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INTRODUÇÃO
Apesar de não existir controvérsia sobre o fato de que um balanço energético negativo causado por uma redução na ingestão
calórica resulte em diminuição da massa corporal, há muita divergência sobre a melhor maneira de se reduzir esta ingestão....
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Endocrinologia e Metabologia

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Obesidade tratamento dietético

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Autoria: Sociedade Brasileira deEndocrinologia e MetabologiaElaboração Final: 31 de outubro de 2005Participante: Suplicy HLObesidade: Tratamento Dietético
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 Obesidade: Tratamento DietéticoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada nasseguintes bases de dados: Medline, Cochrane, SciELO e Embase. A busca deevidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSHterms) agrupadas nas seguintes sintaxes: Obesity and Treatment and Diet.Os artigos foram selecionados após criteriosa avaliação crítica da força deevidência científica.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C. Relatos de casos (estudos não controlados).D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVO:Oferecer orientações sobre o tratamento dietético da obesidade.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. 3Obesidade: Tratamento DietéticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaINTRODUÇÃOApesar de não existir controvérsia sobre o fato de que um ba-lanço energético negativo causado por uma redução na ingestãocalórica resulte em diminuição da massa corporal, há muita diver-gência sobre a melhor maneira de se reduzir esta ingestão.Antes de discutirmos estas várias maneiras, alguns pontosimportantes devem ser enfatizados:• O tratamento dietético é bem melhor sucedido quando aliadoa um aumento no gasto energético e a um programa de modi-ficação comportamental1(D).• O sucesso de qualquer dieta depende de um balanço energéticonegativo2(D).• Para o sucesso do tratamento dietético, as mudanças na ali-mentação devem ser mantidas por toda a vida3(D). Dietas muitorestritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis4(B). Umplanejamento alimentar mais flexível, que objetive uma ree-ducação, geralmente tem mais sucesso5(B).• O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico ea habilidade de manter as mudanças comportamentais de die-ta e atividade física é que determinarão o sucesso, em longoprazo, de qualquer programa de emagrecimento6(D).• Qualquer dieta prescrita para redução de peso tem que levarem consideração, além da quantidade de calorias, as preferên-cias alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o estilo devida e o requerimento energético para a manutenção da saúde.Deve-se tomar um cuidado especial com a ingestão demicronutrientes e a dieta deve ser condizente com as ingestõesdietéticas diárias recomendadas1(D).EFETIVIDADE DA DIETOTERAPIAO “US National Institutes of Health”, na sua diretriz de 1998,avaliou 86 estudos controlados e randomizados sobre a efetividadede vários tipos de diferentes dietas até 1997. Vinte e cinco destesestudos tinham um acompanhamento de pelo menos um ano. Asconclusões desta avaliação7(D) e de outras revisões do “British
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 Obesidade: Tratamento DietéticoNutrition Foundation”8(D), da “AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists”1(D) e do“Scottish Intercollegiate Guidelines Network”6(D)sugerem o seguinte em relação à dieta e à perdade peso, assumindo-se que o gasto energéticonão muda:• Uma dieta planejada individualmente paracriar um déficit de 500 a 1000 Kcal deveriaser parte integrante de qualquer programade perda de peso que objetive uma diminui-ção de 0,5 a 1,0 kg por semana.• Dietas de baixas calorias, com 1000 a 1200Kcal por dia, reduzem em média 8% do pesocorporal, em três a seis meses, com dimi-nuição de gordura abdominal. Estudos delongo prazo mostram uma perda média de4% em três a cinco anos.• Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a800 Kcal por dia, produzem perda de pesomaior a curto prazo, em comparação às die-tas de baixas calorias. Entretanto, a longoprazo, no período de um ano, a perda depeso é similar.• Dietas pobres em gorduras, sem redução donúmero total de calorias, não leva à perdade peso. Entretanto, reduzir a quantidadede gordura em uma dieta hipocalórica é umamaneira prática de se reduzir a ingestãocalórica e induzir a perda de peso.• Dietas que contenham 1400 a 1500 Kcalpor dia, independentemente da composiçãode macronutrientes, levam à perda de peso.• Um contato freqüente entre o médico e opaciente e o tempo dispendido com o paci-ente auxiliam muito a perda e a manuten-ção do peso perdido.Algumas meta-análises sobre dietas induzin-do a perda de peso foram publicadas. Revisãosistemática de estudos randomizados e nãorandomizados, sobre a efetividade de longo pra-zo de vários tratamentos dietéticos para a obe-sidade, publicados entre 1931 e 1999, mostrouque, de 881 publicações revisadas, apenas 17preencheram os critérios para inclusão9(A). Aperda de peso inicial variou de 4 a 28 kg, médiade 11 kg, mas apenas 15% de 2.132 pacientesque foram seguidos por três a 14 anos, médiade 5 anos, preencheram pelo menos um dos cri-térios de sucesso, ou seja, manutenção de todoo peso perdido ou, pelo menos, manutenção de9 a 11 kg a menos que o peso inicial, perda depeso associada a significativa melhora das co-morbidades da obesidade. A manutenção daperda de peso foi maior naqueles pacientes comacompanhamento em longo prazo, ou quandoa dieta foi combinada com terapia de grupo.Outra revisão sistemática com mais de 700 es-tudos randomizados e não randomizados, reali-zados de 1972 a 1997, sobre os efeitos de dife-rentes dietas na perda de peso, mostrou resulta-dos muito semelhantes que a anterior. Progra-ma de dieta de 15 semanas ocasionou perda de11 kg, e manutenção de 6,6 ± 0,5 kg do pesoperdido após um ano10(A). Estes e vários ou-tros estudos subseqüentes mostram que os pa-cientes obesos perdem peso quando mantidosem uma dieta restrita, mas que sua perda depeso tende a não se manter em longo prazo.Grande porcentagem de pacientes recuperam opeso perdido: 50% dos pacientes recuperam opeso pré-tratamento em 12 meses e a grandemaioria recupera o peso em cinco anos, apenas11% mantêm uma perda de 5 kg ou mais.Algumas dietas de emagrecimento sãonutricionalmente corretas e consistentes combons hábitos alimentares. Outras se apresen-tam como dietas milagrosas, que encorajam prá-ticas irracionais, algumas vezes perigosas, e quepassam a ser feitas pela população, devido à
  5. 5. 5Obesidade: Tratamento DietéticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinapromoção da mídia, ou porque celebridades asestão fazendo ou porque são consideradas novi-dade. Não há nenhuma evidência científica delongo prazo sobre a efetividade de nenhumadestas dietas, se não houver um balançoenergético negativo. Na percepção popular, avelocidade e a quantidade de perda de peso ge-ralmente são confundidas com o sucesso da di-eta. Este sucesso deve ser medido pela condiçãode se atingir e manter uma perda de peso clini-camente significativa.TIPOS DE DIETAA seguir, resumiremos as diferentes aborda-gens de dietoterapia que podem ser utilizadaspara tratar o sobrepeso e a obesidade.Dietas Ricas em Gorduras e Pobres emCarboidratosCaracterizadas por serem compostas de 55%a 65% de gordura, menos de 20% decarboidratos, até 100 gramas ao dia, e 25% a30% de proteínas. Apesar de toda a controvér-sia, estas dietas estão, atualmente, entre as maispopulares. A mais famosa delas é a do Dr.Atkins, publicada em 1972 e 199211(D). Ou-tros exemplos desta dieta são “Protein Power”,“The Carbohydrate Additct’s Diet”, “Dr.Bernstein’s Diabetes Solution”, “Life WithoutBread”. Os proponentes destas dietas ignoramo conceito de que a ingestão calórica é impor-tante tanto para a perda, quanto para o ganhode peso. Defendem que uma dieta rica emcarboidratos deixa o indivíduo menos satisfei-to, resultando em mais fome, maior ingestãode carboidratos, maior produção de insulina, oque inibiria a liberação de serotonina cerebralque, por sua vez, aumenta o apetite. Apesardestes autores alegarem que