confrontado por inúmeros casos de complicações descritos na literatura. Apesar de alguns
autores relatarem índices de complicações semelhantes ou inferiores à traqueostomia
convencional, existem estudos que mostram diversas complicações graves, tais como falso
trajeto, pneumotórax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco
experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficácia e complicações da
traqueostomia percutânea ainda são conflitantes. Infelizmente, até o momento, não temos estu-
dos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicações e taxas de
complicações.
REFERÊNCIAS: TEXTO E ILUSTRAÇÕES: http://www.medstudents.com.br](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-132-320.jpg)
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CLINOMEL
Descrição - Solução RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo três compartimentos distintos
com solução de poliaminoácidos (Synthamin com 15 AA) + eletrólitos, solução de glicose 10% + cálcio e
emulsão lipídica a 10% ou 20%, para administração IV central ou periférica após mistura dos mesmos por
rompimento do sistema “Peel-Seal” de selagem que os separa
.
Após mistura temos a ativação da solução que corresponde a um sistema 3 : 1 de solução para
nutrição parenteral total para administração em 24h com velocidade média de infusão de
83ml/h, específica para pacientes em catabolismo moderado a severo ou grave, sem
complicações renais ou hepáticas, com solução final livre de bissulfitos, osmolaridade
(mOsm/l) 840, 1020, 1190, 1470; conteúdo calórico (Kcal / l) 540, 800, 880, 1040; pH 6,0,
respectivamente para Clinomel N4, N5, N6, N7.
- As bolsas de Clinomel possuem dois equipos especiais para aditivação nutrientes, vitaminas, eletrólitos e
oligoelementos e outro para administração IV.
- Apresentação em bolsas plástica CRYOVAC– exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivação e
administração e volume final de 1000ml e 2000ml
Glicose 50% / Glicose 70%
Descrição - Soluções hipertônicas de glicose 50% e 70% são indicadas na prevenção de
perda de nitrogênio (proteína) ou no tratamento de balanço nitrogenado negativo (BNN)
como principais fontes calóricas em TNP, NPP’s adulto e pediátrica, sistemas 2:1 (AA :
Glicose) e 3:1 (AA : Glicose : Lipídeos); conteúdo calórico (Kcal/l) 1710 e 2390;
osmolaridade (mOsm/l) 2520 e 3530, pH aproximado 4,0, densidade 1,17 e 1,24.
- Apresentação em bolsa flexível de PVC, VIAFLEX com 1000ml e 2000ml de solução,
garantindo maior segurança e rapidez na produção de soluções para nutrição parenteral em
quantidades elevadas em serviços com procedimentos automatizados ou manuais (gravitacionais).
Hepatasol 8% 250ml
Descrição - Solução de aminoácidos à 8% específica para hepatopatas, com composição
adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (12,2g.N/ 1000ml); , contendo altas
concentrações de AAER, Isoleucina, Leucina e Valina, para evitar catabolismo muscular,
poupando a degradação de glutamina, alta concentração de Lisina que induz anabolismo
protéico e baixas concentrações de Metionina e AAA, Fenilalanina e Triptofano, associados à
neurotoxicidade e alterações hepáticas, pH 6,5 [6,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/l) 785,
densidade 1,03](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-177-320.jpg)
![Profª Glenda Agra
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Apresentação em frascos de vidro com 500ml de solução pronta para aditivação de outros nutrientes.
IVELIP* 10% 500ml / IVELIP* 20% 100ml / IVELIP* 20% 500ml / IVELIP* 20% 1L
Descrição - Emulsão Lipídica de óleo de soja à 10% e 20%, rica fonte de calorias e de ácidos graxos essenciais
(linoléico 54% a-linolênico 8%), contendo fosfatídeos de ovo como emulsificante,
glicerol para garantir a isotonicidade da solução, oleato de sódio como co-emulsionante e
estabilizante, sem alterar as propriedades metabólicas e de tolerância, aumentando a
estabilidade em sistemas 3 : 1 (AA : Glicose : Lipídeos); suas partículas de tamanho
pequeno (<0,3 micron) aumentam a estabilidade da emulsão; osmolaridade (mOsm/l) 265
e 270, conteúdo calórico (Kcal/l) 1100 e 2000; densidade 0,993 e 0,988, pH 8,0,
respectivamente para as soluções à 10% e 20%.
- Apresentação em frascos de vidro com 50ml (10%) e 100ml, 500ml e 1000ml (20%) de solução pronta para
aditivação de outros nutrientes, medicamentos compatíveis ou infusão IV central ou periférica
PRIMENE 10% 250ml
Descrição - Solução de aminoácidos à 10% específica para pediatria, com composição
adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (15g.N/ 1000ml), perfil de aminoácidos
plasmáticos do cordão umbilical; contém Taurina e Cisteína aminoácidos essenciais para
o RN, alta concentração de Lisina que induz anabolismo protéico e baixas concentrações
de Fenilalanina, Tirosina e Prolina, associados à neurotoxicidade e alterações hepáticas,
pH 5,5 [5,0 ; 7,0], favorecendo a solubilidade de íons cálcio e fosfato em soluções 3:1;
ausência de bissulfito; osmolaridade (mOsm/l) 780, densidade 1,02.
Apresentação em frascos de vidro com 250ml de solução pronta para aditivação de outros nutrientes.
Renamin* 6,5% 500ml
Descrição - Solução de aminoácidos à 6,5% específica para nefropatas, oferecendo composição balanceada de
AAE (60%), AANE (33%) e AACE (7%), Histidina, Tirosina e Serina, importantes na insuficiência renal,
evitando desta forma a complementação com AAT padrão a 10%; pH 6 [5,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/ l)
600; densidade 1,02.
- Apresentação em frascos de vidro com 500ml de solução pronta para aditivação de outros
nutrientes.
Travasol 10%
Descrição - Solução de aminoácidos à 10%, livre de bissulfito, com composição adequada
e balanceada de AAE; AACE e AANE (16,5g.N/1000ml); pH 6,0 [5,0 ; 7,0], favorecendo
a solubilidade de íons cálcio e fosfato em soluções 3:1, osmolaridade (mOsm/l) 998,
densidade 1,03.](https://image.slidesharecdn.com/apostila-130126115038-phpapp02/85/Apostila-178-320.jpg)
Apostila
- 1. ENFERMAGEM Profª Glenda Agra ENFERMAGEM CIRÚRGICA
- 2. Profª Glenda Agra 1.CLÍNIACIRÚRGICA: É a unidade hospitalar organizada, segundo um conjunto de requisitos que se torna apta a receber pacientes para tratamento cirúrgico em regime de internamento. 2.OBJETIVOS: Proporcionar ambiente terapêutico adequado aos pacientes com afecções clínicas diversificadas, em regime de internação. Manter elevado padrão da assistência, mediante planejamento, execução e avaliação das atividades de enfermagem. 3.DEPENDÊNCIAS: Enfermarias, expurgos, isolamentos, postos de enfermagem, repousos médicos e de enfermeiros, rouparias, sala de chefia de enfermagem, sala de curativos, sala de prescrição. 4.RELAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOS: Almoxarifado, ambulatório, central de hemoterapia, CME, centro cirúrgico, CTI, CCIH, demais unidades de internação, divisão de enfermagem, farmácia, recepção e SAME. 5.POSIÇÃO ADMINISTRATIVA: O serviço de enfermagem da clínica está diretamente subordinado à divisão de enfermagem. 6.PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DA CLÍNICA CIRÚRGICA: Enfermeiro- gerente no horário da manhã. Enfermeiros: horários: manhã, tarde, noite. Auxiliares e Técnicos de enfermagem: horários: manhã, tarde, noite. Auxiliares operacionais de serviços: horários: manhã, tarde, noite. Auxiliares administrativos: horário comercial. 7.DIVISÃO DOS TURNOS DE TRABALHO: 1º TURNO: Manhã : 7:00 às 13:00h 2º TURNO: Tarde: 13:00 às 19:00h 3º TURNO: noite: 19:00 às 7:00h NORMAS E ROTINAS DA CLÍNICA CIRÚRGICA ROTINA DA MANHÃ Enfermeiro Assistencial : Assistir ao paciente. Enfermeiro Coordenador: Elabora as escalas e coordena o setor de enfermagem. Enfermeiro Responsável-técnico: Responsável por todos os outros profissionais de enfermagem, mediante o COREN.
- 3. Profª Glenda Agra -Apresentar-separa receber o plantão; -Confirmar a presença de funcionários escalados; -Tomar conhecimento da escala das atribuições de tarefas e avisos; -Refazer a escala de atribuições, SN -Informar à Coordenação de enfermagem da unidade, as possíveis ausências e ocorrências; -Ler relatório geral para se inteirar das ocorrências; -Verificar exames a serem encaminhados; -Checar com os funcionários do horário, o encaminhamento de pacientes para o Centro Cirúrgico feito às 6:30h; -Verificar preparo de pacientes para exames; -Supervisionar o preparo de pacientes para cirurgias “a seguir” (AS) e encaminhá-los ao bloco cirúrgico, após solicitação. -Registrar no prontuário do paciente, os exames e cirurgias realizadas, os preparos para exames e cirurgias, exames e cirurgias não realizadas, alegando o motivo; -Realizar processo de enfermagem; -Receber paciente pós-cirurgia. ROTINAS DA TARDE -Todos acima, exceto realização de alguns exames. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM GERAL AO PACIENTE CIRÚRGICO -Admissão ao paciente na unidade cirúrgica; -Preparar o leito antecipadamente; -Receber o paciente; -Apresentar o paciente à equipe; -Proceder de acordo com a rotina do serviço; -Entrevistar o paciente e realizar exame físico; -Preparar prontuário;
- 4. Profª Glenda Agra -VerificarSSVV, peso e mensuração; -Observar estado geral do paciente; -Fazer anotações de enfermagem; -Arrolar roupas e valores; -Orientar o paciente; -Comunicar o médico; -Providenciar alimentação, medicação, etc. PREPARO PSICOLÓGICO -Visa reduzir as complicações intra e pós-operatórias; -Estudo completo das condições fisiológicas e psicológicas; -Avaliar tensão, ansiedade e nervosismo; -Buscar meios que minimizem anseios; -Solicitar o serviço de psicologia; -Pacientes orientados recuperam-se mais rápido; PREPARO FÍSICO Inicial -Melhor esclarecimento do diagnóstico; -Adequar o estado geral do paciente à cirurgia; -Inicia-se da admissão às 24h que antecede o pré-operatório imediato A enfermagem -Realiza exame físico; -Investiga determinantes que poderão afetar negativamente a cirurgia. Ex: idade, doenças. -Providencia e prepara o paciente para exames laboratoriais e outros; -Controla SSVV; -Realiza controle hidroeletrolítico; -Observa estado nutricional;
- 5. Profª Glenda Agra -Orienta,estimula e administra medicamentos; -Ensina exercícios respiratórios; -Orienta quanto à higiene; -Tabagistas orientados a não fumar ou reduzir o vício; -Identifica e cuida das anormalidades que possam trazer complicações no pré- operatório. PERÍODOS OPERATÓRIOS 1.PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO OU TARDIO: Desde a admissão até o início do período pré-operatório imediato. 2.PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO: Primeiras 24h que antecede o ato cirúrgico. 3.TRANS-OPERATÓRIO: Momento da cirurgia. 4.PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: São as primeiras 24h após o ato cirúrgico. 5.PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO OU TARDIO: São as 24 h subseqüentes do período pós-operatório, até a sua alta hospitalar. A CIRURGIA OBJETIVA: - Remover as possíveis fontes de infecção; -Preparar o paciente para a cirurgia; -Pré-operatório imediato: Inicia-se 24h que antecede a cirurgia. A ENFERMAGEM -Verificar listas de aviso cirúrgico; -Colhe sangue para tipagem sanguínea; -Observa alterações na sintomatologia; -Verifica SSVV; -Promove banho corporal; -Troca roupa de cama;
- 6. Profª Glenda Agra -Avaliaas condições gerais de higiene do paciente (retira esmalte, corta unhas); -Realiza preparo intestinal; -Orienta sobre o jejum (de acordo com a cirurgia = 8 a 12h). NO DIA DA CIRURGIA -Verifica se os preparos foram realizados; -Verificar e manter o jejum; -Retirar próteses; -Comunicar anormalidades; -Remover grampos, maquiagem; -Vestir roupas limpas; -Retirar jóias e adornos e notificar em livro; -Solicitar esvaziamento da bexiga; -Cateterismo deve se realizado no BC; -Controlar SSVV; -Administrar medicação pré-anestésica 45 minutos antes da cirurgia; -Fazer anotações e checar; -Revisar prontuário; -Transportar o paciente ao BC na hora marcada e de forma confortável; -Acompanhar o paciente até o recebimento do BC; -Controvérsias: Tricotomia. PREPARO ESPIRITUAL: Manter diálogo e questionar o paciente quanto à necessidade de padre, pastor ou outro representante de Deus, conforme a religiosidade.
- 7. Profª Glenda Agra ASSISTÊNCIADE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO OBJETIVO: -Proporcionar assistência qualificada; -Vigilância contínua centralizada nas necessidades apresentadas; -Detectar precocemente complicações pós-operatórias. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM: -Receber relatório contendo informações no intra-operatório; -Admitir o paciente na unidade em livro de admissão; -Evoluir o paciente; -Avaliar o estado geral do paciente; -Verificar SSVV; -Atentar para infiltração ou obstrução da hidratação periférica; -Avaliar o nível de consciência: Consciente, semi-consciente, inconsciente, narcose, -Prevenir a detectar precocemente problemas respiratórios, que levam a hipoxemia devido a obstrução hipofaríngeo; -Observar posicionamento do tubo endotraqueal; -Conectar em respirador mecânico SN; -Auxiliar nos procedimentos de desmame e extubação; -Verificar FR, presença de cianose e expansibilidade torácica; -Instalar oxigênio sob cateter nasal; -Aspirar secreções; -Verificar FC, ritmo, perfusão periférica; -Monitorizar o paciente; -Realizar ECG; -Observar posicionamento de drenos, sondas e infusões venosas; -Conectar funcionamento dos drenos e caracterizá-los.
- 8. Profª Glenda Agra Padrão de prescrições de enfermagem para o cuidado pós-operatório do paciente durante a admissão na unidade clínica 1.Examinar a respiração e instalar oxigênio suplementar, se prescrito. 2.Monitorizar os sinais vitais e observar a pele quanto ao calor, umidade e coloração. 3.Avaliar o local da cirurgia e os sistemas de drenagem da ferida. 4.Avaliar o nível de consciência, a orientação e a capacidade para movimentar as extremidades. 5.Conectar todos os tubos de drenagem por gravidade ou por aspiração, se prescrito e, monitorizar intensivamente os sistemas de drenagem. 6.Avaliar o nível e as características da dor ( localização e qualidade) e horário, tipo e via de administração da última medicação analgésica. 7.Posicionar o paciente para promover o conforto, segurança e expansão pulmonar. 8.Avaliar as linhas endovenosas quanto à permeabilidade, assim como as infusões quanto à freqüência correta de fluxo e tipo de solução. 9.Avaliar o débito urinário no sistema de drenagem fechada ou a necessidade do paciente de urinar e distensão da bexiga. 10.Reforçar a necessidade de iniciar a respiração profunda e os exercícios para as pernas. 11.Posicionar ao alcance do paciente a campainha de chamada, a cuba-rim, as lascas de gelo ( se permitido) e a comadre ou o papagaio.
- 9. Profª Glenda Agra 12.Proporcionar informação para o paciente e família. Resumo de cuidado de enfermagem no período pós-operatório imediato 1.Avaliação e interpretação da freqüência respiratória, profundidade e qualidade. 2.Iniciar o oxigênio suplementar, os exercícios respiratórios ou o uso do espirômetro de incentivo. 3.Avaliação e interpretação da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da coloração e umidade da pele. 4.Avaliação e interpretação da ingestão e excreção, os níveis de eletrólitos, hemoglobina e hematócrito. 5.Avaliação e tratamento da incisão cirúrgica. 6.Iniciação dos exercícios de pernas e calçamento de meias antiembolismo ou o dispositivo de compressão pneumática. 7.Avaliação do débito urinário e da capacidade de urinar voluntariamente. 8.Avaliação do estado mental. 9.Posicionamento quanto ao conforto, expansão pulmonar e prevenção da aspiração. 10.Avaliação e tratamento das náuseas e dos vômitos. 11.Iniciação dos líquidos orais ( a menos que contra-indicado pelo tipo de cirurgia).
- 10. Profª Glenda Agra 12.Avaliaçãoe tratamento das necessidades psicossociais do paciente e da família. 13.Manutenção da segurança do paciente. Necessidades de instruções ao paciente após a cirurgia Todos os pacientes no pós-operatório precisam de informação e instrução nas seguintes áreas: 1.O procedimento cirúrgico que foi realizado e quaisquer alterações permanentes na estrutura anatômica ou função. 2.Intervenções para adaptar quaisquer alterações permanentes na estrutura ou função. 3.Complicações potenciais, sinais e sintomas de complicações e medidas preventivas. 4.Regime terapêutico continuado, incluindo: medicação, dieta, atividade progressiva, incluindo atividades a serem evitadas, terapias adjuntas, cuidado da ferida 5.Atividades de promoção da saúde sugeridas ( ex: cessação do tabagismo, gerenciamento do estresse) 6.Recursos comunitários, encaminhamentos para o cuidado domiciliar. 7.Consultas de acompanhamento com cirurgião ou outros profissionais
- 11. Profª Glenda Agra CLASSIFICAÇÃODAS CIRURGIAS *De acordo com o atendimento 1.CIRURGIA DE EMERGÊNCIA: O paciente necessita de atenção imediata; o distúrbio pode ser ameaçador à vida. Indicação para a cirurgia: Sem demora. Exemplos: Sangramento grave, obstrução vesical ou intestinal, fratura de crânio, feridas por armas de fogo ou branca, queimaduras extensas. 2.CIRURGIA DE URGÊNCIA: O paciente precisa de atenção rápida. Indicação para a cirurgia: Dentro de 24 a 30h. Exemplos: Infecção aguda da vesícula, cálculos renais ou uretrais. 4.CIRURGIA ELETIVA: O paciente pode ser operado. Indicação para a cirurgia: A não realização da cirurgia não é catastrófica. Exemplos: Reparação de cicatrizes, hérnia simples, reparação vaginal. *De acordo com o objetivo - Cirurgias paleativas: Ex: Paracentese, colostomia -Cirurgias radicais: Ex: Mastectomia total; apendicectomia -Cirurgias reparadoras/reconstrutoras (plásticas): Ex: Blefaroplastia; ritidoplastia, mamoplastia. -Cirurgias para diagnóstico: Ex: Cateterismo cardíaco; biópsias *Risco Cardiológico -Cirurgias de Porte I (Pequena perda de líquidos, eletrólitos e sangue): Cirurgias oftálmicas e otorrinolaringológicas -Cirurgias de Porte II (Média perda de líquidos, eletrólitos e sangue): Histerectomia, Prostatectomia. -Cirurgias de Porte III (Grande perda de líquidos, eletrólitos e sangue): Transplantes, cirurgias cardíacas, cirurgias neurológicas.
- 12. Profª Glenda Agra *Duraçãodo procedimento -Cirurgias de Porte I (Até 2h): Cesariana, curetagem uterine, amigdalectomia -Cirurgias de Porte II (De 2 a 4h):Histerectomia, colecistectomia -Cirurgias de Porte III (De 4 a 6h):Revascularização cardíaca, crsniotomia -Cirurgias de Porte IV (+ de 6h): Transplantes, gastroduodenopancreatectomia *Potencial de contaminação 1.CIRURGIA LIMPA: São aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência do processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras; cirurgias eletivas atraumáticas com cicatrização de 1ª intenção e sem drenagem. Cirurgias em que não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório e urinário. Ex: Artroplastia do quadril, C.Cardíaca, Herniorrafia, Neurocirurgias, Procedimento cirúrgico ortopédico, Anastomose portocava e esplenorrenal, Ortoplastia, Mastectomia, Enxertos cutâneos, Ooforectomia. 2.CIRURGIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA: São aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatórios. Cirurgias limpas com drenagem. Quando ocorre penetração nos tratos digestivos, respiratórios ou urinário sem contaminação significativa. Ex: Histerectomia abdominal, C. Intestino delgado (eletiva), C. das vias biliares sem estase ou obstrução biliar, C. gástrica ou duodenal, Feridas traumáticas limpas (até 10h após o trauma), Colecistectomia, C. Cardíacas prolongadas com circulação extracorpórea. 3.CIRURGIA CONTAMINADA: São aquelas realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação é difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de 2ª intenção, grande contaminação a partir do trato digestivo. Obstrução biliar ou urinária. Ex: Cirurgia do cólon, Debridamento de queimados, C. bucal e dentária, Fraturas expostas (10h após o ocorrido), C. da orofaringe, C. gástrica, Câncer, Úlcera gástrica e C. por obstrução duodenal.
- 13. Profª Glenda Agra 4.CIRURGIAINFECTADA: São intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença do processo infeccioso(supuração local),Tecido necrótico, Corpos estranhos e Feridas de origem suja. Ex: C. do reto e ânus com exsudato, C. abdominal com presença de exsudato e conteúdo de cólon, Nefrectomia com presença de infecção, Presença de vísceras perfuradas, Colecistectomia por colecistite aguda com empiema. TERMINOLOGIA ASSÉPTICA Assepsia: são meios utilizados para não contaminar uma área isenta de microorganismos. Anti-sepsia: é a utilização de um produto anti-séptico numa área contaminada (tecido humano). Anti-séptico: é o produto químico utilizado para a realização da anti-sepsia. Esterilização: é o procedimento utilizado para a completa destruição de todas as formas de vida microbiana, inclusive a esporulada. Desinfecção: é o processo de destruição de microorganismos patogênicos ou não, na forma vegetativa (não esporulada) de artigos semi-críticos através de meios físicos e químico. Desinfectantes: são substâncias químicas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactérias, fungos e vírus em artigos. Germicidas: são produtos ou substâncias capazes de destruir indiscriminadamente ou seletivamente microorganismos à temperatura ambiente. Limpeza: é o fundamental para a remoção de matéria orgânica presente nos artigos. Degermação: consiste na eliminação dos microorganismos patogênicos das mãos e dos antebraços da equipe cirúrgica. Sanificação: É o processo de destruição de microorganismos patogênicos ou não, em áreas físicas consideradas limpas.
- 14. Profª Glenda Agra TERMINOLOGIACIRÚRGICA A terminologia técnica utilizada pelos profissionais da área de Saúde é constituída, em sua maior parte, de palavras formadas pela composição de elementos gregos e latinos. Formação de palavras Conhecendo a disposição dos elementos e seu significado teremos a designação dos diversos tipos de intervenções cirúrgicas. Laringo + scopia = laringe + ato de ver, observar. O primeiro elemento de composição da palavra se refere a um órgão, aparelho ou parte do corpo humano, e o segundo elemento diz respeito à técnica ou procedimento executado, a ação praticada ou patologia. Vejamos alguns elementos de origem grego-latina comumente empregados em enfermagem cirúrgica e seus respectivos significados. 1º ELEMENTO SIGNIFICADO 1º ELEMENTO SIGNIFICADO Adeno Glândula Láparo Cavidade abdomina Angio Vaso Laringe Laringe Artro Articulação Nefro Rim Blefaro Pálpebra Neuro Nervo Cisto Bexiga Oftalmo Olho
- 15. Profª Glenda Agra Colecisto Vesícula Ooforo Ovário Colo Cólon Orqui Testículo Colpo Vagina Osteo Osso Entero Intestino Oto Ouvido Flebo Veia Procto Reto Gastro Estômago Rino Nariz Hepato Fígado Salpingo Trompa Hístero Útero Traqueo Traquéia Ooforo Ovário 2º ELEMENTO SIGNIFICADO Ectomia Remoção total ou parcial Pexia Fixação de um órgão Plastia Reconstituição estética ou restauradora de uma parte do corpo Ráfia Sutura Scopia Ato de ver, observar Stomia Comunicação entre dois órgãos ocos ou entre um órgãos e pele Tomia Corte Vejamos os principais nomes de procedimentos cirúrgicos em que o segundo elemento da composição é ectomia (remoção). PROCEDIMENTO PARA REMOÇÃO PROCEDIMENTO PARA REMOÇÃO DE DE
- 16. Profª Glenda Agra Apendicectomia Apêndice Mastectomia Mama Cistectomia Bexiga Miomectomia Mioma Colecistectomia Vesícula biliar Nefrectomia Rim Colectomia Cólon Ooforectmia Ovário Embolectomia Êmbolo Pancreatectomia Pâncreas Esofagectomia Esôfago Pneumectomia Pulmão Esplenectomia Baço Prostatectomia Próstata Facectomia Cristalino Retossigmoidectomia Reto e sigmóide Gastretomia Estômago Salpingectomia Trompa Hemorroidectomia Hemorróidas Laminectomia Excisão da lâmina vertebral para expor os componentes neurais do canal espinhal, ressecando então, o tecido doente ou danificado. Hepatetomia Parte do fígado Histrectomia Útero Lobectomia Lobo de um órgão Apresentamos , a seguir, denominações de outras cirurgias, desta vez, terminadas em pexia ( fixação): PROCEDIMENTO PARA FIXAÇÃO DE Cistopexia Bexiga Histeropexia Útero Nefropexia Rim
- 17. Profª Glenda Agra Retinopexia Retina Orquidopexia Testículo Outros procedimentos cirúrgicos têm seus nomes terminados em plastia (reconstituição), como mostramos a seguir: PROCEDIMENTO PARA RECONSTITUIÇÃO DE Blefaroplastia Pálpebra Mamoplastia Mama Piloroplastia Piloro Queiloplastia Lábio Rinoplastia Nariz Ritidoplastia Face Salpingoplastia Trompa Há ainda, denominações de procedimentos onde o segundo elemento é ráfia ( sutura), como demonstrado a seguir: PROCEDIMENTO PARA SUTURA DE Blefarorrafia Pálpebra Colporrafia Vagina Gastrorrafia Estômago Herniorrafia Hérnia Osteorrafia Osso Palatorrafia Fenda palatina Perineorrafia Períneo Perinorrafia Tendão
- 18. Profª Glenda Agra Vamosanalisar outros nomes de procedimentos, desta vez, compostos com o elemento scopia ( observação): PROCEDIMENTO PARA OBSERVAÇÃO DE Artroscopia Articulação Broncoscopia Bronquios Cistoscopia Bexiga Colonoscopia Cólon Colposcopia Vagina Endoscopia Órgãos internos Esofagoscopia Esôfago Gastroscopia Estômago Laringoscopia Laringe Laparoscopia Cavidade abdominal Retossigmoidoscopia Reto e sigmóide Ureteroscopia Ureter Uretroscopia Uretra Ressaltamos ainda que nos procedimentos relacionados à observação interna dos órgãos utilizam-se vários aparelhos como, por exemplo, o artroscópio, na artroscopia; o broncoscópio, na broncoscopia, o laparoscópio, na laparoscopia, e o retossigmoidoscópio, na retossigmoidoscopia. Vejamos agora os principais nomes de cirurgias cujo segundo elemento de formação é stomia ( comunicação entre dois órgão ocos ou entre um órgão e a pele). PROCEDIMENTO ÓRGÃO EM COMUNICAÇÃO COM A PELE
- 19. Profª Glenda Agra Cistotomia Bexiga Colostomia Cólon Gastrostomia Estômago Jejunostomia Jejuno Traqueostomia Traquéia Finalmente, as principais denominações de procedimentos cirúrgicos terminadas em tomia (corte): PROCEDIMENTO CORTE DA (O) Episiotomia Vulva Laparotomia Abdômen Toracotomia Tórax Traqueotomia Traquéia Ureterotomia Ureter Vasectomia Canal deferente Existem, ainda, termos ou expressões médicas freqüentemente utilizadas em clínicas cirúrgicas. Eis alguns deles: Amputação Remoção de uma parte do corpo Anastomose Conexão de dois órgãos tubulares, geralmente por sutura Artrodese Fixação cirúrgica de articulações Biópsia Remoção de um tecido vivo para exame Cauterização Destruição de tecido por meio de um agente cáustico ou de calor, através do bisturi elétrico, por exemplo.
- 20. Profª Glenda Agra Cesariana Retirada do feto através de incisão na parede abdominal e no útero Circuncisão Ressecção da pele do prepúcio que cobre a glande Cistocele Hérnia da bexiga por defeito na musculatura do períneo Curetagem uterina Raspagem e remoção do conteúdo uterino Deiscência Separação de bordas previamente suturadas de uma ferida Dissecção Corte ou separação de tecidos do corpo Divertículo Abertura no formato de bolsa em um órgão com a forma de saco ou tubo Enxerto Transplante de órgão ou tecido Evisceração Saída de vísceras de sua cavidade Exerese Extirpação cirúrgica Fístula Passagem anormal que liga um órgão, cavidade ou abscesso a uma superfície interna ou externa do corpo. Hérnia Saída total ou parcial de um órgão do espaço que normalmente o contém. Incisão Corte Litíase Cálculo Paracentese Denominação genérica de punção para esvaziamento de cavidade. Prolapso Saída de um órgão ou de parte dele para fora do seu lugar, especialmente quando este surge em um orifício natural. Ptose Queda de um órgão Ressecção Remoção cirúrgica de parte de um órgão
- 21. Profª Glenda Agra Retocele Hérnia da parede do reto por defeito na musculatura do períneo. Toracocentese Punção cirúrgica na cavidade torácica Varicocele Veias dilatadas no escroto INFECÇÃO: É a resposta inflamatória provocada pela invasão ou pela presença de microorganismos em tecidos orgânicos. INFECÇÃO AUTÓGENA X INFECÇÃO EXÓGENA As infecções podem ser diferenciadas de acordo com a origem dos microorganismos que a causam. Infecções endógenas: são causadas pela microbiota do paciente. Infecções exógenas: são aquelas que resultam da transmissão a partir de fontes externas ao paciente. Durante a hospitalização, o paciente gradativamente adquire a flora hospitalar. A maioria das infecções hospitalares causada pela microbiota do paciente, a princípio originária da comunidade, sofrendo portanto alteração em decorrência da hospitalização, ficando difícil estabelecer sua origem, por isso foi criado o conceito de infecção autógena. Infecção autógena: indica que a infecção foi derivada da flora do paciente, independente de tê-la adquirido no ambiente hospitalar ou na comunidade. INFECÇÃO PREVENÍVEL X INFECÇÃO NÃO-PREVENÍVEL
- 22. Profª Glenda Agra Infecçõespreveníveis: são aquelas em que a alteração de algum evento relacionado pode implicar na prevenção da infecção. Por exemplo: infecções cruzadas, transmitidas pelas mãos dos funcionários, podem ser evitadas se for feita lavagem correta das mãos. Infecções não- preveníveis: são aquelas que acontecem a respeito de todas as precauções tomadas. Este é o caso das infecções em pacientes imunologicamente comprometidos, originárias a partir de sua flora. Geralmente, a identificação do evento desencadeador da infecção hospitalar é retrospectivo e difícil de ser estabelecido, pois, como vimos anteriormente, a maioria das infecções hospitalares tem uma etiologia multicausal e nem todas estas causas podem ser preveníveis. Epidemias, especialmente as dde fonte comum, se forem precocemente identificadas, são potencialmente preveníveis. Entretanto, devemos lembrar que, pelo próprio critério epidemiológico sua identificação, estas infecções representam no máximo 5% do total. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO HOSPITALAR A portaria 2.616/98 do Ministério da Saúde, que regulamenta as ações do controle de infecções hospitalares no território nacional, traz em seu anexo II conceitos e critérios para o diagnóstico das infecções, classificando-as em comunitárias ou hospitalares. INFECÇÃO COMUNITÁRIA É a infecção constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. São também comunitárias: 1.As infecções associadas a complicações ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microorganismos ou sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção. 2.Infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovoda e que tornou-se evidente logo após o nascimento ( por exemplo, herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS.). Adicionalmente, em relação à Portaria 930/92, são também consideradas comunitárias todas as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas.
- 23. Profª Glenda Agra INFECÇÃOHOSPITALAR É qualquer tipo de infecção adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Usam-se como critérios gerais: 1.Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como hospitalar. 2.Quando se desconhecer o período de incubação do microoganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão, considera-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar 72 horas após a admissão. Também são consideradas hospitalares aquelas infecções manifestadas antes de se completar 72 horas da internação, quando associadas a procedimentos invasivos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados previamente. 3.As infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superior a 24 horas. A Portaria Ministerial 930/92 define princípios para o diagnóstico de infecções hospitalares: “ O diagnóstico de infecções hospitalares deverá valorizar informações oriundas de evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário; resultado de exames de laboratório; ressaltando-se os exames microbológicos, a pesquisar de antígenos e anticorpos, e métodos de visualização, e evidências de estudos com métodos de imagem; endoscopia; biópsia e outros.” Estes princípios pressupõem a busca ativa de casos a partir de pistas diagnósticas, algumas nem sempre de fácil acesso em nosso meio. Para a uniformização de certos conceitos, definimos febre como temperatura axilar acima de 37,8º C, hipotermia com a queda desta temperatura abaixo de 33,5ºC, hipotensão como pressão sistólica menor que 90mmHg em duas medidas tomadas com intervalo de uma hora. A sorologia é considerada positiva se for encontrada imunoglobulina específica da classe IgM ou um aumento de quatro vezes nos títulos de IgG específica.
- 24. Profª Glenda Agra Nemtodas as infecções diagnosticadas após a admissão do paciente são hospitalares. A Portaria exclui as que estejam incubando no momento da internação. O período de incubação é sempre expresso por um intervalo de tempo com um valor mínimo e um máximo. Sua duração depende da correlação entre inóculo e virulência do microorganismo, e a resistência do hospedeiro. É considerada hospitalar se o tempo de hospitalização do paciente superar a duração mínima do período de incubação.Assim sendo, se identificarmos uma varicela no 17º dia de internação de um paciente, ela será considerada hospitalar, pois seu período de incubação varia de 15 a 21 dias. Entretanto, após a alta do paciente, consideramos hospitalar se a infecção for detectada até o valor máximo do período de incubação. Uma varicela detectada no 21º dia após a alta é considerada hospitalar. Com estas condutas estaremos incluindo como infecção hospitalar todas as possibilidades. Para as infecções que não têm período de incubação conhecido, como é o caso das infecções urinárias e pneumonias, consideramos no Brasil, como infecção hospitalar aquela que foi diagnosticada após 72 horas de internação do paciente. Se o paciente for submetido a um procedimento invasivo no hospital, na mesma topografia em que a infecção é suspeita, não há necessidade de esperarmos as 72 horas para classificá-la como hospitalar. Exemplificando, as infecções urinárias que se desenvolvem logo após cateterismo vesical. Após a alta do paciente, as infecções são consideradas hospitalares se manifestadas até 72 horas. Quando for realizada sondagem vesical, o prazo é ampliado para sete dias após a retirada do procedimento, e consideram-se 30 dias após o ato cirúrgico, a não ser que tenha havido implante, sendo estendido este prazo em até um ano. Para os demais procedimentos, particularmente a ventilação mecânica e os cateteres vasculares, não há alteração do prazo de 72 horas, a não ser que a infecção detectada esteja seguramente relacionada, por exemplo, a uma tromboflebite séptica relacionada a um cateter vascular. Uma questão freqüente para os controladores de infecção, são as IH identificadas em pacientes transferidos de uma unidade para outra, dentro do próprio hospital. A dúvida consiste em definir a unidade responsável pela infecção. Nas transferências sem procedimentos invasivos, utilizamos o período de 72 horas para definir a unidade da infecção. A infecção será incluída na nova unidade somente se o diagnóstico efetuado ocorrer após 72 horas da transferência, caso contrário, a infecção será creditada à unidade anterior.Quando transferido com procedimento a infecção é tabulada na unidade em que for diagnosticada, independente do tempo de permanência do paciente, uma vez que as infecções estão, na sua grande maioria, relacionadas ao cirúrgico. Não sofreu procedimento de risco Considerar 72 horas da transferência Sofre procedimento de risco, mas é transferido sem este
- 25. Profª Glenda Agra Considerarsete dias da retirada da sonda vesical e três dias para os demais procedimentos. Sofre procedimento de risco e é transferido com este Considerar a infecção da unidade onde está o paciente. Diagnóstico de infecção cirúrgica Considerar a infecção da unidade onde está o paciente. INFECÇÃO CRUZADA É a infecção transmitida de paciente para paciente, geralmente por intermédio de profissionais de saúde e que também é considerada infecção hospitalar. Colonização: é o aumento de um ou mais tipo de microorganismo sem causar uma reação. Isolamento: Conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que impeça a disseminação de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os visitantes e/ou para o meio ambiente. Está indicado nas doenças transmissíveis, em situações definidas e, apenas durante o período de transmissibilidade das doenças. Portanto, esta recomendação sobre isolamentos deve se completar com o período de incubação e de transmissão das doenças. RECÉM-NASCIDO A Portaria 930/92 coloca todas as infecções do recém-nascido como hospitalares, excluindo apenas as transmitidas de forma transplacentária. Uma parturiente com bolsa
- 26. Profª Glenda Agra rotahá 15 dias que, ao entrar no hospital, dá à luz um recém-nascido com sepse, de acordo com a Portaria, esta infecção deve ser classificada como hospitalar. As infecções identificadas no recém-nascido podem originar-se por via transplacentária ou por contaminação ascendente após a ruptura da bolsa, durante sua passagem pelo canal do parto ou após seu nascimento. As infecções transplacentárias já foram definidas como comunitárias, e as que ocorrem após o nascimento são indubitavelemente hospitalares. Evidentemente, se o parto for hospitalar, as infecções originárias desta atividade devem ser consideradas nosocomiais. A Portaria MS 2.616/98, que passou a regulamentar o controle de infecção hospitalar em substituição à 930/92, pouco alterou em relação aos critérios diagnósticos gerais, exceto para as infecções detectadas em recém-nascidos. Nestes pacientes ela continuou excluindo as infecções transmitidas de forma transplacentária e,como novidade, também excluiu aquelas associadas a mais de 24 horas de bolsa rota. Os casos em que a parturiente dá entrada com bolsa íntegra, obviamente devem ser considerados hospitalares. Então, como sistematização propomos que: 1.Todas as infecções transplacentárias sejam consideradas comunitárias; 2.Todas as demais infecções identificadas em recém-nascidos de mães admitidas com bolsa íntegra sejam consideradas hospitalares. No caso de mães admitidas com bolsa rota, estas infecções serão hospitalares se diagnosticadas após 72 horas de internação materna. Todas as infecções neonatais são consideradas hospitalares, exceto aquelas transmitidas por via transplacentária, como as infecções congênitas, e as decorrentes da contaminação comunitária intra-uterina, como por exemplo, a conseqüente da carioamnionite materna por bolsa rota. Logo, são consideradas infecções hospitalares as derivadas de contaminação durante a passagem do feto pelo canal do parto e aquelas adquiridas após o nascimento.
