unico

1. Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos Diferenciais
em Nefropatia Diabéticaem Nefropatia Diabética
Gisele Queiroz
Nefrologia - HCFMUSP

2. Nefropatia Diabética
 Complicação comum do diabetes tipo 1 e tipo 2
 Prevalência de micro ou macroalbuminúria em
pacientes diabéticos é de cerca de 35%
 Apresentação clássica na maioria dos pacientes:
proteinúria (até síndrome nefrótica), hipertensão e
perda lenta e progressiva de função renal

3. Quando suspeitar da presença de
outra patologia glomerular em
diabéticos?
 Curso clínico não compatível com a evolução
habitual da glomeruloesclerose diabética
 Achado de hematúria de origem glomerular
 Síndrome nefrótica com função renal normal
 Glomerulopatia sem outras lesões de órgãos-alvo

4. Diagnóstico Diferencial em ND
 Estatísticas mostram prevalência variável de
glomerulopatias em biópsias de pacientes
diabéticos, com variações de 30 até 60% dos casos
biopsiados.
 A frequência do achado se correlaciona amplamente
com os critérios utilizados para a indicação de
biópsia (maior ou menor restrição na indicação)

6. Diagnóstico Diferencial em ND
 Grupo italiano que levantou quase 400 resultados
de pacientes diabéticos submetidos a biópsia renal
entre 1977 e 2000 em vários centros italianos.
 Os centros foram divididos entre aqueles que
realizavam biópsias com maior frequência
(unrestriscted biopsy policy centers - CUPs) e com
menor frequência (restricted biposy policy center -
CRPs).

7. Critérios para Bx renal em DM2
 CRPs(centers in Torino
and Novara-Italy):
- hematúria
- sínd.nefrótica
- proteinúria >2g/24h
na ausência de DR
- rápida perda da função
renal
- insuf. renal de origem
inexplicada
 CUP(centers in
Bergano-Italy)
- proteinúria>0,5g/24h
sozinha ou associada
com hematúria e/ou
perda da função renal

8. Diagnóstico Diferencial em ND
 Os achados foram divididos em:
– Classe 1: alt. Glomerulares relacionadas ao diabetes
– Classe 2: alt. Relacionadas à hipertensão
– Classe 3: alt. Glomerulares não relacionadas ao diabetes
(subdividas em classe 3a – com superposição com diabetes
– e classe 3 b – sem superposição)

11. Conclusões
 Os grupos não diferiam quanto ao grau de
hipertensão, idade, sexo ou creatinina sérica
 O grau de proteinúria era menor no grupo 2
(alterações da hipertensão) do que nos grupos 1 e 3
(diabetes e glomerulopatias). Entre os grupos 1 e 3,
não houve diferença estatística.

12. Conclusões
 As glomerulopatias mais frequentemente
encontradas foram GN membranosa e nefropatia
por IgA
 Observou-se que a presença de hematúria e/ou
proteinúria nefrótica, quando associada à ausência
de retinopatia diabética, foi preditor de
glomerulopatias em pacientes diabéticos tipo 2.

13. Casuística HC-FMUSP –
Diagnósticos Diferenciais de
Nefropatia Diabética em 6 anos
 Análise retrospectiva de prontuários dos pacientes
diabéticos submetidos a biópsia renal no HCFMUSP
 Indicação de biópsia: diabéticos com apresentação /
evolução atípicas
 Entre 1999 e 2005, foram realizadas biópsias em 45
pacientes diabéticos com evolução de doença
sugestiva de glomerulopatias.

14. Casuística
N=45
Sexo (f/m) 23/22
Proteinúria (g/d) 5,41± 3,73 (0,4-14,9)
Creatinina (mg/dl) 2,8± 2,19 (0,6-8,9)
Hematúria (>10/c) 12 / 45 (26,7%)
Sd. Nefrótica 19 / 45 (42,2%)

15. Resultados
 Pacientes agrupados de acordo com os resultados de
biópsia:
– Nefropatia diabética (ND)
– Nefropatia diabética associada a glomerulopatia (NDGP)
– Glomerulopatia isolada (GP)
– Não classificável: 2 casos de NTA + embolia de colesterol

16. Resultados
ND NDGP GP P (χ2
)
Número 23 6 14
Idade 49,9±11,6 46,0±14,7 54,2±14,9 NS
Sexo (f/m) 12/11 4/2 6/8 NS
Insulina 18 / 23 4 / 6 3 / 14 0,01
Retinopatia 12 / 23 2 / 6 2 / 14 0,02
Creatinina 3,17±2,25 2,8±1,9 2,2±2,04 0,02
Proteinúria 4,98±3,5 6,1±4,2 6,3±3,7 NS
Hematúria 6 / 23 3 / 6 3 / 14 NS
Sd. Nefrótica 7 / 23 2 / 6 10 / 14 0,04

17. Resultados
• Distribuição de glomerulopatias
• NTA e embolia de colesterol: 2 casos
GP NDGP
IgA 0 5
GESF 5 0
GNM 6 1
DLM 2 0
GNMP 1 0

18. Resultados
 Os principais motivadores de realização de biópsia
renal foram hematúria, evolução rápida e síndrome
nefrótica.
 Mais de 50% dos pacientes biopsiados por evoluções
atípicas apresentaram-se somente como nefropatia
diabética isolada ao exame histopatológico.
 75,8% dos pacientes com nefropatia diabética faziam
uso de insulina

19. Resultados
 Apenas 31% daqueles com nefropatia diabética (isolada
ou em associação) apresentavam-se síndrome nefrótica
ou hematúria.
 As glomerulopatias diferiram na frequência conforme a
apresentação:
– Se apresentação com hematúria: nefropatia por IgA mais
frequente, associada a glomerulopatia diabética.
– Se apresentação com síndrome nefrótica: GN membranosa
e GESF mais frequentes.

20. Conclusões
 Principais fatores preditivos para glomerulopatias
em pacientes diabéticos:
– Ausência de retinopatia
– Não usar insulina
– Presença de síndrome nefrótica
– Função renal preservada

21. Conclusões Finais
 A evolução atípica, principalmente quando relacionada a
ausência de retinopatia, tem indicação precisa de biópsia
renal  em média 50% dos pacientes terão GP isolada ou
associada ao quadro de nefropatia diabética.
 A realização de biópsia renal deveria ser mais indicada
 benefícios decorrentes do diagnóstico correto,
tratamento específico da glomerulopatia e avaliação
prognóstica.

22. Bibliografia Consultada
 Mazzucco et al, Amer J Kid Dis, Vol 39, No 4, 2002.
 Mak et al, Nep Dial Transp, 16:1183-88, 2001
 LeHir M, Kriz W, Curr Opin Nephrol Hypertens,
16(3):184-91, 2007
 Suzuli et al, Inter Med 40: 1077-1084, 2001