dieta rica em gor-dura leva à cetose, o que diminuiria o apetite, aevidência mostra que não há diferença nemquanto ao apetite, nem quanto à sensação debem-estar12(B). A diminuição da pressão arte-rial e redução dos níveis séricos da glicose, in-sulina e LDL colesterol, provavelmente, são con-seqüências da perda de peso, e não da composi-ção dietética, especialmente se considerarmosque a quantidade de gordura consumida em umadieta rica em gordura pode ser semelhante àconsumida antes do início da dieta.Tabela 1Ingestão média de calorias e de nutrientes nos vários tipos de dieta13-16(B)Tipo de dieta Total (Kcal) Gordura g(%) CH g(%) Proteínas g(%)Dieta padrão 2200 85(35) 275(50) 82(15)Dieta rica em gordura 1414 94(60) 35(10) 105(30)Dieta balanceada 1450 40(25) 218(60) 54(15)Dieta rica em CH 1450 16-24(10-15) 235-271(65-75) 54-72(15-20)
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Obesidade: Tratamento DietéticoTodas as dietas hipocalóricas, se sustenta-das a longo prazo, levam à perda de peso. En-tretanto, a curto prazo, as dietas cetogênicas,ricas em gorduras e pobres em carboidratos,causam maior perda de água, do que de gorduracorporal17(B). As dietas pobres em carboidratose ricas em gorduras, especialmente saturadas ecolesterol, são também ricas em proteínas ani-mais e deficientes em vitamina E, vitamina A,tiamina, vitamina B6, folato, cálcio, magnésio,ferro, potássio e fibras. Portanto, requeremsuplementação18(D).Dietas BalanceadasCaracterizadas por serem compostas por 20a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratose 15% a 20% de proteínas. As dietas popularesdesta categoria incluem aquelas utilizadas por cen-tros comerciais de perda de peso, como os Vigi-lantes do Peso, Jenny Craig, Nutri-systems e asdietas da pirâmide alimentar e do “NationalCholesterol Education Program”. As dietas balan-ceadas têm uma longa história, são tipicamentebaseadas em princípios científicos e são as dietaspara redução de peso que foram maisestudadas19(D). Estas dietas são calculadas parapromover um déficit de 500 a 1000 Kcal/d, comum mínimo de 1000 a 1200 Kcal/d para asmulheres e 1200 a 1400 Kcal/d para os homens.O objetivo das dietas balanceadas é permitir aoconsumidor a escolha de maior variedade de ali-mentos, uma adequação nutricional, maior ade-rência, resultando em perda de peso pequena, massustentada. Diferentes percentuais variando en-tre 10%, 20%, 30% e 40% das calorias da dietaprovenientes de gorduras não influenciaram aperda de peso e a redução no percentual de mas-sa gorda corpórea de mulheres adultas e obesassubmetidas à restrição calórica e exercícios du-rante 12 semanas20(A). Dietas pobres em gordu-ra, sem ter como alvo a restrição calórica, auxili-am a perda de peso por reduzir a ingestão de ca-lorias, que é mais acentuada nas pessoas maispesadas21(A). No entanto, dietas pobres em gor-duras associadas à redução calórica produzemmaior perda de peso. Dietas com 1000 a 1200Kcal/d resultam em uma perda de 7 a 13 kg (mé-dia de 8%) e redução na gordura abdominal me-dida pela circunferência abdominal em média de10cm, no período de seis semanas a seismeses22(A). Quando a escolha de alimentos éapropriada, as dietas hipocalóricas balanceadassão nutricionalmente adequadas23(D). Dietashipocalóricas balanceadas, com quantidades mo-deradas de gorduras, reduzem o LDL colesterol,normalizam os triglicerídeos e reduzem a pres-são arterial24(B).Dietas Pobres em Gorduras (<19%) eMuito Pobres em Gorduras (<19%)Estas dietas ricas em carboidratos e comquantidades moderadas de proteínas foram his-toricamente desenvolvidas para prevenir ou re-verter doença cardiovascular e não para perderpeso. Entretanto, na medida em que os norte-americanos se tornavam mais obesos e sua fomepor livros sobre dietas aumentava, os autores des-tas dietas mudaram o foco e o título de seus li-vros de doença cardíaca para perda de peso. Estateoria é suportada pela mudança nos títulos doslivros, nos últimos 20 anos, com os de DeanOrnish: “Stress Diet and Your Heart (1982)”,“Dr. Dean Ornish’s Program for Reversing HeartDisease (1990)”, e “Eat More, Weight Less(1993)”, e os de Nathan Pritikin: “The PritikinProgram for Diet and Exercise (1979)”, “ThePritikin Promise (1983)”, “The New PritikinProgram (1990), “The Pritikin Weight LossBreakthrough (1998)”, e “The Pritikin Principle(2000)”. Estas dietas são baseadas em vegetais,