- 27. Profª Glenda Agra RISCODE INFECÇÃO NO CLIENTE Sabidamente, a infecção do sítio cirúrgico é uma das causas mais comuns de infecção hospitalar na maioria dos hospitais. Já a infecção respiratória apresenta-se como uma das complicações mais freqüentes dos clientes operados. Da mesma forma, a infecção urinária hospitalar, uma vez que uma de suas principais causas é o cateterismo vesical, procedimento bastante freqüente nos casos cirúrgicos. DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA Em casos suspeitos ou confirmados, das doenças relacionadas abaixo, é obrigatória a notificação imediata ao Serviço de controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e, na impossibilidade deste, diretamente ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da cidade ou região (Distrito Sanitário). Doença meningocócica e outras meningites, malária (em área não-endêmica), meningite por H. influenzae, peste, febre amarela, difteria, tétano, sarampo, rubéola, toxi-infecção alimentar, dengue, febre tifóide, hanseníase, hepatite B, leishmaniose visceral, leptospirose, coqueluche, doença de Chagas (casos agudos) e paralisias flácidas tais como poliomielite, síndrome de Guillain Barrè, mieleites. Intoxicação de qualquer natureza – química, medicamentosa, exposição à radiação ionizante, plantas, lagartas e animais peçonhentos (aranha, cobra e escorpião). DSTs – sífilis, gonorréia, cancro mole, linfagranuloma venero, condiloma acuminado, herpes genital, uretrites e vaginites não gonocóccicas, donovanose, AIDS. DOENÇAS A SEREM ISOLADAS Respiratório:
- 28. Profª Glenda Agra Oquarto de isolamento é obrigatório para: caxumba, coqueluche, estreptococo beta- hemolítico (amigdalite, escarlatina, Síndrome de Fournier ou Fasciite necrosante), herpes zoster, meningite por haemophilus, meningite meningocócica, pneumonia estafilocócica, rubéola, sarampo, TB (escarro positivo). ASPECTOS RELACIONADOS A TODOS PACIENTES CIRÚRGICOS Especificidades da cirurgia Além da classificação das cirurgias por potencial de contaminação, conforme dito, também deve ser considerado os aspectos relacionados à duração e extensão do procedimento cirúrgico, tipo de cirurgia, técnica cirúrgica, duração do procedimento. A duração do procedimento cirúrgico pode aumentar o risco de infecção por vários motivos: aumento de microoorganismos que podem contaminar a ferida; aumento da destruição dos tecidos pelo tempo de manipulação; aumento do período em que o tecido é privado de sistema de defesa devido à irrigação sanguínea insuficiente; maior tempo sob efeito de anestesia e de assistência ventilatória; hipotermia por grande quantidade de infusões e exposição da incisão ao ambiente frio da SO; período em que o paciente está privado de seus mecanismos de defesa naturais. Cirurgias com duração acima de duas horas apresentam incidência maior de infecção da ferida cirúrgica de forma estatisticamente significante. Teoricamente, a extensão da incisão também pode ser um fator de risco, uma vez que, quanto maior a incisão, maior a porta de entrada para microorganismos. A técnica cirúrgica é crucial. A cirurgia com manuseio excessivo, descolamento de tecidos além do necessário (que levam a sangramento e transudações), com hemostasia inadequada (permitindo a formação de seromas e hematomas) com sutura defeituosa e
- 29. Profª Glenda Agra formaçãode áreas de isquemia ou necrose pode favorecer proliferação de bactérias. Os seromas e hematomas são causas importantes de diminuição da resistência local, pois agem como lagos, que isolam os agentes fagocitários. O uso de fios de sutura inadequados desperta forte reação como corpo estranho, facilitando a ação dos germes patogênicos. Cirurgias que necessitam de grande quantidade de irrigação e quer não são adequadamente aspiradas ou drenadas aumentam o esforço do organismo para absorver o excesso de secreção, assim como a possibilidade de permanência de microorganimos na mesma ainda que não se possa negar o avanço nas cirurgias com o uso de bisturi elétrico - inclusive como auxiliar no controle de infecção pela diminuição do tempo operatório e melhor e mais rápida hemostasia. O seu uso inadequado ou exagerado, aliado a outras situações pode apresentar condições opostas: a presença de tecido isquêmico ou necrosado por uso de bisturi elétrico, por pontos hemostáticos abrangendo áreas extensas ou por suturas muito apertadas, e principalmente englobando muito tecido, fornece, com o tecido morto resultante, um meio de cultura cujos agentes fagocitários não conseguem ali chegar.. Participando diretamente de todos esses aspectos, destaque-se a habilidade técnica do cirurgião, no sentido de minimizar os efeitos das situações mencionadas. Anestesia e trauma anestésico-cirúrgico A anestesia geral pode estimular: infecção pós-operatória, crescimento de tumores, depressão da resposta alérgica, inibição da fagocitose, anafilaxia, rejeição de órgãos transplantados. Outros mecanismos não-específicos são alterados pela anestesia: diminuição de fluxo mucociliar, principalmente com administração de atropina, altas concentrações de oxigênio e inalação prolongada de gases sem umidificação. Assim, o fator mais importante na imunossupressão de clientes submetidos a cirurgias não seria a técnica anestésica ou o tipo de droga escolhido e sim o nível de bloqueio ao estresse cirúrgico. Mesmo que o medicamento anestésico isoladamente não esteja comprovadamente relacionado à infecção pós-operatória, a ação das drogas deprime o SNC, com alteração dos centros subcorticais extrapiramidais, levando a um relaxamento e paralisia dos músculos respiratórios, bloqueio dos reflexos com formação de muco e espasmos da laringe, brônquios e importante alteração hemodinâmica. Os anestésicos também podem interferir na transmissão do impulso nervoso para a musculatura lisa, intensificando a depressão respiratória. Tal quadro interfere na ventilação normal do paciente, que necessita de assistência respiratória através de procedimentos invasivos como intubação, aspiração, ventilação controlada, portanto constituindo fatores de risco de infecção respiratória. A pneumonia por aspiração é um achado freqüente. Período de hospitalização pré-operatória
- 30. Profª Glenda Agra Issose explica pela possibilidade de o cliente se colonizar em seus vários sistemas com uma flora bacteriana modificada, presente no pessoal e no ambiente hospitalar. Degermação e preparo pré-operatório da pele Não há como negar que as mãos e antebraços da equipe cirúrgica e a própria pele do sítio cirúrgico do cliente constituem fontes das mais importantes de microorganismos de flora endógena, sendo a mesma, de longe, a causadora da grande maioria das infecções do sítio cirúrgico e cuja transmissão pode ocorrer, principalmente, pelo contato direto e a manipulação continuada durante a intervenção cirúrgica.A degermação das mãos e antebraços e anti-sepsia pré-operatória da pele são práticas bastante antigas do ritual cirúrgico. Esses procedimentos devem garantir a rápida remoção ou a destruição de toda a flora transitória da pele e parte da flora residente, conhecida por flora de colonização.Atualmente, esses procedimentos também têm o objetivo de estabelecer uma atividade residual que retarde a recolonização, visto que, no caso da degermação das mãos da equipe cirúrgica, os microorganismos proliferam com maior intensidade sob as luvas; além disso pode-se considerar comum as microperfurações das mesmas. Paramentação cirúrgica Semelhante ao item anterior, a paramentação busca proteger o paciente contra contaminação da flora normal liberada pelo pessoal da SO e pelo paciente durante a cirurgia. Procedimentos invasivos Tricotomia, cateterismo vesical, punções e cateterismos vasculares são procedimentos invasivos a que o paciente pode ser submetido. A tricotomia tem recebido especial atenção com relação ao risco de infecção no sítio cirúrgico. Se justifica a remoção dos pêlos adjacentes ao local operatório para facilitar a visualização e a técnica operatória, assim como para diminuir a contaminação da incisão com microorganismos presentes nos pêlos. A remoção do pêlo não é o verdadeiro problema, mas sim a possibilidade de ocorrer solução de continuidade da camada
- 31. Profª Glenda Agra epidérmica,que é uma barreira natural de defesa contra a invasão de microorganismos. Os tipos de alterações da integridade da pele variam desde a inflamação folicular, reações alérgicas, microcortes até cortes visíveis sangrantes. Em maior ou menor intensidade todos provocam aumento da permeabilidade da camada epidérmica, propiciando, além da invasão de microorganismos, também a sua permanência e reprodução, tendo como meio de cultura a exsudação produzida. Uso de antibióticos Uma das causas principais das infecções hospitalares atuais deve-se , justamente, ao uso inadequado ou indiscriminado dos antibióticos. CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES O programa de controle de Infecção Hospitalar começou a ser regulamentado em 1.983, com a Portaria MS nº196/83, que foi revogada e substituída pela Portaria MS nº 930/92. Atualmente, está em vigor a Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 19998, que revogou a Portaria nº930/92. em 1.997, foi publicada, no Diário Oficial da União, a Lei nº 9.431/97, que em seu artigo 1º fala da obrigatoriedade dos hospitais em manterem um Programa de Infecções Hospitalares (PCIH) e no artigo 2º preconiza a criação de comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para execução deste controle, conforme veremos mais adiante. O Sistema nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de saúde (SINAIS), lançado em setembro de 2.004. É uma iniciativa da ANVISA, com o intuito de oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de saúde uma ferramenta para aprimoramento das ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. SINAIS: Permite a obtenção de indicadores que consideram os riscos relacionados ao tempo de internação e de exposição a procedimentos invasivos e as características dos pacientes e das unidades de internação, e contribuirá no combate à resistência microbiana, possibilitando a análise do perfil de sensibilidade de todos os organismos e o seu acompanhamento por tipo de ambiente ou unidade assistencial. A Lei 9.431, de 6 de janeiro de 1.997, coloca em seu artigo 1º que os hospitais do país são obrigados a manter Programa de controle de Infecções Hospitalares _ PICH,
- 32. Profª Glenda Agra considerandoprograma de controle de infecções hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas à redução máxima possível de incidência e da gravidade das infecções hospitalares. De acordo com a legislação brasileira, todos os hospitais são obrigados a ter um Programa de controle de Infecção. O controle de infecção hospitalar tem como base em sua estrutura a Comissão de controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e um grupo executivo, também chamado Serviço de controle Hospitalar (SCIH), sendo que a CCIH valida e divulga as propostas e ações do SCIH. A CCIH deve ser composta de profissionais representantes dos serviços que atuam direta ou indiretamente na assistência ao paciente, na diretoria e do SCIH.A coleta de dados, também chamada vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, a interpretação das informações coletadas, a vigilância sanitária e elaboração e execução do Programa de Controle de Infecção Hospitalar, habitualmente são realizadas pela equipe do SCIH. Este grupo é composto por enfermeiros e médicos, e, algumas instituições, por outras categorias profissionais, alocadas especificamente para tais funções. Estes profissionais deverão ter como condição obrigatória atualização científica, crítica e legal sobre assuntos relacionados ao controle das infecções hospitalares, sendo um elo de ligação para os demais trabalhadores, colaborando com programas de treinamento, transformando suas informações em ações preventivas para toda a comunidade hospitalar.Oferece assessoria em medidas de proteção antiinfecciosa, como: isolamento, métodos de esterilização, soluções anti-sépticas e desinfetantes. Colabora com os demais serviços nas padronizações de procedimentos invasivos e dos antimicrobianos, na aquisição de artigos e insumos que podem estar relacionados às infecções hospitalares, em processos de construções e reformas arquitetônicas. Detecta aumento de episódios, surtos ou outros problemas e propõe soluções no que diz respeito às infecções hospitalares, em todos os setores da organização, com o objetivo de manter sob controle as infecções. O controle de infecção deve dar informações quanto à evolução da situação em questão, o feedback ao setor envolvido, assegurando desta maneira sua aderência junto aos demais serviços da instituição. Esta integração contribui para que bons resultados sejam alcançados, justificando, sob o ponto de vista do controle de infecção hospitalar, padronizações, mudanças de conduta e rotina, aquisição de recursos humanos, materiais e equipamentos, reformas e outras medidas necessárias. A vigilância sanitária que é representada na instituição pelo controle de infecção, observa os bastidores do hospital, preocupando-se com as infecções de maneira pró-ativa, ou seja, procurando corrigir as deficiências antes que a infecção ocorra. Procedimentos invasivos realizados de forma incorreta, seja por problemas técnicos ou por condições inadequadas, podem traduzir-se em infecção hospitalar. Os setores de apoio, cuja assistência ao paciente é prestada indiretamente, apresentam igual
- 33. Profª Glenda Agra importânciana qualidade de seu atendimento, podendo estar inseridos no aparecimento das infecções. Prevenir doenças originadas de aplicação incorreta das medidas de precauções, devido à falta de recursos ou negligência do próprio profissional, também é alvo de atuação da vigilância sanitária. Através de visitas, observa-se as atividades relacionadas aos pacientes e aos próprios profissionais estão sendo realizadas e em que condições estão ocorrendo, porém não substitui o papel da supervisão, que deve continuamente exercer suas atividades de maneira integrada com o controle de infecção. COMPETÊNCIAS DA CCIH A CCIH do hospital deverá: 1.Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição, contemplando, no mínimo, ações relativas à implantação de um Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares, adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e controle das infecções hospitalares; capacitação do quadro de funcionários e profissionais da instituição, no que diz respeito à prevenção e controle das infecções hospitalares; uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares; 2.Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH; 3.Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar imediatas de controle; 4.Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios e comunicar, periodicamente, à autoridade máxima de instituição e às chefias de todos os setores do hospital, a situação do controle das infecções hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; 5.Elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico- operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas de precaução e de isolamento;
- 34. Profª Glenda Agra 6.Adequar,implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico- operacionais, visando a prevenção e o tratamento das infecções hospitalares; 7.Definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares para a instituição; 8.Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais, no que diz respeito ao controle das infecções hospitalares; 9.Elaborar regimento interno para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; 10.Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades competentes; 11.Notificar, na ausência de um núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenças sob vigilância epidemiológica (notificação compulsória), atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva; 12.Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associados à utilização de insumos e/ou produtos industrializados.
- 35. Profª Glenda Agra SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UTILIZAÇÃO DOS DRENOS CIRÚRGICOS Os drenos e as sondas constituem em valiosos auxiliares utilizados na prática cirúrgica visando facilitar o escoamento de conteúdo cavitário, parietal ou visceral. Os drenos são utilizados para remoção de acúmulos anormais no interior da cavidade ou nos permeios da parede abdominal. As sondas tem indicação para o escoamento de conteúdo intraluminar, seja do tubo digestivo, seja do aparelho urinário. Acessoriamente, destina-se a administrar líquidos e alimentos. A drenagem tem várias funções, dentre elas podemos destacar: Propiciar saída de secreções purulentas ou de conteúdo intestinal; Remover qualquer líquido da cavidade peritoneal; Evacuar líquidos intraluminares (urina, bile); Descomprimir o tubo digestivo; Orientar coleções e fístulas; Ministrar líquidos e alimentos. São reconhecidos dois tipos de drenagem: Profilática: tem a finalidade de impedir o acúmulo de secreções; Terapêutica: se destina a promover a saída de material acumulado. Na parede abdominal podem ser utilizadas com o objetivo de drenar secreções purulentas (abscessos) ou diminuir o espaço morto e eliminar restos de soro, sangue, tecidos, devido a grandes descolamentos no subcutâneo ou pela colocação de material protético empregado como reforço parietal. A drenagem pode ser realizada por drenos e sondas:
- 36. Profª Glenda Agra Drenos:são lâminas ou tubos de material sintético, com paredes flexíveis, largura variável, usados na drenagem das grandes cavidades serosas (pleura, peritônio, pericárdio) e do espaço intervisceral e tissular. Sondas: são tubos de borracha, de plástico ou de derivados do petróleo, com calibre variado, que apresentam paredes rígidas, porém maleável, podendo ter balonete, ser radiopacas ou não, estando destinadas à luz do tubo digestivo e seus anexos, árvore traqueobrônquica e sistema geniturinário. PRINCÍPIOS DA COLOCAÇÃO DE DRENOS Os drenos intraperitoneais não devem ser exteriorizados pela incisão para evitar infecção e interferir na cicatrização; O orifício de saída deve ser proporcional ao diâmetro do dreno para evitar compressão ou evisceração; O orifício de saída deve-se localizar em local de declive para facilitar a drenagem por gravidade; Deve ficar suficientemente afastado da cicatriz cirúrgica para não interferir com os cuidados da FO; Não lesar com demasia a parede na confecção do trajeto parietal; Não deixar o dreno entrar em contigüidade com as linhas de sutura para evitar fístulas; Sempre fixar o dreno no local de exteriorização. TIPOS DE DRENAGEM Existem 4 tipos de drenagem, conforme o mecanismo de ação: Drenagem laminar; Drenos de aspiração; Drenos túbulo-laminares;
- 37. Profª Glenda Agra Cateteresde drenagem. Drenagem laminar: Dreno de Penrose. Pode-se colocar gaze ou qualquer outro material sintético absorvente dentro do Penrose com a finalidade de aumentar a drenagem. Seu mecanismo de ação é por meio da drenagem passiva, por capilaridade. Tem a preferência nas cirurgias do aparelho digestivo com anastomeses. Drenos de aspiração: Drenos de sucção fechada, tubulares, firmes, produzidos de silicone ou cloridrato de polivinil. Dreno Portovac. São utilizados em cirurgias com grande descolamento tecidual (hérnia incisional, retalhos miocutâneos, esvaziamentos ganglionares) e quando há extensa ressecção com espaço morto local. Este tipo de drenagem diminui o risco de contaminação a partir do dreno, porém, deve ser retirado em 24 a 72 horas. Seu mecanismo de ação funciona por sucção, sendo uma drenagem ativa. Drenos túbulos-laminares: São formados por 2 ou 3 drenos tubulares de látex, silicone ou teflon, com múltiplas perfurações, colocados dentro de um dreno de Penrose. Dreno de Sump. Utilizado nos casos de pancreatite, abscessos ou quando se deseja lavar a cavidade abdominal. O sistema funciona instilando solução fisiológica por um dos tubos, ao mesmo tempo que se aspira sob baixa pressão por meio de outro. O terceiro tubo é o respiro, que evita o colabamento do sistema de sucção. Os tubos são fixados ao Penrose por meio de suturas individuais. O funcionamento é por capilaridade e por drenagem ativa. Cateteres de Drenagem (pigtailed): Drenos tubulares, finos, parede resistente e pouco flexível, de plástico ou látex, utilizados por radiologistas, guiados por TC ou USG, para realizar drenagens percutâneas de coleções ou cateterização de via biliar. Deve-se periodicamente instilar soro para desobstruir o cateter, que é muito fino e, para fluidificar a coleção, facilitando e acelerando o escoamento. As sondas são tubos introduzidos no lúmen de vísceras ocas, sendo divididas conforme o órgão em que será utilizada: sondas gastrintestinais, nasojejunais, nasobiliares, gastrostomia, jejunostomias, cecostomias, retal, de Sengstaken-Blackmore, sondas urinárias entre outras. As sondas, além de drenar o conteúdo presente no lúmen das vísceras ocas, também podem ser utilizadas para administrar líquidos, medicamentos e nutrientes, descomprimir (sonda nasogástrica, sonda retal, sondas utilizadas para descomprimir anastomoses) ou comprimir (sonda de Sengstaken-Blackmore e sonda de Foley na prostatectomia).
- 38. Profª Glenda Agra INDICAÇÕESGERAIS Drenar secreções purulentas localizadas ou de conteúdo intestinal e remover profilaticamente qualquer líquido da cavidade peritoneal ou do subcutâneo, como suco bileopancreático ou seroma, antes que sua presença cause complicações. O emprego de drenos é conveniente nas seguintes situações: 1.Abscessos localizados e com parede espessa; 2.Anastomoses entre o trato digestivo, quando há insegurança em relação ao fechamento, desproporção entre as bocas anastomóticas, má vascularização e infecção local. 3.Cirurgias em que há extensa área cruenta. 4.Cirurgias em que podem ter sido abertos pequenos ductos (vesícula biliar, pâncreas, fígado) sem ser detectados; 5.Cirurgias e que há sutura de órgãos sem serosa e extrapiramidais; 6.Cirurgias de parede abdominal com grande descolamento de subcutâneo ou com utilização de próteses. INDICAÇÕES ESPECÍFICAS Existem algumas cirurgias em que são acoplados sistemas de drenagem como rotina, com a finalidade de descomprimir ou retirar secreções que coletam no leito cirúrgico. Vias Biliares: Tubo em “T” de Kher: descomprimir o hepatocolédoco. O mesmo deve ser elevado a partir do 4º dia para diminuir o escoamento biliar, fechado após o 7º dia pós-operatório (após a realização da colancistectomia) e retirado após o 14º dia. No caso de colecistectomia, a utilização de drenos é discutível (vários autores contra- indicam a drenagem por apresentarem maior risco de infecção); caso seja utilizado, colocas-se o Penrose ou dreno de aspiração Portovac tracionando-o no 1º dia e retirando-o no 2º ou 3º dia pós-operatório.
- 39. Profª Glenda Agra Pâncreas:Em cirurgias em que se manipula ou se resseca o pâncreas, há indicação de drenagem devido ao suco pancreático que, por meio de suas enzimas proteolíticas, irrita os tecidos vizinhos, podendo causar fístulas ou abscessos peripancreáticos. Os drenos de escolha são de Sump e os de aspiração. No caso de abscesso pancreático, utiliza-se o dreno de Sump com o objetivo de lavar e aspirar ao mesmo tempo, sendo retirado quando a aspiração vier límpida. Nas pancreatectomias parciais, utilizam-se drenos de aspiração, tracionando-o pós-operatório, caso não haja fístula. Deve-se realizar drenagem sondagem nasogástrica e diminuir estímulo pancreático, até que o íleo paralítico desapareça. Baço: Após esplenectomia, normalmente se utilizam drenos visando prevenir o acúmulo de secreções no espaço subfrênico, devido à área cruenta no leito esplênico, pela dificuldade de hemostasia causando pequenos sangramentos, ou devido a pequenas lesões em causa do pâncreas. Embora a drenagem aumente o risco de infecção, colocam-se drenos de aspiração, retirando-o quando a aspiração diminui, de preferência 2m 24 a 72horas. Estômago: Os drenos são usados após gastrectomias quando a anastomose for difícil, utilizando dreno de Penrose, retirando-o após o 4º dia. Deve-se sempre colocar SNG ou SNE para descomprimir o lúmen e iniciar precocemente a alimentação. A sonda deve ser retirada após o término do íleo paralítico, se for uma SNG. Se o intuito for alimentação, retira-se após o paciente ter condições de via oral. Em caso de fistulização, o dreno permanece por um período não inferior a 7 dias, tempo necessário par acriar um trajeto ao redor do dreno e orientar a fístula. Duodeno: Os drenos são necessários devido à alta mortalidade que as complicações, como fístula e infecção local, que podem ocasionar. A utilização dos mesmos não diminui a chance de fístula, porém, com um escoamento precoce e efetivo, podem-se evitar cirurgias. O dreno de escolha é de Penrose, sendo tracionado após o 3º dia e retirado após o 4º ou 5º dia pós-operatório, caso não haja complicação local. Intestino: Normalmente não se utilizam drenos em anastomoses intestinais, exceção feita para os casos de anastomoses com o reto ou canal anal, pela ausência da camada serosa e por sua posição extraperitoneal, apresentando tecidos menos resistentes à infecção. Nesses casos, emprega-se o dreno de Penrose, retirando-se após o 4º dia. Em todas as cirurgias que envolvem anastomoses intestinais, utilizam-se SNGs ou jejunostomias para descomprimir o lúmen gastrintestinal, enquanto houver íleo paralítico.
- 40. Profª Glenda Agra Apendicite:Nos casos de apendicite aguda em que não há abscesso localizado, a drenagem não se faz necessária, mesmo que haja perfuração com coleção purulenta na cavidade. Nesses casos, faz-se apenas a lavagem exaustiva da cavidade. Nas situações em que há abscesso localizado, deve-se deixar um dreno junto à cavidade abscedada, sendo de escolha o de Penrose, devendo permancer no local até não mais sair secreção purulenta, tracionando-os 24 horas antes de retirá-los definitivamente. Nesses casos, quando se quiser realizar lavagem da cavidade, pode-se utilizar os drenos de Sump, para limpar a cavidade e aspirar seu conteúdo, simultaneamente. Parede Abdominal: Quando existe um grande descolamento do tecido subcutâneo ou quando se colocam próteses junto à musculatura, deve-se utilizar o dreno Portovac para evitar que se acumulem coleções no subcutâneo. A mesma deve permanecer por 2 a 3 dias, até que o volume drenado em 24 horas seja inferior a 150 ml e retirado em um só tempo, sem tração prévia. Outros: A drenagem tubular tem espaço nas cirurgias da região cervical (TIREOIDECTOMIAS, ESVAZIAMENTOS LINFONODAIS, CIRURGIAS VASCULARES , nas cirurgias ORTOPÉDICAS que utilizam próteses e em qualquer outra cirurgia que apresente um espaço morto ou que não possa haver compressão das estruturas adjacentes. O tempo de drenagem pode variar conforme o volume exteriorizado e o motivo pelo qual o dreno foi colocado. Nos casos de abscesso intra- abdominal, os drenos de Sump estão indicados para lavar e aspirar continuamente o abscesso, sendo retirados após desligar a lavagem por 24 horas e o líquido sair límpido. Em cirurgias de grande porte e naquelas em que se manipulam as vias urinárias ou a próstata, deve-se realizar sondagem vesical . MANEJO DOS TUBOS A colocação dos drenos na cavidade abdominal apresenta princípios básicos: 1. Devem ser colocados por contra-incisão para evitar infecção da ferida operatória e diminuir o risco de deiscência; 2.São colocados lateralmente ao músculo reto abdominal, não muito pequenos para facilitar a drenagem, porém evitando grandes aberturas para evitar hérnia incisional; 3.O trajeto confeccionado deve ser mais retilíneo o possível para facilitar a drenagem e evitar coleções;
- 41. Profª Glenda Agra 4.Devemser fixados à pele para evitar que o mesmo seja tracionado por descuido ou que entre na cavidade abdominal; 5.O curativo deve ser realizado separadamente ao da incisão principal para dificultar a contaminação da ferida operatória com as coleções drenadas. SONDAS Obedece alguns preceitos básicos: 1.Deve ser introduzida com anestésico local; 2.Se não houver balonete para fixação, fixa-se externamente com curativos ou pontos para dificultar a migração da mesma; 3.SNG não devem ficar mais que 7 dias, devido às ulcerações que a mesma pode causar na mucosa da orofaringe e do esôfago; 4.Se houver necessidade de troca, deve-se trocar por sondas nasojejunais, que são menos traumáticas e podem ficar por várias semanas; 5.No caso de sondas urinárias, deve-se pensar em antimicrobianos quando utilizadas por vários dias. REMOÇÃO DOS DRENOS Profiláticos: Remove-se tão logo haja evidências de que não há mais drenagem significativa e que o dreno não é mais necessário. Terapêuticos: São mantidos no local enquanto houver drenagem em quantidade significativa. Retira-se de modo gradativo, alguns centímetros a cada dia, de tal maneira a ocluir o trajeto da profundidade para a superfície. COMPLICAÇÕES Hérnia incisional Obstrução por aderências Necrose de tecidos vizinhos por compressão Hematoma de parede Perda do dreno na cavidade abdominal Fístula por erosão da anastomose SONDAS
- 42. Profª Glenda Agra Erosõesjunto à mucosa por irritação ou isquemia Aumento da produção de ácido pelo estômago Fístulas Perfuração durante a colocação Infecção Hemorragias pela erosão DREDRENOS JACKSON PRATT DRENOS JACKSON PRATT
- 43. Profª Glenda Agra Drenode Jackson Pratt Drenos de Penrose
- 44. Profª Glenda Agra Drenode Black Dreno de sucção Sistema de drenagem mediastinal
- 45. Profª Glenda Agra Sistemade drenagem de vias aéreas Simulador
- 46. Profª Glenda Agra Drenode Kher
- 47. Profª Glenda Agra Sondade Malecot Sonda Traqueal Comum de Nelaton
- 48. Profª Glenda Agra SondaRetal Sonda de Sengstaken-Blackemore Dreno de Penrose
- 49. Profª Glenda Agra SondaNasoentérica Sonda Nasogá strica de Levine Sonda Vesical de Foley
- 50. Profª Glenda Agra Sondavesical de alívio de Nelaton
- 51. Profª Glenda Agra Dreno de Black Dreno de sucção (Portovacc) FONTE: http://images.google.com.br/images CURATIVOS
- 52. Profª Glenda Agra Curativoé o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para este processo. A escolha do curativo depende do tipo de ferida. Critérios: Os critérios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey, conforme segue: Manter alta umidade entre a ferida e o curativo acelerando a epitelização, diminuindo a dor e aumentando o processo de destruição natural dos tecidos necrosados. Remover o excesso de exsudação com o objetivo de evitar a maceração dos tecidos próximos. Permitir troca gasosa. Fornecer isolamento térmico – a temperatura de 37º estimula o processo de cicatrização. Ser impermeável às bactérias, agindo como barreira mecânica entre a ferida e o meio ambiente. Estar isento de partículas e substâncias tóxicas contaminadoras de feridas que podem manter a inflamação e retardar a cicatrização. Permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência. O curativo aderido à ferida deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiológico a 0,9%. Observações: Em feridas abertas não é recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidificá-lo com Soro Fisiológico a 0,9% e s secar somente as bordas da ferida. A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfície em vários graus. Por isso, não se deve limpá-la com solução fria nem deixá-las expostas por períodos prolongados. Curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactérias em ambas as direções – ferida e meio ambiente – devendo ser trocado imediatamente. Não se deve usar algodão ou gaze desfiada (aderência à ferida). Notas:
- 53. Profª Glenda Agra Exsudação:extravasamento de líquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade capilar. Maceração: amolecimento da pele, geralmente nas bordas da ferida, na maioria das vezes pela umidade excessiva. Classificações de curativos: Aberto: é aquele no qual utiliza-se apenas o anti-séptico, mantendo a ferida exposta. Ex: ferida cirúrgica limpa com 48 horas de evolução ou mais. Oclusivo: curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura. Seco: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou soluções prescritas. Compressivo: é aquele no qual é mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, eviscerações etc. Drenagens: Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno ( Penrose, Kher), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. O dreno Penrose é introduzido na cavidade da ferida para escoamento de secreções que possam vir a infectá-lo ou para eliminar secreções purulentas. O dreno Penrose é um tubo de látex mole e delicado, de vários diâmetros, colocado através de um pequeno orifício ou na própria cicatriz operatória. Quando há necessidade de lavar o local que está sendo drenado, o cirurgião coloca, junto com o Penrose, um dreno tubular fino, geralmente, de polietileno, formando assim um dreno misto. Os drenos Penrose são usados em cirurgias gerais, com finalidade profilática e precisam ser protegidos por curativos. Mas se for preciso medir o volume de secreção que sai pelo dreno, pode-se substituir o curativo por bolsas coletoras, que variam de tamanho de acordo com a quantidade de secreção eliminada. O dreno Kher ou em T é utilizado nas operações que abrem a via biliar principal (hepático/calédoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado período. O dreno fechado de pressão negativa é conectado a uma bolsa coletora sanfonada elástica, por meio de um tubo. Quando a bolsa é comprimida para a retirada do ar do seu interior, cria um vácuo capaz de provocar aspiração contínua. A secreção ou o sangue são retirados da ferida, indo para o recipiente sanfonado por meio do tubo.
- 54. Profª Glenda Agra Quandoo recipiente estiver cheio, é necessário abrir a tampa de cima e esvazia-la. Para restabelecer a pressão negativa, comprime-se o recipiente até o ar sair totalmente e recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomeçará. O dreno fechado de pressão negativa é geralmente usado em operações ortopédicas, neurocirúrgicas e outras onde haja sangramento residual. O dreno de tórax é utilizado na cavidade torácica para restaurar a pressão negativa e escoar secreções ou sangue. Debridamento: é a retirada do tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com ação debridante ou retirada mecânica com pinça, tesoura ou bisturi. Processo de cicatrização: No momento da incisão/injúria: formação de coágulo, estase, liberação de substâncias vasoativas. 2 horas: formação de crosta. 6 horas: neutrófilos liberam enzimas que efetuam a quebra dos restos celulares e dos agentes invasores. 12 horas: monócitos fagocitam bactérias e restos celulares. 24-48 horas: formação de ponte epitelial. 48 horas: fibroblastos : produzem colágeno para formação da cicatrização. 6 dias: a proliferação de fibroblastos atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo. Formação do tecido de granulação ( forma precoce de tecido cicatricial). 2 semanas: realinhamento das fibras colágenas – aumento da resistência e redução da espessura da cicatriz. Semanas e meses: contração – a cicatriz altera a sua aparência. Objetivos do curativo: Proporcionar conforto ao paciente ( diminuição da dor) e promover a cicatrização. Proteger a ferida para prevenir infecções. Observar o aspecto da cicatriz cirúrgica.
- 55. Profª Glenda Agra Mantera área limpa. Regras para os curativos: Curativos cirúrgicos limpos e secos não necessitam ser trocados nas primeiras 72 horas. Curativos devem ser mantidos limpos nas primeiras 48/72 horas de pós-operatório ou procedimento ou ainda a critério médico e/ou da instituição. Neste período ainda não ocorreu a epitelização da ferida. Curativos úmidos ( seja por secreções ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessário, não ultrapassando o tempo de seis horas ( tempo provável de multiplicação das bactérias). Após a epitelização da ferida pode-se deixá-la descoberta se não houver chance de contaminação pelas áreas vizinhas (colostomias, vômitos.secreções orais, secreções traqueais). Os acessos venosos, arteriais, drenos torácicos devem ser mantidos com curativos. Nunca tocar diretamente em ferida aberta ou recente ( até 72 horas da cirurgia) ou mantidas sob curativo. Em paciente com dois ou mais curativos ( limpos e contaminados) realizar primeiro o(s) limpo(s) e depois o(s) contaminado(s), cada qual com seu material de curativo estéril. Cuidado ao retirar o curativo sujo para não arrancar os drenos, cateteres que geralmente ficam aderidos ao curativo. Durante o curativo, inspecionar sempre sinais de infecção ( hiperemia, edema, dor, secreção) na ferida cirúrgica, locais de punção, áreas de drenos. Se houver suspeita de infecção, colher amostra de secreção e envia-la à bacteriologia para cultura e antibiograma conforme protocolo de Coleta de Material para Cultura. Informar ao médico e anotar no prontuário. A data da troca do curativo e o nome de quem o realizou devem ser anotados no curativo e no prontuário. Nos curativos de cateteres fixar também o mesmo na pele para evitar tração ou retiradas acidentais.
- 56. Profª Glenda Agra Nota:Aplicações tópicas de antimicrobianos não são recomendadas, pois provocam alteração da flora microbiana local com o aparecimento de cepas resistentes. FATORES DE RISCO Fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias 1.Tipo de cirurgia – incidência maior após todas as formas de cirurgia abdominal quando comparadas com a cirurgia periférica. 2.O local da incisão – quanto mais próxima a incisão do diafragma, maior a incidência de complicações pulmonares. 3.Problemas respiratórios no pré-operatório. 4.Idade – maior risco após os 40 anos do que antes dos 40. 5.Sepse. 6.Obesidade – peso maior do que 10% do peso corporal ideal. 7.Repouso no leito prolongado. 8.Duração do procedimento cirúrgico – mais de 3 horas. 9.Aspiração. 10.Desidratação. 11.Desnutrição.
