Uma pessoa autoriza a gravação e veiculação de sua imagem e depoimentos em meios de comunicação e pesquisa científica sem remuneração. A autorização permite a gravação em vídeo, foto ou outros meios e a cessão dos direitos de veiculação para fins didáticos e de divulgação do conhecimento.

1. AUTORIZAÇÃO
Eu, _____________________________________________________,
portador(a) de cédula de identidade nº _______________________________,
CPF Nº ______________________________autorizo a gravar em (digitar aqui se
é imagem em vídeo ou fotografia) e veicular minha imagem e depoimentos em
qualquer meio de comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação de
conhecimento científico sem quaisquer ônus e restrições.
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos
fins, a cessão de direitos da veiculação, não recebendo para tanto qualquer tipo
de remuneração.
Cidade, _____ de _______________ de 2005.
Ass.___________________________________