  7. 7. 7Obesidade: Tratamento DietéticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinafrutas, grãos integrais, feijão, moderada quanti-dade de ovos, laticínios pobres em gorduras, pro-dutos de soja e pequenas quantidades de açúcar ede farinha.Indivíduos obesos que consomem dieta po-bre em gorduras e ricas em carboidratos inge-rem menos calorias e perdem peso25(A). Nova-mente, a quantidade de calorias ingeridas é maisimportante do que a composição dietética.Revisão narrativa do “Ornish MulticenterLifestyle Demonstration Project”26(D) reportousignificativa diminuição na gordura corporal de25,7% para 21,3%, em um ano e para 22,4%,em dois anos. As dietas muito pobres em gor-duras são deficientes em vitaminas E, B12e zin-co. Dietas pobres em gorduras, que objetivam amanutenção do peso, diminuem significativa-mente o colesterol total, LDL e HDL colesterol,respectivamente, -12,5%, -17,1% e –22,8%,mas aumentam também de maneira significa-tiva os triglicerídeos, em 47,3%. Em contras-te, dietas pobres em gorduras hipocalóricas, queobjetivam a redução de peso, resultam em umadiminuição de 24,3% do LDL colesterol, sen-do que os níveis de triglicerídeos permaneceminalterados27(B). Dietas pobres em gorduras,ricas em carboidratos complexos, em fibras ehipocalóricas, resultam em diminuição da pres-são arterial, da glicemia e dos níveis de insuli-na, em pacientes obesos e diabéticos. Estes be-nefícios podem ser atribuídos muito mais à res-trição de energia e à perda de peso, do que àcomposição da dieta28(B).Dietas de Baixíssimas CaloriasAs dietas de baixíssimas calorias, usualmen-te, provêem 400 a 800 Kcal por dia e devemconter 0,8 a 1g por kg do peso ideal por dia deproteínas de boa qualidade e quantidades diári-as recomendadas de minerais, vitaminas e áci-dos graxos essenciais. Elas são utilizadas comoúnica fonte de nutrição durante quatro a 16semanas e, geralmente, são efetivas para paci-entes que não obtiveram sucesso com outrostratamentos, ou que tenham co-morbidadesimportantes, sendo necessária intensa supervi-são. Elas podem ser pré-preparadas na forma derefeições líquidas vendidas em farmácias ou tam-bém podem ser elaboradas a partir de comidasnormais, que contenham uma quantidade ade-quada de proteínas, vitaminas e saisminerais29(D).Estas dietas produzem maior perda de pesona fase inicial, quando comparadas a outras for-mas de restrição energética, de -9 a -26 kg emquatro a 20 semanas30(A). Mas, apesar destagrande perda de peso na fase inicial, estudosrandomizados mostram, em um a dois anos, asmesmas perdas das dietas convencionais, de -14 a 0 kg31(A)Entretanto, esta perda de peso pode ser de11,8 kg, de –14,2 a –9,2 kg, ou 11%, em uma dois anos, se à dieta de baixíssima caloria adi-cionarmos terapêutica com drogas ou modifi-cação comportamental32(A). As dietas debaixíssimas calorias são úteis para se induzir umarápida perda de peso e motivar o paciente muitoobeso, mas devem ser utilizadas por longos pe-ríodos. Elas devem ser seguidas por um outrotratamento para que a perda de peso sejamantida.Substituição de RefeiçõesAlguns estudos recentes avaliaram o efeitoda substituição de refeições na perda de peso comrefeições preparadas ou com suplementos alimen-
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina8 Obesidade: Tratamento Dietéticotares, como shakes, sopas e barras de cereais33(A).Durante um período de tratamento de um a cin-co anos, a média de perda de peso foi de 6,0 kg,de -3,0 a 9,5 kg, ou 6,2%34(B). Esta perda depeso foi associada a melhora na circunferênciaabdominal, glicemia, hemoglobina glicosilada,insulinemia, trigliceridemia, colesterolemia, ní-vel da pressão arterial e qualidade de vida. O“National Institutes of Health” está financiandoum estudo em 16 centros nos Estados Unidospara avaliar a substituição de refeições em 5000pessoas, durante 12 anos.Dietas com Gorduras ModificadasExistem algumas evidências de que a subs-tituição de gordura saturada por