- 57. Profª Glenda Agra 12.Hipontensãoe choque. 13.Imunossupressão. Fatores de risco para Trombose Venosa Profunda pós-operatória 1.Pacientes ortopédicos que se submeteram a cirurgia do quadril, reconstrução do joelho e outra cirurgia da extremidade inferior. 2.Pacientes urológicos que se submeteram a prostatectomia transureteral e pacientes idosos submetidos à cirurgia urológica. 3.Pacientes de cirurgia geral com idade superior a 40 anos, os obesos, aqueles com malignidade, os que tiveram anteriormente trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, ou aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos extensos e complicados. 4.Pacientes de ginecologia e obstetrícia com idade superior a 40 anos apresentando fatores de risco associados (veias varicosas, trombose venosa prévia, infecção, malignidade, obesidade). 5.Pacientes de neurocirurgia, semelhante a outros grupos de alto risco cirúrgico ( em pacientes com derrame, por exemplo, o risco de trombose venosa profunda na perna paralisada é tão alto quanto 75%). SINAIS FÍSICOS E SINTOMAS DAS COMPLICAÇÕES Sinais físicos e sintomas das complicações cirúrgicas e condições comuns associadas
- 58. Profª Glenda Agra Sintoma Condições associadas Febre Atelectasia, infecções, reações transfusionais, medicamentos, tromboflebite, embolia pulmonar Taquicardia Ansiedade, hipovolemia, hipoxemia, febre, arritmias cardíacas, sepse, dor Taquipnéia e dispnéia Ansiedade, atelectasia, pneumonia, edema pulmonar, embolia pulmonar Hipotensão Hipovolemia, sepse, insuficiência cardíaca, anafilaxia, hemorragia Oligúria Hipovolemia, insuficiência renal, obstrução urinária Icterícia Hemólise, hepatite, sepse, nutrição venosa, obstrução das vias biliares, fístula biliar Distensão abdominal Íleo paralítico, hemorragia intra-abdominal, obstrução intestinal, constipação, ascite Dor na ferida Infecção, deiscência, infecção intra-abdominal Alteração do nível de consciência Hipoxemia, sepse, medicamentos, abstinência do álcool, acidente vascular cerebral, febre, psicose pós-operatória Causas comuns de febre no pós-operatório 1.Causas pulmonares: atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar. 2.Infecções: inflamação do acesso intravenoso e sepse; infecção urinária; abscesso intra- abdominal; peritonite; empiema; infecção da ferida; colecistite; parotidite. 3.Trombose venosa profunda e flebite.
- 59. Profª Glenda Agra 4.Medicamentos:penicilina; cefalosporina, anfotericina. 5.Reações transfusionais. Causas comuns de icterícia no pós-operatório 1.Hemólise: Sangue extravasado, hematomas Reações transfusionais Reações medicamentosas Sepse Hemoglobinopatias 2.Doença parenquimatosa hepática Exacerbação de hepatopatia preexistente Hepatite viral Hepatite medicamentosa Lesão causada por choque Abscesso intra-hepático 3.Colestase Induzida central por medicamentos Sepse Nutrição venosa 4.Doença das vias biliares
- 60. Profª Glenda Agra Coledocolitíase Ligadurainadvertida do colédoco Fístula ou vazamento da bile Colecistite Pancreatite com obstrução do colédoco Estenose da via biliar devida a trauma operatório COMPLICAÇÕES NA FERIDA Por todas as operações é necessária uma incisão, e elas só podem ser consideradas um sucesso após a cicatrização da ferida. Existem três categorias de complicações na cicatrização da ferida: hematomas e seromas simples na ferida; infecções da ferida; e deiscência da ferida.Essas complicações são conseqüência de uma técnica cirúrgica imperfeita e de alterações na cicatrização da ferida. Hematoma e seroma A hemostasia inadequada da ferida causa o acúmulo de sangue local após o fechamento. Coagulopatias causadas pela doença do paciente ou pela administração perioperatória de aspirina, heparina, warfirin ou dextrano também contribuem para o aparecimento de hematomas de feridas. Os sinais físicos são inchaço e dor na ferida e drenagem de sangue na linha de sutura, quando o hematoma é superficial. Se a hemorragia for arterial, o hematoma pode dissecar entre os planos tissulares e crescer até um tamanho considerável. Os hematomas se expandem rapidamente e podem comprimir estruturas adjacentes vitais como a traquéia, causando estridor ventilatório, a artéria carótida, causando déficit neurológico, ou as veias renais, causando disfunção renal. Os hematomas da ferida geralmente desaparecem espontaneamente, porém os hematomas grandes, dolorosos e em expansão necessitam de reexploração cirúrgica. As coleções de líquido não-hematogênico na ferida podem ser classificadas como seromas ou linfoceles. Essas coleções geralmente surgem devido à criação de grandes espaços subcutâneos na ferida que acumulam soro e/ou linfa. Em geral, os seromas simples desaparecem espontaneamente ou após a aspiração, porém as linfoceles verdadeiras, causadas pela secreção ativa de um canal linfático importante, podem necessitar de aspirações repetidas ou drenagem com sucção para serem resolvidas. Qualquer que seja a técnica escolhida, deve-se preservar a esterilidade para evitar o surgimento de um abscesso secundário na ferida.
- 61. Profª Glenda Agra Infecçõesda ferida As infecções na ferida podem ocorrer em até 20% ou mais dos casos em que o campo cirúrgico foi contaminado durante a operação. Por outro lado, as operações limpas, que não envolvem o trato gastrintestinal, apresentam um índice de infecção de 2% ou menos. Os sinais de infecção da ferida são febre, sensibilidade dolorosa e inflamação nos estágios iniciais. Se a infecção não for logo diagnosticada e tratada, podem surgir edema, drenagem pururlenta, isquemia tissular e ruptura da ferida.Quando os agentes etiológicos são espécies de Streptococcus ou Clostridia, a sepse da ferida pode ocorrer em até 24 horas após a operação. As infecções causadas por este último organismo são extremamente sérias, pois a mionecrose pelo clostrídio (gangrena gasosa) pode evoluir rapidamenete. Os indícios dessa infecção são drenagem serosa pouco espessa, crepitação e isquemia da ferida, tornando obrigatório o desbridamento cirúrgico de urgência. Na maioria dos casos, as infecções da ferida se tornam evidentes entre o 4º e o 7º dia operatório e, são causadas por bactérias Gram-negativas ou espécies de estafilococos. A antibioticoterapia pode ser útil no tratamento da celulite inicial da ferida, mas quando não existe sepse sistêmica ela geralmente é de pouco auxílio, após se ter realizado um desbridamento cirúrgico e drenagem adequada. Tratamento Em ISC restrita aos tecidos moles, a terapêutica mais importante é a abertura da cicatriz retirada do material infectado e curativo contínuos até a cicatrização por 2ª intenção. Apesar da maioria dos pacientes receber antibióticos no início do diagnóstico de ISC, esta prática tem pouco suporte em evidências científicas. Estudos com abscessos subcutâneos não identificaram benefícios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta é abrir a cicatriz e tratar por via sistêmica quando os sinais locais de inflamação são exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistêmicos. Infecções potencialmente graves podem aparecer precocemente no pós-operatório, alguns sintomas que sugerem estas patologias são: dor desproporcional aos achados do exame físico, bolhas violáceas, hemorragia cutânea, amolecimento da pele, áreas de parestesia e anestesia, rápida progressão e presença de ar em subcutâneo. Fasciite necrosante: esta é uma infecção rara, porém grave, geralmente monobacteriana. O agente mais freqüente é o Streptococcus beta hemolítico do grupo A, no entanto um quadro clínico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophilia. Mais freqüentemente em pós-operatório, este quadro pode ser causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clínico costuma ter evolução rápida com poucos sinais locais. O diagnóstico é confirmado com achados
- 62. Profª Glenda Agra dointraoperatório, no qual o tecido subcutâneo apresenta-se acinzentado e a fáscia do músculo com estrias, edema e friável a manipulação. Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clínico é semelhante à fasciite necrosante podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas síndromes é feito com debridamento cirúrgico e antibiótico sistêmico, clindamicina e penicilina. Síndrome do choque tóxico: é uma infecção causada pela toxina do S. aureus que age como superantígeno provocando uma proliferação massiva de linfócitos T e produção de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clínico é de início rápido no pós-operatório com febre, queda do estado geral, rash cutâneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir lesões bolhosas e áreas de gangrena, a infecção se estende a planos mais profundos podendo envolver fáscia e tecido subcutâneo, sendo semelhante a fasciite necrosante. O tratamento é realizado com antibiótico com atividade anti-estafilocócica e terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliação clínica. Deiscência de ferida A ruptura da ferida cirúrgica pode ocorrer a qualquer momento após a operação, porém ela é mais comum cerca de uma semana após a operação. A deiscência da ferida pode comprometer parte ou todas as camadas da ferida. A deiscência cutânea geralmente traz poucas conseqüências, pois a ferida pode ser reaproximada com relativa facilidade, muitas vezes sem o retorno à sala de operações. Entretanto, a deiscência da fáscia é uma complicação bem mais grave, pois ela exige correção cirúrgica para prevenir o aparecimento da hérnia incisional. Geralmente se deve a uma infecção da ferida e pode evoluir para evisceração. Nesta última situação ocorre protusão das vísceras (geralmente o intestino delgado em uma incisão abdominal) através da ferida ou da parede abdominal. A evisceração é uma emergência cirúrgica que necessita do reposicionamento cuidadoso das vísceras na cavidade peritoneal, proteção das vísceras com compressas embebidas em soro fisiológico, para evitar lesões e ressecamento, e retorno imediato à sala de operações para correção cirúrgica. A deiscência da ferida pode ser desencadeada por vários fatores, como obesidade, desnutrição, diabetes, insuficiência renal, ascite, distensão abdominal, tosse ou vômitos persistentes, infecção da ferida devido à técnicas inadequadas de sutura. Mais comumente, a deiscência de uma incisão se deve à técnica cirúrgica deficiente. A deiscência é muitas vezes anunciada por uma drenagem súbita de líquido sanguinolento na ferida entre o 5º e o 8º dias após a operação. Quando isso ocorre, deve-se palpar cuidadosamente a ferida em busca de sinais de rompimento e, se necessário, devem ser removidos alguns pontos ou grampos para se verificar a integridade do fechamento da fáscia.
- 63. Profª Glenda Agra COMPLICAÇÕESRESPIRATÓRIAS As complicações respiratórias constituem os problemas mais comuns apresentados pelos pacientes submetidos a uma operação, e incluem: 1. atelectaia, pneumonia, insuficiência respiratória aguda no pós-operatório, síndrome da angústia respiratória do adulto e embolia pulmonar. DISFUNÇÃO RENAL A insuficiência renal oligúrica no pós-operatório é definida como o débito urinário inferior a 500ml/dia ou menor do que 0,5ml/kg/hora, e é um sinal indicativo de insuficiência renal aguda incipiente. A anúria completa é rara e encontrada principalmente nos pacientes com obstrução pós-renal ou necrose cortical irreversível. A insuficiência renal também pode se manifestar através de um débito urinário elevado e passar despercebida na fase inicial da evolução. DISFUNÇÃO DO TRATO ALIMENTAR Anorexia, vômitos, náuseas, diarréia, colite, constipação e impactação fecal, assim como íleo paralítico (ausência de atividade peristáltica ou contração desordenada do intestino, está associada comumente a operações intraperitoneais, processos inflamatórios – abscesso, hematoma, peritonite – e lesões retroperineais. A estase do ar deglutido e dos líquidos na luz do estômago e do intestino delgado dá origem a náuseas, distensão abdominal e algumas vezes vômitos. O tratamento consiste na aspiração do estômago, através de uma SNG e, no fornecimento de quantidade adequada de líquido por via endovenosa para compensar as perdas para o terceiro espaço.), obstrução intestinal pós-operatória e hemorragia aguda da mucosa gástrica ( o tratamento consiste principalmente na neutralização do pH gástrico através da administração de antiácidos, antagonistas dos receptores de histamina ou de omeprazol, um inibidor das células parietais. Em casos raros, pode ser necessária uma gastrectomia total para controlar a hemorragia, com risco de vida; são complicações potenciais pós-operatórias. COMPLICAÇÕES HEPATOBILIARES E ICTERÍCIA O surgimento de hiperbilirrubinemia no pós-operatório pode ser causado por produção exagerada de pigmentos biliares, diminuição da capacidade hepática para processar a sobrecarga de pigmentos – por doença parenquimatosa ou por colestase – por obstrução das
- 64. Profª Glenda Agra viasbiliares. As duas causas mais comuns de sobrecarga de pigmentos no período pós- operatório são hemólise intravascular e reabsorção de sangue extravasado em hematomas intra-abdominais, retroperitoneais e pélvicos e, ambos os casos se manifestam por hiperbilirrubinemia indireta. A hemólise pode ser causada por transfusão de sangue incompatível, hemoglobinopatia, auto-imunidade ou sepse, ou pode ser desencadeada pela administração de diversos medicamentos. O diagnóstico de hemólise é confirmado pela elevação da fração não-conjugada de bilirrubina no soro, redução da concentração de heptoglobina no soro e um perfil enzimático hepático normal. O tratamento da icterícia hemolítica é direcionado para a correção da causa básica. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PUMONAR TVP A estase venosa pré e pós-operatória nas extremidades inferiores, junto com a hipercoagulabilidade pós-operatória, predispõe à trombose em veias profundas. Outros fatores predisponentes para a TVP são obesidade, câncer, insuficiência venosa crônica e operações demoradas. Na maioria das vezes a TVP ocorre nas veias das panturrilhas e das coxas, mas também pode ocorrer nas veias ilíacas, a partir das quais a evolução subseqüente para a embolia pulmonar é mais comum.. Os sinais de TVP são sensibilidade local, edema, dor nos movimentos e, às vezes, febre. No entanto, o diagnóstico de TVP requer técnicas pletismográficas, ultra-sonográficas com Doppler ou radiográficas para demonstrar a obstrução venosa ou a presença de um trombo. Os sinais clínicos isolados podem ser indicadores falsos- positivos de TVP em até 50% dos casos. O tratamento da TVP exige anticoagulação terapêutica com heparina intravenosa e substituição posterior por warfarin oral a fim de prevenir a embolia pulmonar. Também está indicado um período de repouso no leito por até uma semana para os pacientes cujo trombo não parece estar aderido à parede venosa na flebografia ou ultra-sonografia com Doppler. O melhor tratamento é a prevenção, o que é conseguido com deambulação precoce no pós- operatório, uso de meias para compressão intermitente durante a operação e, em alguns casos, uso de baixas doses de heparina no perioperatório. Embolia pulmonar A embolia pulmonar é a complicação mais séria da TVP, pois pode causar comprometimento respiratório e morte súbita. Os sintomas da EP são dispnéia, tosse e broncoespasmo, porém muitos pacientes são assintomáticos. Os sinais clínicos incluem taquipnéia, taquicardia e
- 65. Profª Glenda Agra febre,e os exames laboratoriais revelam uma PaO2 inferior a 70 mmHg. O diagnóstico é fortemente sugerido por uma falha de enchimento vascular na cintilografia da perfusão pulmonar. As cintilografias normais excluem com segurança os casos de EP importantes, porém as cintilografias intermediárias não ajudam muito. O diagnóstico definitivo pode ser obtido através da angiografia da artéria pulmonar. A EP é tratada com anticoagulção sistêmica, conforme descrito para a TVP. A EP recidivante na vigência de anticoagulação, a embolização pulmonar séptica e a contra-indicação para o tratamento com anticoagulantes fazem com que seja necessária a interrupção da veia cava (ligadura ou colocação de um filtro) para impedir a embolização adicional proveniente da pelve ou da extremidade inferior. A utilização aumentada de cateteres venosos na veia subclávia aumentou a incidência de trombose na veia subclávia e EP proveniente deste local. Tratamento: oxigenioterapia, linha de infusão endovenosa para administração de líquidos e medicamentos, monitorização hemodinâmica, gasometria arterial, angiografia pulmonar, SVF para monitorizar débito urinário, administração de dopamina ou dobutamina (se: hipotensão),ECG (avaliação de arritmias e insuficiência ventricular direita), os glicosídeos digitálicos, os diuréticos e os agentes antiarrítmicos são administrados quando apropriados, coleta de sangue para avaliação de eletrólitos séricos, hemograma, hematócrito, morfina (se paciente com ansiedade e desconforto torácico ou se estiver com VM facilitando a adaptação do tubo endotraqueal), terapia anticoagulante (heparina, warfirina), terapia trombolítica (estreptoquinase). A terapia anticoagulante está contra-indicada para pacientes que estão em risco de sangramento (distúrbios do TGI ou com sangramento pós-operatório ou pós-parto). Durante a terapia trombolítica, todos os procedimentos invasivos são evitados, executando-se os essenciais, em razão do sangramento potencial. Se necessário são administrados concentrados de hemácias ou plasma para repor a perda sanguínea e reverter o sangramento. Tratamento cirúrgico: ligadura da veia para prevenir que o êmbolo viaje até o coração; inserção de um filtro em gurda-chuva, para permitir o fluxo sanguíneo enquanto se aprisionam os êmbolos e embolectomia. CHOQUE Choque é a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter a distribuição de sangue oxigenado para os tecidos.
- 66. Profª Glenda Agra Trata-sede uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primária da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, a vítima não será salva. Mecanismo do choque O sistema cv é responsável por transportar oxigênio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gás carbônico e resíduos resultantes do processo de nutrição celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema cv retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e fígado e leva para todas as células do organismo. Depois disso, retira o gás carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os órgãos responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado). A esse processo que ocorre em nível de capilares dá-se o nome de perfusão tecidual. Para que esse sistema funcione de forma adequada, é necessário que o coração se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste às condições normais. Uma falha em qualquer desses fatores irá provocar falha na perfusão tecidual, levando a vítima a desenvolver o estado de choque. O choque pode estar relacionado a: Coração – falha na bomba e sangue: perda de sangue ou plasma; vasos: dilatação de vasos sanguíneos (capacidade do sistema cardiocirculatório muito maior do que o volume de sangue disponível para enche-lo). Com a diminuição de perfusão tecidual, o órgão terá a sua função prejudicada basicamente pela falta de oxigênio de acúmulo de resíduos, especialmente ácidos e potássio.Sobrevém a deterioração sistêmica com a morte de mais órgãos, até a morte do organismo.Cada órgão tem maior ou menor sensibilidade `a falta de oxigênio (hipóxia), e a progressão para a deterioração pode ser mais rápida (4 minutos) ou tardia (semanas). Cérebro, coração e pulmões são os mais sensíveis à privação de oxigênio e em cerca de 4 a 6 minutos já tem suas funções prejudicadas. A falha na circulação cerebral leva à diminuição do nível de consciência da vítima, os rins diminuem o débito urinário e o coração aumenta a freqüência de batimentos, num esforço para aumentar o fluxo de sangue para órgãos vitais;com o agravamento do choque, o músculo cardíaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardíaca. Alguns sinais são fundamentais para detectar precocemente a hipóxia e prevenir o choque, ainda na abordagem primária: Diminuição do nível de consciência ( por hipoperfusão cerebral) – ansiedade, agitação, evoluindo para inconsciência. Tempo de enchimento capilar prolongado – acima de 2 segundos.
- 67. Profª Glenda Agra Pelefria e pálida ( prejuízo da circulação periférica). Pulso fraco e rápido. Queda de pressão arterial é sinal tardio que, quando presente, significa que o estado de choque está instalado. Neste caso, a situação é crítica e necessita intervenção de imediato. 1.Choque hipovolêmico É o tipo mais comum de choque. Sua característica básica é a diminuição acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores: Perda direta de sangue – hemorragia externa ou interna. Perda de plasma – em caso de queimaduras, contusões e lesões traumáticas. Perda de líquidos pelo trato gastrintestinal – desidratação provocada por vômitos ou diarréia. A redução no volume de sangue circulante causa uma diminuição no débito cardíaco e reduz toda a circulação ( perfusão tecidual comprometida). O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas e sangue). Ex:Tauma, cirurgia, vômitos, diarréia, diurese e diabetes insípido, hemorragia, queimaduras, ascite e peritonite. Sinais e sintomas: ansiedade, inquietação, palidez, cianose, pele fria e úmida, enchimento capilar acima de 2 segundos, respiração rápida e profunda, pulso fraco e rápido, acima de 100 a 120 bpm ( quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até mesmo ausente), sede, secura na boca, na língua e nos lábios, náuseas, vômitos, fraqueza, tontura, frio, queda acentuada da PA sistólica menor que 90 mmHg, olhos vitrificados sem brilho e pupilas dilatadas. Tratamento: Ringer Lactato, SF 0,9% (cristalóides isotônicos: tampona a acidose metabólica) previamente aquecidos, Albumina e hetamido (expansor plasmático),
- 68. Profª Glenda Agra Concentradode hemácias, Posição de Trendenburg modificada. Monitoramento hemodinâmico, Verificação de SSVV, Gasometria arterial, Avaliação de níveis de Hg e Ht e níveis de ingesta hídrica, Oxigenioterapia (cateter, cânula ou máscara de Venturi). Se: hiperglicemia: insulina; se diabetes insípido: desmopressina; se diarréia: antidiarréicoss; se vômitos: antieméticos. 2.Choque cardiogênico Surge por uma incapacidade de o coração bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do músculo cardíaco pode ser conseqüência do IAM, situação freqüente, e a vítima normalmente apresenta dor torácica antes de entrar em choque. Arritmias cardíacas, tamponamento pericárdico também podem provocar choque cardiogênico. Os sinais e sintomas são semelhantes ao item anterior. Ex: IAM, miocardiopatias, lesão valvular, tamponamento cardíaco, arritmias. Tratamento: Oxigenioterapia, Gasometria arterial, Morfina (diminui a dor e alivia a dor torácica); Medicamentos vasoativos ( dopamina, nitroglicerina); Controle da FC; Suporte hídrico seletivo; Terapia trombolítica (observar quanto aos possíveis sangramentos); Angioplastia; Cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária;
- 69. Profª Glenda Agra Marcapasso; ECG; Intracath:Avaliar PVC Para a acidose metabólica grave: bicarbonato de sódio EV. Diuréticos: Diminuir a carga do coração, pois diminui o acúmulo de líquidos. A administração de líquidos deve ser monitorada para detectar sinais de sobrecarga hídrica (Evitar EAP); BIA: fornece assistência circulatória, agindo: aumentando o volume sistólico; melhorando a perfusão arterial coronariana; diminuindo a pré-carga; diminuindo a demanda de oxigênio para o miocárdio. Balanço hídrico: avaliar débito urinário e níveis de uréia e creatinina. Choques Distributivos ou Vasogênicos Ocorre quando o volume sanguíneo é anormalmente deslocado na vasculatura – por ex: quando o volume sanguíneo fica represado nos vasos sanguíneos periféricos. 3.Choque Neurogênico ou medular Caracterizado por perda, pelo sistema nervoso, do controle do diâmetro vascular. Ocorre como conseqüência de lesão na medula espinhal, interrompendo a comunicação entre o SNC e os vasos sanguíneos. O resultado é a perda da resistência periférica e a dilatação da rede vascular, cujo controle depende do fluxo de informações pela medula. Se o leito vascular estiver dilatado, não existirá sangue suficiente para preencher a circulação, havendo perfusão inadequada de órgãos. O choque medular também provoca queda da pressão arterial; entretanto a vítima permanece alerta e orientada, com tempo de enchimento capilar normal, se mantém aquecida e com pulso forte e com freqüência normal ou reduzida. Ex: TRM, anestesia espinhal ou lesão do SN, ação depressora de medicamentos ou falta de glicose, síncope e desmaio. Tratamento: Restauração do tônus simpático. Depende de sua etiologia.
- 70. Profª Glenda Agra Elevara cabeceira do leito pelo menos 30º e mantê-la assim, pois ajuda na disseminação do anestésico para cima em direção à medula; TRM: cuidadosa imobilização do paciente para evitar a lesão adicional da medula espinhal Medidas profiláticas para TVP. 4.Choque psicogênico Desencadeado por estímulo do nervo vago e tem como característica principal bradicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperação. Faz hipotensão arterial, porém a vítima recupera-se espontaneamente se colocada em decúbito dorsal. Esse tipo de choque aparece em algumas condições, como, por exemplo, dor intensa. 5.Choque anafilático Resulta de uma reação de sensibilidade a algo a que a pessoa é extremamente alérgica, como picada de inseto, medicação, alimentos, inalantes ambientais. A reação anafilática ocorre em questão de segundos ou minutos após o contato com a substância a qual o paciente é alérgico. Ex: sensibilidade à penicilina; reação transfusional; agentes radiopacos. Sinais e sintomas: pele avermelhada, com prurido ou queimação; edema de face e língua; respiração ruidosa e difícil, devido ao edema de cordas vocais; queda da PA, pulso fraco, tontura, palidez, cianose; coma. A vítima em choque anafilático necessita de medicação de urgência para combater a reação, administrada por médico. Ao socorrista cabe: Dar suporte básico de vida, manter vias aéreas pérvias e oxigenação. Providenciar o transporte rápido ao hospital ou deverá ser comunicado antecipadamente.
- 71. Profª Glenda Agra Tratamento: Retiraro Ag ( se medicamentos) Administrar medicamentos que restituam o tônus vascular Fornecimento de suporte de emergência para as funções básicas da vida; Adrenalina (vasoconstrição) EV; Difenidramina EV: reverte os efeitos da histamina: reduzindo a permeabilidade capilar; Aminofilina : reverte o broncoespasmo EV; Se: PCR: Ressuscitação; Intubação; TQT; 6.Choque séptico Numa situação severa, toxinas são liberadas na circulação, provocando dilatação dos vasos sanguíneos e consequënte aumento da capacidade do sistema circulatório. Além disso, ocorre perda de plasma pela parede do vaso, diminuindo o volume sanguíneo. Este tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados. Ex: bactérias Gram -; Gram +; vírus ou quando um microorganismo invade os tecidos do corpo, o paciente exibe uma resposta imune, o qual ativa os mediadores bioquímicos, que por sua vez, aumentam a permeabilidade capilar, havendo broncodilatação. Tratamento: A via parenteral de infecção deve ser retirada: 1.acesso EV periférico ou central; 2.SVF; 3.Abscesso deve ser drenado; 4.Área necrótica deve ser debridada; 5.Drenos devem ser retirados;
- 72. Profª Glenda Agra 6.Destruiro agente infeccioso. Antibiótico de escolha: Cefalosporina Observar pacientes de risco: idosos, desnutridos, imunodeprimidos, aqueles com trauma extenso, queimaduras extensas;diabetes. Ações de enfermagem (Gerais) 1.Reconhecer os sinais precoces de choque: alteração do nível da consciência, tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos, taquipnéia, taquicardia, palidez. 2.Manter vias aéreas pérvias, controlar sangramentos e alinhar fraturas. 3.Administrar oxigênio ( 12 a 15 litros por minuto, sob máscara facial bem ajustada à face). 4. Manter a vítima aquecida. 5.Elevar MMII quando não houver contra-indicação. 6.Confortar a vítima. 7.Solicitar apoio médico, caso não esteja presente, e transportar a vítima rapidamente ao hospital. 8.Não fornecer líquido ou alimento pela boca. Se necessário umedecer os lábios.
- 73. Profª Glenda Agra INFECÇÃOEM SÍTIO CIRÚRGICO As infecções em Sítio cirúrgico (ISC) são as maiores fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internação em média mais de 7 dias e conseqüentemente o custo do procedimento. Sua incidência pode variar, sendo em média de 2% a % para as cirurgias consideradas “limpas”. As ISC correspondem a aproximadamente 38% do total das infecções hospitalares em pacientes cirúrgicos e 16% do total de infecções hospitalares. Diversos fatores aumentam a incidência de ISC: alguns tipos de cirurgias, como cirurgias cardíacas e queimados; cirurgias realizadas em grandes hospitais, pacientes adultos em comparação com pediátricos e quantidade de inoculo bacteriano introduzido no ato operatório. Com base em estudos que demonstraram a positividade de culturas do intra-operatório como preditor de infecção, as cirurgias classicamente categorizadas segundo o seu potencial de contaminação, com o objetivo de estimar a probabilidade da ocorrência de ISC. Cirurgias Limpas: Sítio cirúrgico sem sinais de inflamação, sem contato com trato respiratório, alimentar genital e urinário. O fechamento deve ser primário (1ª intenção) com drenagem quando necessária fechada. Cirurgias Potencialmente Contaminadas: Sítio cirúrgico entra nos tratos respiratórios, genital, gastrointestinal ou urinário em condições controladas e sem contaminação acidental. Cirurgias Contaminadas: Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de técnica asséptica ou grande contaminação do trato gastrointestinal. Cirurgias que entram no trato urinário com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada ou cirurgias onde é achado tecido inflamatório agudo ou purulento. Cirurgias infectadas: Lesões traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecalóide, quando há perfuração inesperada de víscera. Diagnóstico:
- 74. Profª Glenda Agra Clinicamente, a ferida cirúrgica é considerada infectada quando existe presença de drenagem purulenta pela cicatriz, esta pode estar associada à presença de eritema, edema, calor, rubor, deiscência, abscesso. Nos casos de infecções superficiais de pele, o exame da ferida é a principal fonte de informação; em pacientes obesos ou com feridas profundas em múltiplos planos (com pós toracotomia), os sinais externos são mais tardios. O diagnóstico epidemiológico das ISC deve ser o mais padronizado possível para permitir a comparação ao longo do tempo em um determinado serviço e também a comparação entre os diversos serviços e instiruições. Para isso, o o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), nos EUA, criou definições de ISC que são mundialmente usadas para vigilância epidemiológica. Infecção de Sítio Cirúrgico Incisional Superficial Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutâneo e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: 1.Drenagem de secreção purulenta da incisão. 2.Microorganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido. 3.Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgião exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local. 4.Diagnóstico de infecção pelo médico que acompanha o paciente. Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Profunda Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento se não houver implante ou um ano se houver implante. A infecção deve envolver os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia) e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
- 75. Profª Glenda Agra 1.Drenagempurulenta de incisão profunda. 2.Incisão profunda com deiscência espontânea ou deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor localizada, edema, rubor exceto se cultura negativa. 3.Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo fáscia ou músculo, achada ao exame direto, re-operação, histopatológico ou radiológico. 4.Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico que acompanha o paciente. Infecção de órgão/espaço Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento se não houver implante ou um ano se houver implante. Envolver qualquer outra região anatômica do sítio cirúrgico que não a incisão e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: 1.Drenagem purulenta por dreno locado em órgão ou cavidade. 2.Microorganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido de órgão ou cavidade. 3.Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão ou cavidade achada ao exame direto, reoperação, histopatológico ou radiológico. 4.Diagnóstico de infecção de órgão/espaço pelo médico que acompanha o paciente Agentes etiológicos A fonte mais freqüente é a flora endógena do paciente; estima-se que após 24 h do procedimento a ferida cirúrgica está selada e, portanto, protegida da contaminação exógena. Infecções à distância podem ser fonte de microorganismos que contaminam a ferida cirúrgica e devem ser pesquisados e tratados no pré-operatório de cirurgias eletivas. Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico, portanto uma rigorosa técnica asséptica deve ser mantida com intuito de prevenir a contaminação. O ar pode ser veículo de transmissão de alguns patógenos em casos especiais, como por exemplo, casos de infecção por Streptococcus do grupo A transmitida por
- 76. Profª Glenda Agra pessoasda equipe cirúrgica. Estratégias como as salas cirúrgicas com fluxo laminar e/ou radiação ultravioleta só foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias para colocação de prótese de quadril ou joelho. Os agentes mais freqüentes de ISC são os contaminantes comuns da pele do paciente: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis e outros Staphylococcus coagulase negativa. Em cirurgias abdominais existe uma maior freqüência de enterobactérias e Enterococcus sp. Na faixa etária pediátrica e em recém nascidos, as enterobactérias são mais freqüentemente encontradas de que em pacientes adultos. Em queimados, o S. aureus é o agente mais comum seguido de Pseudomonas aeruginosa. A incidência de bactérias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de internação. A incidência de fungos vem crescendo devido ao grande número de pacientes imunodeprimidos, entre eles, as espécies de Cândida, principalmente albicans e tropicalis são agentes mais comuns. Fatores de Risco O risco de ocorrência de ISC é determinado por: a)dose do inoculo microbiano no sítio cirúrgico; b)virulência do microorganismo; c)resistência imunológica do hospedeiro; d)status fisiológico do sítio cirúrgico no final da cirurgia, que é influenciado pela quantidade de tecido desvitalizado, técnica cirúrgica empregada e doença de base do paciente. Os fatores de risco referentes ao hospedeiro são: 1.Diabetes mellitus: um controle glicêmico adequado no pré-operatório e no intra- operatório é recomendável; o controle glicêmico no pós-operatório facilita a cicatrização e diminui o tempo de internação.
- 77. Profª Glenda Agra 2.Tabagismo:o paciente deve ser orientado no pré-operatório a parar de fumar ou diminuir o uso de qualquer forma de consumo de tabaco. 3.Obesidade: dificulta a cicatrização e a concentração tecidual adequada do antibiótico profilático. 4.Perda rápida e recente de peso: pode ser um fator de risco principalmente por estar associada à desnutrição. 5.Desnutrição: se possível postergar a cirurgia para que o paciente melhore o estado nutricional, a albumina pode ser um bom marcador para controle. 6.Idade avançada. 7.Imunossupressão : secundária ao uso de corticóide ou outros imunossupressores ou a doença de base, contudo, não existe consenso sobre a eficácia em reduzir a imunossupressão para realização de procedimentos para controle de ISC. 8.Infecções de sítios distantes: devem ser pesquisadas e tratadas no pré-operatório. Os fatores de risco relacionados à assistência pré-operatória são: 1.Tempo de internação pré-operatório: principalmente se o paciente estiver em UTI. A internação pré-operatória prolongada favorece a substituição da flora endógena do paciente, aumentando o risco de aquisição de microorganismos multi-resistentes. 2.Tricotomia extensa: principalmente se os pêlos forem raspados, pois este procedimento produz micro lesões que aumentam a colonização da pele e dificultam a antissepsia da mesma. Quanto mais precoce a tricotomia, maior o risco.
- 78. Profª Glenda Agra Os fatores relacionados ao intra-operatório são: 1.Tempo intra-operatório prolongado: por aumentar o risco de contaminação da ferida, aumentar a lesão tecidual, aumentar a imunossupressão por perda de sangue, diminuir o efeito do antibiótico profilático quando não repicado e aumentar o número de suturas e uso do cautério. 2.Técnica cirúrgica como: manipulação intensa, abertura inadvertida de víscera, controle inadequado de sangramento, espaço morto, quantidade de tecido desvitalizado. 3.Uso de drenos: por permitir a migração retrógrada de bactérias da flora da pele. Prevenção São três as principais estratégias para reduzir e prevenir as ICS: 1.Diminuir o montante e o tipo de contaminação. 2.Melhorar as condições de ferida. 3.Melhorar as feridas do hospedeiro. A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes do início da cirurgia para que no momento da incisão da pele exista concentração tecidual adequada. Como S. aureus é o agente mais freqüente de infecção, a profilaxia deve ser realizada com antibióticos com atividade para este agente, geralmente cefalosporinas de primeira e segunda geração. Caso a cirurgia seja prolongada, existe uma grande perda volêmica ou se o paciente for obeso mórbido é recomendável uma segunda dose intra-operatória. O uso de antibióticos profiláticos que tem início no pós-operatório imediato e se estende por longos períodos não previne nem cura a inflamação ou infecção. Os mais atuais guias para prevenção das infecções hospitalares são baseados em evidências científicas e categorizam as suas recomendações de acordo com a força destas evidências.
- 79. Profª Glenda Agra OCDC classifica suas recomendações de acordo com as seguintes categorias: Categoria IA: são medidas fortemente recomendadas para implementação e fortemente suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem desenhados. Categoria IB: são medidas fortemente recomendadas para a implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte razão teórica. Categoria IC: são medidas determinadas por regulamentações, normas ou padrões governamentais. Categoria II: são medidas sugeridas para implementação e são suportadas por estudos clínicos ou epidemiológicos indicativos e com uma razão teórica. Tópicos não resolvidos ou sem recomendações: são medidas para as quais as evidências científicas são insuficientes ou não há consenso relativo a sua eficácia. As recomendações do CDC com os níveis de evidência IA, IB e II para prevenção de ISC são apresentadas no quadro a seguir: Recomendações do CDC para prevenção de ISC Recomendação Nível de recomendação Preparação pré-operatória do paciente Diagnosticar e tratar infecções em sítios distantes antes do IA procedimento Internação pré-operatória mais breve possível IA
- 80. Profª Glenda Agra Sefor necessário realizar a tricotomia, faze-la imediatamente antes da IA cirurgia, com o uso de tricotomizador. Controle glicêmico adequado: manter glicemia do intraoperatório IB 200 Recomendar parar de fumar no mínimo 30 dias antes do IB procedimento Prescrever banho pré-operatório com anti-séptico na noite anterior e IB na manhã da cirurgia Lavar e limpar a pele ao redor da incisão para remover contaminação IB grosseira antes de aplicar solução anti-séptica Usar anti-séptico adequado para preparo da pele: clorohexidine, PVPI IB Aplicar anti-séptico em círculos concêntricos de dentro para fora, na IB área da incisão, em possíveis novas incisões e na inserção de drenos Considerar postergar a cirurgia em caso de desnutrição severa, II realizar controle pela albumina Anti-sepsia das mãos e antebraços de toda equipe cirúrgica Antibiótico profilático Selecionar antimicrobiano profilático baseado no agente mais comum IA para o procedimento específico Para cesárea administrar imediatamente após o clampeamento do cordão. Administrar antibiótico intravenoso, exceto nos casos de cirurgia IA coloretal, nesses casos associar antibiótico via oral Administrar antibiótico antes da cirurgia para que haja concentração IA adequada de antibióticos no momento da incisão da pele. Idealmente 30 minutos antes Não estender a profilaxia no pós-operatório IB Considerar doses adicionais no intra-operatório: se a cirurgia se IB estender mais que a meia vida estimada do antibiótico; se houver grande perda de sangue; se a operação for em obesos mórbidos Não usar vancomicina como profilaxia de rotina IB
- 81. Profª Glenda Agra Administrarantibiótico o mais próximo possível da indução II anestésica Cuidados intra-operatório Sala cirúrgica Não realizar limpeza ou desinfecção especial após cirurgias IA contaminadas ou infectadas Não usar tapetes na entrada da sala cirúrgica com objetivo de IA controlar infecção Manter pressão positiva da ventilação da sala cirúrgica em relação ao IB corredor e áreas adjacentes Manter no mínimo 15 trocas de ar por hora sendo pelo menos 3 trocas IB com renovação Filtrar todo ar com filtros apropriados e aprovados pelo órgão IB competente Introduzir todo ar pelo teto e a exaustão pelo chão IB Manter as portas das salas fechadas exceto para passagem de IB equipamentos, profissionais e pacientes Quando sujeira visível ou contaminação com sangue ou fluidos IB corporais nos equipamentos durante a cirurgia, usar desinfetante registrado no órgão competente, para limpeza, antes da próxima cirurgia Realizar limpeza terminal na sala cirúrgica após a última cirurgia com IB desinfetante registrado no órgão competente Não realizar de rotina coleta e amostras ambientais da sala cirúrgica; IB colher esse tipo de material apenas quando indicado como parte de uma investigação epidemiológica Esterilizar todos os instrumentos cirúrgicos de acordo com as IB recomendações da CCIH Utilizar esterilização Flash para materiais que precisem ser IB esterilizados com urgência Não utilizar esterilização Flash para materiais que precisem ser IB esterilizados com urgência
- 82. Profª Glenda Agra Nãoutilizar esterilização Flash rotineiramente por conveniência ou IB para poupar tempo Curativos e campos cirúrgicos Não usar propé com intuito de prevenir infecção IA Trocar a paramentação quando visivelmente molhada, suja, IB contaminada e ou permeada de sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos Usar máscara cirúrgica que cubra completamente a boca e o nariz IB quando entrar na sala cirúrgica se o material estéril estiver exposto ou a cirurgia já tiver começado. Usar máscara durante todo o procedimento Toda a equipe cirúrgica deve usar luva estéril que deve ser colocada IB após o avental estéril O avental e campo cirúrgico devem ser de material impermeável IB Usar propé que cubra o pé e tornozelo, quando risco de contaminação II para profissional for previsto Anestesia Toda a equipe anestésica deve seguir as recomendações para controle IA de infecção durante a cirurgia Técnica cirúrgica Manipular os tecidos delicadamente, manter hemostasia efetiva, IB minimizar tecidos desvitalizados e corpos estranhos, erradicar espaço morto no sítio cirúrgico. Postergar o fechamento primário ou deixar a incisão aberta para IB fechamento por segunda intenção se o campo cirúrgico for severamente contaminado Se o dreno for necessário, usar dreno fechado de sucção. Colocar o IB dreno em uma incisão separada e remover assim que possível Cuidados pós-operatórios com a incisão Manter a incisão fechada com curativo estéril pelas primeiras 24-48 IA horas. Manter o curativo seco e não remover durante o banho
- 83. Profª Glenda Agra Lavara mão com anti-séptico antes de manipular o curativo ou sítio IA cirúrgico Orientar o paciente e familiares como cuidar da cicatriz e identificar II sinais e sintomas de infecção e a quem e onde reportar esses achados Vigilância Epidemiológica Usar as definições do CDC para identificar ISC IB Para busca de casos utilizar a observação prospectiva direta, indireta IB ou uma combinação das duas durante a internação. Utilizar um sistema de vigilância pós-alta que seja compatível com os recursos e atenda a necessidade de obtenção de dados Para os pacientes que realizaram cirurgias que foram escolhidos para IB vigilância, registrar todas as variáveis que podem estar envolvidas em um risco aumentado de ISC Após o final da cirurgia um membro da equipe cirúrgica deve definir IB o potencial de contaminação da cirurgia Periodicamente, calcular as taxas de ISC por procedimento específico IB estratificadas pelas variáveis que são preditivas de risco para ISC Reportar, apropriadamente estratificadas, as taxas de ISC para cada IB membro da equipe cirúrgica. O formato e a freqüência serão determinados pelo volume cirúrgico e os objetos locais. Tratamento Em ISC restrita aos tecidos moles, a terapêutica mais importante é a abertura da cicatriz retirada do material infectado e curativo contínuos até a cicatrização por 2ª intenção. Apesar da maioria dos pacientes receber antibióticos no início do diagnóstico de ISC, esta prática tem pouco suporte em evidências científicas. Estudos com abscessos subcutâneos não identificaram benefícios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta é abrir a cicatriz e tratar por via sistêmica quando os sinais locais de inflamação são exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistêmicos. Infecções potencialmente graves podem aparecer precocemente no pós-operatório, alguns sintomas que sugerem estas patologias são: dor desproporcional aos achados do
- 84. Profª Glenda Agra examefísico, bolhas violáceas, hemorragia cutânea, amolecimento da pele, áreas de parestesia e anestesia, rápida progressão e presença de ar em subcutâneo. Fasciite necrosante: esta é uma infecção rara, porém grave, geralmente monobacteriana. O agente mais freqüente é o Streptococcus beta hemolítico do grupo A, no entanto um quadro clínico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophilia. Mais freqüentemente em pós-operatório, este quadro pode ser causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clínico costuma ter evolução rápida com poucos sinais locais. O diagnóstico é confirmado com achados do intraoperatório, no qual o tecido subcutâneo apresenta-se acinzentado e a fáscia do músculo com estrias, edema e friável a manipulação. Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clínico é semelhante à fasciite necrosante podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas síndromes é feito com debridamento cirúrgico e antibiótico sistêmico, clindamicina e penicilina. Síndrome do choque tóxico: é uma infecção causada pela toxina do S. aureus que age como superantígeno provocando uma proliferação massiva de linfócitos T e produção de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clínico é de início rápido no pós-operatório com febre, queda do estado geral, rash cutâneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir lesões bolhosas e áreas de gangrena, a infecção se estende a planos mais profundos podendo envolver fáscia e tecido subcutâneo, sendo semelhante a fasciite necrosante. O tratamento é realizado com antibiótico com atividade anti-estafilocócica e terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliação clínica.
- 85. Profª Glenda Agra ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS PÉRÍODOS DA CIRURGIA: PRÉ- OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO CIRURGIAS DO APRELHO RESPIRATÓRIO: DERRAME PLEURAL Definição O derrame pleural é o acúmulo anormal de liquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido. A partir da constatação da presença do derrame pleural, são importantes os aspectos clínicos e semiológicos, bem como as características radiológicas e bioquímicas do derrame. A diferenciação clínica, radiológica e, principalmente, bioquímica entre transudatos e exsudatos é o primeiro passo a ser analisado na presença de um derrame pleural, por ser o ponto de partida no esclarecimento do mecanismo fisiopatológico da doença, do diagnóstico diferencial e da necessidade de futuras investigações. Os transudatos ocorrem por aumento da pressão hidrostática nos capilares ou por diminuição na pressão coloidosmótica. Ocorre em conseqüência de doenças extrapleurais, sendo na maioria das vezes por ICC, insuficiência renal e estados de hipoproteinemia. Ficam caracterizados quando são baixas as taxas de proteínas ( geralmente inferior a 2,5 g/100 ml) e da desidrognase lática ( DHL inferior a 200UI/100 ml) e existem poucas células no líquido pleural, devendo estes valores ser comparados com as respectivas concentrações séricas. Os exsudatos desenvolvem-se a partir das alterações na permeabilidade capilar ou na drenagem linfática. São secundários a doneças que comprometem direta ou indiretamente o mesotélio, com conseqüente alteração da permeabilidade pleural e formação do derrame. Caracteriza-se pó taxas elevadas de proteínas ( > 3,0g/100ml) e DHL (> 200 UI/100ml) e maior quantidade de células no líquido. Principais sintomas associados ao derrame pleural
- 86. Profª Glenda Agra Dortorácica, tosse e dispnéia. Principais sinais associados ao derrame pleural Abaulamento do hemitórax acometido e de seus espaços intercostais. Os principais achados do exame físico relacionados à presença de derrame pleural são: Palpação: redução ou ausência do FTV; desvio do ictus cardíaco e da traquéia, redução da expansibilidade torácica. Percussão: macicez ou maciez sobre a região onde há maior acúmulo de líquido. Ausculta pulmonar: redução ou abolição do MV sobre a região onde há presença de líquido; no limite superior do derrame pleural, em seu limite com o parênquima pulmonar, MV pode estar aumentado. Nas fases de pleuite e pouca quantidade de líquido pleural, no início do processo, ou em sua fase de redução, pode estar presente na ausculta de atrito pleural. Apresentação radiológica do derrame pleural RX de tórax normal: derrames de pequeno volume não são identificados no RX de tórax em PA. Elevação e alteração da forma do diafragma, com retificação de sua porção medial; Obliteração do seio costofrênico – a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos;
- 87. Profª Glenda Agra Opacificaçãoprogressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com a concavidade voltada para cima. O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente no RX de perfil, com a obliteração do seio costofrênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática correspondente ao hemitórax em que há o derrame. Empiema pleural È caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes está associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progressão do derrame parapneumônico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural são descritas: Pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, pós-operatório, ressecções pulmonares, cirurgia esofagiana, pequenos procedimentos (ex: toracocentese), mediastinite, perfuração esofagiana, abscesso dentário, abscesso subfrênico, pielonefrite, traumatismo torácico com perfuração, embolia pulmonar séptica, artrite reumatóide, uso de drogas endovenosas. Hemotórax Presença de sangue na cavidade pleural. Principais causas: trauma torácico aberto ou fechado, iatrogênico, perfuração de veias centrais durante a instalação de cateteres, lesões de aorta durante arterioragrafias, após toracocentese ou biópsia pleural, após biópsia ou aspirado pulmonar transcutâneo, doença metastática pleural, complicação de anti-coagualção na embolia pulmonar, associado ao pneumotórax espontâneo, hemotórax catamenial ( associado à endometriose pleural ou pélvica com comunicação das cavidades pleural e peritoneal por defeitos no diafragma), coagulopatias: hemofilia e trombocitopenia, rupturas vasculares: aneurisma de aorta torácica, ducto arterioso patente, fístula artério-venosa, seqüestro broncopulmonar, telangectasia hemorrágica (síndrome de Osler-Rendu- Weber).
- 88. Profª Glenda Agra Abordagemterapêutica do hemotórax O manejo inicial do hemotórax é a drenagem torácica fechada, que deve ser precoce, a qual diminui o risco de empiema ( o sangue funciona como meio de cultura) e o risco de fibrotórax . Se o sangramento for decorrente de lacerações na pleura, a expansão pulmonar após a drenagem pode tampona-lo. A drenagem torácica permite a monitorização do volume de sangramento e se este se apresentar maior que 200ml/hora, sem sinais de redução de volume drenado, a indicação de toracotomia deve ser considerada. Nos casos de traumas torácicos, uma avaliação sistemática e detalhada deve ser feita na busca de lesões associadas, que podem requerer tamanhos específicos, como tamponamento pericárdio, lesão de grandes vasos, contusão pulmonar, fraturas de múltiplos arcos costais. Pneumotórax É a presença de ar na cavidade pleural. Este fato faz com que desapareça a pressão negativa normal entre pleurais, impedindo o pulmão de se expandir, colapsando-o. Quando o pneumotórax é pequeno, geralmente há a reabsorção do ar pelo sistema de circulação pleural, expandindo-o novamente. No entanto, quando o pneumotórax tem proporções maiores ou há lesão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória, deve-se realizar drenagem torácica. Normalmente classificado em espontâneo (roturas de bolhas pulmonares em DPOC) e provocado (iatrogênicos e traumáticos). Os iatrogênicos e traumáticos, quando sob ventilação mecânica, na maioria das vezes necessitam de drenagem pleural. As causas principais dos iatrogênicos incluem acesso venoso central, toracocentese, reanimação PCR, broncoscopia, biópsia pleural etc. Traumas torácicos perfurantes, fraturas de costelas com lesão pleural, etc. , juntam-se ao trauma iatrogênico. Se a evolução do pneumotórax for hipertensão intrapleural (pneumotórax hipertensivo geralmente visto em ventilação mecânica com PEEP) haverá desvio mediastinal, alteração hemodinâmca importante por diminuição do retorno venoso e do DC. A traquéia desvia para olado oposto, ausência de movimentos respiratórios e murmúrio vesicular no lado comprometido, aumento da sonoridade à percussão, distensão jugular, hipotensão, taquicardia, hipoxemia. Nesses casos (emergência), preconiza-se a colocação de 1 agulha grossa no 2º espaço intercosta anterior, linha médio-clavicular para alívio momentâneo.
- 89. Profª Glenda Agra Quilotórax Apresença de quilotórax é mais rara e deve-se, na maioria das vezes, à lesão cirúrgica, invasão neoplásica, punção do ducto (acidente em punção de veia subclávia esquerda). Quando grandes, estes derrames têm indicação de drenagem, porém cerca de 50% necessitam de cuidados cirúrgicos. Contra-indicações: Alterações importantes da coagulação. 1.TORACOCENTESE Uma fina camada de líquido pleural normalmente permanece no espaço pleural. O acúmulo do líquido pleural pode ocorrer em alguns distúrbios. Uma amostra desse líquido pode ser obtida por toracocentese ou por dreno de toracomotomia. A toracocentese é a aspiração do líquido pleural para fins diagnósticos ou terapêuticos. A toracocentese é realizada nos pacientes com vários problemas clínicos. Enquanto procedimento diagnóstico ou terapêutico, a toracocentese pode ser utilizada para: Remoção de líquido e ar presentes na cavidade pleural; Aspiração de líquido pleural para análise; Biópsia pleural; Instilação da medicação dentro do espaço pleural. Ações de enfermagem
- 90. Profª Glenda Agra 1.Assegurarcom antecedência de que a radiografia de tórax foi prescrita e realizada e o consentimento informado foi assinado. 2.Avaliar o paciente quanto à alergia ao anestésico local que será utilizado. Também administrar o sedativo, se prescrito. 3.Informar ao paciente sobre a natureza do procedimento e: a importância de manter-se imóvel as sensações de pressão que serão sentidas que nenhum desconforto está prescrito após o procedimento. 4.Posicionar o paciente confortavelmente com apoios adequados. Se possível, posicionar o paciente ereto ou em uma das seguintes posições: sentado na borda do leito com os pés apoiados e os braços e a cabeça sobre um travesseiro apoiado na mesa auxiliar. Escarranchado na cadeira com os braços e a cabeça repousando sobre o encosto (posição de cavalo). Deitado sobre o lado não afetado com o leito elevado em ângulo de 30º ou 45º, se incapaz de permanecer em posição sentada. 5.Apoiar e tranqüilizar o paciente durante o procedimento. preparar o paciente para a sensação fria do germicida cutâneo e para a sensação de pressão decorrente da infiltração do agente anestésico local encorajar o paciente a reter a tosse. 6.Expor todo o tórax. O local para a aspiração é visualizado pela radiografia de tórax e percussão. Se o líquido está na cavidade pleural, o local da toracocentese é determinado pelo RX de tórax, pelo imageamento com o ultra-som e pelos achados do exame físico, com atenção para o local de macicez máxima à percussão. 7.O procedimento é realizado sob condições assépticas. Após a pele ser limpa, o médico utiliza uma agulha de pequeno calibre para injetar um anestésico local lentamente em direção ao espaço intercostal.
- 91. Profª Glenda Agra 8.Omédico avança a agulha de toracocentese com uma seringa conectada. Quando o espaço pleural é alcançado, a sucção pode ser aplicada com a seringa.de 20 ml com uma válvula de 3 vias é conectada à agulha ( um terminal do adaptador está conectado à agulha e o outro a uma sonda que leva ao recipiente receptor do líquido que está sendo aspirado) Se uma quantidade considerável de líquido é retirada, a agulha é mantida no local sobre a parede do tórax com uma pequena pinça hemostática. 9.Após a agulha ser retirada, aplicar pressão sobre o local de punção, e um pequeno curativo estéril é fixado no local. 10. Informar ao paciente que ele permanecerá em repouso no leito e a radiografia de tórax será realizada após a toracocentese. 11.Registrar a quantidade total de líquido retirado com o procedimento e documentar a natureza do líquido, sua coloração e viscosidade. Se indicado, preparar amostras do líquido para avaliação laboratorial. Um recipiente de amostra com formalina pode ser necessário para a biópsia pleural. 12.Monitorizar o paciente em intervalos regulares quanto ao aumento da freqüência respiratória: assimetria no movimento respiratório, tonteira, rigidez no tórax, tosse incontrolada, muco espumoso, sanguinolento, pulso rápido, e sinais de hipoxemia. 2.PNEUMONECTOMIA A remoção de um pulmão inteiro é realizada principalmente para o câncer quando a lesão não pode ser removida por um procedimento menos extensivo. Ela também pode ser realizada para abscessos pulmonares, bronquiectasias ou tuberculose unilateral extensa. A remoção do pulmão direito é mais perigosa do que a do esquerdo, porque o pulmão direito tem um maior leito vascular e sua remoção impões uma maior comprometimento fisiológico.
- 92. Profª Glenda Agra Umaincisão de toracotomia póstero-lateral, ou antero-lateral, é feita, por vezes, com ressecção de uma costela. A artéria pulmonar e as veias pulmonares são ligadas e desviadas. O brônquio principal é dividido e o pulmão removido. O coto bronquial é fechado e, geralmente, não são utilizados drenos porque a acumulação de líquido no hemitórax vazio evita o desvio do mediastino. 3.LOBECTOMIA Quando a patologia está limitada a uma área do pulmão, a lobectomia ( remoção de um lobo do pulmão) é realizada. A lobectomia, que é mais comum do que a pneumonectomia, pode ser realizada para o carcinoma broncogênico, para o enfisema gigante, tumores benignos, tumores malignos metastáticos, bronquiectasia e infecções fúngicas. O cirurgião realiza uma incisão de toracotomia; sua exata posição depende do lobo a ser ressecado. Quando o espaço pleural é alcançado, o pulmão envolvido colapsa, sendo os vasos lobares e os brônquios ligados e divididos. Após o lobo ser removido, os lobos remanescentes do pulmão são expandidos. Geralmente, dois cateteres torácicos são inseridos para drenagem. O dreno superior é para remoção de ar; o inferior é para drenagem de líquido. Por vezes, apenas um cateter é necessário. O dreno de tórax é conectado a um dispositivo de drenagem torácica por vários dias.
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- 96. Profª Glenda Agra REFEREÊNCIASDAS ILUSTRAÇÕES: http://www.cirurgiatoracica.org 3.DRENAGEM PLEURAL Uma intervenção fundamental para melhoramento da troca gasosa e da respiração no período pós-operatório é o tratamento adequado da drenagem de tórax e do sistema de drenagem de tórax. Após a cirurgia torácica, os drenos de tórax e o sistema de drenagem fechada são utilizados para reexpandir o pulmão comprometido e para remover o excesso de ar, líquido e sangue. Os sistemas de drenagem de tórax também são utilizados no pneumotórax espontâneo e no trauma resultante em pneumotórax. Sistemas: O dreno de tórax, ou cateter, é conectado ao sistema de drenagem, utilizando uma valva de via única. A água na segunda câmara atua como um selo e permite ao ar e ao líquido drenar do tórax para dentro da primeira câmara, porém o ar não pode retornar para dentro do tórax. A drenagem acumula-se na primeira câmara e o ar sai através da segunda câmara. O nível de água flutua conforme o paciente respira, movendo-se para cima quando o paciente inala e, para baixo, quando o paciente exala.
- 97. Profª Glenda Agra Existem3 tipos de sistemas: sistema de frasco único, sistema de dois frascos e sistema de três frascos. OBS: Quando o vácuo de parede é desligado, o sistema de drenagem deve ser aberto para a atmosfera de modo que o ar intrapleural possa escapar do sistema. Isso pode ser feito pela desconexão do dreno do terminal de aspiração para proporcionar a ventilação. Ações de enfermagem Após muitos procedimentos intratorácicos, é necessário um sistema de drenagem pleural. O sistema consiste em um ou mais cateteres mantidos no espaço pleural pela sutura à parede torácica. Esses cateteres são então conectados a um sistema de drenagem. O sistema remove os líquidos e os gases provenientes do espaço pleural ou da cavidade torácica e do espaço mediastinal, facilita a reexpansão do pulmão e restaura a função cardiorrespiratória normal após a cirurgia, trauma ou distúrbios clínicos, pela estabilização da pressão negativa na cavidade pleural. 1.Assegure-se de que o equipo de drenagem não racha nem dobra ou interfere com os movimentos do paciente. 2.Encorajar o paciente a assumir a posição de conforto com bom alinhamento corporal. Quando o paciente está na posição lateral, assegure-se de que o corpo do paciente não comprime o dreno. Encoraje o paciente a mudar de posição freqüentemente. 3.Realizar com o braço e o ombro do lado afetado do paciente os exercícios de amplitude de movimento várias vezes ao dia. Os analgésicos podem ser necessários para aliviar a dor. 4.Delicadamente, ordenhe o dreno na direção do frasco de drenagem, conforme necessário.
- 98. Profª Glenda Agra 5.Assegure-sede que existe uma flutuação no nível do líquido no frasco de selo d’água ou na saída de ar na área indicadora. Observação: As flutuações de líquido no frasco de selo d’água ou a saída de ar na área indicadora irão parar quando: o pulmão se reexpandir o tubo estiver obstruído por fibrina ou coágulo sanguíneo ou dobrado dreno situa-se abaixo do resto do equipo aspirador, ou o vácuo de parede, não está trabalhando adequadamente. 6.Observe quanto aos extravasamentos de ar no sistema de drenagem: eles são indicados pelo constante borbulhamento no frasco de selo d’água ou pelo detector de saída de ar. Também avalie o sistema de dreno de tórax quanto a extravasamentos externos corrigíveis. Notifique o médico imediatamente do borbulhamento excessivo no frasco de selo d’água que não seja devido a extravasamentos externos. 7.Observe e imediatamente relate a respiração rápida, superficial, cianose, pressão no tórax, enfisema subcutâneo, sintomas de hemorragia ou alterações significativas nos sinais vitais. 8.Encoraje o paciente a respirar profundamente e a tossir a intervalos freqüentes. Proporcione analgesia adequada. Se necessário, solicite uma prescrição para analgesia controlada pelo paciente. Também ensine ao paciente como realizar a espirometria de incentivo. 9.Se o paciente está deitado sobre uma maca e deve ser transportado para uma outra área, posicione o sistema de drenagem abaixo do nível do tórax. Se o equipo se desconecta, corte fora as pontas contaminadas do dreno de tórax e do equipo, insira um conector estéril nas extremidades cortadas e reconecte o sistema de drenagem. Não feche o dreno de tórax durante o transporte. 10.Quando ajuda na retirada do dreno de tórax, instrua o paciente a realizar suavemente a manobra de Valsalva ou a respirar silenciosamente. Então, o dreno de tórax é fechado e rapidamente removido. Simultamente, uma gaze pequena é colocada, fazendo um
- 99. Profª Glenda Agra lacrecontra o ar com uma gaze 4 x 4 vaselinada e completamente vedada com esparadrapo impermeável. O caráter e a profundidade das respirações e a coloração do paciente servem como critérios importantes na avaliação sobre a expansibilidade adequada dos pulmões. Os pacientes submetidos à cirurgia torácica vivenciam , em média, uma redução no VEF, a partir da linha básica de 0,6 l/s. A VEF é o volume de ar que o paciente pode expelir forçadamente no primeiro segundo. A diminuição da VEF a partir da linha básica indica diminuição na força respiratória. Isso resulta em volumes correntes diminuídos, colocando o paciente em risco de falência respiratória. É importante monitorizar a frequência e o ritmo cardíaco pela ausculta e pelo eletrocardiograma porque grandes episódios de arritmias são comuns após a cirurgia cardíaca e torácica. As arritmias podem acontecer em qualquer momento, porém freqüentemente são observadas entre o segundo e o sexto dias pós-operatórios. A incidência de arritmias aumenta nos pacientes maiores de 50 anos de idade e naqueles que se submeteram a pneumonectomia ou cirurgia esofagiana. No pós-operatório imediato, uma linha arterial pode ser mantida para ajudar a monitorização freqüente dos gases sanguíneos, dos eletrólitos séricos, da hemoglobina e dos valores do hematócrito e da pressão arterial. A pressão venosa central pode ser monitorizada para detectar precocemente sinais de distúrbios do volume de líquido. A troca gasosa é determinada pela avaliação da oxigenação e da ventilação. No período pós-operatório imediato, isso é obtido pela mensuração dos sinais vitais, no mínimo a cada 15 minutos nas primeiras 1 a 2 horas; então, menos freqüentemente, conforme a condição do paciente se estabiliza. A oximetria de pulso é utilizada para monitorização contínua da adequação da oxigenação. É importante coletar sangue para mensuração da gasometria arterial precocemente, no período pós-operatório, para estabelecer uma linha de parâmetro que avalie a adequação da oxigenação e ventilação e a possível retenção de CO2. a freqüência pela qual os gases arteriais pós-operatórios são verificados depende de o paciente estar mecanicamente ventilado ou apresentar sinais de angústia respiratória; as mensurações da gasometria sanguínea podem ajudar na determinação da terapia adequada. Também é comum a sua prática em pacientes que tenham a linha arterial
- 100. Profª Glenda Agra instaladapara obtenção de sangue para as verificações da gasometria arterial e para monitorizar a pressão sanguínea intensivamente. A monitorização hemodinâmica pode ser utilizada para avaliar a estabilidade hemodinâmica. As técnicas de respiração, tais como respiração diafragmática e a respiração com lábios semicerrados, que foram ensinadas antes da cirurgia devem ser praticadas pelo paciente a cada 2 horas para expandir os alvéolos e prevenir a atelectasia. Outra técnica para melhorar a ventilação é a terapia de inspiração máxima sustentada ou espirometria de incentivo. Essa técnica otimiza a inflação pulmonar, melhora o mecanismo da tosse e permite uma avaliação precoce das alterações agudas pulmonares. O posicionamento também melhora a respiração. Quando o paciente está orientado e a pressão sanguínea está estabilizada, a cebeceira do leito é elevada a 30 a 40º durante o período pós-operatório imediato. Isso facilita a ventilação, promove a drenagem de tórax do dreno de tórax inferior e ajuda o ar residual a subir para a parte superior do espaço pleural, onde pode ser removido através do dreno de tórax superior. A enfermeira deve consultar o cirurgião sobre o posicionamento do paciente. A posição do paciente é mudada de horizontal para semi-ereta tão cedo quanto possível, pois a permanência em uma posição tende a promover a retenção das secreções na parte mais baixa dos pulmões. Após a pneumonectomia, o lado que foi operado deve ficar mais baixo, de modo que o líquido no espaço pleural permaneça abaixo do nível do coto bronquial e o outro pulmão possa se expandir plenamente. Espirometria de incentivo: Assegurar que o volume de ar inalado é aumentado gradualmente, à medida que o paciente inspira mais profundamente. O paciente realiza uma respiração profunda através de um bucal, pára no pico da inflação pulmonar e, então, relaxa e exala. Cuidados de enfermagem com o sistema de drenagem torácica
- 101. Profª Glenda Agra 1.Observarperiodicamente o perfeito funcionamento do sistema. 2.No sistema de aspiração contínua deve haver borbulhamento no frasco redutor. 3.Evitar a entrada de ar no sistema, verificando bem as conexões e rosqueamento das trompas. 4.Ao trocar os frascos de drenagem ou transportar o paciente, fazer pinçamento duplo do dreno torácico, evitando-se a instalação de pneumotórax ( retorno de ar ao espaço pleural, colapsando o pulmão). 5.Os frascos deverão permanecer abaixo do nível do tórax. 6.Ordenhar periodicamente o dreno, evitando sua obstrução por coágulos, e verificar constantemente a drenagem. 7.Observar continuamente se os intermediários longos dentro dos frascos permanecem em selo d’água (mergulhados). 8.Fazer anotações de enfermagem sobre volume, aspecto do líquido drenado e funcionamento dos sistema. 9.O curativo de incisão do dreno deve ser oclusivo para evitar a entrada de ar pela ferida operatória. Observar e anotar presença de secreções neste local. 10.Para retirar o dreno, a enfermagem deve providenciar material de curativo. Após a retirada, fazer curativo compressivo, com tiras largas de esparadrapo, rapidamente, para evitar entrada de ar. 11.Durante a permanência do dreno, a enfermagem deverá observar o paciente quanto a: dores torácicas, dificuldade respiratória, hipertermia etc. 12.Na retirada de dreno de tórax deve-se observar:
- 102. Profª Glenda Agra *sejá foi ordenhado o suficiente; *se o dreno é mediano ou lateral; *retirada do dreno mediano (sem abertura de pleuras) – pede-se ao paciente que segure a respiração, puxa-se o dreno e amarra-se fio para fechar o orifício de entrada. *retirada do dreno lateral ( os cuidados devem ser maiores) – preparar uma placa de esparadrapo com gaze; cortar o fio que prende o dreno à pele; em seguida soltar o segundo fio; pedir ao paciente para inspirar profundamente e prender a respiração; retirar o dreno e fixar o ponto da bailarina para ocluir o orifício do dreno; aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze sobre o orifício, evitando-se qualquer entrada de ar e conseqüente pneumotórax; *após a retirada do dreno, observar se o paciente apresenta insuficiência respiratória. NOTAS: *Manobras descritas no item 12 referem-se a pacientes lúcidos, colaborativos; quando realizadas com pacientes comatosos, sedados ou anestesiados, em ventilação espontânea, retirar o dreno no final da inspiração; em ventilação mecânica, desconectar o respirador ao final da inspiração. *Se o momento do nó, o fio bailarina romper-se, aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze sobre o orifício. *Quando houver coágulo e o dreno for mediano (sem rompimento da pleura) o mesmo poderá ou não ser aspirado: *opção de retirar o dreno aspirando ao mesmo tempo; *somente aspirar o dreno; *simplesmente retirar o dreno. *a manobra de aspiração deve ser executada pelo médico, com ajuda da enfermagem, pois contaminação, arritmias cardíacas e sangramentos podem ocorrer, necessitando, portanto, de luva estéril, material de curativo, sonda nasogástrica grossa, anti-sépticos e aspirador (vácuo de parede ou portátil).
- 103. Profª Glenda Agra *ovolume e aspecto da drenagem devem ser anotados. SISTEMAS COMERCIAIS 1.Sistema de Frasco Único: A extremidade final do dreno de tórax proveniente do tórax do paciente fica submersa na água, o que permite a drenagem de ar e líquido proveniente do espaço pleural. Conforme o nível de líquido no frasco aumenta, torna-se progressivamente mais difícil para o ar e o líquido sair do tórax. Assim, a aspiração pode ser aceitada. 2.Sistema de dois frascos: O sistema de 2 frascos consiste na mesma câmara de selo d’água mais um frasco para a coleta de líquido. Quando o líquido pleural se acumula, o sistema de selo d’água não é afetado pelo volume de drenagem. A drenagem depende da força da gravidade ou da quantidade de aspiração acrescida ao sistema. 3.Sistema de 3 frascos: É semelhante ao sistema de 2 frascos, exceto pelo acréscimo de um terceiro frasco para controlar a quantidade de aspiração aplicada. A quantidade de aspiração é determinada pela profundidade até a qual a ponta do tubo de vidro para ventilação está submersa. A quantidade de aspiração no sistema é controlada pelo vacuômetro. O motor de aspiração mecânica ou o vácuo de parede, cria e mantém uma pressão negativa ao longo de todo o sistema de drenagem fechada. Quando o vácuo no sistema torna-se maior do que a profundidade até a qual o tubo está submerso, o ar externo é aspirado para dentro do sistema. Isso resulta em um borbulhamento constante no frasco do vacuômetro ( ou regulador de pressão), o que implica que o sistema está funcionando adequadamente. MECANISMO DO SISTEMA COLETOR DE DRENAGEM TORÁCICA INDICAÇÕES Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal são empregados em cirurgias torácicas ou cardíacas e destinam-se à evacuação de conteúdo líquido e/ou gasoso da cavidade torácica.
- 104. Profª Glenda Agra DESCRIÇÃO Ossistemas coletores de drenagem pleural utilizam o princípio da sinfonagem para manter em equilíbrio a pressão intrapleural ou intrapericárdia, que é negativa em relação à atmosférica, evitando a entrada de ar na cavidade torácica (pneumotórax aberto). Os sistemas de frasco coletor único são os mais comumente empregados, devido AP seu baixo custo e fácil manuseio. PREPARO DO FRASCO COLETOR Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar solução fisiológica ou água destilada estéril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório, conforme a capacidade do reservatório. PREPARO DO SISTEMA COLETOR A tampa do sistema deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme. Somente o correto rosqueamento possibilitará a vedação adequada quando for necessária a aspiração contínua. PREPARO DO MULTI-CONECTOR CÔNICO
- 105. Profª Glenda Agra Omulti-conector cônico permite a conexão da mangueira do sistema com drenos torácicos de diversos diâmetros. Entretanto, deve-se previamente preparar o dreno torácico e o multi-conector cônico para a conexão, com isto otimiza-se o diâmetro interno da conexão evitando estreitamentos. 1º Instalar cirurgicamente o dreno torácico na cavidade pleural ou no mediastino. 2º Preparar o dreno torácico para a conexão cortando-o transversalmente na extremidade chanfrada distal. 3º Verificar o diâmetro interno do dreno torácico. 4º Cortar o multi-conector cônico no maior diâmetro que possibilite conexão firme com o diâmetro interno do dreno torácico. 5º Conectar firmemente o dreno torácico, unindo-o com o muti-conector cônico. 6º A conexão entre o dreno torácico e a mangueira do sistema de drenagem poderá ser reforçada com fita adesiva, de modo a evitar desconexão por arrancamento. REVISÃO DO SISTEMA DE DRENAGEM Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível líquido, a data e a hora da instalação do frasco coletor. Verificar se existe oscilação ou borbulhamento no nível líquido. FAIXA ADESIVA DE FIXAÇÃO
- 106. Profª Glenda Agra Afaixa adesiva de fixação é de extrema importância para o conforto do paciente e deverá ser fixada no flanco do paciente. Ela evita que as trações da mangueira do sistema sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixação cirúrgica do dreno torácico com a pele. Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno torácico. CURATIVOS A limpeza da ferida cirúrgica deverá ser realizada com solução anti-séptica e o curativo da pele, em torno do dreno torácico, deverá ser trocado diariamente ou quantas vezes forem necessárias. VERIFICAÇÃO DO(S) PONTO(S) CIRÚRGICO(S) Ao verificar as condições do(s) ponto(s) cirúrgico(s) e da fixação do dreno torácico durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torácico com deslocamento do(s) ponto(s) cirúrgico(s). Também se deve verificar se está ocorrendo vazamento aéreo em torno do dreno torácico devido à folga no(s) cirúrgico(s). ORDENHA As manobras de ordenha são empregadas sob supervisão médica ou da enfermagem quando ocorrer obstrução por coágulos do sistema. Utilizar pinça de ordenha ou ordenhar com a mão a mangueira de drenagem e o dreno torácico de modo a remover possíveis obstruções.
- 107. Profª Glenda Agra ADVERTÊNCIAS Algunscuidados devem ser tomados de modo a evitar obstrução da mangueira do sistema por torção ou angulação excessiva. Portanto, a mangueira do sistema deverá ser mantida quase esticada, sem curvas, desta forma, evita-se a formação de sifões por coleção de líquido na própria mangueira. Para evitar o refluxo de líquido para a cavidade torácica não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura. Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do sistema principalmente quando houver escape aéreo (borbulhamento), o que poderá provocar pneumotórax hipertensivo ou enfisema de subcutâneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco coletor. PNEUMOTÓRAX ABERTO O pneumotórax aberto com suas repercussões clínicas de insuficiência respiratória ocorrerá em caso de desconexão do sistema, ou se o frasco coletor estiver sem o nível líquido mínimo obrigatório. Também nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor. Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do sistema e rapidamente substituir por outro íntegro.
- 108. Profª Glenda Agra Verificaras conexões de todo o sistema de modo a não permitir vazamentos de líquido ou entrada de ar. Não é recomendável perfurar o dreno torácico ou a mangueira do sistema para colher secreções. Evitar as adaptações que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes. PRECAUÇÕES MÉDICAS A reexpansão rápida do pulmão colabado deve ser evitada. A evacuação rápida do líquido pleural (pneumotórax, hidrotórax ou hemotórax) poderá provocar mal-estar, dor, dispnéia e até edema pulmonar com grave repercussão sistêmica. INSTRUÇÕES AO PACIENTE A instrução sobre o funcionamento do sistema ao paciente ou aos seus cuidadores é de responsabilidade da Equipe médica e de enfermagem. As instruções devem incluir noções e cuidados para se obter um perfeita sinfonagem do sistema no paciente acamado, na deambulação e no transporte. Orientar que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da cintura, para evitar o refluxo de líquidos do frasco coletor para a cavidade torácica. Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos. Também, deve-se orientar que o paciente não deite em cima da mangueira de drenagem a fim de não obstruí-la. Orientar como se devem evitar movimentos corpóreos bruscos de modo a não tracionar a mangueira de drenagem, o que provocar desconexões, deslocamento doloroso ou arrancamento do dreno torácico. Avisar imediatamente ao médico, em caso de desconexão acidental ou sangramento. DEAMBULAÇÃO O paciente deverá deambular normalmente, caso não haja contra-indicações clínicas.