gordurasmonoinsaturadas, MUFAs, por exemplo, azei-te de oliva, abacate e nozes, pode melhorar operfil lipídico e o controle glicêmico, além deauxiliar na perda de peso35(A). Isto aconteceporque, segundo as pesquisas para os vários ti-pos de gorduras, há diferente captação e oxida-ção, e diferente efeito sobre o apetite36(B). Es-tas dietas, baseadas na dieta do mediterrâneo,podem ser prescritas de uma maneira menosestruturada, tipicamente com 40% de energiade gordura, principalmente MUFAs, e 40% decarboidrato. Estudos de longo prazo sobre a efi-cácia das dietas ricas em MUFAs devem ser fei-tos, antes que estas dietas possam ser recomen-dadas como baseadas em evidência.Dieta do Índice GlicêmicoO índice glicêmico é usado para medir o re-lativo aumento da glicemia após uma quantida-de padrão de uma dieta de carboidratos. Comi-das como vegetais não feculentos, legumes, fru-tas e derivados do leite têm baixo índice glicêmico,enquanto que produtos com grãos refinados ebatatas têm um alto índice glicêmico37(D). Ali-mentos com alto índice glicêmico, calorias porcalorias, elevam mais os níveis de insulina do queos com baixo índice glicêmico38(B), sugerindoque os alimentos com alto índice glicêmico po-dem promover ganho de peso por dirigirem pre-ferencialmente os nutrientes da oxidação nomúsculo para estocagem na gordura39(D). Foiproposto que dietas com baixo índiceglicêmico40(D) podem auxiliar na perda de peso.Um número pequeno de estudos de curtoprazo com dietas com baixo índice glicêmicofoi realizado na obesidade infantil41(B),no dia-betes tipo 242(A) e no diabetes tipo 143(B), masnenhum por períodos superiores a um ano, oque não valida esta dieta para recomendação.
  9. 9. 9Obesidade: Tratamento DietéticoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. American Association of ClinicalEndocrinologists & American College ofEndocrinology. AACE/ACE positionstatement on the prevention, diagnosis andtreatment of obesity. Endoc Prac1998;4:297-330. Disponível em: http://www.aace.com/clin/guidelines/obesityguide.pdf2. Astrup A. Macronutrient balances andobesity: the role of diet and physical activity.Public Health Nutr 1999;2:341-7.3. Wing RR, Hill JO. Successful weight lossmaintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-41.4. Lowe MR, Foster GD, Kerzhnerman I,Swain RM, Wadden TA. Restrictive dietingvs ‘undieting’ effects on eating regulationin obese clinic attenders. Addict Behav2001;26:253-66.5. Smith CF, Williamson DA, Bray GA, RyanDH. Flexible vs rigid dieting strategies:relationship with adverse behavioraloutcomes. Appetite 1999;32:295-305.6. Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork. Obesity in Scotland: a nationalclinical guideline recommended for use inScotland. Glascow:SING;1996.7. US National Institutes of Health.Identification, evaluation and treatment ofoverweight and obesity in adults. Washing-ton DC: National Heart, Lung and BloodInstitute;1998.8. British Nutrition Foundation. Obesity.London:Blackwell Science;1999.9. Ayyad C, Andersen T. Long-term efficacyof dietary treatment of obesity: a systematicreview of studies published between 1931and 1999. Obes Rev 2000;1:113-9.10. Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. Ameta-analysis of the past 25 years of weightloss research using diet, exercise or diet plusexercise intervention. Int J Obes RelatMetab Disord 1997;21:941-7.11. Atkins RC. Dr. Atkins’ New DietRevolution. New York:Avon Books;1992.12. Rosen JC, Gross J, Loew D, Sims EA.Mood and appetite during minimal-carbohydrate and carbohydrate-supplemented hypocaloric diets. Am J ClinNutr 1985;42:371-9.13. Evans E, Stock AL, Yudkin J. The absenceof undesirable changes during consumptionof the low carbohydrate diet. Nutr Metab1974;17:360-7.14. Yudkin J, Carey M. The treatment ofobesity by the “high-fat” diet: theinevitability of calories. Lancet 1960;2:939-41.15. Rickman F, Mitchell N, Dingman J, DalenJE. Changes in serum cholesterol during theStillman diet. JAMA 1974;228:54-8.16. Larosa JC, Fry AG, Muesing R, RosingDR. Effects of high-protein, low-carbohydrate dieting on plasma lipoproteins
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