- 109. Profª Glenda Agra Parauma maior comodidade, o paciente deverá utilizar a alça de transporte. TRANSPORTE DO PACIENTE Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem. Manter sempre o frasco coletor abaixo do nível da cintura, deste modo se evita que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do paciente. Na presença de fístula aérea, o dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas. Não pinçar o dreno torácico ao fazer Raio X, transporte ao centro cirúrgico ou nas ambulâncias. EXAMES RADIOGRÁFICOS A radiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax são indicadas na avaliação do posicionamento do dreno torácico e da efetividade da drenagem pleural. SISTEMA DE ASPIRAÇÃO CONTÍNUA A utilização de pressão negativa por aspiradores e pressão controlada auxilia na evacuação dos líquidos pleurais, propiciando a reexpansão pulmonar.
- 110. Profª Glenda Agra Poroutro lado, nos casos de fístula aérea brônquica devemos ponderar entre a vantagem de manutenção de uma pressão negativa constante e o inconveniente de maior “roubo” de ar pela fístula com sua possível manutenção aberta. A aspiração contínua com pressão negativa controlada poderá ser instalada no sistema coletor de drenagem, sendo o seu valor estabelecido a critério médico. Este sistema de aspiração contínua serve para se guardar o nível de aspiração, o qual será dependente não da força do aspirador, mas do quanto o respiro encontra-se mergulhado na água. Portanto, quanto mais mergulhado, maior será a força de aspiração. Recomenda-se para RN pressões negativas de 5 cm de H2O, com pressões máximas de 10 cm H2O. Em crianças maiores e nos adultos recomenda-se a pressão negativa de 10 a 20 cm H2O. Pressões negativas superiores a 25 cm H2O requerem atenção especial. A aspiração está formalmente indicada em pacientes que não conseguem aumentar a pressão pleural através da tosse, ou seja, nos pacientes neuropatas, paraplégicos, portadores de doenças musculares, traqueostomizados, pós-operatório imediato de cirurgia torácica etc. BORBULHAMENTO EXCESSIVO O borbulhamento excessivo devido à fistula aérea de alto débito pode formar espuma em grande quantidade que transborda pelo suspiro do frasco coletor.
- 111. Profª Glenda Agra Estefenômeno pode ser evitado colocando-se substância adstringente no líquido do frasco coletor, as mais usadas são: solução alcoólica a 50% ou adição de dimeticona. SISTEMA DE DRENAGEM COM MÚLTIPLAS CÂMARAS Na figura abaixo temos um sistema de aspiração contínua acoplado ao sistema de drenagem pleural em que o primeiro frasco é usado exclusivamente como câmara coletora e o segundo frasco é usado como selo d´água. SISTEMA DE DRENAGEM PARA PNEUMONECTOMIA Na figura abaixo, temos esquematicamente o mecanismo de drenagem pleural balanceada utilizado em pneumonectomias.
- 112. Profª Glenda Agra ROTINAPARA O MANUSEIO E TROCA DO REFIL A freqüência da troca do frasco coletor antigo por outro novo estéril deverá ser diária, quando o mesmo estiver repleto ou a critério médico. Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser desprezado. Verificar o estado da embalagem, o produto e o prazo de validade. Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permaneça estéril. Adicionar, de acordo com o volume do frasco, 250 ml ou 500ml de solução fisiológica estéril ou água destilada estéril no novo frasco coletor, de modo a atingir a marca do nível líquido mínimo obrigatório. TROCA DOS FRASCOS COLETORES Utilizar luvas e seguir as normas da comissão de infecção hospitalar. A troca do frasco antigo pelo novo deverá ser rápida e precisa, para isto o novo frasco deverá já estar preparado. Pinçar a mangueira de drenagem por curto período de tempo, ou seja, somente pinçar o dreno torácico para uma rápida troca do frasco coletor.
- 113. Profª Glenda Agra Emcaso de fístula aérea (borbulhamento), o pinçamento prolongado do dreno torácico provocará aumento do pneumotórax podendo ocasionar insuficiência respiratória ou enfisema de subcutâneo. Abrir a tampa do frasco coletor antigo. Trocar rapidamente o frasco antigo pelo novo. Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco. Após a troca, abrir a pinça da mangueira de drenagem. TROCA DA MANGUEIRA DE DRENAGEM Com o passar do tempo, o interior da mangueira de drenagem poderá ser colonizada por microorganismos, portanto recomenda-se a sua troca a cada 7 dias. Usar a técnica asséptica na desconexão do dreno torácico que deverá estar pinçado para evitar pneumotórax aberto. Abrir a pinça do dreno torácico após a troca. REVISÃO DO SISTEMA DE DRENAGEM Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco coletor ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nível líquido mínimo obrigatório. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nível do líquido, a data e a troca do novo frasco coletor. Verificar e registrar se existe oscilação ou borbulhamento do nível líquido. Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem. CONTROLE DO VOLUME DRENADO Medir e anotar o volume e a cor do líquido drenado no frasco coletor de acordo com as orientações médicas. REAÇÕES ADVERSAS E CONTRA-INDICAÇÕES
- 114. Profª Glenda Agra Osistema coletor de drenagem pleural não entra em contato com o organismo e é fabricado com materiais apirogênicos. Não há contra-indicações absolutas a utilização do sistema. EMBALAGEM, DATA DE FABRICAÇÃO E VALIDADE Conservar a embalagem ao abrigo do sol, em local limpo, seco, arejado e sem odor. Conferir a integridade das embalagens e armazenar em local de baixa umidade entre 15ºC a 30ºC. O produto é frágil, não utilizá-lo se houver suspeita de dano por queda ou outro motivo que provoque abertura da embalagem, devendo o fabricante ser notificado. Verifique eventuais defeitos de fabricações e os notifique ao fabricante. Verifique a data de fabricação e o prazo de validade na embalagem. ESTERILIZAÇÃO E RESSTERILIZAÇÃO O sistema coletor de drenagem pleural é esterilizado por óxido de etileno, portanto deve-se usar o produto imediatamente após a cuidadosa abertura da embalagem. LIXO HOSPITALAR O sistema coletor de drenagem pleural é de uso único e descartável, ou seja, não deverá ser reutilizado. Seguir rigorosamente as normas hospitalares para desprezar ou destruir qualquer material, resíduos ou secreções potencialmente contaminadas.
- 115. Profª Glenda Agra REFERÊNCIAS: Ilustrações:http://www.geocities.com/manuseio/aspirar.html 4.TRAQUEOSTOMIA A traqueostomia é um procedimento no qual uma abertura é feita para dentro da traquéia. Quando uma cânula de demora é inserida para dentro da traquéia, o termo traqueostomia é utilizado. A traqueostomia pode ser temporária ou permanente. A traqueostomia é realizada para desviar uma obstrução aérea superior; ajudar na remoção das secreções traqueobrônquicas; permitir o uso por longo prazo da ventilação mecânica; prevenir a aspiração das secreções oral ou gástrica no paciente inconsciente ou paralisado (pelo fechamento da traquéia devido ao esôfago); e substtituir o tubo endotraqueal. O procedimento é geralmente realizado na sala de operação ou em uma unidade de cuidado intensivo, onde a ventilação do paciente possa ser bem controlada e mantida uma ótima técnica asséptica. Um abertura é feita no segundo e terceiro anéis traqueais. Uma cânula de traqueostomia com balão de tamanho adequado é inserida. O balão é uma fixação inflável da
- 116. Profª Glenda Agra cânulade traqueostomia e tem o objetivo de ocluir o espaço entre as paredes da traquéia e a cânula para permitir uma ventilação mecânica eficaz e minimizar o risco de aspiração. A cânula de traqueostomia é mantida no local por fitas atadas em torno do pescoço do paciente. Geralmente um quadrado de gaze estéril é colocado entre a cânula e a pele para absorver a drenagem e prevenir a infecção. As complicações podem ocorrer precoce ou tardiamente no curso do tratamento com cânula de traqueostomia. Elas podem mesmo acontecer anos após a cânula ser removida. As complicações precoces incluem sangramento, pneumotórax, embolia aérea, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e penetração da parede posterior da traquéia. As complicações de longo prazo incluem obstrução da via aérea devido ao acúmulo de secreções ou protusão do balão sobre a abertura da cânula, infecção, ruptura da artéria inonimada, disfagia, fístula traqueoesofágia, dilatação traqueal e isquemia e necrose da traquéia.A estenose da traquéia pode desenvolver-se após a cânula ser removida. Ações de enfermagem 1.Reúna o equipamento necessário, incluindo luvas estéreis, água oxigenada, solução fisiológica ou água estéril, aplicadores tipo cotonete, pacote de curativo e fita de tecido. Uma cânula com balão (ar injetado dentro do balão) é necessária durante a ventilação mecânica. Um balão de baixa pressão é comumente utilizado. Os pacientes necessitam utilizar uma cânula de traqueostomia por longo período e que podem respirar espontaneamente comumente utilizam uma cânula sem balão, uma cânula de metal. 2.Proporcionar ao paciente e à família instrução sobre os pontos principais quanto ao cuidado da traqueostomia, iniciando sobre a inspeção do curativo da traqueostomia quanto a umidade ou drenagem. 3.Lavagem das mãos. 4.Explicar o procedimento ao paciente e à família, conforme apropriado. 5.Usar luvas limpas; remover e descartar o curativo sujo.
- 117. Profª Glenda Agra 6.Prepararos suprimentos estéreis, incluindo a água oxigenada, o soro fisiológico ou a água destiladda, os aplicadores tipo cotonete, o curativo e a fita. 7.Usar luvas estéreis. (Alguns médicos aprovam a técnica limpa para traqueostomia de longo período em pacientes no domicílio). 8.Limpar a ferida e a asa da cânula de traqueostomia com o aplicador tipo cotonete umedecido com água oxigenada. Enxaguar com soro fisiológico. 9.Lavar a cânula interna com água oxigenada e enxaguar com solução fisiológica ou substituir por uma cânula nova interna descartável. 10.Após a nova fita estar no local, remover a fita de tecido suja substituindo-a por uma fita limpa. Colocar a fita de tecido limpo na posição para fixar a cânula de traqueostomia, inserindo a extremidade da fita através da abertura lateral da cânula externa. Passar a fita em torno da parte posterior do pescoço do paciente, inserindo-a através da abertura oposta da cânula externa. Junte ambas as extremidades em torno de modo que elas possam se encontrar sobre um dos lados do pescoço. Estreite a fita até que apenas dois dedos possam ser inseridos confortavelmente sob ela. Fixe com um laço. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem ajudar a troca da fita. 11.Remova as fitas antigas e descarte-as em um recipiente de biossegurança. 12.Embora algumas traqueostomias de longa duração com os estomas cicatrizados possam dispensar curativo, as outras traqueostomias necessitam curativo. Em tais casos, utilize um curativo estéril de traqueostomia, fixando-o firmemente sob as fitas de tecido e envolvendo a cânula de traqueostomia de modo que a incisão fique coberta, conforme mostrado adiante. TRAQUESOSTOMIA
- 118. Profª Glenda Agra Ométodo preferido de controle da via aérea é o tubo de traqueostomia para ventilação a longo prazo. Uma revisão da literatura revela a ausência de consenso sobre a regualção temporal ótima para a TQT, embora o momento mais comum pareça ser com 21 dias depois da intubação. A prática em algumas instituições têm sido a TQT mais precoce ( com 7 a 14 dias sob ventilador) para facilitar o desmame mais precoce, principalmente quando o paciente apresenta múltiplas morbidades concomitantes e demonstra dificuldade no desmame, ou possui diagnósticos neurológicos ou traumas associados à necessidade prolongada de uma via aérea artificial. As indicações incluem obstrução da via aérea superior, edema de via aérea devido à anafilaxia, fracasso da intubação, múltiplas intubações ( alto risco de complicações), complicações da intubação orotraqueal, condições em que a intubação orotraqueal não é possível ( trauma facial, fraturas cervicais) e o desejo de melhorar o conforto do paciente. As vantagens da TQT em relação à intubação orotraqueal incluem: desmame mais rápido ( pelo menos em parte por causa do espaço morto diminuído), maior conforto do paciente, comunicação estimulada e possibilidade de alimentação oral. As desvantagens incluem: hemorragia, infecção, pneumotórax e a necessidade de um procedimento operatório que é o próprio risco. As complicações da TQT incluem: a mais grave reside na erosão que invade o tronco braquiocefálico que pode resultar em exsanguinação, hemorragia aguda no local, embolia gasosa, aspiração, estenose traqueal, falha do balão de TQT, lesão do nervo laríngeo, obstrução do tubo de TQT, pneumotórax, enfisema subcutâneo e mediastinal, disfunção da deglutição, fístula traqueoesofágica, infecção, descanulação acidental com perda da via aérea. A fixação adequada do tubo de TQT reduz o movimento do tubo na via aérea e limita a lesão por atrito com a parede traqueal ou a laringe. Manter a pressão do balão no mínimo necessário para evitar o extravasamento de ar no ventilador reduz o risco de ruptura tissular devido à pressão excessiva sobre a parede traqueal. O tubo de TQT deve ser firmemente fixado. As suturas na TQT percutânea ou cirúrgica permanecem na posição por 48 a 72 horas ou mesmo por até uma semana 9 de acordo com o protocolo hospitalar), de modo a evitar a descanulação. O cuidado rotineiro com a TQT consiste em limpar pelo menos a cada 8 h e SN, trocar a cânula interna ( ou de acordo com a política da instituição) e trocar os cadarços de TQT sujos SN,
- 119. Profª Glenda Agra progredindopara o cuidado diário e SN. Esse intervalo de cuidado mais longo geralmente ocorre depois de 7 a 10 dias ou quando a secreção e drenagem da TQT são mínimas. O cuidado rotineiro das TQTs sempre é realizado como um procedimento asséptico, enquanto no hospital.
- 120. Profª Glenda Agra Históricoe Definição O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX, que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações [2, 3]. Anatomia Cirúrgica
- 121. Profª Glenda Agra A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio das vias aéreas, fonação, além de participar da primeira e da segunda fases da deglutição. As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5 e 2,0 cm), e é circundado pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas, características que predispõem este espaço a inúmeras complicações [5]. A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide Figura 1. Cartilagem da até à carina. A parede posterior é membranosa e faz relação laringe. Visão anterior com a parede anterior do esófago. Em nível do segundo anel Copyright © 1995 Ciba- traqueal, situa-se o istmo da tireóide. Outro aspecto Geigy Corporation Ali rights interessante é a sua mobilidade; é sabido que toda sua reserved. extensão cervical pode se localizar no mediastino, pela simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical. A irrigação sangüínea da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esófago; a sua porção cervical é irrigada, predominantemente, por ramos da artéria tireóidea inferior. Digno de nota, é que esta rede anastomótica penetra na traquéia na sua margem lateral, o que nos leva a evitar a dissecção extensa nessa região, assim como uma dissecção circunferencial da traquéia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante é a característica predominantemente submucosa desta rede anastomótica, o que torna compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido à hiperinsulfIação de um cuff endotraqueal. Durante a realização de uma traqueostomia as estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e subcutâneo, platisma, musculatura pré-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º anel traqueal), e a fáscia pré-traqueal [4].
- 122. Profª Glenda Agra Figura2.Veias superficiais e nervos cutâneos do pescoço. Copyright © 1995 Ciba-Geigy Corporation Ali rights reserved Tabela 1 - Indicações de Traqueostomia 1. Obstrução das vias aéreas a. Disfunção laríngea b. Trauma c. Queimaduras e corrosivos d. Corpos estranhos e. Anomalias congênitas f. Infecções g. Neoplasias h. Manejo pós-operatório i. Apnéia do sono 2. Limpeza das vias aéreas a. Idade avançada b. Fraqueza c. Doenças neuromusculares 3. Suporte ventilatório
- 123. Profª Glenda Agra Indicações Historicamente,a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança. Nestas situações, a broncoscopia de fibra ótica possibilita reservar a traqueostomia para uma situação eletiva, fugindo da maior incidência de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgência. A traqueostomia, portanto, não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas [3] . Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica. A Tabela 1 resume estas três principais categorias de indicação da traqueostomia [6]: Obstrução das Vias Aéreas Disfunção Laríngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na lesão do nervo laríngeo recorrente (por exemplo, durante a realização de uma tireoidectomia) pode levar desde a obstrução leve das vias aéreas até a uma obstrução completa, necessitando de uma traqueostomia. Trauma. 1) Lesões maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia, que podem estar presentes nos traumas da porção anterior do pescoço; 3) Lesões da medula cervical que impeçam uma manipulação do pescoço são situações encontradas no trauma onde a abordagem das vias aéreas por intubação oro ou nasotraqueal torna-se difícil ou inviável. A preferência nestas situações seria pela cricotireoidostomia, mas, freqüentemente, também não é possível realizá-la. Nestes casos, está indicada a traqueostomia de urgência. Uma outra situa- ção especial para a sua utilização é no grupo pediátrico (abaixo de 12 anos) onde a intubação translaríngea não foi possível, uma vez que a cricotireoidostomia não é recomendada nesta faixa etária [7]. Queimaduras e Corrosivos. Inalação de gases quentes, gases tóxicos ou corrosivos podem resultar em edema glótico significativo. Caso os métodos translaríngeos falhem ou sejam inviáveis, podemos fazer uso da traqueostomia. Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos são realizadas, inicialmente, por manobras mecânicas ou endoscópicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vítima já passou da fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situações, é pouco utilizada. Anomalias Congênitas. Estenose da glote ou subglótica são exemplos de entidades conhecidas no recém-nato que podem necessitar de traqueostomia.
- 124. Profª Glenda Agra Infecções.Modernamente, a intubação orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode ser realizada com o auxílio de um broncoscópio, não havendo esta disponibilidade, a traqueostomia pode ser utilizada [8]. Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opção eficaz de alívio em casos de tumores avançados da laringe e orofaringe. Apnéia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias aéreas livres quando acordados, mas pode haver obstrução das vias aéreas por flacidez e colapsamento dos músculos faríngeos durante o sono. Apenas os pacientes com dis- túrbios severos é que são candidatos à traqueostomia [9]. Limpeza das Vias Aéreas Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança [10]. Suporte Ventilatório Pacientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da mucosa, estenose glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide. Estas complicações estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal. O tempo ideal de duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia, ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para o paciente; possibilidade de comunicação pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos utilizado os seguintes parâmetros [12]: um período de sete a 10 dias. próximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada. superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível. Contra-indicações Traqueostomia de Urgência. É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência [7]. As exceções se fazem nas situações específicas já citadas. Traqueostomia à Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada. A exceção se faz
- 125. Profª Glenda Agra emum ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. É factível, então, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local [11]. Técnica Cirúrgica A traqueostomia eletiva convencional deve ser realizada em um ambiente cirúrgico, que possui instrumental, iluminação e assistência adequada. O procedimento começa com o posicionamento do paciente, que deve estar em decúbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão (Fig. 3). Após a assepsia e anti-sepsia do campo operatório, realiza-se a infiltração anestésica do campo operatório. A incisão deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide. Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura da fúrcula esternal, a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A incisão prolonga-se na pele subcutânea, até encontrar o plano dos músculos pré-taqueais (Fig. 4). Figura 5.
- 126. Profª Glenda Agra Figura4. A musculatura prétraqueal (esternoióideo e esternotireóideo) é separada na sua rafe mediana e afastada, Iateralmente. Na maioria das vezes, o istmo tireoideano é facilmente deslocado cranialmente por dissecção romba [3]. Eventualmente, pode ser necessário a secção mediana do istmo com sutura de seus bordos, para melhor exposição da traquéia. Uma incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e quarto anéis traqueais (Fig. 5). Em crianças, a incisão deve ser realizada verticalmente. São então passados fios de reparo em cada lado da abertura traqueal com o intuito de facilitar a troca da cânula, ou a sua recolocação em caso de extubação espontânea, principalmente, na primeira semana, enquanto um trajeto delimitado do estoma ainda não foi formado. Deve ser evitada a realização da abertura traqueal muito baixa (no 5Q, 6Q, ou 7? anel traqueal), fato que pode ocorrer pela hiperextensão do pescoço, pois predispõe a uma grave complicação, que é a fístula Figura 6. traqueoinominada [13]. Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal, quando presente, é cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão traqueal, mas não retirado; a traquéia é então aspirada para a remoção de sangue ou secreções, e a cânula traqueal, já previamente selecionada e testada, é introduzida na luz traqueal (Fig. 6). Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. A ferida é fechada com pontos esparsos, para evitar complicações precoces, como enfisema subcutâneo, abscesso periostômico ou celulite. Fixa-se a cânula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoço. Havendo dúvida quanto ao correto posicionamento da cânula, ou nos casos de dificuldade de realização da traqueostomia, deve ser realizado uma radiografia de tórax e pescoço [14]. A técnica para a traqueostomia na urgência é modificada pela feitura da incisão da pele verticalmente e realização de toda a dissecção na linha mediana até a parede traqueal.
- 127. Profª Glenda Agra Tubose Cânulas Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cujfs eram associados a uma alta incidência Figura 7. Cânula de traqueostomia. de estenose traqueal (cujf de alta pressão) [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07), que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram, os problemas focais de isquemia da traquéia [16]. A pressão ideal de um cufl deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. Há, ainda, uma série de outros tipos de tubos e cânulas disponíveis. Existem tubos que possuem uma válvula ou fenestração, em sua porção posterior, com o intuito de permitir a fonação pelo paciente. As cânulas de Kistner são cânulas curtas e retas, que se estendem da pele até à parede anterior da traquéia, podendo ser abertas intermitentemente (muito útil para pacientes com miastenio gro1lis e apnéia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery são utilizados sempre que pacientes são submetidos à reconstrução da traquéia com anastomose término- terminal, até que a completa cicatrização da anastomose tenha ocorrido [3, 6]. Complicações Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodização da técnica e redução da mortalidade operatória de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para atingir estes resultados, devemos seguir uma técnica meticulosa, ter um ambiente cirúrgico adequado, escolher corretamente as cânulas e tubos, e prover cuidados pós-operatórios adequados. As complicações da traqueostomia podem ser divididas em três grupos: intra- operatórias, complicações precoces e complicações tardias. Tabela 2 – Complicações de Traqueostomia 1. Intra-operatórias 2. Complicações 3. Complicações tardias precoces a. Sangramento a. Estenose traqueal e b. Mau posicionamento do tubo a. Sangramento subglótica c. Laceração traqueal e fístula b. Infecção da ferida b. Fístula
- 128. Profª Glenda Agra traqueoesofágica c. Enfisema traqueoinominada d. Lesão do nervo laríngeo subcutâneo c. Fístula recorrente d. Obstrução da cânula traqueoesofágica e. Pneumotórax e e. Desposicionamento d. Fístula traqueocutânea pneumomediastino f. Disfagia e. Dificuldade de f. Parada cardiorrespiratória extubação Intra-operatórias Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireóide é facilmente controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas. Manter a dissecção na linha média evita a lesão das artérias carótidas ou veias jugulares. Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal. Dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e dificuldade em aspirar através da cânula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta. O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação. Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula. Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a dissecção é, inadvertidamente, efetuada lateralmente à traquéia. Felizmente, é uma complicação rara. É evitada com a dissecção restrita à linha média. Pneumotórax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau posicionamento da cânula, como descrito anteriormente, que leva à dissecção de ar através do tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotórax pode ocorrer por lesão direta da cúpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%, em adultos, e 10% a 17% em crianças [11,18] . Em crianças, essa incidência é maior devido ao freqüente posicionamento da cúpula pleural acima da clavícula. Estudos recentes demonstram que a radiografia de tórax de controle somente é necessária nos casos onde houve dificuldade de realização do procedimento ou na presença de sinais ou sintomas de pneumotórax ou pneumomediastino [14]. Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstrução das vias aéreas que não possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia é melhor realizada com anestesia local e sedação mínima. Complicações Precoces
- 129. Profª Glenda Agra Sangramento.O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes. O sangramento vultoso é raro, e geralmente é devido a uma lesão inadvertida da artéria inominada. Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos. Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra- indicada [19]. Enfisema Subcutâneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica. Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, humidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna. Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto. Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita tam- bém pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor. Complicações Tardias Estenose Traqueal ou Subglótica. A coloca- ção da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubaçõo ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provo em contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível [3].
- 130. Profª Glenda Agra FístulaTraqueoinominada. Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato. O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação do cujf, combinado ou não com a compressão digital direta [3,11]. Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueos- tomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida [13]. Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária [3]. Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas são facilmente ressecados por loser endoscópico. Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores. Cricotireoidostomia A cricotireoidostomia consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea. Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10 anos). Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h [7,20].
- 131. Profª Glenda Agra Figura8.Técnica para Cricotireoidostomia. Incisão transversa da pele é feita sobre a membrana da cricotireoidiana, que é posteriormente incisada com o bisturi. Se não houver mecanismo de tração disponível o cabo do bisturi pode ser colocado no local da incisão e faz-se posteriormente uma rotação de 90° para abrir a membrana. Posteriormente é colocado o tubo de traqueostomia. Sua realização é fácil e rápida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do espaço cricotireóideo, a próxima estrutura a ser encontrada já é a própria membrana cricotireóidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a própria lâmina de bisturi), basta a introdução da cânula, que neste caso deve ser de diâmetro menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicação descrita, que é a estenose subglótica, pode ser evitada com a conversão precoce para uma traqueostomia [7]. Cricotireoidostomia Percutânea (por Agulha) A cricotireoidostomia percutânea consegue ser um método ainda mais fácil e simples de acesso das vias aéreas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este método nada mais é do que o acesso às vias aéreas, através da membrana cricotireóidea, por meio de uma punção desta membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilação pode ser conseguida através de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou através de um reservatório caso disponível. O inconveniente desta técnica é que só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo (mas que é suficiente até que um outro método definitivo seja obtido) [10]. O maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados com urgência de acesso das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia são inviáveis ou contra- indicados (por exemplo, em crianças abaixo de 10 anos, já que a cricotireoidostomia nesta faixa etária é contra-indicada). Existem também a descrição de sua utilização para a abordagem de secreções traqueobrônquicas, na limpeza traqueobrônquica e microcirurgia de laringe. Nos casos de suspeita de corpos estranhos em vias aéreas, a ventilação deve ser feita com um baixo fluxo de 02 [3,7].
- 132. Profª Glenda Agra TraqueostomiaPercutânea A traqueostomia percutânea é um método que permite a introdução de cânulas de traqueostomia, de diâmetro semelhante ao da traqueostomia convencional, e na mesma localização que a traqueostomia convencional (3Q e 4Q anéis traqueais), por meio de uma punção percutânea. Ou seja, é uma traqueostomia realizada sem a dissecção cirúrgica convencional. Este método foi descrito por Toye & Weinstein, inicialmente em 1969 e, posteriormente, em 1986 [21]. As vantagens do método são: sua rápida execução; poder ser realizada à beira do leito lo que torna o método de menor custo); poder ser realizado por não- especialistas, além de possuir um resultado estético melhor. É um método que só pode ser utilizado em condições eletivas. É imperativo possuir os kits próprios para o método. As indicações são, essencialmente, as mesmas da traqueostomia convencional. Contra-indicações relativas à traqueostomia percutânea incluem: idade precoce (menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireóide e cricóide, uma glândula tireóide aumentada, anéis traqueais calcificados e discrasias sangüíneas. Uma contra-indicação absoluta é o seu uso para um acesso de urgência das vias aéreas [3]. O método propriamente dito consiste na palpação da cartilagem cricóide para que se possa presumir a localização do 2? ou 3? anéis traqueais. Em seguida, uma agulha é então introduzida na luz traqueal, é passado um fio-guia metálico, que servirá de guia para a introdução de dilatadores seqüencialmente maiores, até que se possa introduzir a cânula de traqueostomia propriamente dita. O entusiasmo inicial do método como uma possibilidade para o amplo uso por não especialistas foi confrontado por inúmeros casos de complicações descritos na literatura. Apesar de alguns autores relatarem índices de complicações semelhantes ou inferiores à traqueostomia convencional, existem estudos que mostram diversas complicações graves, tais como falso trajeto, pneumotórax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficácia e complicações da traqueostomia percutânea ainda são conflitantes. Infelizmente, até o momento, não temos estu- dos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicações e taxas de complicações. REFERÊNCIAS: TEXTO E ILUSTRAÇÕES: http://www.medstudents.com.br
- 133. Profª Glenda Agra Pós-operatório 1.Deixarum fio único na extremidade da cartilagem aberta em U, que deverá ser tracionado superiormente para a identificação da abertura traqueal. 2.Deixar fixado na parede, junto ao leito do paciente, uma cânula esterilizada do mesmo diâmetro da que está no paciente para ser usada em caso de emergência. Na falta de cânula nova, a cânula que saiu ou obstruiu pode ser rapidamente lavada com SF0,9% ou água corrente e reinserida. 3.Conferir diariamente a pressão do balão, se possível com manômetro adequado para evitar lesão da mucosa traqueal. Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se a um valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempo em que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia). Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração só pode ser realizado através de um cufômetro aferido. 4.Umidificar o ar ou oxigênio inspirado. 5.Fazer fisioterapia respiratória e aspiração cuidadosa das secreções traqueobrônquicas. 6.Manter curativo limpo ao redor da ferida cirúrgica. 7.Orientar a enfermagem sobre a reinserção da cânula traqueal em caso de descanulação. 8.Nas traqueostomias permanentes, trocar a cânula metálica uma semana antes da alta. 9.Limpar a cânula interna da traqueostomia metálica 3x por dia para evitar obstrução 10.Trocar a cânula metálica a cada 1-2 meses e a maleável a cada mês. 11.Broncoscopia de controle no pós-operatório tardio, para avaliar a possibilidade de descanulação.
- 134. Profª Glenda Agra CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTÓRIO COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA A colostomia é uma criação cirúrgica de uma abertura (estoma) no cólon. Ela pode ser criada como uma derivação temporária ou permanente. Ela permite a drenagem ou a evacuação dos conteúdos do cólon para fora do corpo. A consistência da drenagem está relacionada ao local da colostomia, que é ditada pela localização do tumor e a extensão da invasão nos tecidos ao seu redor. Com a melhoria das técnicas cirúrgicas, as colostomias são feitas agora em menos de um terço dos pacientes com câncer colorretal. Ileostomia ou colostomia permanente: forma paliativa de lesão obstrutiva sem possibilidade de ressecção.
- 135.
- 136. Profª Glenda Agra Açõesde enfermagem A colostomia é irrigada para esvaziar o cólon de fezes, gás ou muco, limpar o trato do intestino inferior e estabelecer um padrão regular de evacuação de forma que a pessoa possa ter uma vida normal. Uma hora recomendável é selecionada, preferencialmente após as refeições, de forma que essa hora seja compatível com o padrão de atividade pós-hospitalar do paciente. A irrigação deve ser realizada todos os dias no mesmo horário. Antes do procedimento, o paciente senta na cadeira em frente do vaso ou no próprio vaso. Um recipiente de irrigação com 500 a 1.500 ml de água é pendurado 45 a 50 cm acima do estoma ( altura do ombro quando o paciente está sentado). Curativos ou bolsa são removidos. O seguinte procedimento é usado: o paciente é ajudado a participar no procedimento de forma a aprender a realizá-lo sem assistência. 1.Aplique uma conexão ou uma bainha no estoma. Coloque a ponta final na comadre. 2.Permita que parte da solução flua pelo tubo e cateter. 3.Lubrifique o cateter e, delicadamente, introduza-o no estoma. Não introduza o cateter mais do que 8 cm. Segure a bainha/tubo delicada mas firmamente contra o estoma, para evitar retorno de água. 4.Se o cateter não entrar facilmente, permita que a água flua devagar enquanto avança o cateter. Nunca force o cateter!
- 137. Profª Glenda Agra 5.Permitaque líquido tépido entre no cólon devagar. Se houver cólicas, feche o tubo com um grampo e permita que o paciente repouse antes de prosseguir. A água deve fluir durante 5 a 10 minutos. 6.segure a bainha/tubo no lugar 10 segundos após a água ter sido instilada; então, remova-a delicadamente. 7.Espere 10 a 15 minutos para a maioria do retorno; então, seque o final da conexão/bainha e prenda-a ao topo, ou aplique o grampo apropriado ao final da conexão. 8.Deixe a conexão/bainha no lugar por cerca de 30-45 minutos, enquanto o paciente se levanta e caminha por perto. 9.Limpe a área com um sabão suave e água e seque-a. 10.Recoloque o curativo da colostomia ou a bolsa. COLOSTOMIA Pré-operatório: 1.O preparo físico para a cirurgia envolve aumentar a estamina do paciente nos dias que precedem a cirurgia e limpar o intestino no dia anterior ao da cirurgia; 2.Dieta rica em líquidos, 24 a 48 horas antes da cirurgia,para diminuir a massa; 3.Dieta rica em proteínas, calorias e carboidratos e pobre em resíduo é recomendada, por vários dias, antes da cirurgia, para fornecer uma nutrição adequada e minimizar as cólicas pela diminuição da peristalse; 3.Se o paciente estiver no hospital nos dias que precedem a cirurgia, NPT pode ser necessária para repor nutrientes que estão em falta, vitaminas, minerais. 4.Antibióticos como o sulfato de canamicina (Kantrex), eritromicina e o sulfato de neomicina são administrados um dia antes da cirurgia para reduzir a bactéria intestinal.
- 138. Profª Glenda Agra 5.O intestino é limpo com laxativos, enemas ou irrigações colônicas na tarde que antecede a cirurgia e na manhã de sua realização. 6.Registro do balanço hídrico. 7.Antieméticos são administrados CPM. 8.Dieta zero. 9.SNG : drenar líquidos acumulados e prevenir distensão abdominal Pós-operatório: 1.Monitorização quanto às complicações, como vazamento no local anastomosado, prolapso do estoma, perfuração, retração do estoma, impactação fecal e irritação da pele, assim como complicações pulmonar e associadas com a cirurgia. O abdome é monitorizado para o retorno da peristalse e as características das fezes iniciais são avaliadas. 2.A ferida abdominal é examinada freqüentemente, durante as primeiras 24 horas, para detectar sinais de hemorragia. 3.O estoma é examinado para inchaço ( pequeno edema devido a manipulação cirúrgica é normal), cor ( um estoma saudável é rosa), drenagem ( uma pequena quantidade de perda de secreção é normal) e sangramento ( um sinal anormal). 4.A colostomia começará a funcionar de 3 a 6 dias após a cirurgia. 5. O cuidado com a pele periostomal é uma preocupação contínua porque a escoriação ou ulceração pode se desenvolver rapidamente. 6.Problemas de pele incluem infecções por fermentação e dermatite alérgica.
- 139. Profª Glenda Agra 7.O paciente é orientado para proteger a pele periostomal lavando frquentemente a área com um pano macio e úmido e sabão neutro. 8.Alimentos que causem excessivo odor e gases são evitados: repolho, ovos, peixe, feijões e produtos de celulose como amendoim. Alimentos que podem causar diarréia: frutas, alimentos ricos em fibras, soda, café, chá ou bebidas carbonatadas. Para constipação, ameixas, sucos de maçã ou laxativo leve. Beber 2 litros de líquidos por dia.
- 140. Profª Glenda Agra Fonte:http://www.apostomizados.com
- 141. Profª Glenda Agra Fonte:http://www.murrasaca.com
- 142. Profª Glenda Agra 2.ILEOSTOMIA Mudarum dispositivo de ileostomia é necessário para evitar vazamento (a bolsa geralmente é trocada a cada 2 ou 4 dias), para permitir o exame da pele ao redor do estoma e ajudar no controle do odor, se isso constituir problema. O dispositivo deve ser mudado a qualquer momento que o paciente se queixar de queimação ou coceira por debaixo do disco ou dor na área do estoma; mudanças de rotina deveriam ser realizadas pela manhã, antes do café da manhã, ou 2 ou 4 horas após a refeição, quando o intestino está menos ativo. FONTE: http://www.abraso.org.br Ações de enfermagem 1.Promover o conforto do paciente e envolve-lo no procedimento. Faça com que o paciente assuma uma posição relaxada. Proporcione privacidade. Explique detalhes do procedimento. Exponha a área da ileostomia; remova o cinto da ileostomia ( se estiver usando) 2.Remova o dispositivo. Faça com que o paciente se sente no vaso sanitário ou em uma cadeira de frente para o vaso. Se o paciente preferir ficar de pé, deve ficar de frente para o vaso sanitário. O dispositivo (bolsa) pode ser removido puxando-se delicadamente a pele de maneira oposta ao adesivo.
- 143. Profª Glenda Agra 3.Limpara pele: Lavar a pele delicadamente com um pano macio e úmido, usando água morna e um sabonete neutro; o paciente pode preferir tomar um banho antes de colocar o dispositivo limpo. Enxágüe e seque a pele totalmente, após limpa-la. 4.Aplicar o dispositivo (quando não houver irritação da pele): Um apropriado protetor de pele é aplicado na pele periostomal antes de a bolsa ser aplicada. Remova a tampa da superfície adesiva do disco da bolsa plástica descartável e aplique diretamente na pele. Pressione firmemente no lugar por 30 segundos, para garantir a aderência. 5.Aplique o dispositivo (quando houver irritação da pele): Limpe a pele completa e delicadamente; seque-a com pequenos toques. Aplique spray de Kenalog; retire o excesso de umidade com um pedaço de algodão e aplique levemente nistatina em pó. 6.Cheque o fundo da bolsa para ver se está bem fechada; use um elástico ou um pregador. ILEOSTOMIA Pré-operatório 1.Reposição hídrica e protéica antes da cirurgia. 2. Antibiótcos CPM 3.Se o paciente estiver fazendo uso de corticóides, estes serão mantidos durante a fase cirúrgica. Geralmente, é dada ao paciente uma dieta pobre em resíduo oferecida em pequenas e freqüentes refeições.
- 144. Profª Glenda Agra 4.O abdome é marcado para a coloração correta do estoma pelo cirurgião, geralmente no quadrante inferior direito, cerca de 5 cm abaixo da cintura, em uma área longe de cicatrizes anteriores, proeminências ósseas, dobras de pele ou fístulas. Pós-operatório 5.A ileostomia é monitorizada para a drenagem das fezes, que deveria começar cerca de 72 horas após a cirurgia. A drenagem é líquido contínuo do intestino delgado, porque o estoma não tem o controle dos esfíncteres. Os conteúdos drenam na bolsa plástica e são, então, mantidos fora do contato com a pele. 6.Como esses pacientes perdem muitos líquidos nos primeiros períodos de pós-operatório ( cerca de 1.000 a 2.000 ml de líquidos/dia), com isso, sódio e potássio são perdidos. 7.Os líquidos são dados endovenosamente para repor perdas líquidas durante 4 a 5 dias. 8.Sucção nasogástrica também é parte do cuidado pós-operatório, cujo objetivo é prevenir o acúmulo do conteúdo gástrico. Náuseas e distensão abdominal são observadas como sinais de obstrução e são relatadas imediatamente. 9.Encorajar o paciente à deambulação precoce. 10.Analgésicos são administrados CPM. 11.O estoma deve ser checado 3 semanas após a cirurgia, quando passar o edema. O tamanho final e o tipo de dispositivo podem ser selecionados em 3 meses, após o paciente ter estabilizado e o estoma diminuído para uma forma estável. 12. Geralmente, o estoma da ileostomia tem cerca de 2,5 cm de comprimento, o que o torna conveniente para o encaixe do dispositivo.
- 145. Profª Glenda Agra 13.Aescoriação da pele ao redor do estoma, reação alérgica ao dispositivo da ostomia ou ao protetor da pele ou à pasta; irritação química do efluente; dano mecânico devido à remoção dos dispositivo; e possível infecção. Se a irritação e o crescimento de fermentação estiverem presentes, nistatina em pó é aplicada levemente na pele periostomal. 14.Um agendamento regular para trocar a bolsa antes que o vazamento ocorra precisa ser estabelecido para aqueles com uma ileostomia tradicional. 15.O período de tempo durante o qual a pessoa pode manter o dispositivo fechado na superfície do corpo depende da localização do estoma e da estrutura do corpo. Geralmente, o tempo normal de usá-lo é de 5 a 7 dias. O dispositivo é esvaziado a cada 4 ou 6 horas, ou ao mesmo tempo em que o paciente esvazia a bexiga. Um tubo de esvaziamento no fundo do dispositivo está fechado com clipe especial feito para isso. 16.Muitas bolsas são descartáveis e à prova de mau cheiro. Alimentos como espinafre e salsa agem como desodorantes no trato intestinal; alimentos que causam odor incluem: repolho, cebola e peixe. Tabletes de subcarbonato de bismuto, que podem ser prescritos e tomados por via oral 3 ou 4 vezes ao dia, são eficazes na redução do odor. Um espessante de fezes, como o difenoxilato (Lomotil), também pode ser prescrito para ser tomado VO e ajudar no controle da dor. 17.Para uma ileostomia continente (bolsa de Kock), um cateter é inserido no reservatório para drenar o líquido e irrigado 1 x ao dia. A bolsa não é necessária; em vez disso, a maioria dos pacientes usa um pequeno curativo sobre a abertura. 18.Quando a descarga das fezes é espessa, água pode ser injetada através do cateter para soltá- las e amolecê-las. A consistência do efluente é afetada pela ingesta de alimentos. Inicialmente, a drenagem é de apenas 60 a 80 ml, mas, à medida que o tempo passa, ela aumenta significativamente. A bolsa interna de Kock esticará, acomodando, eventualmente, 500 a 1000ml. O paciente se guia pela sensação de pressão na bolsa para determinar com que freqüência ela deve ser esvaziada. 19.Uma dieta com pouco resíduo é seguida pelas primeiras 6 ou 8 semanas. Frutas espremidas e legumes e fontes de vitaminas A e C são dados. Mais tarde haverá poucas restrições dietéticas,
- 146. Profª Glenda Agra comexceção de alimentos ricos em fibras ou sementes difíceis de digerir, como aipo, pipoca, milho, sementes de papoula, sementes de coco. Os alimentos são introduzidos um de cada vez. 20.Líquidos como Gatorade são de ajuda na manutenção do equilíbrio eletrolítico. Se o efluente (descarga fecal) é muito agudo, alimentos fibrosos são restritos. Se o efluente for excessivamente periostomal é devida ao vazamento de líquidos. Diarréia, manifestada pelos líquidos muito irritantes que logo enchem a bolsa, pode rapidamente levar a desidratação e perda de eletrólitos. São administrados água, sódio,potássio como suplementação para prevenir hipovolemia e hipocalemia. 21.Administrar agentes antidiarréicos CPM. 22.A estenose é causada por tecido cicatrizante circular no local do estoma. O tecido cicatrizante precisa ser retirado. 23.Cálculo urinário ocorre em cerca de 10%, por causa da desidratação secundária à diminuição da ingesta de líquidos. Intensa dor abdominal inferior que irradia para as pernas, hematúria e sinais de desidratação indicam que a urina deve ser colhida. 24.A ingesta hídrida é encorajada. 25.Colelitíase devido ao colesterol ocorre 3 vezes mais freqüentemente do que na população em geral por causa das mudanças na absorção de ácidos biliares que ocorre no pós- operatório.Espasmo de vesícula biliar causa dor abdominal direita superior intensa, que pode irradiar para as costas e ombro direito.
- 147. Profª Glenda Agra COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS Ileostomia Colostomia 1.Desidratação 1.Infecção da parede 2.Distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos 2.Hérnia incisional periostomal 3.Infecção da parede 3.Prolapso intestinal 4.Obstrução do estoma por alimentos 4.Deiscência da sutura mucocutânea sólidos 5.Escoriação da pele por secreção 5.Dermatites periostomais intestinal 6.Obstrução por bridas e aderências 6.Fecaloma do cólon distal 7.Hérnia incisional periostomal 7.Perdas hidroeletrolíticas por diarréia 8.Varizes periestomais 8.Sangramento da mucosa colônica 9.Abscesso peristômico 9.Obstrução por bridas e aderências 10.Isquemia e necrose do estoma 10.Retração do estoma 11.Fístula intestinal 11.Estenose do estoma 12.Estenose do estoma 12.Fístula intestinal 13.Prolapso 13.Isquemia ou necrose do estoma 14.Granuloma 15.Sangramento exagerado
- 148. Profª Glenda Agra GASTROSTOMIA Fonte: http://www.colegiosaofranscsco.com A gastrostomia é um procedimento cirúrgico para criar uma abertura no estômago com o propósito de administrar alimentos e líquidos. Em alguns momentos, a gastrostomia é usada para nutrição prolongada, como no idoso ou no paciente debilitado. A gastrostomia é preferível às alimentações NG nos pacientes comatosos porque o esfíncter gastroesofagiano permanece intacto. Assim, a regurgitação é menos provável de ocorrer na gastrostomia do que com as alimentações NG. Diferentes tipos de alimentações por gastrostomias podem ser usadas: a Stamm (temporária e permanente), Janeway (permanente) e gastrostomia endoscópica percutânea (temporária). As gastrostomias Stamm e o Janeway requerem tanto uma incisão na linha média abdominal superior como uma incisão transversa no quadrante superior esquerdo. O procedimento de Stamm requer o uso de suturas em bolsa concêntrica para segurar a sonda na parede gástrica anterior. Para se criar uma gastrostomia, uma ferida de saída é criada no quadrante superior esquerdo do abdômen como acesso para a gastrostomia. O procedimento de Janeway necessita da criação de um túnel (chamado tubo gástrico) que é exteriorizado através do abdômen para formar um estoma permanente. O propósito do procedimento cirúrgico é explicado de forma que o paciente tenha um melhor entendimento do curso pós-operatório esperado. O paciente precisa saber que o propósito da cirurgia é fazer uma ponte (bypass) na boca e esôfago de forma que os alimentos líquidos possam ser administrados diretamente no estômago por meio de uma sonda de borracha ou plástico ou de uma prótese. Se a prótese será permanente, o paciente deve ser avisado. Do ponto de vista psicológico, é muito difícil para o paciente aceitá-la. Quando o procedimento é realizado para aliviar o desconforto, o vômito prolongado, a debilidade e a dificuldade de se alimentar, o paciente acha o procedimento mais aceitável. Ações de enfermagem
- 149. Profª Glenda Agra Aenfermeira avalia as condições da pele do paciente e determina se um atraso na cicatrização da ferida pode ser esperado por causa de disfunções sistêmicas (p.ex. diabetes mellitus, câncer). No período pós-operatório, as necessidades nutricionais e líquidas são avaliadas para garantir uma ingesta de alimentos e de líquidos apropriada. A enfermeira observa o estado da sonda quanto a uma manutenção apropriada, assim como da ferida quanto a quaisquer sinais de infecção. Ao mesmo tempo, o paciente é avaliado quanto à sua resposta à mudança da imagem corporal e a um entendimento dos métodos de realização do procedimento de alimentação. O primeiro alimento líquido é administrado logo após a cirurgia, geralmente consistindo em água e 10% de glicose. Inicialmente são fornecidos apenas 30 a 60 ml de cada vez, mas essa quantidade é aumentada gradualmente. No segundo dia, de 180 a 240ml podem ser dados de uma só vez, se essa quantidade for tolerada e não houver vazamento de líquidos ao redor da sonda. Água e leite podem ser administrados após 24 horas, através de uma gastrostomia permanente. Líquidos altamente calóricos são adicionados gradativamente. Em algumas circunstâncias, no período pós-operatório recente, a enfermeira aspira as secreções gástricas e readministra-as, após adicionar alimentação suficiente para atingir o volume total desejado. Por esse método, é evitada a dilação gástrica. Um pequeno curativo pode ser fixado sobre a saída da sonda e a sonda de gastrostomia pode ser presa no local por uma fita adesiva, que é primeiramente torcida na sonda e, então, presa firmemente ao abdômen. O curativo protege a pele ao redor da incisão do vazamento de ácido gástrico e do derramamento dos alimentos. Durante o curso pós-operatório, a enfermeira monitoriza o paciente para complicações potenciais. As complicações mais freqüentes são infecção da ferida e outros problemas relacionados, incluindo celulite local e abscessos na parede abdominal. Como muitos pacientes que recebem alimentos por sonda estão debilitados e têm o estado nutricional comprometido, quaisquer sinais de infecção são prontamente comunicados ao médico de forma que a antibioticoterapia apropriada possa ser instituída.
- 150. Profª Glenda Agra Sangramentogastrintestinal no local da punção no estômago também pode ocorrer. Os sinais vitais do paciente são monitorizados de perto, e toda a drenagem do local operado, vômitos e fezes são observados para evidência de sangramento. Quaisquer sinais de sangramento são comunicados prontamente. A remoção prematura da sonda, tanto feita pelo paciente quanto pela pessoa responsável pelo cuidado, ou inadvertidamente, é outra complicação. Se a sonda for retirada prematuramente, a pele é limpa e um curativo estéril é feito; o médico é notificado imediatamente. O trajeto fechará dentro de 4 a 6 horas se a sonda não for reposta. A pele ao redor da gastrostomia requer um cuidado especial, porque ela pode se tornar irritada devido à ação enzimática dos sucos gástricos que vazam ao redor da sonda. Se não for tratada, a pele se torna macerada, vermelha, ferida e dolorida. A área ao redor da sonda é lavada com água e sabão diariamente, bem enxaguada e seca. Qualquer incrustração é removida com soro e lavada com água. Quando o estoma cicatriza e não há nenhum vazamento, é necessário fazer um curativo. A pele no local da sonda é avaliada diariamente para sinais de solução de continuidade, irritação, escoriação e presença de drenagem ou vazamento gástrico. Cuidados pré-operatórios 1.Orientar o paciente quanto ao procedimento. 2.Antibioticoprofilaxia: dose única de cefalotina ou cefalozina imediatamente antes do procedimento. 3.Jejum: 6 a 8 horas antes do procedimento. Cuidados pós-operatórios 1.Início da dieta pela gastrostomia: Administrada em pequenos volumes cerca de 4 a 6 horas após a gastrostomia endoscópia percutânea (GEP) e 2 a 3 dias após a gastrostomia convencional. Pode se iniciar com água a temperatura ambiente ou glicose a 10%, com 30 a 60 ml a cada 3 horas no adulto ou 1ml/kg de cada vez na criança. Dobra-se o volume se a tolerância for boa em 2 ou 3 administrações consecutivas.
- 151. Profª Glenda Agra 2.Volumeda dieta na gastrostomia: Adulto: Bolos de 300 a 500ml cada vez, através de sinfonagem ou BIC em 10 a 15 minutos. Nos pacientes com refluxo, retardo no esvaziamento gástrico, diarréia e distúrbios da absorção: infusão lenta. 3.Volume da dieta na jejunostomia: Iniciada com 24 horas, com uma fórmula com 1caloria/ml, numa velocidade de 20 a 30ml/h no 1º dia, com aumento progressivo para 50 a 60 ml no 2º dia e aumentando o aporte previsto (entre 60 a 90 ml/hora deinfusão contínua). 4.Cuidados com a sonda: * Se a sonda usada não tem um anteparo externo, fixar a sonda à pele com esparadrapo, para evitar migração para o duodeno. * Medir e anotar o comprimento externo do cateter para identificar eventual migração, e tracionar o cateter para a posição medida antes de refixá-lo. *Na GEP, evitar remover, trocar ou desinsuflar o balão da sonda nas primeiras 3 a 6 semanas após a sua colocação, pelo risco de afastamento do estômago da parede abdominal. *Lavar as mãos antes e depois de manipular a gastrostomia e as conexões. *Lavar a sonda diariamente com 5-10ml de SF0,9% para manter a perviedade. *Verificar resíduo antes da dieta.( Pacientes neurológicos frequentemente apresentaam gastroparesia sem que isso indique redução ou suspensão da dieta gástrica). *Reinserir imediatamente novo cateter ou sonda em caso de saída acidental da sonda, pois a abertura pode se fechar em menos de 6 horas. *Dispositivos tipo BOTTON-G OU MIC-KEY não permitem aspiração do conteúdo gástrico ( válvula de contenção0. *Entre 8 a 12 semanas após a cirurgia, o cateter ou sonda de Foley poderá ser trocado por um dispositivo do tipo BOTTON-G OU MIC-KEY. *Preferencialmente, infundir a dieta por gavagem em 30 minutos. *Fazer controle periódico com o cirurgião.
- 152. Profª Glenda Agra 5.Cuidadoscom a pele em volta da gastrostomia: * Limpar com SF0,9% ou lavar com água e sabão, enxugar bem, 2 x ao dia. *Manter um curativo com gaze seca em torno da saída da sonda. *Nos pacientes com vazamento ou tendência à irritação da pele, proteger com retalho de hdrocolóide recortado para ser encaixado em volta da sonda ou passar pasta protetora (de alumínio). 6.Jejunostomia: *Fixar a sonda com curativo na pele. *Manter a perva com perviedade da sonda com infusão diária de 5-10ml de SF0,9% com seringa. *Usar dieta enteral por gavagem ou por BIC. Complicações: Gastrostomia: A mortalidade por complicações é de 0,5% a 1%. *Peritonite, abscesso intra-abdominal e sepse: Acontece nas GEP que desenvolvem sepse. Se apresentação de fístula e vazamento, indicar imediatamente a cirurgia para tratar a fístula e manter a gastrostomia aberta com jejum de pelo menos 3 dias, e se preciso, NPT. *Pneumonia por aspiração: Acontence em pacientes com refluxo esofágico, tosse ou engasgo. Usar uma sonda fina transpilórica passada pela gastrostomia ou preferir uma jejunostomia. *Hemorragia: Devido à incisão. Observado através do aspirado gástrico. *Infecção local: Celulite e abscesso. São tratados com drenagem local e ATB. *Saída aciental da sonda: Ocorre por tração da sonda ou ruptura do balão ou relaxamento do orifício. Uma nova sonda (ou a mesma, após a higienização) deve ser reintroduzida em poucas horas, para evitar que o mesmo se feche. *Alterações da pele em volta da gastrostomia: Dermatite devido ao ácido das secreções: hiperemia, irritação, maceração, escoriações, abrasões ou úlceras. Utiliza-se
- 153. Profª Glenda Agra antiácidomineral (Hidróxido de alumínio e magnésio em forma de suspensão = deixar decantar o conteúdo e passar ao redor da sonda). Candidíase: cremes de nistatina ou miconazol associada às medidas de proteção. Jejunostomia: *Saída da sonda: Ocorre por deficiência na fixação. Repete todo o procedimento. *Migração da sonda para o peritônio: Peritonite grave: tratamento cirúrgico. *Infecção local: Celulite, abscesso de parede: Cuidados locais, drenagem e ATB. *Outras: obstrução do cateter, volvo intestinal, obstrução por angulação da alça, necrose intestinal, pneumatose, distensão abdominal, diarréia por “dumping”, irritação e lesão de pele. Fontehttp://www.gi.org/patients/gihealth/images/gastroparesis1.gif
- 154. Profª Glenda Agra FONTE:http://2.bp.blogspot.com FONTE:http://www.smartimagebase.com/imagescooked/28293W.jpg
- 155. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.tamussino.com.br/Fotos/ FONTE: http://grupomoravi.com/images/0001700588.jpg
- 156. Profª Glenda Agra FONTE:http://w3.uniroma1.it/step/nad/manuale/med_cerotto.jpeg FONTE: http://3.bp.blogspot.com/
- 157. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.smartimagebase.com/imagescooked/27865W.jpg FONTE: http://misodor.com/martin.JPG
- 158. Profª Glenda Agra GASTRECTOMIA CÂNCER GÁSTRICO Tratamento cirúrgico: Gastrectomia parcial ou radical. Cuidados pré-operatórios: 1.ATB 1 antes da cirurgia (cefalozina). 2.SNG, SVF, AVcalibroso. 3.Monitorização padrão para cirurgia de grande porte em paciente grave. 4.Nos casos em que houver possibilidade de ressecção colônica, garantir preparo adequado do cólon. Cuidados pós-operatórios: 1.ATB : Mantida por mais de 24 horas após o fim da cirurgia. 2.ANALGESIA: Epidural com fentanil e bupivacaína por 3 a 5 dias, seguida de opióide por VO ou parenteral. 3.Fisioterapia pulmonar: exercícios respiratórios para a remoção de secreções e prevenção de atelectasias. 4.Hemotransfusão: Se Hg < 9mg/dl e houver complicações cardiorespiratórias, ou < 7 g/dl, independetemente de repercussões. 5.Retirada da SNG: Raramente é usada, mas se tiver sido deixada, retirá-la assim que o volume drenado for baixo e reaparecerem os ruídos peristálticos. 6.Início da dieta: Precoce. No dia seguinte à cirurgia, nos pacientes com SNE ou jejunostomia. Por VO, a dieta é reintroduzida no 3º ou 4º dia pós-operatório nas anastomoses com estômago. Quando a anastomose for com o esôfago, reintroduzir a dieta oral após 7 a 10 dias, mantendo o suporte nutricional por via enteral ou parenteral. Começar com dieta líquida em pequenos volumes e progredir para dieta livre, conforme tolerância.
- 159. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.clinicaq.com.br/imagens/obes6.jpg FONTE: http://www.clinicaq.com.br/imagens/obes6.jpg
- 160. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.cirugiabariatrica.net/img_articulos/img_a4_867562.jpg FONTE: http://www.drgustavopeixoto.com.br/images/foto_03.jpg
- 161. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.w7.com.pt/as/images/stories/sleeve.jpg GASTROPLASTIA Cuidados pré-operatórios 1.Avaliação do clínico geral ou endocrinologista. 2.Avaliação do cirurgião. 3.Avaliação do psiquiatra ou psicólogo. 4.Avaliação do nutricionista. 5.Avaliação do anestesista. 6.Consentimento e comprometimento por parte do paciente. (Risco de mortalidade nos transoperatório, pós-operatório imediato e tardio até 3meses)
- 162. Profª Glenda Agra Pré-operatórioimediato 1.Avaliação pré-anestésica: avaliar sinais de intubação difícil. Evitar uso de sedativos pesados nos pacientes com apnéia do sono. 2.Heparinização profilática com heparina de baixo peso molecular SC iniciada cerca de 12h antes da cirurgia, para evitar TVP,mantida até o 10º dia de pós-operatório.Nos casos de risco deve ser mantida até o 30º dia. 3.Manter os medicamentos anti-hipertensivos e antiarritmicos e suspender os hipoglicemiantes orais, substituindo-os por insulina. 4.Um preparo intestinal com laxantes nos dois dias anteriores aos pacientes constipados. 5.Jejum completo, inclusive líquidos, a partir da meia noite. 6.ATB profilaxia com cefalozina no início da cirurgia e durante a cirurgia a cada 2h. Não é necessário usar no pós-operatório. Cuidados iniciais no bloco cirúrgico: 1.È prudente a presença de 2 anestesistas na hora da intubação e indução anestésica e para manter uma monitorização completa. 2.Monitorização do débito urinário (SVF): Pacientes com comorbidades graves e para facilitar os cuidados no pós-operatório imediato no obeso grave. 3.Posicionar o paciente corretamente na mesa: Evitar úlcera de pressão e lesões nervosas (ciático, femoral, cutâneo lateral e ulnar). 4.Uso de meias elásticas compressivas ou equipamento de compressão intermitente das pernas: reduzir o risco de TVP. Pós-operatório imediato: 1.Posicionar o paciente em decúbito lateral ou com cabeça elevada, monitorizar saturimetria até que ele esteja bem desperto. 2.Evitar sedativos nos pacientes com história de apnéia do sono. 3.O risco de hipoventilação, aspiração pulmonar e PCR súbita é maior nos obesos mórbidos. 4.Fisioterapia respiratória para evitar atelectasias.
- 163. Profª Glenda Agra 5.Deambulaçãoprecoce: evitar TVP. 6.Reinínio da dieta: iniciar com água e alimentos líquidos em pequenos volumes (20ml a cada 5 minutos) após 48 a 72h. 7.Retirada dos drenos: Drenos de Jackson-Pratt ou Blake: no tecido SC até a alta (2 a 6 dias) e na cavidade peritoneal próximo às anastomoses (retirado com 30 dias). Complicações cirúrgicas precoces: 1.Conversão laparoscópica para aberta: hemorragia de difícil controle, lesão esplênica ou perfuração gástrica acidental. 2.Seromas e coleções na parede: drenam espontâneamente ou são esvaziadas por punção ou drenagem. 3.Infecção da ferida cirúrgica: 10% = convencional e 2% = laparoscopia. 4.Atelectasia: Nas primeiras 24h e cursa com taquicardia,, febre, queda da saturação. Fisioterapia respiratória: reduz o risco. 5.Tromboembolismo pulmonar: Ocorre em 1%.Causa morte súbita no POI. Heparinização profilática, uso de meias elásticas e deambulação precoce reduzem a chance do evento. Quando evolui para a PCR, é difícil a manobra de compressão torácica, devido a grande quantidade de tecido adiposo. 6.IAM: Ocorre 1% a 2%. Ocorre no POI. 2ª causa de morte depois do tromboembolismo. 7.Hérnia incisional: Ocorre em 10% a 15% dos casos. Para evitá-la: fechamento adequado da parede e uso de fios inabsorvíveis mais grossos que o habitual. Evitar atividades físicas que forcem o abdômen por 6 meses. 8.Ruptura da anastomose, peritonite aguda e fístula: Ocorre em 1% a 6% dos casos. A ocorrência é menor nas cirurgias laparoscópicas. 9.Vômitos incoercíveis no pós-operatório: Usar antieméticos, hidratação venosa e tiamina (vitamina B1) parenteral, pois há relato de casos de encefalopatia de Wenick1 nesses casos. 1 Síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma encefalopatia causada pela deficiência de tiamina, e é observada principalmente em alcoólatras, mas pode também ocorrer também nos casos de desnutrição, hiperemese gravídica e em pacientes que fazem uso de nutrição parenteral sem tiamina. Afeta igualmente homens e mulheres sem
- 164. Profª Glenda Agra idadepreferencial. Encefalopatiade Wernicke é caracterizada por nistagmo, paralisia do nervo abducente (VI nervo) e do olhar conjugado, além de ataxia cerebelar e alterações mentais. 10.Outras intercorrências: Dor, febre, distensão abdominal, dificuldades respiratórias, retenção urinária, úlceras gástricas, raddomiólise1. (1Rabdomiólise é uma síndrome resultado de danos na musculatura.É também a lesão do músculo esquelético seguida pelo rompimento da célula e liberação do seus constituintes no plasma.) Alimentação após a cirurgia Alimentação do 1º mês: 1.Líquidos:Tomar pelo menos 2 litros de líquidos por dia, adoçados com adoçantes. O açúcar deve ser evitado. Tomados no volume de 20 ml em intervalos de 5 a 10 minutos. Se o paciente tomar volumes maiores: vomitar, sentir dor, mal-estar e aumenta o risco de deiscência. Alimentação líquida exclusiva e de baixo teor calórico nos primeiros 15 dias: todos os alimentos são líquidos (peneirados ou batidos). Alimentação líquida e pastosa entre 15 e 30 dias: Alimentos de alta concentração calórica são proibidos: causam síndrome de dumping, diarréia, distensão abdominal e rebote metabólico como tonteira, sudorese, taquicardia, náusea, vômito e desmaios, além de perder pouco peso. Alimentação a partir de 30 dias após a cirurgia: dieta sólida liberada de forma cuidadosa e o paciente precisa lembrar que o estômago , agora, é pequeno. *Iniciar com alimentos bem cozidos e de fácil digestão. *Sempre mastigar muito os alimentos, cortá-los em pedaços pequenos. *Cada garfada deve ter menos de uma colher de chá de volume e intervalos de meio a um minuto entre as garfadas: 30 minutos para cada refeição (200 g de comida ou 4 a 6 colheres de sopa de comida ou um pires de comida). *É fundamental realizar 5 a 6 refeições lentas, calmas e sossegadas e de pequeno volume por dia. *Dar prioridade a alimentos ricos em proteínas para evitar a desnutrição protéica. *Evitar pedaços grandes de carne, pão e o bagaço ou parte fibrosa das frutas. *Evitar doces ou ingeri-los em pequenas quantidades depois do almoço e jantar. *Bebidas alcoólicas e refrigerantes gasosos devemser evitados nos primeiros 6 meses após a cirurgia pois causam malestar, sensação de distensão gástrica, náuseas e vômitos. *Deve ser mantida a orientação de tomar 2 litros de líquidos por dia.
- 165. Profª Glenda Agra Complicaçõescrônicas ou tardias: *Dumping *Flatulência e mau-cheiro das fezes *Vômitos intratáveis *Distúrbios metabólicos. *Depressão aguda no pós-operatório. *Estenose das anastomoses. *Problemas nutricionais (Anemia por deficiência de ferro ou vitamina B12 e hipoalbuminemia). *Outras complicações: úlceras e estenoses das bocas anastomóticas, hérnias internas, deslizamento da bandagem ajustável, deiscência de suturas ou linhas de grampeamento, colelitíase, impactação alimentar no esôfago. *Suplementação nutricional: ferro, cálcio,polivitamínicos e vitamina B12 de acordo com a necessidade. Gastroplastia Y de Roux
- 166. Profª Glenda Agra Gastroplastiavertical de Mason Gastroplastia vertical com bandagem
- 167. Profª Glenda Agra Gastroplastiacom técnica de Scopinaro FONTES das ilustrações : www.geocities.com/paulomaciell/index2000.htm
- 168. Profª Glenda Agra NUTRIÇÃO ENTERAL 1.Checar o resíduo gástrico antes da alimentação. 2.Administrar a alimentação à temperatura ambiente ou uma temperatura próxima à do corpo. 3.Colocar o paciente em posição de Fowler (30º) antes e depois da administração da alimentação, pelo menos por 1 hora, pois facilita a digestão e diminui o risco da aspiração. 4. Avaliar a velocidade do fluxo. Qualquer obstrução requer que a alimentação seja interrompida e que o médico seja notificado. 5.Lavar a sonda com 30 ml de água após cada bolo da alimentação ou administração de medicação. 6.Determinar a capacidade do paciente para tolerar a fórmula (avaliar a sensação de plenitude, inchaço, urticária, náuseas, vômitos, diarréia e constipação). 7.Checar respostas clínicas, como as dos achados laboratoriais: uréia nitrogenada sanguínea, proteína sérica, hemoglobina e hematócrito. 8.Observar os sinais de desidratação (mucosas secas, sede,eliminação urinária diminuída). 9.Registrar a ingesta da fórmula pelo paciente. 10.Registrar incidentes como vômitos e diarréia ou distensão. 11.Comunicar a concentração de glicose na urina de +3 ou +4, diminuição da eliminação urinária, ganho de peso súbito ou edema dependente ou periorbital.
- 169. Profª Glenda Agra 12.Substituira fórmula a cada 4 horas por uma fórmula nova. 13.Trocar o recipiente da alimentação por sonda e os tubos a cada 24 a 48 horas. 14.Avaliar os volumes residuais antes de cada alimentação, ou, em caso de alimentações contínuas, a cada 4 horas. Parar as alimentações se o resíduo exceder 100 ml e retornar o aspirado para o estômago. 15.Monitorizar a ingesta e a eliminação. 16.Pesar o paciente 2 a 3 vezes por semana. 17.Consultar um nutricionista. Observar para complicações potenciais: síndrome do esvaziamento rápido, náuseas e vômitos, infecção da pele no local. As alimentações são administradas por gravidade (gotejamento), por bolo ou pela BIC. As alimentações por gravidade são colocadas acima do nível do estômago, e a velocidade de administração é determinada pela gravidade. As alimentações por bolo são dadas em grandes volumes ( 300 a 400 ml a cada 4 a 6 horas). A alimentação contínua é o método preferível, permitindo que a alimentação seja dada em pequenas quantidades em longo período reduzindo o risco de aspiração, distensão, náuseas, vômitos e diarréia. Velocidades de alimentação contínua de cerca de 100 a 150ml/h (2.400 a 3.600cal/dia) são eficazes em induzir um balanço nitrogenado positivo e um progressivo ganho de peso, sem produzir cólicas abdominais e diarréia. Se a alimentação é intermitente, 200 a 350 ml são administrados de 10 a 15 minutos. O conteúdo gástrico enteral é medido antes de cada alimentação intermitente e a cada 4 a 8 horas durante alimentações contínuas (Esse líquido aspirado é readministrado ao paciente). Se a quantidade do conteúdo gástrico aspirado for maior do que 100 ml ( ou mais de 10 a 20% acima da velocidade de alimentação contínua horária), a alimentação é atrasada e as condições do paciente são reavalidas em 1 hora
- 170. Profª Glenda Agra Tabela 1. Complicações da terapia enteral COMPLICAÇÕES CAUSAS Diarréia *Alimentações hiperosmolares; *infusão rápida; *alimentações contaminadas por bactérias; *deficiência à lactase; *medicamentos/antibioticoterapia; *nível de osmolaridade sérica; *alergias alimentares; *fórmula fria. Náuseas e vômitos *mudança na velocidade; *cheiro desagradável; *fórmula hiperosmolar; *esvaziamento gástrico inadequado. Gases/plenitude *Ar na sonda gástrica/cólicas Síndrome do esvazimanto *Alimentação em bólus/ velocidade rápida; rápido *fórmula fria. Constipação *muito conteúdo de leite; *falta de fibra; *ingesta líquida inadequada/desidratação. Pneumonia por aspiração *colocação inadequada da sonda; (atelectasia) *vômito e alimentação por sonda aspirada; *permanecer deitado no leito; *sonda calibrosa. Deslocamento da sonda *Tensão na sonda/sonda mal presa Obstrução da sonda *limpeza inadequada da sonda/ velocidade da fórmula;
- 171. Profª Glenda Agra *medicamentos amassados inadequadamente e limpeza após a sua administração inadequada. Hiperglicemia *intolerância à glicose; *alimentação rica em carboidrato. Desidratação *Alimentações hiperosmolares com insuficiente ingesta de líquido. Síndrome das alimentações *Uréia em excesso da mistura rica em proteína e fórmulas sem gordura; por sonda *desidratação. MANTENDO UM PADRÃO DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL NORMAL A Síndrome do esvaziamento rápido também leva à diarréia. Para confirmar que a síndrome do esvaziamento rápido está causando diarréia, outras possíveis causas precisam ser eliminadas: *deficiência de zinco (adicionar 15 mg de zinco na alimentação pela sonda a cada 24 horas é recomendado para manter um nível sérico normal de 50 150 mg/dl; *fórmula contaminada; *má nutrição; *terapia medicamentosa. Antibióticos como as clindamicinas e lincomicina, drogas antidisrítmicas, aminofilina e digitálicos aumentam a freqüência da síndrome. Os sintomas da síndrome podem ser tratados da seguinte forma: *Diminuindo a velocidade de instilação para dar tempo dos carboidratos e eletrólitos se diluírem; *Administrando alimentações à temperatura ambiente, porque as temperaturas extremas estimulam a peristalse;
- 172. Profª Glenda Agra *Administrandoa alimentação por gotejamento contínuo ( se tolerado), e não por jato, para prevenir distensão súbita do intestino; *Aconselhado o paciente a permanecer na posição de semi-Fowler por 1 hora após a alimentação (essa posição prolonga o tempo de trânsito, diminuindo a influência da gravidade); *Administrando a menor quantidade de água necessária para limpar a sonda antes e depois da alimentação, porque o líquido dado com a alimentação aumenta o tempo de trânsito. REDUZINDO O RISCO DE ASPIRAÇÃO **Aconselhado o paciente a permanecer na posição de semi-Fowler, por 1 hora após a alimentação (essa posição prolonga o tempo de trânsito, diminuindo a influência da gravidade); ** Se a aspiração é suspeitada, pára-se a alimentação, a faringe e a traquéia são aspiradas, e o paciente é colocado em DLD, com a cabeceira da cama abaixada. MANTENDO A HIDRATAÇÃO ADEQUADA ***A água é dada a cada 4 ou 6 horas e após as alimentações para prevenir desidratação hipertônica. No início da administração, a alimentação é diluída pelo menos até a metade, e não mais do que 50 a 100 ml são dados de uma vez, ou 40 a 60 ml/h são dados na administrados por gotejamento contínuo. NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL NPT é o método de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV. As metas são : melhorar o estado nutricional, estabelecer um balanço nitrogenado positivo, manter a massa muscular, promover ganho de peso e melhorar o processo de recuperação. As soluções de NPT, que fornecem nutrientes como a dextrose, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas, minerais e emulsões de gordura dão calorias e nitrogênio para atender às
- 173. Profª Glenda Agra necessidadesnutricionais diárias do paciente. Em geral, a NPT fornece 30 a 35 kcal/kg e 1,0 a 1,5g/kg de proteína. O paciente com febre, trauma, queimaduras, grandes cirurgias ou doença hipermetabólica pode necessitar de até 10.000 calorias adicionais diariamente. Para fornecer as calorias necessárias em um pequeno volume, é necessário aumentar a concentração e usar uma via de administração (uma veia grande, de grande fluxo (veia subclávia)), que irá rapidamente diluir os nutrientes ingeridos a um nível adequado à tolerância do corpo. Quando glicose altamente concentrada é administrada, os requerimentos calóricos são satisfeitos e o corpo usa aminoácidos para a síntese protéica, em vez de usá-los para energia. O potássio é adicionado à solução para manter um equilíbrio eletrolítico adequado e para transportar glicose e aminoácidos através da membrana celular. Para prevenir deficiências e atender aos requerimentos para síntese dos tecidos, outros elementos, como cálcio, fósforo, magnésio e cloreto de sódio são acrescentados. INDICAÇÔES As indicações da NPT incluem um déficit de 10% do peso corpóreo antes da doença, uma incapacidade de ingerir líquidos ou alimentos dentro de 7 dias após a cirurgia e as situações hipercatabólicas, como grande infecção ou febre. A NPT está indicada nas seguintes situações: *A ingesta do paciente é insuficiente para manter um estado anabólico ( p ex. em casos de queimaduras graves, má nutrição, síndrome do intestino curto, AIDS, sepse e câncer). *A capacidade do paciente de ingerir alimento oralmente ou via sonda está comprometida (p. ex. íleo paralítico, doença de Crohn com obstrução, enterite pós-radiação, hiperêmese gravídica grave na gravidez).
- 174. Profª Glenda Agra *Opaciente não está interessado em ingerir ou não deseja ingerir nutrientes adequados (p.ex. anorexia nervosa, pacientes idosos no pós-operatório). *A condição médica subjacente impede ser alimentado oralmente ou por sonda (p.ex. pancreatite aguda, fístula enterocutânea alta). *As necessidades nutricionais pré e pós-operatórias são prolongadas (p.ex. cirurgia intestinal extensa). NPT refere-se às fórmulas de aminoácido-dextrose. Um total de 2 a 3 litros de solução é administrado n decorrer de 24 horas. Antes da administração, a infusão de NPT deve ser inspecionada para checar a claridade e se há precipitação. O rótulo é comparado com a prescrição médica, observando-se a data de expiração. A solução endovenosa nutricional prescrita é preparada pelo farmacêutico sob um capacete de fluxo laminar de ar filtrado usando técnica asséptica estrita. As soluções entregues nas unidades de enfermagem ficam refrigeradas até a sua utilização, quando amornadas até a temperatura ambiente. As soluções de NPT são iniciadas lentamente, sendo gradualmente aumentadas a cada dia até a velocidade desejada e na medida em que a tolerância do paciente a líquidos e a glicose o permitir. Os valores laboratoriais do paciente e a resposta à terapia com NPT são monitorizadas freqüentemente pela equipe de apoio nutricional. As prescrições são iniciadas pesando-se o paciente e obtendo-se um hemograma completo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina e níveis de eletrólitos, magnésio e glicose sanguínea. Como as soluções de NPT têm cinco ou seis vezes a concentração do soluto do sangue, elas causam danos à parte íntima das veias periféricas. Dessa forma, para prevenir flebite e outras
- 175. Profª Glenda Agra complicaçõesvenosas, essas soluções são administradas no sistema circulatório através de um cateter inserido em um vaso sanguíneo grande, com um fluxo alto (geralmente a veia subclávia). A colocação da ponta do cateter deve ser confirmada pelos raio X antes de iniciar a terapia por NPT. O paciente é pesado diariamente na mesma hora do dia, nas mesmas condições, para uma comparação correta. Registros exatos da ingesta e da eliminação e equilíbrio hídrico são mantidos. O grande conteúdo de glicose das soluções de NPT faz com que elas sejam um meio de cultura ideal para o crescimento de bactérias e fungos, e o cateter venoso central fornece a porta de entrada. A C. albicans é o organismo infeccioso mais comum, mas S. aureus, S. epidermis e K. pneumoniae também estão presentes. Os curativos são trocados assepticamente, geralmente 2 ou 3 vezes por semana e quando for necessário. O CDC recomenda a troca do curativo do dispositivo de acesso venoso central somente se ele estiver sujo, com sangue, solto ou molhado. A área é checada para vazamento, drenagem de sangue, torção do cateter e reações na pele, como inflamação, vermilhidão, edema, dor e drenagem purulenta. A enfermeira põe luvas estéreis e limpa a área com cotonetes com tintura de iodo-povidona, logo após, removidos por álcool a 70%. A limpeza começa de uma maneira circular, do centro para fora. Uma bomba de infusão é recomendada para NPT para manter a velocidade prescrita correta. A velocidade de infusão não pode ser aumentada nem diminuída para compensar os líquidos que foram infundidos muito rápido ou muito devagar. Quando a solução EV acaba, é colocado um frasco de glicose a 10% com água até que o próximo frasco de NPT esteja disponível na farmácia. Toda ingesta e eliminação do paciente são registrada a cada 8 horas de forma que o desequilíbrio hídrico possa ser detectado logo. O paciente é pesado 2 a 3 vezes por semana; em situações ideais, o paciente não apresentará nem perda nem ganho de peso significativos. A enfermeira avalia para sinais de desidratação (p.ex. sede, turgor da pele diminuído, PVC
- 176. Profª Glenda Agra diminuída).É essencial monitorizar a glicose sanguínea porque a hiperglicemia pode causar diurese e excessiva perda de líquidos. As atividades e a deambulação são estimuladas. A complicação mais freqüente é a sepse. Complicações metabólicas: neuropatias, alterações mentais, diarréia, náuseas, alterações na pele, eliminação de urina. TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL AUTOMIX Descrição - Misturador para soluções de Nutrição Parenteral com 6 vias de acesso e infusão por gravimetria. Total segurança e exatidão nos processos de automação para transferências gravimétricas de volumes de soluções nutritivas com sensibilidade de infusão mínima de 10ml. Clinimix E* Descrição - Solução RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo dois compartimentos distintos com solução de poliaminoácidos 2,75% + eletrólitos e solução de glicose 10% + cálcio, para administração IV central ou periférica após mistura dos mesmos por rompimento do sistema “Peel-Seal” de selagem que os separa Após mistura temos a ativação da solução que corresponde a um sistema 2 : 1 de solução para nutrição parenteral total para administração em 24h com velocidade média de infusão de 83ml/h, específica para pacientes em catabolismo suave a moderado, com solução final livre de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 920 e 1825; conteúdo calórico (Kcal / 2l) 680 e 1700; pH 6,0, respectivamente para Clinimix E 2,75/10 e 4,25/25. As bolsas de Clinimix possuem dois equipos especiais para aditivação de emulsão lipídica e outros nutrientes, vitaminas, eletrólitos e oligoelementos e outro para administração IV.
- 177. Profª Glenda Agra -Apresentação em bolsas plástica tetralaminada Filme Clarity – exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivação e administração e volume final de 2000ml. CLINOMEL Descrição - Solução RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo três compartimentos distintos com solução de poliaminoácidos (Synthamin com 15 AA) + eletrólitos, solução de glicose 10% + cálcio e emulsão lipídica a 10% ou 20%, para administração IV central ou periférica após mistura dos mesmos por rompimento do sistema “Peel-Seal” de selagem que os separa . Após mistura temos a ativação da solução que corresponde a um sistema 3 : 1 de solução para nutrição parenteral total para administração em 24h com velocidade média de infusão de 83ml/h, específica para pacientes em catabolismo moderado a severo ou grave, sem complicações renais ou hepáticas, com solução final livre de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 840, 1020, 1190, 1470; conteúdo calórico (Kcal / l) 540, 800, 880, 1040; pH 6,0, respectivamente para Clinomel N4, N5, N6, N7. - As bolsas de Clinomel possuem dois equipos especiais para aditivação nutrientes, vitaminas, eletrólitos e oligoelementos e outro para administração IV. - Apresentação em bolsas plástica CRYOVAC– exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivação e administração e volume final de 1000ml e 2000ml Glicose 50% / Glicose 70% Descrição - Soluções hipertônicas de glicose 50% e 70% são indicadas na prevenção de perda de nitrogênio (proteína) ou no tratamento de balanço nitrogenado negativo (BNN) como principais fontes calóricas em TNP, NPP’s adulto e pediátrica, sistemas 2:1 (AA : Glicose) e 3:1 (AA : Glicose : Lipídeos); conteúdo calórico (Kcal/l) 1710 e 2390; osmolaridade (mOsm/l) 2520 e 3530, pH aproximado 4,0, densidade 1,17 e 1,24. - Apresentação em bolsa flexível de PVC, VIAFLEX com 1000ml e 2000ml de solução, garantindo maior segurança e rapidez na produção de soluções para nutrição parenteral em quantidades elevadas em serviços com procedimentos automatizados ou manuais (gravitacionais). Hepatasol 8% 250ml Descrição - Solução de aminoácidos à 8% específica para hepatopatas, com composição adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (12,2g.N/ 1000ml); , contendo altas concentrações de AAER, Isoleucina, Leucina e Valina, para evitar catabolismo muscular, poupando a degradação de glutamina, alta concentração de Lisina que induz anabolismo protéico e baixas concentrações de Metionina e AAA, Fenilalanina e Triptofano, associados à neurotoxicidade e alterações hepáticas, pH 6,5 [6,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/l) 785, densidade 1,03
- 178. Profª Glenda Agra . Apresentaçãoem frascos de vidro com 500ml de solução pronta para aditivação de outros nutrientes. IVELIP* 10% 500ml / IVELIP* 20% 100ml / IVELIP* 20% 500ml / IVELIP* 20% 1L Descrição - Emulsão Lipídica de óleo de soja à 10% e 20%, rica fonte de calorias e de ácidos graxos essenciais (linoléico 54% a-linolênico 8%), contendo fosfatídeos de ovo como emulsificante, glicerol para garantir a isotonicidade da solução, oleato de sódio como co-emulsionante e estabilizante, sem alterar as propriedades metabólicas e de tolerância, aumentando a estabilidade em sistemas 3 : 1 (AA : Glicose : Lipídeos); suas partículas de tamanho pequeno (<0,3 micron) aumentam a estabilidade da emulsão; osmolaridade (mOsm/l) 265 e 270, conteúdo calórico (Kcal/l) 1100 e 2000; densidade 0,993 e 0,988, pH 8,0, respectivamente para as soluções à 10% e 20%. - Apresentação em frascos de vidro com 50ml (10%) e 100ml, 500ml e 1000ml (20%) de solução pronta para aditivação de outros nutrientes, medicamentos compatíveis ou infusão IV central ou periférica PRIMENE 10% 250ml Descrição - Solução de aminoácidos à 10% específica para pediatria, com composição adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (15g.N/ 1000ml), perfil de aminoácidos plasmáticos do cordão umbilical; contém Taurina e Cisteína aminoácidos essenciais para o RN, alta concentração de Lisina que induz anabolismo protéico e baixas concentrações de Fenilalanina, Tirosina e Prolina, associados à neurotoxicidade e alterações hepáticas, pH 5,5 [5,0 ; 7,0], favorecendo a solubilidade de íons cálcio e fosfato em soluções 3:1; ausência de bissulfito; osmolaridade (mOsm/l) 780, densidade 1,02. Apresentação em frascos de vidro com 250ml de solução pronta para aditivação de outros nutrientes. Renamin* 6,5% 500ml Descrição - Solução de aminoácidos à 6,5% específica para nefropatas, oferecendo composição balanceada de AAE (60%), AANE (33%) e AACE (7%), Histidina, Tirosina e Serina, importantes na insuficiência renal, evitando desta forma a complementação com AAT padrão a 10%; pH 6 [5,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/ l) 600; densidade 1,02. - Apresentação em frascos de vidro com 500ml de solução pronta para aditivação de outros nutrientes. Travasol 10% Descrição - Solução de aminoácidos à 10%, livre de bissulfito, com composição adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (16,5g.N/1000ml); pH 6,0 [5,0 ; 7,0], favorecendo a solubilidade de íons cálcio e fosfato em soluções 3:1, osmolaridade (mOsm/l) 998, densidade 1,03.
- 179. Profª Glenda Agra - Apresentação em bolsa flexível de PVC, VIAFLEX com 2000ml e 500ml de solução, garantindo maior segurança e rapidez na produção de soluções para nutrição parenteral em quantidades elevadas em serviços com procedimentos automatizados ou manuais . VIAFLEX é Marca Registrada em nome de Baxter International Inc. Automix, Clinimix E, Ivelip e Renamin são marcas depositadas em nome de Baxter International Inc. Clinomel, Hepatasol, Primene, Travasol 10 e Travasol 8,5 são marcas registradas em nome de Baxter International Inc. REFERÊNCIAS DO TEXTO E ILUSTRAÇÕES: http://www.latinoamerica.baxter.com COLECISTECTOMIA O tratamento cirúrgico da doença da vesícula biliar e dos cálculos biliares é efetuado para aliviar os sintomas persistentes, remover a causa da cólica biliar e tratar a colecistite aguda. A cirurgia pode ser eletiva, quando os sintomas do paciente diminuíram, ou pode ser realizada como um procedimento de emergência, caso a condição do paciente assim obrigue. Colecistectomia Laparoscópica Esse procedimento é realizado por meio de uma pequena incisão ou punção feita através da parede abdominal, na cicatriz umbilical. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópio e o cirurgião na visualização das estruturas abdominais. O aparelho de fibra óptica é inserido através da pequena incisão umbilical. Diversas punções adicionais ou pequenas incisões são feitas na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos dentro do campo operatório. O cirurgião pode visualizar o sistema biliar por meio do
- 180. Profª Glenda Agra laparoscópio;uma câmera presa ao aparelho permite que a visão do campo intra- abdominal seja transmitida para um monitor de televisão. A conversão para um procedimento cirúrgico abdominal tradicional pode ser necessária, caso sejam encontrados problemas durante o procedimento laparoscópico; isso acontece em cerca de 5% dos casos laparoscópicos. O paciente é informado de que um procedimento abdominal aberto pode ser necessário, sendo a anestesia geral administrada. A vantagem do procedimento laparoscópico é que o paciente não vivencia o íleo paralítico que ocorre com a cirurgia abdominal aberta e sente menos dor abdominal pós-operatória. Com freqüência, o paciente recebe alta hospitalar no dia da cirurgia ou dentro de um a dois dias, podendo retomar suas atividades em plena e voltar ao trabalho dentro de uma semana depois. Por causa da cuidadosa avaliação dos pacientes e da identificação daqueles em baixo risco para problemas, a conversão para um procedimento abdominal aberto somente é necessária de maneira ocasional. Com o uso mais amplo dos procedimentos laparoscópicos, no entanto, pode haver um aumento no número dessas conversões. Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com
- 181. Profª Glenda Agra Fonte:http://www.cervejasdomundo.com/gallblad.gif
- 182. Profª Glenda Agra Fonte:http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27492W.jpg Fonte: http://services.epnet.com/GetImage.aspx/getImage.aspx?ImageIID=2846
- 183. Profª Glenda Agra Fonte:http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27619W.jpg
- 184. Profª Glenda Agra Fonte:http://www.ijp.com.br/images/cirurgias/06_colecistectomia.jpg Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/acb/v14n4/4a11f4.gif
- 185. Profª Glenda Agra Fonte:http://www2.uepa.br/tocea/arquivos/figuras/colecistite.jpg Colecistectomia Nesse procedimento, a vesícula biliar é extirpada através de um a incisão abdominal depois que a artéria e o ducto cístico são ligados. O procedimento é efetuado para a colecistite aguda e crônica. Um dreno (Penrose) é colocado na vesícula biliar e aflorado na pele através de uma incisão para drenar o sangue, os líquidos serossanguinolentos e a bile para dentro de curativos absorventes. A colecistectomia é realizada quando a condição do paciente impede a cirurgia mais extensa ou quando a reação inflamatória aguda é grave. A vesícula biliar é aberta cirurgicamente, sendo um tubo de drenagem fixado com uma sutura em bolsa de tabaco. O dreno é ligado a um sistema de drenagem para evitar que a bile extravase ao redor do dreno ou escape para dentro da cavidade peritoneal. Depois da recuperação do episódio agudo, o paciente pode retornar para a colecistectomia. Apesar de seu risco menor, a colecistectomia cirúrgica apresenta uma alta taxa de mortalidade, por causa do processo patológico subjacente do paciente.
- 186. Profª Glenda Agra Prescriçõesde enfermagem: 1.Depois da recuperação da anestesia, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa. 2.Os líquidos EV podem ser administrados, e a aspiração NSG (uma SNG é provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento não-laparoscópico) pode ser instituída para aliviar a distensão abdominal. 3.Água e outros líquidos podem ser fornecido em cerca de 24 horas, sendo uma dieta leve iniciada mais adiante, depois do retorno da atividade intestinal. 4.Administrar analgésicos CPM. 5.Encorajar o paciente a fazer respirações profundas a cada hora, a fim de expandir plenamente os pulmões e evitar atelectasia. A deambulação precoce impede complicações pulmonares, bem como outras complicações, como a tromboflebite. 6.Os drenos devem ser conectados a um frasco de drenagem. O equipo deve ser fixado nos curativos, com margem suficiente para que o paciente se movimente sem deslocá-lo ou torcê-lo. 7.Quando o dreno de Penrose é utilizado, os curativos são trocados de acordo com a necessidade. 8.O paciente é observado quanto às indicações de infecção, extravasamento da bile para dentro da cavidade peritoneal e obstrução da drenagem. 9.A bile pode continuar a drenar a partir do trato de drenagem em quantidades consideráveis durante certo período, necessitando de trocas freqüentes dos curativos externos e de proteção da pele contra a irritação. As pomadas de óxido de zinco, alumínio evitam que a bile faça a digestão da pele. 10.A bile coletada é medida a cada 24 horas; são documentadas a quantidade, a coloração e o cateter da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o equipo pode ser pinçado por 1 hora
- 187. Profª Glenda Agra antese depois de cada refeição para fornecer bile para o duodeno, visando auxiliar na digestão. Dentro de 7 a 14 dias, o tubo de drenagem é retirado 11.Em todos os pacientes com drenagem biliar, as fezes devem ser observadas diariamente, sendo anotada sua coloração. Amostras de urina e fezes podem ser enviadas para o laboratório para exame dos pigmentos biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaparecendo do sangue e se está novamente drenando para dentro do duodeno. É mantido um registro cuidadoso da ingestão e excreção hídricas. 12.A restrição de lipídeos é suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos biliares se dilatam para acomodar o volume de bile, outrora suportado pela vesícula biliar, quando a ampola de Vater novamente funciona de maneira efetiva. Depois disso, quando o paciente ingere lipídios, a bile adequada será liberada para dentro do trato digestivo para emulsificar os lipídios e permitir sua digestão. Antes da cirurgia, os lipídios podem não ser digeridos por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer flatulência. Entretanto, uma das finalidades da cirurgia da vesícula biliar é possibilitar uma dieta normal. 13.Monitorizar SSVV de perto; a drenagem e as incisões são inspecionadas quanto ao sangramento; avaliação periódica quanto à sensibilidade aumentada e rigidez do abdome. Quando esses sinais e sintomas ocorrem, eles são relatados ao cirurgião. 14.Depois da colecistectomia laparoscópica, o paciente é avaliado quanto à perda do apetite, vômitos, dor, distensão do abdome e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato GI e devem ser relatados de imediato ao cirurgião. 15.Monitorizar para complicações potenciais: icterícia, urina escura(colúria), fezes esbranquiçadas(acolia fecal), prurido ou sinais de inflamação e infecção, como dor e febre. Alguns pacientes relatam uma a três evacuações por dia. Isso é o resultado de um gotejamento contínuo de bile através da junção colédoco-duodenal após a colecistectomia. Em geral, essa freqüência diminui durante um período de algumas semanas a vários meses. Gerenciando o autocuidado depois da colecistectomia laparoscópica Retomando a atividade
- 188. Profª Glenda Agra Começarimediatamente com exercícios leves (caminhar) Dirigir automóvel depois de 3 a 4 dias Tomar banho de chuveiro depois de 1 a 2 dias Retomar as atividades sexuais quando desejado Evitar levantar objetos com peso superior a 2,5 kg depois da cirurgia, geralmente por 1 semana. Cuidando da incisão Verificar o local da punção diariamente quanto aos sinais de infecção Lavar o local de punção com saponáceo suave e água Permitir que as fitas adesivas especiais se descolem do local de incisão. Não puxá-las. Retomando a alimentação Retomar a dieta normal Se apresentava intolerância a lipídeos antes da cirurgia, acrescentar gradualmente os lipídeos de volta à sua dieta em pequenos incrementos. Tratando da dor pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gás empregado para insuflar a área abdominal durante a cirurgia. Por vezes, sentar de maneira ereta, no leito ou em uma cadeira, ou caminhar pode diminuir o desconforto. Gerenciando o cuidado de acompanhamento Faça uma consulta com seu cirurgião em 7 a 10 dias Ligar para o cirurgião caso o paciente apresente qualquer sinal de infecção no local da punção ou ao redor dele: rubor, calor, edema, drenagem Ligar para o cirurgião caso o paciente apresente febre de 37,7ºC, ou mais, por 2 dias consecutivos Ligar para o cirurgião caso o paciente desenvolva náuseas, vômitos ou dor abdominal.
- 189. Profª Glenda Agra HERNIORRAFIA OU HERNIOPLASTIA A maior parte das hérnias tem como causa defeitos nos tecidos fasciais da parede abdominal. Esses defeitos permitem que o peritônio, em decorrência da pressão intra-abdominal, penetre até o tecido subcutâneo da parede abdominal. O resultado é um saco herniário de peritônio, apresentando tecido gorduroso subcutâneo abaixo da pele. Em muitos casos, o saco herniário contém vísceras, particularmente o intestino delgado. O tratamento adequado para a ampla maioria das hérnias é a correção cirúrgica, para evitar complicações sérias, até mesmo fatais. De longe, as mais comuns das hérnias da parede abdominal são aquelas que ocorrem na região inguinal, sendo responsáveis por cerca de 75% do total. As hérnias ventrais são aquelas que comprometem a parede abdominal, exceto aquelas da região inguinal – elas incluem as hérnias epigástricas e incisionais, que ocorrem através de incisões abdominais prévias e que não cicatrizam por completo. A maioria das hérnias é redutível, ou seja, seus conteúdos podem ser recolocados na cavidade peritoneal através de uma manipulação adequada. Quando a hérnia não é redutível, ela é chamada de encarcerada. Embora essa situação não constitua, necessariamente, um problema cirúrgico, pois não está associada à isquemia ou à gangrena intestinal ou dos conteúdos herniários, é , no entanto, uma razão para correção cirúrgica mais urgente. Se ocorrer isquemia ou gangrena intestinal, a hérnia encarcerada é considerada estrangulada, e é obrigatória uma operação de emergência para a redução da hérnia e a correção do defeito. A hérnia estrangulada provoca, via de regra, edema do intestino e do mesentério vizinho, em decorrência do aumento da pressão venosa, além de edema intersticial, com mais aumento da pressão intesticial, que , em última análise, impede o fluxo arterial com subseqüente isquemia e gangrena.Como o saco herniário e seus conteúdos se encontram consideravelmente aumentados, uma hérnia encarcerada raramente pode ser reduzida através do colo do saco, pois esse colo geralmente tem um diâmetro muito menor do que a própria hérnia.. Em circunstâncias bastante raras, uma hérnia estrangulada pode ser reduzida, mas isso é muito incomum. Por essa razão, se a hérnia estiver encarcerada deve-se fazer todas as tentativas possíveis para reduzi-la, para evitar uma operação de emergência.
- 190. Profª Glenda Agra Comoa correção cirúrgica das hérnias depende de uma ampla compreensão dos aspectos anatômicos dos defeitos, essa compreensão constitui um aspecto de grande importância na patogenia das hérnias. Os princípios gerais da correção cirúrgica consistem, primariamente, em dissecção cuidadosa do saco herniário com fechamento ao nível de seu colo e excisão do excesso de saco. Isso deve ser seguido de uma avaliação cuidadosa dos tecidos ao redor do defeito herniário e da mobilização das estruturas fasciais, primariamente a fáscia do reto abdominal e músculo oblíquo externo, e sutura desses fortes músculos, seja ao ligamento inguinal ou ao ligamento de Cooper. Deve-se ter especial cuidado de evitar aproximação do músculo a esses ligamentos, pois o músculo não segura bem as suturas, tornando possível uma recidiva da hérnia. Tipos de hérnias: 1.Hérnia inguinal: Presença de um abaulamento na região inguinal ou uma massa aparente que desce na região inguinal para o escroto. As hérnias inguinais são muito mais comuns nos homens do que nas mulheres. Dentre os fatores etiológicos estão o defeito congênito do fechamento do anel interno, embrionarimente, além de uma variedade de fatores que causam aumento da pressão intra-abdominal, predispondo ao desenvolvimento de uma hérnia. O tratamento é imperativo: cirúrgico, a não ser que uma enfermidade clínica séria coexistente impeça o tratamento. Complicações pós-operatórias: Podem ocorrer infecções da ferida cirúrgica, bem como hematomas. O sangramento escrotal pode ocorrer e necessitar de reoperação para controle. A retenção urinária pode constituir um problema e necessitar de cateterismo, e ocasionalmente, ser seguida de infecção das vias urinárias, com a necessidade de antibióticos. 2.Hérnia femoral: Ocorrem na virilha e são limitadas pela veia femoral, lateralmente, e pelo, ligamento lacunar medialmente. O diagnóstico da hérnia femoral é feito pela presença de uma massa, muitas vezes, dolorosa, no triângulo femoral. O tratamento adequado é o cirúrgico. 3.Hérnia umbilical: são de origem congênita, estão já presentes no nascimento. Quase todas essas hérnias se fecham espontaneamente, devido a razões pouco conhecidas , mas bem observadas. Outro fator que causa hérnia umbilical é o aumento da pressão abdominal, dcorrente da ascite, massas abdominais ou obesidade. Nos adultos a
- 191. Profª Glenda Agra coreçãocirúrgica através de uma aproximação direta das bordas do defeito herniário quase sempre é curativa, sendo bastante incomum a recidiva. 4.Hérnia incisional: Resultam de incisões prévias que cicatrizaram insatisfatoriamente, ou que sofreram considerável tensão. PODEM SER BASTANTE EXTENSAS, PARTICULARMENTE, SE PROVOCADAS POR UMA INFECÇÃO CIRÚRGICA NA FERIDA. A conduta cirúrgica geralmente é recomendada, e via de regra o fechamento é direto. 5.Hérnia epigástrica: Ocorem na linha alba entre o processo xifóide e o umbigo.Elas podem ser bastante dolorosa e causar desconforto e ansiedade ao paciente. A correção é cirúrgica, o defeito é fechado por dissecção do anel e fechamento direto. 6.Hérnia de Richter: Somente uma parte da circunsferência do intestino está comprimido, via de regra, na borda antimesentérica. Podem ser bastante sérias, pois pode ocorrer isquemia da porção herniada do intestino, com o desenvolvimento de gangrena e perfuração. É indicada operação. 7.Hérnia de Littré: A maioria destas hérnias está na região inguinal e femoral e podem encarcerar. Como os sinais e sintomas não são significativamente diferentes das outras hérnias nesses locais, o diagnóstico é estabelecido no momento da operação. 8.Hérnia Spigeliana: Dentro da cavidade abdominal, a linha semilunar é um local anatômico no qual o músculo transverso abdominal se transforma em aponeurose. Essa linha se curva para fora e se estende desde a porção média da margem costal até o tubérculo pubiano. A linha está localizada lateralmente à borda lateral do músculo reto abdominal, e área entre a linha semilunar e a borda lateral reto abdominal é chamada de fáscia spigeliana. Uma hérnia dessa fáscia é chamada de hérnia spigeliana. Com esse defeito, os pacientes, quase sempre obesos, muitas vezes se queixam de dor ou de uma massa na região. Um diagnóstico definitivo pode ser estabelecido pela TC, que delineia o defeito na parede abdominal. Devem fechadas por suturas diretas. 9.Hérnia Obturadora: quando um saco herniário surge na pelve, no canal obturador, ela sai da cavidade peritoneal no local dos vasos e nervos obturadores e penetra na membrana obturadora através do forame obturador. Quando surgem os sintomas, eles
- 192. Profª Glenda Agra geralmenteconsistem de náusea, vômito e dor abdominal do tipo característico de obstrução intestinal. Podem ser diagnosticadas por TC. Necessitam de um preparo cuidadoso antes da intervenção cirúrgica. 10.Hérnia lombar: Ocorrem no flanco e são denominadas hérnias lombares ou dorsais.Dor e aumento da sensibilidade são sintomas. O diagnóstico diferencial inclui lipomas, fibromas, hematomas e músculo herniado. 11.Hérnia perineal: os músculos do assoalho perineal ocasionlamente podem ser um local de hérnia. Podem ser oriundas de procedimentos cirúrgicos como prostatectomia, ressecção abdômino-perineal e outras operações pélvicas. 12.Hérnia ciática: Uma hérnia através do forame ciático maior ocorre raramente, e também raras vezes é sintomática, até que é encarcerada. O defeito é fechado por uma sutura direta. 13.Hérnia peristomal: quando se faz um colostomia ou ileostomia, pode haver o desenvolvimento, mais tarde, de uma hérnia ostomal no local por onde passa o intestino pela parede abdominal. A prevenção constitui o aspecto mais importante dessas hérnias, mas quando elas ocorrem, necessitam de correção cirúrgica. HERNIORRAFIA: TÉCNICA QUIRÚRGICA Anestesia local y sedación. Después de abordar la región por incisión oblicua y apertura de la pared anterior del conducto, se diseca y aísla el cordón espermático. Resección circular del músculo cremáster. Disección, aislamiento, ligadura alta y resección de los sacos indirectos o invaginación de los directos. Sutura continua con hilos irreabsorbibles u otros de reabsorción lenta números 4 ó 5 ceros gastrointestinal, que comenzando en el tubérculo púbico (figura 1) engloba la FT en la zona débil y del defecto en "V" hasta el anillo inguinal profundo, donde se suturan los bordes del arco aponeurótico del transverso (AAT) por encima y la cintilla iliopubiana (CIP) por debajo para obliterar adecuadamente el anillo (figura 2).
- 193. Profª Glenda Agra FIGURA1. Sutura continua para crear una capa de fascia transversalis con fascia transversalis desde la proyección de tubérculo público. FIGURA 2. Continuación de la sutura en dirección al anillo inguinal profundo, cerrando el defecto en V de fascia transversalis. Se imbrica el hilo (figura 3) y se continúa en dirección al tubérculo púbico; se engloba solo CIP y AAT (figura 4), donde es nuevamente anudado (figura 5). FIGURA 3. Para obliterar el anillo inguinal profundo, se entrecruza el hilo tomando arco aponeurótico del transverso y cintilla iliopubiana.
- 194. Profª Glenda Agra FIGURA4. Se va creando la sobrecapa afrontando el arco aponeurótico del transverso a la cintilla iliopubiana hasta llegar al inicio de la sutura. FIGURA 5. Finaliza el proceder con un nuevo anudado del hilo de sutura y creada la sobrecapa de fascia transversalis. Si es necesario se realiza incisión relajadora. Se coloca el cordón en el nuevo lecho y se cierra el conducto con sutura continua de catgut cromado 00 en la aponeurosis del oblicuo mayor. Fonte da técnica cirúrgica: http://www.scielo.com Pré-operatório: Redução manual da hérnia encarcerada: O paciente deve ser deitado com as pernas elevadas, se possível em ligeiro Trendelemburg, enquanto uma pressão com a palma da mão e massagem ascendente são feitas ao longo do canal inguinal. Analgesia e sedação prévias aumentam a chance do sucesso. Na prática, os sinais de que a alça já sofreu lesão mais grave são : febre, hiperemia na parede abdominal sobre a hérnia, dor intensa, sinais de obstrução intestinal com
- 195. Profª Glenda Agra vômitosbiliosos e quadro de encarceramento por mais de 24 horas. Se houver dúvida, recomenda-se a cirurgia de urgência. Após a redução, o paciente deve ser mantido em observação, pois uma perfuração pode se manifestar até 72 horas depois. Nas crianças, a conduta consiste na aplicação de analgésicos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos por via EV. Antibioticoprofilaxia: A hernioplastia é uma cirurgia limpa e o risco de infecção cirúrgica é de 1% a 2% na cirurgia convencional e menor ainda na videolaparoscopia. O uso de Cefalozina em uma dose única de 1 a 2g cerca de 1hora antes da incisão. O antibiótico também deve ser indicado ao se utilizar prótese (tela) para corrigir a hérnia. Pré-operatório de hérnia encarcerada: Colocação de um cateter na veia subclávia superior: infusão de líquidos e verificação da PVC e coleta de amostras sanguíneas para os exames laboratoriais; Cateterismo vesical de demora: avaliar débito urinário; Cateterismo nasogástrico: descompressão intestinal e gástrica; Administração de antibióticos por via EV ou IM antes da operação: combate choque endotóxico e hipovolêmico; Cálculo do volume de líquido a ser reposto, sempre na dependência da tolerância do SVC, portanto, variando de acordo com as condições clínicas do paciente; Verificação dos SSVV; Verificar enchimento capilar; Monitorização por ECG; Realizar coleta para gasometria arterial; Analgésicos prescritos específicos; →TRANSFUSÃO: indicada quando Hg < 9g e Ht< 30%; →PLASMA, ALBUMINA, DEXTRAN: 25g de albumina ou 01 frasco de plasma para cada 2l de RL ou SF0,9%. →HIPOCALEMIA produz arritmias cardíacas, hipotensão e íleo funcional. A deficiência é estimada em 15 mEq/L a 20mEq/L de suco digestivo perdido + 40mEq/L de perda renal.
- 196. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm
- 197. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm
- 198. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm
- 199. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm
- 200. Profª Glenda Agra FONTE:http://images.google.com.br/imgres
- 201.
- 202. Profª Glenda Agra FONTE:http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gi
- 203. Profª Glenda Agra FONTE: http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gi
- 204. Profª Glenda Agra FONTE:http://images.google.com.br/imgres Pós-operatório: Repousono leito de aproximadamente 12horas; Controle de parâmetros hemodinâmicos; Ingestão de líquidos (deve ser administrado nas primeiras 6 horas sempre com o paciente em boas condições);
- 205. Profª Glenda Agra Orientaçãode micção em recipiente adequado ou ida ao banheiro, de acordo com o restabelecimento dos efeitos analgésicos; Instruções verbais sob movimentação no leito e fora do mesmo e nos cuidados com a FO; Analgésicos à base de dipirona, hioscina ou paracetamol nas primeiras 24horas; Cateter vesical de alívio diante intermitente diante de retenção urinária; Curativo oclusivo é opcional. Pode-seutilizar gaze seca esterilizada, esparadrapos de micropore; Calor úmido ou seco sobre a FO diante de edema, pequenas sufusões hemorrágicas, pequenos hematomas ou dor local; Orientado o uso do banho de chuveiro com 24horas de pós-operatório; Recomendações para reavaliação e retirada dos pontos de 7 a 10 dias; Convalescença de 15 dias; Orientações de atividades leves com 15 dias e exercício forçado 45 a 60 dias; Retorno ao trabalho com média de 20 dias; Reiniciar atividades sexuais quando puder realizá-la com conforto e sem necessidade de tomar analgésicos, porém recomenda-se um prazo mínimo de 30 dias; Antibióticos preventivos, quando indicados, serão interrompidos com 24 horas; Controle pós-operatório tardio com 60, 180 e 360 dias; Voltar a dirigir veículos entre o 15º e 30º dia pós-operatório; Dieta deve ser iniciada com 8 horas após o ato operatório nas hérnias não complicadas; ou quando o paciente saí do íleo paralítico e inicia a eliminação de flatos, após hérnias estranguladas; Drenos: são utilizados nas hérnias estranguladas com peritonite e devem ser mantidos por tempo mínimo indispensável; Alta hospitalar com 48 horas. Complicações:
- 206. Profª Glenda Agra Lesãodos vasos deferentes, levando à isquemia e atrofia testicular e, se bilateral, a esterilidade; Lesões nervosas: manifestam-se em forma de dor crônica pós-operatória; Hemorragia ou hematoma intra-operatória ou na FO; Lesões viscerais; Edema local e escrotal; Lesão de vísceras: alça intestinal, cólon, bexiga; Hidrocele pós-operatória pode ocorrer por trauma do testículo ou cordão espermático; Lesão do íleoinguinal; Seroma, tumefações ou abscessos: drenagem ou punção percutânea; Deiscência: A reintervenção é obrigatória sob qualquer anestesia, SALVO se a presença de infecção na parede abdominal contra-indicar, pela impossibilidade de aproximação dos planos. Nesse casos, adotam-se tratamentos conservadores, utilizando-se compressas úmidas com SF0,9% ou tela de Marlex ou de Politetrafluoroetileno (PTFE) para proteger a cavidade peritoneal, cuidando-se mais tarde do fechamento definitivo da parede. Quando é possível o fechamento, este deve ser praticado o mais breve possível, e , na impossibilidade de observar adequadamente os planos da parede abdominal, utiliza-se o fechamento em um plano só com fio forte. Sepse: Manter FO aberta, fazer debridamento cuidadoso, promover irrigações copiosas locais, seguidos de curativos em série sob supervisão médica + antibioticoterapia à base de peniclina ou cefalosporinas. COLONOSCOPIA FIBRÓTICA
- 207. Profª Glenda Agra Fonte:http://www.meb.uni-bonn A inspeção visual direta do cólon até o ceco é possível por meio de um colonoscópio flexívxel. Esse procedimento pode ser utilizado na avaliação dos pacientes com diarréia de etiologia desconhecida, sangramento oculto ou anemia. É utilizado para estudo adicional de anormalidades detectadas pelo enema baritado. É empregado para a avaliação de câncer. As biópsias teciduais podem ser conseguidas através da retirada de pólipos, para avaliação. A doença inflamatória ou outra doença intestinal pode ser diagnosticada. A remoção dos pólipos faz-se através de um cautério. Todos os pólipos visíveis são removidos. Esse procedimento também pode ser utilizado para tratar aáreas de sangramento ou estenose. O uso de coaguladores bipolares e unipolares, sondas térmicas e injeções de agentes esclerosantes ou vasoconstritores são todos possíveis durante o procedimento. A terapia a laser é utilizada para lesões hemorrágicas ou neoplasias colônicas. A descompressão intestinal pode ser completada durante o procedimento. O procedimento dura em torno de 1 hora. O desconforto pode resultar a partir da instalação de ar para expandir o cólon ou em virtude da inserção e movimentação do aparelho. As potenciais complicações incluem: disritmias cardíacas e a depressão respiratória decorrente dos medicamentos administrados, reações vasovagais e sobrecarga circulatória ou hipotensão decorrente da hidratação excessiva ou deficiente durante a preparação intestinal.
- 208. Profª Glenda Agra Éimportante monitorizar continuamente as funções cardíaca e respiratória do paciente. Prescrições de enfermagem A limpeza adequada do cólon fornecerá a visualização ótima e diminuirá o tempo necessário para o procedimento. Limitação da ingesta de líquidos do paciente durante 24 a 72 horas antes do exame. Administra-se CPM, laxativo por 2 noites antes do exame e um Fleet enema ou de soro fisiológico até que o retorno seja claro na manhã do exame. Dieta líquida leve, começando à noite do dia anterior ao exame. As soluções de lavagem são então ingeridas por VO em intervalos, durante 3 a 4 horas seguidas. A limpeza do intestino é rápida ( o efluente fecal fica claro em cerca de 4 horas). Efeitos como: náuseas, inchação, cólicas, plenitude abdominal, desequilíbrio hidroeletrolítico e hipotermia ( com freqüência, recomenda-se aos pacientes beber a preparação o mais gelado possível a fim de tornar seu sabor mais tolerável). O uso de soluções de lavagem está contra-indicado nos pacientes com obstrução intestinal e doença intestinal inflamatória. Ações adicionais: 1.Instruir o paciente a não tomar os medicamentos rotineiros quando a solução de lavagem for ingerida; os medicamentos não serão digeridos e, assim, serão ineficazes.
- 209. Profª Glenda Agra 2.Aconselharo paciente diabético a consultar seu médico sobre o ajuste do medicamento para evitar a hiper- ou hipoglicemia por causa das modificações dietéticas exigidas na preparação para o exame. 3.Instruir todos os pacientes, em particular os idosos, para manter a ingesta líquida, eletrolítica e calórica adequada, enquanto sofrem limpeza intestinal. A colonoscopia não pode ser realizada quando existe uma perfuração colônica suspeitada ou documentada, diverticulite grave aguda ou colite fulminante; em pacientes com coagulopatias ou naqueles que recebem terapia de anticoagulação, por causa do alto risco de sangramento excessivo pós procedimento. Os agentes antiinflamatórios não esteróides, aspirina, ticlodipina e pentoxifilina devem ser interrompidos antes do exame e por 2 semanas depois do procedimento. Dieta zero pós 20:00 h antes do exame. Antes do exame, um analgésico opióide ou um sedativo (Midazolam) pode ser fornecido por via EV para fornecer sedação consciente e aliviar a ansiedade durante o procedimento glucagon pode ser utilizado, quando necessário, para relaxar a musculatura colônica e reduzir o espasmo durante o exame. Depois do posicionamento, os pacientes que foram sedados são mantidos em repouso no leito até que estejam alerta. Alguns terão cólicas abdominais causadas por peristalse aumentada estimulada pelo ar insuflado dentro do intestino durante o procedimento. Após o exame, observar o paciente a fim de detectar sinais e sintomas de perfuração intestinal ( sangramento retal, dor, distensão abdominal, febre, ou sinais peritoneais focais).
- 210. Profª Glenda Agra FÍSTULA ANAL(FISTULECTOMIA) Fonte: http://www.medicalditionary.thefreedictionary.com Uma fístula anal é um trajeto fino, tubular e fibroso que se estende dentro do canal anal por uma abertura localizada ao lado do ânus. As fístulas geralmente são resultantes de uma infecção. Elas também podem se desenvolver a partir de um trauma, de fissuras ou da enterite regional. Pus ou fezes podem vazar constantemente da abertura cutânea. Outros sintomas podem ser a passagem de flatos ou fezes da vagina ou bexiga, dependendo do trajeto da fístula. Fístulas não tratadas podem causar infecção sistêmica com sintomas relacionados. A cirurgia sempre é recomendada porque poucas fístulas cicatrizam espontaneamente. Uma fistulectomia (excisão do trajeto da fístula) é um procedimento cirúrgico recomendado. O intestino delgado é evacuado totalmente por meio de vários enemas prescritos. Durante a cirurgia, o trajeto dos seios é identificado inserindo-se uma sonda e/ou injetando-se no trajeto uma solução de azul de metileno. A fístula é dissecada ou fica aberta devido a uma incisão que vai da sua abertura anal até a sua saída. A ferida é coberta com gaze.
- 211. Profª Glenda Agra FISSURA ANAL Uma fissura anal é um rasgo longitudinal ou uma ulceração na camada interna do canal anal. As fissuras são geralmente causadas pelo trauma da passagem de fezes grandes e firmes ou pelo persistente fechamento do canal secundário ao estresse e à ansiedade (levando à constipação). Outras causas incluem: parto, trauma, e uso excessivo de laxantes. As fissuras são caracterizadas por defecações extremamente dolorosas, ardência e sangramento. A maioria dessas fissuras irão cicatrizar se tratadas por medidas conservadoras, que incluem amolecedores de fezes e agentes formadores de massa, um aumento na ingesta hídrica, banhos de assento e supositórios emolientes. Um supositório combinado anestésico com corticóide ajudará a aliviar o desconforto. Dilatação anal sob anestesia pode ser necessária. Se fissuras não respondem ao tratamento conservador, a cirurgia é indicada. Muitos tipos de procedimentos podem ser realizados: em alguns casos, o esfíncter anal é dilatado e a fissura extirpada; em outros, a parte externa do esfíncter é dividida. Isso produz uma paralisia do esfíncter externo, com conseqüente alívio do espasmo, permitindo que a úlcera cicatrize.
- 212. Profª Glenda Agra FissuraAnal É uma úlcera pequena, superficial e dolorosa que compromete o ânus. Crianças Normalmente está associada à constipação intestinal quando as fezes endurecidas machucam o ânus. Adultos Geralmente não se consegue apontar uma causa que, isoladamente, seja responsável pelo aparecimento da fissura anal, mas sabe-se que a maioria dos pacientes possuem um esfíncter interno hipertônico que perpetua o processo uma vez desencadeado por algum trauma como o parto normal, a constipação intestinal (fezes endurecidas), a diarréia e a introdução de corpos estranhos, seja para fins terapêuticos fins eróticos ou por acidente. Mais freqüente nos homens entre os 20 e 40 anos. Classificação Aguda Lesão ulcerada do canal anal em forma de fenda, estreita, superficial e sem endurecimento tecidual em torno da lesão (costuma cicatrizar rápida e espontaneamente)de localizacão posterior ou anterior. Crônica
- 213. Profª Glenda Agra Lesãoulcerada com bordas bem definidas, com exposição das fibras musculares brancas transversais do esfíncter anal interno e plicoma sentinela. Reconhecida por uma tríade diagnóstica: plicoma sentinela - pequeno caroço na borda anal -, a fissura anal propriamente dita e a papilite hipertrófica - pequeno caroço no canal anal - (quase sempre de tratamento cirúrgico). Tratamento Inicialmente deve ser clínico, pois até 40 % dos casos da doença cicatrizam com esta conduta. O tratamento da constipação intestinal, a abolição do uso do papel higiênico, banhos de assento mornos e preparados anestésicos e antiinflamatórios de uso tópico anal chegam a cicatrizar até 80 % das fissuras anais agudas observadas ambulatorialmente. O índice de recidiva, no entanto, chega a ser elevado. Recentemente o emprego tópico (endo e perianal) do dinitrato de isossorbida a 1% associado ao betanecol a 0,1% tem aumentado os índices de cicatrização em até 80 % após 4 semanas. Os pacientes que não respondem ao tratamento clínico em 4 a 8 semanas devem ser tratados cirurgicamente. A técnica cirúrgica que atualmente confere os melhores resultados é a esfincterotomia anal interna lateral subcutânea, que pode ser feita até com anestesia local. O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutânea (ELIS) é melhor do que o obtido pelo tratamento clínico, dando índices de recidiva de 0 a 2%. Incisão cutânea póstero-lateral esquerda Esfíncter anal interno sendo seccionado com a tesoura. A fissurectomia está indicada apenas na fissura infectada, em que é necessário a sua remoção junto com o tecido infectado circundante.
- 214. Profª Glenda Agra Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br FISSURA ANAL A expressão Fissura Anal, como afecção proctológica distinta, define a presença de uma úlcera superficial benigna na pele do canal anal. Etiologia Crianças Em crianças, a fissura anal geralmente está associada à constipação intestinal. O bolo fecal volumoso e endurecido pelo ressecamento esgarça a pele da região posterior do canal anal que está intimamente aderida ao esfíncter interno, e não cede, destarte, facilmente à passagem do conteúdo calibroso. Adultos Em adultos, em geral, não se consegue apontar uma causa que isoladamente seja responsável pelo aparecimento de fissuras anais. Ainda assim, o parto normal tem sido responsabilizado pelo aparecimento de fissuras anais em mulheres, bem como o trauma perineal que redunda do parto normal, que provocaria retração cicatricial e acolamento anormal da submucosa anterior do canal anal. Estas duas eventualidades explicariam a maior predisposição das mulheres para fissuras anais anteriores. Da mesma forma que nas crianças, a constipação intestinal também tem sido responsabilizada pelo surgimento de fissuras anais em adultos de ambos os sexos, produzindo fissuras anais posteriores por trauma sobre a região posterior do canal anal. A diarréia também tem sido implicada como causa de fissuras anais pela acidez das fezes eliminadas, que acaba provocando erosões cutâneas superficiais que evoluem para fissuras. A história de doenças anais prévias também tem sido levantada em muitos pacientes portadores de fissura anal. Provavelmente, a retração cicatricial que resulta do selamento de feridas anais outrora existentes enrijece localmente a circunferência do canal anal, por acolamento tecidual fibrótico, tornando a pele adjacente vulnerável ao rompimento caso seja demasiadamente estirada (especialmente pela passagem de fezes duras e volumosas). Traumatismos anais pela introdução de corpos estranhos no canal anal, seja para fins terapêuticos (termômetros, supositórios, bico de dispositivos para lavagem intestinal, etc.), fins eróticos, ou por acidente (empalamento, queda a cavaleiro) são descritos como causa de fissuras anais.
- 215. Profª Glenda Agra Otônus elevado de repouso do músculo esfíncter interno do ânus tem sido responsabilizado pelo aparecimento de fissuras anais em determinados indivíduos. Neles, o ânus estaria submetido normalmente a uma força maior de fechamento, que se oporia à passagem de fezes mais volumosas. Estando a pele de revestimento do canal anal ajustada anatomicamente a conviver com este canal de menor calibre, não suportaria dilatações maiores do que está acostumada a sofrer para a eliminação fecal. Fezes volumosas então, ao serem eliminadas em canais anais de indivíduos com hipertonia esfinctérica interna, romperiam o tegumento por estiramento demasiado e provocariam o aparecimento de fissuras anais. Patologia A fissura anal primária tipicamente possui um formato fusiforme (assemelha-se ao formato de uma canoa) e as fibras do músculo interno do ânus podem normalmente ser vistas em seu leito. Situa-se na pele modificada do canal anal, abaixo da linha pectínea, mas para dentro do orifício anal. Uma fissura anal primária não costuma invadir a linha pectínea. (Apenas para lembrar, o canal anal cirúrgico possui cerca de 4 cm de extensão, sendo seus 2 cm distais, situados abaixo da linha pectínea, recobertos por pele modificada, desprovida de fâneros.) A fissura anal pode ser aguda ou crônica. A fissura anal aguda é superficial e sua base é formada por tecido conjuntivo frouxo. Suas bordas são cortantes e não há endurecimento tecidual circunjacente. Costuma cicatrizar rápida e espontaneamente e muito provavelmente a maioria de nós já a apresentou várias vezes, com maior ou menor expressão clínica. A fissura anal crônica, por outro lado, costuma ser reconhecida por uma tríade diagnóstica: plicoma sentinela, fissura anal propriamente dita e papilite hipertrófica. Em seu leito podem ser vistas as fibras transversas do músculo esfíncter interno e suas bordas são endurecidas, elevadas e arredondadas. O plicoma sentinela e a papilite hipertrófica são formados pelo edema inflamatório que resulta da presença da úlcera anal profunda que não cicatriza. É comum ocorrer infecção superficial no leito da fissura, que é causa de sintomas de ânus úmido, e em alguns casos a fissura pode evoluir para a formação de um abscesso/fístula anal. Fissura anal às 6 h (linha média posterior). A pele anal está sendo firmemente afastada a fim de expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posição de litotomia).
- 216. Profª Glenda Agra Plicomasentinela (paciente em posição de Sims, sentido cranial à direita). Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br A fissura anal ocorre normalmente na linha média posterior (6 h), mas em 20% das mulheres que apresentam fissura anal, a afecção costuma ser encontrada na linha média anterior (12 h). Uma explicação plausível para estes achados ainda não foi dada. A hipertonia do músculo esfíncter interno é um achado invariável em casos de fissura anal primária, não se sabe se como causa da afecção ou conseqüência dela. A exposição de terminações nervosas sensitivas no leito da fissura, provocando dor, leva à contração voluntária do esfíncter externo e o processo inflamatório presente na fissura leva à contração involuntária do esfíncter interno, que fica em estado de permanente hipertonia. Incidência A fissura anal em geral incide mais em homens do que em mulheres e esta difereça se faz notar principalmente a partir da segunda década de vida. Em crianças e adolescentes, no entanto, a fissura anal é uma doença mais encontrada em indivíduos do sexo feminino. A distribuição etária da fissura anal é maior entre os 20 e 40 anos de idade. É difícil de estimar a incidência da fissura anal na polulação geral, mas, num ambulatório universitário de Coloproctologia na cidade de Birmingham (Inglaterra), observou-se que 9% dos pacientes que procuravam a instituição por queixas proctológicas o faziam por causa de uma fissura anal. Quadro Clínico Crianças - Em geral choram ao defecar por estarem eliminando fezes volumosas e ressecadas, que rompem o tegumento anal e provocam pequeno sangramento. A fissura anal é uma das causas mais comuns de sangramento anal em crianças. Indivíduos desta faixa etária com fissura anal em geral apresentam constipação intestinal, que pode ser causa ou conseqüência da doença anal. Adultos - Os sintomas mais apresentados por adultos com fissura anal são dor ao defecar com sangramento vivo, aumento de volume orificial e, ocasionalmente, ânus úmido. No início do quadro a dor sobrevém principalmente com a defecação, mas, com a cronificação do processo, até andar pode ser doloroso, que dirá rir ou espirrar (toda a atividade que demande contração dos esfíncteres anais será cruel para com o portador de fissura anal crônica)! Em casos
- 217. Profª Glenda Agra arrastadosde fissura anal crônica ocorre o aparecimento do plicoma sentinela. Pode também ocorrer edema orificial pelo processo inflamatório crônico. Em situações avançadas, o ânus úmido (pela eliminação de secreções anais serosas ou seropurulentas) e o prurido anal podem ser observados. Ocasionalmente, um paciente com fissura anal crônica pode apresentar sintomas urinários, tais como polaciúria e disúria. Diagnóstico O diagnóstico de fissura anal é feito pelo exame físico (proctológico) do paciente. Normalmente, o diagnóstico pode ser feito apenas pela inspeção e, na maioria dos casos, é bom que não se faça nada além dela, pois os pacientes já estão apavorados com a idéia de que o exame retal vai causar-lhes uma dor insuportável. Entretanto, a inspeção deve ser adequadamente realizada, senão deixará de evidenciar a fissura. Deve-se ter em mente que o paciente, com medo, contrai voluntariamente as nádegas e, por causa da dor da fissura, apresenta o ânus demasiadamente contraído. Tudo, então, contribui para que a região da pele modificada do canal anal não seja exposta adequadamente e a fissura não possa ser evidenciada. Deve-se conquistar a confiança do paciente, acalmá-lo e examiná-lo afastando firme e continuamente a pele das nádegas justa-orificial. A tração firme e continuada da pele perianal acabará vencendo o tempo de contração tônica voluntária do esfíncter externo, que em geral não ultrapassa 30 segundos, e o orifício anal relaxar-se-á. Pede-se então ao paciente para produzir a manobra de Valsalva (fazer força para defecar) e poder-se-á observar a descida perineal, por relaxamento da musculatura levantadora do ânus e, com o relaxamento associado dos esfíncteres anais, a pele modificada do canal anal será evertida. É nela que a fissura anal será observada. O primeiro exame deve parar por aí e o paciente deverá ser tratado, para, após algumas semanas, ser reexaminado, desta vez com manobras invasivas. A presença de um plicoma externo não é sinal de que o paciente seja portador de fissura anal! Entretanto, se não for descoberta uma fissura anal à inspeção, o toque retal deverá ser realizado com cuidado, para afastar a presença de outras afecções (como um abscesso interesfinctérico ou submucoso). No segundo exame, após o tratamento inicial da fissura anal, o paciente, sem dor ou com ela acentuadamente diminuída, será submetido a um toque retal. Notar-se-á em geral uma hipertonia esfinctérica. Em casos de fissura anal crônica, as bordas da fissura estarão endurecidas e poder-se-á evidenciar a presença de um nódulo intra-anal doloroso e pediculado (a papila hipertrófica). Todos os pacientes com fissura anal devem ser examinados por meio de uma retossigmoidoscopia, para afastar a presença de afecções concomitantes. Hemorróidas são observadas em associação com fissuras anais em até 1/3 dos pacientes. Com a retossigmoidoscopia poderão ser detectadas papilas anais hipertróficas, fístulas anais, estenose anal e abscessos interesfinctéricos, todas afecções que podem cursar concomitantemente com fissuras anais. O exame retossigmoidoscópico poderá detectar também afecções não correlatas em até 11% dos casos, tais como proctite, pólipos adenomatosos, condilomas, etc.
- 218. Profª Glenda Agra Oexame proctológico completo com retossigmoidoscopia reveste-se de importância fundamental no diagnóstico diferencial entre fissura anal primária e secundária. A fissura anal secundária em geral não é mediana, sendo lateral; não possui formato fusiforme, sendo irregular; não é única, havendo normalmente mais de uma; apresenta bordas infiltradas e produz mais secreção do que a fissura anal primária, por cursar, em maior grau, com infecção. Também não obedece a localização da fissura anal primária, invadindo a pele perianal ou subindo além da linha pectínea, e normalmente é mais profunda, por vezes provocando destruição muscular subjacente. A fissura anal secundária pode ser observada em pacientes com Doença de Cröhn, retocolite ulcerativa idiopática, tuberculose intestinal, prurido anal, carcinoma anal, sífilis, herpes anal, cancro mole, AIDS (por herpes anal, sarcoma de Kaposi, infecção pelo citomegalovírus, ou linfoma de células B) e leucemia. Se um exame adequado do paciente não pôde ser realizado ambulatorialmente, o paciente deve ser examinado sob anestesia. No caso de fissuras anais primárias, a investigação pode cessar com a retossigmoidoscopia. Por outro lado, diante de uma fissura anal secundária, uma investigação mais completa do paciente será mandatória, com enema opaco, colonoscopia, exames hematológicos, microbiológicos e de investigação imunológica, segundo a suspeita diagnóstica levantada. Algumas vezes um paciente com uma dor muito semelhante à fissura anal, porém sem sangramento anal, poderá nada apresentar ao exame físico. Deve-se cogitar estar diante de uma caso de proctalgia fugax. Tratamento Todo o tratamento da fissura anal primária está voltado para o relaxamento do esfíncter interno, que, conseguido, causará desaparecimento da dor e facilitará a cicatrização da fissura. O tratamento inicial da fissura anal primária deve ser clínico, pois até 40 % dos casos da doença cicatrizam com esta conduta. Como normalmente os pacientes apresentam constipação intestinal, eles devem ser orientados a observar um dieta rica em fibras não processadas (pois as fibras adsorvem água, encorpando e amolecendo as fezes), a ingerir bastante líquidos durante o dia (para hidratar as fezes e amolecê- las) e a obedecer o reflexo gastrocólico, principalmente o matinal, após o desjejum. Deve-se aconselhar aos pacientes que abandonem o uso do papel higiênico para diminuir o trauma local à pele anal, já "sofrida" com a presença da fissura. Pomadas, geléias e cremes de uso tópico com medicações anestésicas e antiinflamatórias têm sido empregadas na prática clínica com sucesso, talvez principalmente porque alviem a dor. O amolecimento das fezes com o emprego de moderadores do trânsito intestinal (metilcelulose, ispágula ou estercúlia), que são laxantes por aumentarem o volume das fezes às custas de adsorção hídrica é fundamental em pacientes com constipação intestinal. Uma medicação útil é o pó solúvel da semente do psyllium, que amolece as fezes e provoca defecações fisiológicas e confortáveis. O emprego de banhos de assento mornos freqüentes alivia a dor da fissura anal por promover relaxamento esfinctérico. O calor úmido possui propriedades antiinflamatórias e analgésicas.
- 219. Profª Glenda Agra Ouso associado de moderadores do trânsito intestinal, preparados anestésicos/antiinflamatórios de uso tópico anal e banhos de assento mornos chega a cicatrizar até 80 % das fissuras anais agudas observadas ambulatorialmente. O índice de recidiva, no entanto, chega a ser elevado. Recentemente tem sido descrito o emprego tópico anal de preparados com nitroglicerina a 0,2% em veículo gelatinoso em pacientes com fissura anal. A nitroglicerina é degradada metabolicamente, liberando óxido nítrico, que é um um potente vasodilatador e provoca relaxamento da musculatura lisa. Relaxando o esfíncter interno, haverá maior possibilidade de cicatrização da fissura. Índices de cicatrização de até 80 % em 8 semanas com o emprego de preparados contendo nitroglicerina têm sido descritos, com taxa de recidiva da fissura muito baixas (< 3%). A cefaléia tem sido descrita em alguns pacientes que utilizam tal tipo de terapêutica. Atualmente estamos desenvolvendo um estudo prospectivo, randomizado, duplo cego e controlado em pacientes com fissura anal que procuram o Ambulatório Araújo Lima do Hospital Universitário Getúlio Vargas, nos quais é empregado ou um preparado com nitroglicerina 0,2% ou xylocaína geléia a 2%. O estudo encontra-se em andamento. Uma outra substância que tem sido utilizada ultimamente, com excelentes resultados, em pacientes com fissura anal é a toxina botulínica. O produto é injetado localmente e promove o relaxamento esfinctérico esperado para que a fissura cicatrize, sem apresentar a cefaléia descrita em alguns dos pacientes que utilizam os preparados à base de nitroglicerina. Por ser forma terapêutica de emprego recente, necessita de maiores estudos clínicos para ser validada. Os pacientes que não respondem ao tratamento clínico em 4 a 8 semanas devem ser tratados cirurgicamente. A técnica cirúrgica que atualmente confere os melhores resultados é a esfincterotomia anal interna lateral subcutânea, que pode ser feita até com anestesia local (bloqueio hemorroidário inferior). Nela, após a anestesia, introduz-se uma lâmina 11 de bisturi no sulco interesfinctérico (existente entre os esfíncteres anais interno e externo) na posição das 3 h (olhando-se de frente para o orifício anal do paciente em posição de litotomia) e secciona-se o terço inferior do esfíncter interno, sem causar lesão no revestimento interno do canal anal. A pequena ferida cirúrgica orificial resultante cicatrizará horas depois e o paciente normalmente obtém alívio imediato da dor. Não há necessidade de excisar a fissura, o plicoma ou a papila hipertrófica, pois em geral, com a cicatrização da fissura, estes dois últimos apresentarão redução de volume. Quando o plicoma e a papila forem exageradamente hipertróficos, eles poderão ser excisados, mas a esfincterotomia sempre deve ser feita lateralmente, e nunca no leito da fissura, para que não ocorra incontinência pós-operatória. O tratamento de fissuras anais secundárias está voltado primeiramente para o tratamento da doença de base. Na maioria das vezes, controlando esta, a fissura acaba cicatrizando. Quando não, procede-se ao tratamento como para a fissura anal primária. Prognóstico O tratamento clínico da fissura anal primária é eficaz em cerca de 70% dos pacientes sem plicomas sentinelas e em apenas 47% dos com. Neles, apesar de um elevado índice de cicatrização inicial com as medidas clínicas adotadas, a fissura acaba retornando. O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutânea (ELIS) é melhor do que o obtido pelo tratamento clínico, dando índices de recidiva de apenas em média 0 a 2 %.
- 220. Profª Glenda Agra Apóso advento da ELIS os índices de complicações da cirurgia da fissura anal diminuíram acentuadamente. Graus variados de incontinência, comuns nos métodos cirúrgicos antigos de tratamento de fissuras anais, caíram para em média 6% com a ELIS, e, com ela, em geral, só ocorrem graus menores de incontinência. Fonte: itmedicina.med.br HEMORROIDECTOMIA Hemorróidas são porções dilatadas das veias no canal anal. Elas são muito comuns. Até a idade de 50 anos, 50% das pessoas têm hemorróidas de alguma forma. A gravidez é conhecida por iniciar ou agravar as hemorróidas existentes. As hemorróidas são classificadas em dois tipos. As que acontecem acima do esfíncter anal e que são chamadas de hemorróidas internas, e aquelas que aparecem fora do esfíncter externo e que são chamadas de hemorróidas externas.
- 221. Profª Glenda Agra Fonte:http://mingaonline.uach.cl As hemorróidas causam coceira e dor, e são a causa mais comum de sangramento vermelho-vivo que ocorre com a defecação. Hemorróidas externas estão associadas com intensa dor devido à inflamação e edema causados pela trombose ( a coagulação do sangue dentro das hemorróidas). Isso pode levar à isquemia da área e a uma necrose eventual. Hemorróidas internas geralmente não são dolorosas até elas sangrarem ou prolapsarem quando se tornam muito grandes. Os sintomas das hemorróidas e o desconforto podem ser aliviados por uma boa higiene pessoal e evitando-se força excessiva durante a evacuação. Uma dieta rica em resíduos e que contenha frutas e farelos pode ser todo o tratamento necessário; se isso falhar, um laxante que absorva água à medida que passe através dos intestinos pode ajudar. Banhos de assento, emolientes e supositórios contendo anestésicos, adstringentes e repouso no leito são medidas que permitem resolver o ingurgitamento. Principais causas e fatores de risco da doença hemorroidária são: 1.Predisposição genética 2.Esforço excessivo e prolongado para evacuar 3.Costume de permanecer no vaso sanitário longamente 4.Trabalhar em pé 5.Obesidade 6.Gestação 7.Constipação crônica
- 222. Profª Glenda Agra 8.Diarréiacrônica 9.Idade avançada 10.Inatividade e sedentarismo 11.Prostatismo Classificação da hemorróida interna GRAU I :Sangramento recorrente isolado GRAU II: Sangramento e prolapso reversível espontaneamente GRAUIII:Sangramento e prolapso que exige redução manual GRAUIV:Sangramento, prolapso que não pode ser reduzido e pode estrangular Tratamento cirúrgico 1.Ligadura elástica 2.Injeção submucosa de esclerosantes 3.Fotocoagulação com infravermelho 4.Hemorroidectomia convencional 5.Hemorroidectomia com grampeador circular 1.INJEÇÃO DE ESCLEROSANTE Indicações: Hemorróidas grau I e II em pacientes que não toleram a ligadura elástica ou como medida complementar a esta. É eficaz para evitar sangramentos, mas não para prolapsos. 2.LIGADURA ELÁSTICA Indicações: Casos de grau II e casos selecionados de grau III. Contra-indicações: Hemorróidas abaixo da linha dentada ou externas, imunossuprimidos, discrasias sanguíneas ou uso de coagulantes. Complicações: dor intensa, infecção local e sepse; ligadura acidental da espessura completa da parede retal prolapsada.
- 223. Profª Glenda Agra 3.HEMORROIDECTOMIAEXCISIONAL Indicações: Hemorróidas volumosas de grau III e hemorróidas grau IV; Casos mistos (hemorróidas internas e externas); Casos refratários ao tratamento com bandas elásticas ou esclerosantes; Como emergência, nos casos de trombose e encarceramento com necrose tecidual. Cuidados pré-operatórios: Clister glicerinado 3 a 4 horas antes da cirurgia Técnica aberta, fechada ou semifechada: Após a hemorróidectomia, as áreas cruentas podem ser deixadas sem sutura para cicatrização por segunda intenção ou fechadas com pontos absorvíveis. Com a técnica aberta, a cicatrização é mais lenta, mas a dor e o risco de abscesso são menores. Na técnica semi-fechada, as bordas são aproximadas com 1 a 3 pontos separados. 4.HEMORROIDECTOMIA POR GRAMPEAMENTO Hemorróidas externas trombosadas podem ser tratadas clinicamente ou cirurgicamente. A cirurgia pode ser feita ambulatoriamente como emergência nas 48 horas. Após esse período, o tratamento clínico, com calor local e pomadas proctológicas antiinflamatórias é mais apropriado. O tratamento cirúrgico consiste em excisão do tecido trombosado sob anestesia local e cicatrização por 2ª intenção. Um tratamento cirúrgico conservador de hemorróida interna é procedimento de ligadura com elástico. A hemorróida é visualizada através do anoscópio, e a sua porção proximal acima da linha mucocutânea é presa com um instrumento. Um pequeno elástico é então colocado na hemorróida. O tecido distal preso pelo elástico necrosa após muitos dias e se desprende. Ocorre a fibrose e, assim, a mucosa anal inferior é puxada para cima e adere ao músculo subjeacente. Apesar de esse tratamento ter sido satisfatório para alguns pacientes, mostrou-se doloroso para outros e passível de causar hemorragia secundária. É conhecido por causar infecção perineal.
- 224. Profª Glenda Agra Hemorroidectomiacriocirúrgica é outro método para remover hemorróidas e envolve congelar o tecido da hemorróida por um tempo suficiente para causar necrose. Apesar de ser relativamente indolor, esse procedimento não é muito usado porque a drenagem é malcheirosa e a cicatrização prolongada. O laser Nd:YAG tem sido útil recentemente na excisão das hemoróidas, particularmente das externas. O tratamento é rápido e relativamente sem dor. Hemorragia e abscesso são complicações pós-operatórias raras. Os métodos de tratar hemorróidas aqui descritos não são eficazes nos casos de veias trombosadas avançadas, que precisam ser tratadas por meio de cirurgias mais extensas. Hemorroidectomia ou excisão cirúrgica pode ser realizada para remover todo o tecido redundante envolvido no processo. Durante a cirurgia, o esfíncter anal é geralmente dilatado de forma digital, e as hemorróidas são removidas com um grampo ou cauterizadas, ou são ligadas e, então, excisadas. Após completado o procedimento cirúrgico, um pequeno tubo pode ser inserido através do esfíncter para permitir o escape de flatos e sangue; pedaços de Gelfoam ou gaze Oxycel podem ser colocados sobre as feridas anais. FIGURA 1. Se aprecia el complejo hemorroidal interno tomado de manera longitudinal con pinza recta, previa disección del paquete hemorroidal externo.
- 225. Profª Glenda Agra FIGURA2. El punto de material reabsorbible se pasa y anuda en el extremo de la pinza. FIGURA 3. La resección de los plexos se realiza con tijera o bisturí frío. FIGURA 4. Sutura corrida por sobre la pinza recta hasta la línea pectínea. Fonte: http://mingaonline.uach.cl
- 226. Profª Glenda Agra Açõesde enfermagem 1.A ingesta de pelo menos 2 litros de água diariamente é encorajada para fornecer uma hidratação adequada. Alimentos ricos em fibras são recomendados para promover uma massa de fezes e fazer a matéria fecal passar mais facilmente pelo reto. Laxativos dessa massa, como o Metamucil e amolecedores de fezes, são administrados conforme prescrição médica. O paciente é aconselhado a reservar um tempo para o funcionamento intestinal e prestar atenção na vontade de defecar o mais rápido possível. Pode ser de ajuda o paciente fazer exercícios de relaxamento antes de defecar para relaxar os músculos perineal e abdominal que possam estar contraídos ou em espasmo. A administração de um analgésico antes da movimentação intestinal pode ser benéfica. Durante as primeiras 24 horas após a cirurgia retal, podem ocorrer espasmos dolorosos do esfíncter e dos músculos perineais. O tratamento da dor é a principal consideração. O paciente é encorajado a assumir uma posição confortável. Almofadas debaixo das nádegas, quando sentado ajudarão a diminuir a dor, assim como gelo e substâncias analgésicas e opióides potentes (Codeína ou Tramadol) Compressas mornas podem promover circulação e aliviar os tecidos irritados. Banhos de assento, 3 a 4 vezes por dia aliviarão a irritação e a dor pelo relaxamento do espasmo de esfíncter. 24 horas após a cirurgia, agentes anestésicsos locais podem ser benéficos para aliviar a irritação e dor local. Medicamentos podem incluir anestésicos tópicos (supositórios), adstringentes, anti-sépticos, tranquilizantes e antieméticos. Os pacientes terão mais adesão ao tratamento e ficarão menos apreensivos se eles estiverem sem dor. Compressas úmidas saturadas com partes iguais de água fria loção de hamamélis ajudarão a aliviar o edema. Quando as compressas úmidas são usadas continuamnete, vaselina deverá ser aplicada ao redor da área anal, para prevenir a maceração da pele. O paciente é instruído para ficar sentado em intervalos, porque essa posição promove a saída da drenagem do líquido edematoso.
- 227. Profª Glenda Agra Urinarpode ser um problema no pós-operatório, por causa do espasmo reflexo do esfíncter na saída da bexiga e uma certa quantidade de represamento muscular devido à apreensão e À dor. Todos os métodos para encorajar o paciente a urinar voluntariamente deveriam ser tentados antes de lançar mão do cateterismo. HEMOROIDECTOMIA, FÍSTULAS ANAIS E FISSURAS ANAIS Pós-operatório 1.Para aliviar a constipação: 2 litros de água, alimentos ricos em fibras, laxativos (metamucil = absorve água), analgesic. 2.Aliviar a dor: 24 horas após a cirurgia retal, ocorrem espasmos dolorosos do esfíncter e dos músculos perineais. Portanto, faz-se : almofadas debaixo das nádegas, gelo, substâncias analgésicas, compressas mornas, banhos de assento (3 a 4 x por dia), agentes anestésicos locais ou supositórios, adstringentes, anti-sépticos tranqüilizantes e antieméticos. 3.Compressas úmidas saturadas com partes iguais de água fria e loção de hamamélis ajudarão a aliviar o edema. A vaselina previne a maceração da pele. 4. O paciente é instruído para ficar sentado em intervalos, porque essa posição promove a saída da drenagem dependente do líquido edematoso. 5.Promovendo a eliminação urinária: geralmente, no pós-operatório há reflexo do esfíncter na saída da bexiga, acarretando dor. Lembrar de Semio*. 6.Monitorizando as complicações: O local deve ser observado, quanto à presença de sangramento retal. Compressas úmidas e quentes são evitadas uma vez que encorajam a dilatação e o sangramento das veias. Se sangramento, notifica ao médico. 7.Promovendo o cuidado domiciliar: Evitar esfregar a área com papel higiênico. Banhos de assento devem ser dados após cada eliminação intestinal, durante 1 a 2 semanas após a cirurgia. Dieta rica em fibras para facilitar o trânsito intestinal. Paciente é encorajado a responder prontamente à vontade de evacuar.
- 228. Profª Glenda Agra COMPLICAÇÕESPOTENCIAIS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM APÓS A CIRURGIA INTESTINAL Complicação Prescrição de Enfermagem Ìleo paralítico Iniciar ou manter a sondagem nasogástrica CPM; Preparar o paciente para estudos de Raios X; Assegurar reposição adequada de líquidos e eletrólitos; Administrar antibióticos prescritos se o paciente tiver sintomas de peritonite. Obstrução mecânica (infecção Avaliar o paciente para dor como cólica intraperitoneal e infecção da ferida intermitente, náuseas e vômitos; abdominal) Monitorizar para evidência de dor abdominal constante ou generalizada, pulso rápido e elevação da temperatura; Preparar para descompressão do tubo intestinal; Administrar líquidos e eletrólitos via endovenosa CPM; Administrando antibióticos CPM. Condições sépticas intra-abdominais Avaliar o paciente para náuseas, soluços, (peritonite) calafrios, picos febris, taquicardia; Administrar antibióticos CPM; Preparar o paciente para procedimento de drenagem; Instituir terapia parenteral de líquidos e eletrólitos CPM; Preparar o paciente para cirurgia se a condição deteriorar. Formação de abscesso Administrar antibióticos CPM; Aplicar compressas úmidas CPM; Preparar para drenagem cirúrgica. Complicações da ferida cirúrgica Monitorizar Temperatura; informar (infecção) temperatura elevada; Observar para hiperemia, sensibilidade e dor ao redor da ferida; Assistir no estabelecimento da drenagem local; Obter espécime de material de drenagem para a cultura e estudos de sensibilidade. Rompimento da ferida Observar o aparecimento súbito de muita
- 229. Profª Glenda Agra drenagem serosa na ferida; Cobrir a área da ferida com toalhas estéreis presas no local com uma faixa; Preparar o paciente imediatamente para a cirurgia. Complicações anastomóticas (deiscência Preparar o paciente para a cirurgia; Assistir da anastomose, fístulas) na descompressão intestinal; Administrar líquidos parenterais CPM para corrigir deficiências hidroeletrolíticas. REFERÊNCIAS BARROS, M.C. D. et al. Enfermagem cirúrgica. Rio de Janeiro: SENAC/DN/DEP, 1996. BRUNNER, L.S.; SUDDARTH,D.S. Tratado de enfermgem médico-cirúrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. CINTRA, E. A.; NISHIDE, V.M.; NUNES, W.A. Assistência de enfermagem ao paciente crítico. São Paulo: Atheneu, 2000. GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas cirúrgicas. São Paulo: Atheneu,2007. KAWAMOTO, E. E. Enfermagem em clínica cirúrgica. São Paulo: EPU, 1986.
- 230. Profª Glenda Agra LOPEZ,M.; CRUZ, M. J. R. Guias práticos de enfermagem: centro cirúrgico. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana, 2000. MEEKER, M.H.;ROTHROCK, J.C. Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. MORTON, P.G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. NELSON, M. O hospital: manual do ambiente hospitalar. Curitiba: Os autores, 2005. SABISTON, D.C. Atlas de cirurgia geral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.